Cuáles son los factores de riesgo y causas potenciales de pancreatitis aguda?

Transcripción

1 Pancreatitis aguda Una emergencia que requiere internación hospitalaria inmediata. La mayoría de los pacientes se presenta en el hospital dentro de las horas de iniciados los síntomas. Autor: D Johnson, M G Besselink, R Carter Fuente: Acute pancreatitis. BMJ 2014;349:g4859 Acute pancreatitis INDICE: 1. Artículo 2. Referencias Artículo Introducción La pancreatitis aguda es una causa común de internación en el departamento de emergencias. La mayoría de los hospitales del Reino Unido, con una población asistencial de a personas, interna unos 100 casos por año. Qué es la pancreatitis aguda? La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas que a veces se asocia con una respuesta inflamatoria sistémica que puede poner en peligro el funcionamiento de otros órganos o sistemas. La inflamación puede resolverse espontáneamente o progresar hasta la necrosis del páncreas o del tejido adiposo circundante. La disfunción de sistemas u órganos lejanos puede resolverse o progresar hasta la insuficiencia orgánica. Así pues, la enfermedad puede tener diversa gravedad, desde leve (80%), en la que los pacientes se recuperan dentro de unos pocos días, hasta a grave (20%) con una estancia hospitalaria prolongada, necesidad de cuidados intensivos y riesgo de muerte del 15-20%. Si los pacientes tienen insuficiencia orgánica durante la primera semana de la internación hospitalaria, generalmente la misma ya está presente en el primer día de la internación. Esta falla orgánica precoz puede resolverse en respuesta al tratamiento. El diagnóstico de pancreatitis aguda grave depende de la presencia de una falla orgánica persistente (>48 horas), ya sea durante la primera semana o en una etapa posterior, y también de la presencia de complicaciones locales (que por lo general se hacen aparentes después de la primera semana). Cuáles son los factores de riesgo y causas potenciales de pancreatitis aguda? La pancreatitis aguda tiene muchas causas, pero en la mayoría de los estudios europeos y norteamericanos se ha comprobado que las causas más comunes son la litiasis biliar (50%) y el consumo de alcohol (25%). Las causas poco comunes (<5%) son los medicamentos (por ej., valproato, esteroides, azatioprina), la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, la hipertrigliceridemia o la deficiencia de lipoproteína lipasa, la hipercalcemia, el páncreas divisum y algunas

2 infecciones virales (paperas, virus de Coxsackie B4). Casi el 10% de los pacientes tiene pancreatitis idiopática, ya que su causa es desconocida. Definiciones revisadas de los tipos y grados de severidad de la pancreatitis aguda Pancreatitis edematosa intersticial: Es la inflamación aguda de los tejidos del parénquima pancreático y peripancreático pero sin necrosis tisular reconocible. Pancreatitis necrotizante: Necrosis pancreática o del parénquima peripancreático, o ambas. Acumulación aguda de líquido peripancreático: Es la pancreatitis edematosa intersticial con líquido peripancreático pero sin necrosis (este término se aplica sólo dentro de las primeras 4 semanas después del inicio de la pancreatitis edematosa intersticial y sin rasgos de seudoquiste. Seudoquiste pancreático: Acumulación de líquido amurallado con una pared inflamatoria bien definida, generalmente fuera del páncreas, con necrosis mínima o ausente (a menudo ocurre >4 semanas después del inicio de la pancreatitis). Colección necrótica aguda: Es el líquido y la necrosis asociados con la pancreatitis necrotizante que afectan al páncreas o a los tejidos peripancreáticos, o ambos. Necrosis amurallada: Colección madura, amurallada, de la necrosis pancreática o peripancreática, con una pared inflamatoria, o ambas (la necrosis amurallada generalmente ocurre>4 semanas después del inicio de la pancreatitis necrotizante). Cómo se presenta la pancreatitis aguda? La pancreatitis aguda se presenta como una emergencia, requiriendo la internación hospitalaria inmediata. Los pacientes casi siempre se quejan de dolor abdominal intenso constante, generalmente de inicio súbito; en el 80% de los casos también hay vómitos. El dolor puede irradiarse a la espalda, a menudo a la zona dorsal baja. La mayoría de los pacientes se presenta en el hospital dentro de las horas de iniciados los síntomas.

3 El examen abdominal revela dolor epigástrico con signos de defensa. Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son la úlcera péptica perforada, el infarto de miocardio, y la colecistitis. Cómo se confirma el diagnóstico? Pruebas bioquímicas El diagnóstico se basa en la presencia de dolor abdominal y vómitos, asociados al aumento de los niveles de la amilasa sérica o de la lipasa, como mínimo 3 veces por encima del límite superior normal. En el Reino Unido, la disponibilidad del análisis de la amilasemia es muy amplia, aunque algunos prefieren determinar los niveles de lipasa, porque después del inicio de la pancreatitis aguda, estos niveles son los que permanecen elevados durante más tiempo, comparados con los niveles de la amilasa. En el momento del ingreso al nosocomio, aproximadamente en el 5% de los pacientes, los niveles de las enzimas son normales. Imágenes En los casos en que hay dudas diagnósticas, ya sea porque las pruebas bioquímicas no son concluyentes (los niveles de enzimas pueden estar disminuidos cuando la presentación en el hospital es tardía) o porque la gravedad de la presentación clínica plantea la posibilidad de otra enfermedad intrabdominal, como la perforación del tracto gastrointestinal; para hacer el diagnóstico puede ser necesaria la tomografía computarizada (TC) con contraste. Un consenso internacional estableció que la pancreatitis aguda se diagnostica cuando están presentes 2 de los 3 criterios siguientes: dolor abdominal típico niveles de enzimas elevados signos de pancreatitis en la TC La TC también es importante para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda cuando la enfermedad no se resuelve en una semana. Qué otras pruebas diagnósticas se requieren? Una vez que la pancreatitis aguda ha sido diagnosticada, se debe buscar la causa. En la mayoría de los casos, ésto se determinará a partir de una evaluación clínica cuidadosa y de los estudios iniciales. Al hacer la historia clínica es importante preguntar sobre el consumo de alcohol y de drogas, la presencia de síntomas de enfermedades virales y los antecedentes personales o familiares de enfermedad genética. Los análisis de sangre pueden revelar hipercalcemia e hipertrigliceridemia. La ecografía abdominal puede identificar los cálculos biliares. En el 10-20% de pacientes no se halla una causa evidente Estas personas pueden requerir más investigaciones, especialmente si han

4 experimentado más de un ataque agudo. Ecografía Los cálculos biliares se encuentran en casi la mitad de los pacientes con pancreatitis aguda, por lo que la ecografía abdominal está indicada en todos los casos, dentro de las 24 horas de la internación, para buscar cálculos en la vesícula biliar. La detección temprana ayuda a planificar el tratamiento definitivo de los cálculos biliares (por lo general mediante la colecistectomía) y prevenir ataques de pancreatitis futuros. Pruebas de función hepática Además de la ecografía, el aumento de los niveles de enzimas hepáticas es un indicio de que los cálculos biliares son los responsables de la pancreatitis aguda. Dos grandes estudios de observación con 139 y 464 pacientes, de los cuales 101 y 84 tenían cálculos biliares, hallaron que un nivel de alanina transaminasa >150 U/L tiene un valor predictivo positivo del 85% para los cálculos vesiculares. Estas pruebas deben ser realizadas en todos los pacientes dentro de las 24 horas de la admisión. Ecografía endoscópica Una revisión sistemática de 5 estudios de pacientes con diagnóstico presuntivo de pancreatitis idiopática reportó un rendimiento diagnóstico de hasta un 88% con la ecografía endoscópica, mediante la cual se detectaron barro biliar, cálculos en el conducto biliar común o pancreatitis crónica. Colangiopancreatografía por resonancia magnética Los especialistas también recomiendan la colangiopancreatografía por resonancia magnética para dilucidar las causas anatómicas raras de la pancreatitis aguda La sensibilidad de este estudio mejora con el agregado de la estimulación de secretina. En general, la ecografía endoscópica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética se solicitan solo después de que los pacientes ya se han recuperado de la fase aguda y después que una historia detallada y la ecografía repetida no han logrado identificar una causa. Cómo se evalúa la gravedad de la pancreatitis aguda? El 80% de los pacientes con pancreatitis aguda responde al apoyo inicial con líquidos por vía intravenosa, suplemento de oxígeno y analgésicos, y pueden ser dados de alta aproximadamente en 1 semana. Sin embargo, alrededor del 20% de los pacientes no se recupera durante los primeros días y puede ser necesario trasladarlo a una unidad especializada. La clasificación de Atlanta es útil para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda La clasificación actual reconoce 3 niveles de gravedad: leve, en la que los pacientes se recuperan en 1 semana con un buen tratamiento de apoyo, sin complicaciones;

5 moderadamente grave, en la que hay insuficiencia orgánica transitoria que se resuelve dentro de las 48 horas, o una complicación local (es decir, colecciones líquidas peripancreáticas) sin insuficiencia orgánica y, pancreatitis aguda grave, en la que hay falla orgánica persistente >48 horas. Esta clasificación permite a los médicos no especializados identificar a aquellos pacientes que requieren ser derivados a un centro especializado. El fallo orgánico persistente durante la primera semana se asocia con un riesgo de mortalidad de 1 cada 3. Los pacientes con complicaciones locales y falla orgánica e infección o necrosis del páncreas o extrapancreáticas tienen un riesgo extremadamente elevado de muerte. Este subgrupo de pacientes debe manejarse en un centro especializado. Marcadores de gravedad en la primera semana Los marcadores del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ayudan a identificar a los pacientes que pueden desarrollar insuficiencia orgánica persistente. Varios estudios de observación han demostrado una fuerte asociación entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente (>48 horas) y el fallo orgánico persistente posterior. Existen varios sistemas de puntos diferentes para predecir la gravedad, basados en variables fisiológicas o marcadores bioquímicos individuales, pero ninguno de ellos ha mostrado tener una superioridad clara. La evaluación de la salud fisiológica aguda y crónica (sistema APACHE) II) puede aplicarse dentro de las 24 horas del ingreso al hospital y es una herramienta de predicción positiva útil de la pancreatitis grave, la cual puede quedar definida si el puntaje es 8. En los hospitales del Reino Unido se utiliza el Puntaje de Alerta Temprana (o EWS modificado, del inglés Early Warming Score) para registrar las observaciones clínicas (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y diuresis) y tiene gran exactitud para predecir la pancreatitis grave. Los sistemas de puntos tienen un valor limitado al día a día para el manejo de los pacientes mientras que permiten describir mejor los grupos de pacientes que integran los ensayos clínicos y otros estudios de investigación. Tomografía computarizada La TC está indicada para buscar complicaciones locales en los pacientes con signos o síntomas de alteraciones locales y fallo orgánico particularmente persistente que dura más de 11 semana. Según describen los criterios revisados de Atlanta, las complicaciones locales son: las colecciones líquidas peripancreáticas o la necrosis (hipoperfusión) del tejido pancreático o peripancreático (pancreatitis necrotizante). Las colecciones líquidas y las áreas necróticas pueden ser identificadas precozmente (<4 semanas) o en forma tardía (>4 semanas). La evidencia de un estudio descriptivo con 88 pacientes y las guías del Reino Unido recomiendan que en los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente o insuficiencia orgánica, la primera TC destinada a evaluar la gravedad de la enfermedad se realice dentro de los 6 a10 días posteriores al ingreso. Para la predicción de la gravedad, los sistemas de puntos basados en la TC no superan a los sistemas de puntaje clínico, mientras que la evidencia sugiere que la TC precoz (inapropiada) aumenta la duración de la estancia hospitalaria sin mejorar el resultado clínico.

6 Cómo se maneja la pancreatitis aguda? Manejo de los líquidos (reanimación con líquidos) Dos pequeños estudios aleatorizados con 40 y 41 pacientes investigaron el efecto sobre la evolución de la pancreatitis de diferentes tipos de líquidos. Estos ensayos comprobaron que el lactato de Ringer es beneficioso comparado con otros tipos de líquidos, ya que hubo menos eventos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente, y que los niveles de la proteína C reactiva fueron más bajos, aunque los resultados clínicos no fueron diferentes. En el Reino Unido, la guía de la International Association of Pancreatology recomienda el uso del lactato de Ringer; una alternativa ampliamente utilizada es la solución de Hartmann. La velocidad de la infusión durante las primeras 24 horas en el hospital debe ser suficiente para restablecer el volumen circulante y la diuresis. Existe una opinión por un consenso de que 2,5-4 litros en 24 horas son suficientes para la mayoría de los pacientes, pero que los volúmenes deben ser infundidos de acuerdo a la respuesta clínica. Dos estudios aleatorizados con un total de 191 pacientes mostraron que la reposición más agresiva a los líquidos aumenta la exigencia de ventilación mecánica y las tasas de sepsis y muerte. En esos estudios, el grupo control recibió 2,5 a 4,8 litros de cristaloides diarios durante las primeras 48 horas, mientras que el tratamiento de los grupos consistió en 4,0-5,,8 litros/día. La restauración del volumen circulante manteniendo el hematocrito por encima de 35% se asoció con mejores resultados. Sin embargo, se necesitan más datos prospectivos para aclarar si los pacientes se deterioran debido a la reposición inadecuada a los líquidos o debido a la gravedad de la enfermedad. La opinión por consenso es que la respuesta a la reanimación con líquidos debe ser evaluada mediante la vigilancia por métodos no invasivos (frecuencia cardíaca <120 latidos/minuto; presión arterial media de mm Hg; diuresis de 0,5-1 ml/kg/hora). Sin embargo, un gran ensayo aleatorizado reciente de 3 ramas, con pacientes por rama, comparó el monitoreo no invasivo con el monitoreo invasivo en pacientes con pancreatitis aguda grave internados en una unidad de cuidados intensivos dentro de las 24 horas del inicio de la enfermedad. Todos los pacientes recibieron solución salina y coloide (hidroxietil almidón), y uno de los grupos además recibió plasma fresco congelado. Durante las primeras 24 horas, en el grupo control, las velocidades de infusión estuvieron reguladas por los signos vitales, la diuresis y el hematocrito. En los otros 2 grupos se hizo el monitoreo invasivo. Los pacientes con un tratamiento objetivo dirigido temprano y monitoreo invasivo tuvieron menos días de apoyo ventilatorio o de internación en la unidad de cuidados intensivos como así tasas más bajas del síndrome compartimental abdominal, insuficiencia orgánica y muerte. Este enfoque de un monitoreo cuidadoso de la reanimación mediante la infusión rápida de líquidos es racional y requiere ser más

7 evaluado. Tratamiento oportuno con antibióticos Una revisión de Cochrane de 7 estudios evaluables con 404 pacientes halló un efecto estadísticamente significativo del inicio precoz de los antibióticos en la reducción de la mortalidad. Las tasas de pancreatitis necrotizante infectada fueron similares (tratamiento 19,7%, controles 24,4%). El tratamiento precoz con antibióticos no afectó las tasas de infección no pancreática. Los autores concluyeron que los antibióticos no aportaron ningún beneficio en la prevención de la infección de la necrosis o la muerte. Ninguno de los estudios incluidos tuvo la potencia estadística adecuada, pero un ensayo separado mostró una relación inversa entre la calidad del estudio y el efecto del tamaño. En la actualidad no hay ninguna indicación para el uso precoz de antibióticos en la prevención de la infección de la necrosis pancreática (presunta o confirmada). Si la infección se sospecha clínicamente o está confirmada, el tratamiento con antibióticos debe regirse por la sensibilidad de los organismos cultivados (cuando está disponible) y por la duración y la gravedad de los síntomas sépticos. Alivio del dolor El síntoma principal de la pancreatitis aguda es el dolor, y la restricción del movimiento de la pared abdominal que provoca puede afectar la función de las vías respiratorias. Para lograr una analgesia efectiva puede ser necesaria la acción de los opiáceos. Teóricamente se sostiene que la morfina puede provocar la exacerbación de la pancreatitis porque puede aumentar la presión en el esfínter de Oddi, pero hay poca evidencia de que esto sea clínicamente significativo y no existen pruebas sobre la efectividad comparativa de los diferentes opioides en la pancreatitis aguda. Nutrición Se cree que en la pancreatitis aguda, la absorción de las endotoxinas pancreáticas es un estímulo potente del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y favorece un ciclo de sucesos que conduce a la insuficiencia orgánica. Se supone que la nutrición enteral puede ayudar a mantener la barrera mucosa intestinal y así reducir la absorción de las endotoxinas. Sin embargo, estas ventajas teóricas no han sido avaladas por ensayos clínicos. Pancreatitis leve Tres ensayos aleatorizados con un total de 413 pacientes demostraron que la nutrición oral precoz en los pacientes con pancreatitis leve no aumenta la tasa de complicaciones. La alimentación por sonda enteral no mostró beneficios en los pacientes con pancreatitis leve, quienes pueden reanudar la ingesta oral tan pronto como se sientan capaces. Pancreatitis grave Una revisión de Cochrane sobre la nutrición enteral versus la nutrición parenteral en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda grave identificó 8 ensayos que mostraron que la nutrición enteral precoz se asoció a una reducción sustancial de la mortalidad y

8 de las complicaciones. Es posible que la diferencia entre la nutrición enteral y la parenteral sea el exceso de complicaciones, como la contaminación de la sonda y otras infecciones en el grupo de alimentación parenteral. Un pequeño ensayo aleatorizado no halló diferencias entre la nutrición enteral y la ausencia de apoyo. En un gran ensayo multicéntrico reciente de Holanda se eligieron al azar 101 pacientes para ser alimentados precozmente (dentro de las 24 horas del ingreso) mediante una sonda nasoyeyunal; 104 pacientes constituyeron el grupo control. Este último grupo, luego de ayunar durante 72 horas, fue expuesto a una dieta por vía oral con alimentación nasoenteral a demanda, siempre que la ingesta oral no haya sido insuficiente. Datos preliminares no mostraron diferencia en los resultados. Por lo tanto, no hay evidencia que apoye el uso de la nutrición a demanda como profilaxis de las complicaciones. La mayoría de las unidades especializadas del Reino Unido se abstiene de utilizar la nutrición enteral precoz y permite la ingesta oral, de acuerdo con la tolerancia. VIa de la nutrición enteral En general, la nutrición enteral se hace mediante una sonda de alimentación. Dos ensayos aleatorizados con 50 y 31 pacientes muestran que al menos el 80% de los pacientes tolera la vía nasogástrica, lo que permite evitar la intubación nasoyeyunal. La intubación nasogástrica es un procedimiento que se hace en la sala de internación y no requiere técnicas especializadas. En cambio, las sondas nasoyeyunales necesitan la guía endoscópica y en la práctica es frecuente el desplazamiento de la sonda hacia el estómago. La experiencia de los pacientes con los dos tipos de sonda es similar. Suplementos nutricionales enterales El tipo de suplemento nutricional utilizado para la alimentación por sonda no parece tener ningún efecto sobre la evolución de la pancreatitis aguda grave. Un metaanálisis de 20 ensayos aleatorizados llegó a la conclusión que ningún suplemento nutricional específico enteral o formulación de inmunonutrición tiene alguna ventaja. Cuál es el mejor momento para la colecistectomía después de una pancreatitis por cálculos biliares? Los especialistas han acordado que el mejor momento para la cirugía y el tratamiento definitivo de los cálculos biliares es durante la internación motivada por la pancreatitis aguda, después de que los síntomas iniciales han desaparecido. El riesgo de pancreatitis recurrente está directamente relacionado con el intervalo entre el primer ataque y la colecistectomía. Cualquier recomendación de un tiempo límite es arbitraria, pero cuanto más corto es el intervalo más bajo es el riesgo. Mientras que la colecistectomía debe ser realizada tan pronto como sea posible después de una pancreatitis biliar leve, el paciente que ha tenido un ataque grave puede estar debilitado y evolucionar con alteraciones inflamatorias intraabdominales, requiriendo otras intervenciones intraabdominales. Todas estas consideraciones influyen en la elección del momento de la colecistectomía, la que en estos pacientes probablemente

9 debería postergarse al menos 6 semanas después del alta hospitalaria, para permitir la resolución de las alteraciones inflamatorias. Este consenso de especialistas no está avalado por evidencias. Cómo se maneja la pancreatitis necrotizante? La pancreatitis necrotizante se sospecha cuando los signos de inflamación sistémica persisten más de 7-10 días después del inicio de la pancreatitis. En la actualidad, es ampliamente aceptado que mientras sea posible, la intervención debe ser evitada durante las 2 primeras semanas de la pancreatitis aguda grave debido a la elevada mortalidad. Las excepciones raras de este enfoque son la hemorragia intraabdominal o la necrosis intestinal. En cualquier caso, en ese momento. en lo posible, es mejor no perturbar la masa inflamatoria del páncreas. Hay consenso en que la intervención del páncreas debe ser retrasada hasta que la necrosis se encuentre amurallada,, generalmente 3-5 semanas después de la aparición de los síntomas. Las indicaciones para la intervención incluyen la infección de la necrosis confirmada (o con un nivel de sospecha elevado) y el fallo orgánico persistente durante varias semanas, con una colección amurallada. La atención de los pacientes que puedan requerir una intervención es decir, cualquiera con una estancia hospitalaria >14 días después de la aparición de los síntomas debe ser realizada por un especialista o bajo su supervisión. Un ensayo aleatorizado de 88 pacientes comparó la necrosectomía primaria a cielo abierto con un enfoque paso a paso" mediante el drenaje percutáneo y, en caso de necesidad, seguido por la necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva. En el 43% de los casos, dicho enfoque se asoció a una reducción importante de la morbilidad. De los pacientes asignados a este enfoque, el 35% fue tratado con drenaje percutáneo solamente. Sobre la base de este y otros estudios, incluyendo una revisión sistemática, hay consenso acerca de que el primer paso debe ser el drenaje por catéter, pero no hay consenso sobre cuál es la mejor intervención para la pancreatitis necrotizante. Cuál es el tratamiento requerido tras la pancreatitis aguda grave? Después de la pancreatitis aguda grave, los pacientes necesitan apoyo mediante medidas generales y algunos tratamientos específicos. Por otra parte, si es posible, se debe identificar y tratar la causa de la pancreatitis, a menudo mediante el tratamiento de los cálculos biliares. Muchos especialistas de páncreas recomiendan evitar el alcohol durante 6-12 meses, cualquiera sea la causa o la gravedad de la pancreatitis. Hay evidencia de un ensayo aleatorizado de pacientes con un grado elevado de ingesta alcohólica que sostiene que las intervenciones para el manejo del alcoholismo pueden reducir los ataques recurrentes de pancreatitis. Esta revisión no tiene en cuenta las necesidades de los pacientes que han pasado un tiempo considerable en cuidados intensivos con una enfermedad grave, aparte de los problemas específicos de la pancreatitis. La mayoría de los pacientes que se recupera de la pancreatitis aguda grave ha adelgazado durante su enfermedad, y en el momento del alta hospitalaria puede tener anorexia, lo que perjudica la recuperación del peso. Por lo

10 tanto, estos pacientes se benefician con el aporte de suplementos nutricionales, los que pueden modificarse para su mejorar aceptación. Durante esta fase de recuperación es muy conveniente el asesoramiento de un dietista acerca del soporte nutricional. Después de la pancreatitis aguda grave, los pacientes suelen tener problemas pancreáticos exocrinos y endocrinos. Si al principio la ingesta nutricional es baja, la hiperglucemia puede estar ausente, por lo que algunas semanas después del alta,, una vez recuperada la ingesta, se debe repetir la glucemia. La insuficiencia exocrina pancreática es poco reconocida en la fase de recuperación de la pancreatitis aguda grave. En dos estudios de observación pequeños con 57 pacientes que habían sufrido una pancreatitis grave, el 53% global (y el 84% después de la pancreatitis grave) tenían insuficiencia pancreática exocrina y podrían obtener beneficios del suplmento de enzimas pancreáticas,.estos suplementos deben darse por lo menos 6 meses y luego se puede estudiar la función exocrina midiendo los niveles de elastasa fecal. La insuficiencia endocrina (diabetes) fue menos frecuente, pero también debe ser considerada. La recuperación funcional puede continuar hasta 12 meses después de la aparición de la pancreatitis y es improbable que continúe después de este lapso. Algunos pacientes recuperan cierta función exocrina adicional, pero aquellos con necrosis de una porción importante del páncreas pueden requerir suplementos indefinidamente. Fuente: 1University Surgery, University Hospital Southampton, SO16 6YD, UK; 2Dutch Pancreatitis Study Group, Academic Medical Center Amsterdam, Netherlands; 3West of Scotland Pancreatic Unit, Glasgow Royal infirmary, Glasgow, UK Qué aprendimos sobre la pancreatitis aguda en niños? Autor: Dres. Harrison X. Bai, Mark E. Lowe, and Sohail Z. Husain JPGN 2011; 52: La pancreatitis se define como la presencia histológica de inflamación dentro del parénquima del páncreas. La pancreatitis aguda es un proceso reversible caracterizado por la presencia de edema intersticial, infiltración de células inflamatorias agudas, y diversos grados de necrosis, apoptosis, y hemorragia. Por el contrario, la pancreatitis crónica provoca cambios irreversibles en la anatomía y función del páncreas. La fibrosis y la infiltración de células inflamatorias crónicas pueden llevar a insuficiencia exocrina o endocrina o a ambas. En esta revisión, los autores se centraron en la pancreatitis aguda en niños. Después de una breve discusión de la fisiopatología, se provee, a partir de los limitados estudios pediátricos sobre el tema, estimaciones sobre la carga de enfermedad y su incidencia. A continuación, se realiza un análisis de cómo los niños pueden presentarse con pancreatitis aguda y su manejo. Al final se presentan áreas sugeridas para futuras investigaciones. Fisiopatología

11 La fisiopatología de la pancreatitis aguda sigue siendo controversial. La creencia actual es que a pesar de tener múltiples etiologías, la inflamación en la pancreatitis aguda parece ser el resultado de una vía común. Se generan primero señales de calcio no fisiológicas aberrantes dentro de las células acinares pancreáticas, seguidas por la activación prematura de proenzimas pancreáticas intraacinares, o zimógenos, dentro de las células acinares. Se cree que los zimógenos activados, en particular la proteasa tripsina, median la lesión de las células acinares pancreáticas y, en cierta medida, la producción de citoquinas tales como el factor de necrosis tumoral-α. Estas citoquinas dan lugar a una respuesta inflamatoria aguda y a diversos grados de inflamación extrapancreática. La isquemia pancreática puede ser secundaria a la inflamación subsiguiente, o en algunos casos, puede causar pancreatitis. Existen varios mecanismos de protección en el páncreas para limitar el desarrollo de pancreatitis. Estos incluyen la compartimentación de las enzimas pancreáticas y los inhibidores endógenos de tripsina tales como el SPINK1 y la autodegradación de tripsina. Un área de gran interés son los mecanismos que permiten que el páncreas se recupere y regenere después de la pancreatitis. Se ha reportado que la rosiglitazona y la melatonina promueven la regeneración del páncreas después de una pancreatitis aguda inducida por arginina. En ratas tratadas con rosiglitazona o con melatonina, se hallaron menores niveles de enzimas pancreáticas, mayores tasas de síntesis de ADN, y menores puntuaciones histopatológicas en comparación con los controles. Se espera que estas investigaciones y otras puedan dilucidar los mecanismos que dan lugar a la pancreatitis y, lo más importante, que puedan ayudar a idear nuevas terapias dirigidas a la enfermedad. Carga de enfermedad en niños y tendencia al aumento La pancreatitis aguda en niños es una enfermedad costosa y cada vez más reconocida. Como en los adultos, la incidencia de la pancreatitis aguda en los niños también parece ir en aumento. Varios estudios han documentado un aumento durante los últimos 10 a 15 años. López informó primero un aumento en las admisiones por pancreatitis aguda en el Hospital de Niños de Dallas de 5 a 113 pacientes entre 1993 y Esto fue seguido por Werlin y col., que mostraron un aumento del 64% de 1996 al Estudios similares en México, Australia, New Haven, y Pittsburgh han corroborado esta tendencia. Las razones para el aumento no están del todo claras y pueden ser multifactoriales. El estudio de Australia sugirió que hubo un número creciente de pacientes que se presentaron con enfermedad sistémica y que desarrollaron pancreatitis como una complicación de su enfermedad sistémica. Park y col. demostraron que alrededor de la mitad del aumento de los casos puede atribuirse a la tendencia creciente entre las familias y los pediatras a derivar a los niños a centros de atención terciaria en lugar de a los hospitales de la comunidad. Por lo tanto, un mayor número de niños se están viendo en estas instituciones, donde se realizan los estudios de tendencias. Más recientemente, el grupo de Pittsburgh sugirió una fuerte correlación entre el número de pruebas de amilasa y lipasa y la creciente incidencia de la enfermedad, lo que sugiere que actualmente existe una mayor propensión a considerar el diagnóstico de pancreatitis aguda en niños. En resumen, el aumento de la incidencia puede estar relacionado con múltiples factores, incluyendo las tendencias cambiantes en la etiología de la pancreatitis y en la derivación y el diagnóstico.

12 Estimaciones aproximadas sobre la carga de enfermedad pueden ser calculadas por extrapolación de los estudios regionales. Debido a que la pancreatitis aguda no es un trastorno crónico, la carga de enfermedad se aprecia mejor utilizando estimaciones de incidencia. Dos estudios han examinado la incidencia de la pancreatitis aguda en niños, uno de los Estados Unidos (Hospital de Niños de Pittsburgh), en el que las estimaciones de incidencia son de 13,2 casos cada niños por año, o aproximadamente 1 en 7500/año, y el otro de Australia (Hospital de Niños Royal, Melbourne), que estimó una incidencia de 3,6 casos por cada /año, o aproximadamente 1 cada /año. La incidencia estimada para los Estados Unidos, por ejemplo, sugiere que hay alrededor de niños estadounidenses que se presentan con pancreatitis aguda cada año. Facturando en promedio los días de internación para los niños con pancreatitis aguda y los gastos hospitalarios diarios, el costo de la hospitalización por sí sola es de alrededor de $ 200 millones/año. El costo adicional de la hospitalización prolongada debido a las complicaciones de la enfermedad, a la estadía en la unidad de cuidados intensivos, a procedimientos quirúrgicos o intervencionistas, y a las pruebas de imágenes y bioquímicas es inestimable porque se carece de datos. También hay una pérdida de horas laborables para los familiares y costos a partir de las consultas ambulatorias de seguimiento y procedimientos. Estas estimaciones demuestran que la pancreatitis aguda es un problema de salud importante y una carga económica para la sociedad, y es mucho más común de lo que se pensaba. Diagnóstico de pancreatitis aguda Debido a que el muestreo histológico del páncreas es impracticable en la inmensa mayoría de los pacientes, la pancreatitis se diagnostica por la presentación clínica, el perfil bioquímico sérico, y las modalidades de imágenes. Los gastroenterólogos que atienden adultos han adaptado criterios diagnósticos derivados de una conferencia de consenso celebrada en Atlanta en Estos criterios de Atlanta requieren que los pacientes reúnan al menos 2 de los siguientes 3 parámetros para calificar como portadores de pancreatitis aguda: dolor abdominal típico, aumento de amilasa/lipasa > 3 veces el límite superior normal, y/o hallazgos confirmatorios en estudios por imágenes abdominales transversales. Históricamente, los pediatras han aplicado los criterios para el diagnóstico de pancreatitis en adultos a los niños. Los adultos generalmente se presentan con náuseas, vómitos y dolor abdominal. Clásicamente, el dolor se localiza en el epigastrio, pero puede llegar a ser difuso y aún manifestarse como el signo de Blumberg. Otras características incluyen fiebre, íleo e ictericia. El criterio bioquímico más comúnmente utilizado para la pancreatitis aguda es el aumento en más de 3 veces de las enzimas pancreáticas secretoras amilasa y lipasa en suero. Por radiografía, las imágenes transversales por tomografía computarizada (TC) o las imágenes por resonancia magnética o ecografía del páncreas pueden revelar edema con acumulación de líquido, contracción de la grasa peripancreática o necrosis. Recientemente, los pediatras han observado que la enseñanza en adultos no puede aplicarse a los niños. La variación en la edad, las etapas de desarrollo, y la exposición ambiental en los niños pueden influir en la presentación de los niños con pancreatitis aguda. Cómo se presentan los niños con pancreatitis aguda?

13 Ha habido más de 28 estudios de caracterización de los niños con pancreatitis aguda desde Todos ellos son retrospectivos. La mayoría son de Estados Unidos, pero muchos otros provienen de otras regiones del mundo. La mayoría de los estudios tuvieron sólo de una docena a 50 pacientes, pero 4 estudios en particular, de Pittsburgh, New Haven, Wisconsin, y Australia, comprendieron 87 a 280 pacientes cada uno. Estos estudios difieren en varios aspectos clave: la proporción de niños que pertenecen a diferentes grupos de edad pediátrica, la gravedad de la enfermedad, los criterios diagnósticos de inclusión y la clasificación etiológica. A pesar de estas limitaciones, emergen varias tendencias importantes en relación a la presentación, el tratamiento y la evolución. A continuación se ponen de relieve estos temas comunes en los niños con pancreatitis aguda a partir de la literatura. Presentación clínica En estudios pediátricos de pancreatitis aguda, 80% a 95% de los pacientes presentaron dolor abdominal. Una excepción notable es un amplio estudio realizado en Wisconsin que reportó que sólo dos tercios de los pacientes tuvieron dolor abdominal. La localización más común del dolor fue la región epigástrica (62%-89% de los casos). Sin embargo, el dolor epigástrico se asoció con dolor de espalda < 10% del tiempo (9,17), y la radiación a la espalda ocurrió en una minoría de casos (1,6% -5,6%). Se reportó dolor abdominal difuso en el 12% a 20% de los pacientes. Se observó defensa en 2 estudios (29% y 37%, respectivamente). En los niños no verbales, la irritabilidad fue una queja común de presentación y puede ser un sustituto para la manifestación de dolor en este grupo de edad. El segundo síntoma más frecuente fueron las náuseas o vómitos, que se reportaron en el 40% al 80% de los pacientes. El estudio de Toronto reportó vómitos biliosos en el 20% de los pacientes, con ninguno de estos niños con obstrucción mecánica del intestino. Del mismo modo, en un estudio realizado en México se reportó íleo en tan sólo menos de la mitad de los pacientes. Se observó distensión abdominal en el 21% a 46% de los pacientes. Otros síntomas incluyeron fiebre, ictericia, ascitis y derrame pleural. En un estudio de Taiwán, se observó una masa abdominal palpable en la cuarta parte de los casos. La masa más común fue un pseudoquiste abdominal (80% de las masas). Este hallazgo, sin embargo, no ha sido reportado en otros estudios en la misma medida. En todos estos estudios, sólo 1 paciente de Toronto tuvo un signo de Grey Turner positivo, definido como la presencia de equimosis del flanco. Cuando los lactantes y niños pequeños se compararon con los niños entre 3 y 20 años de edad, menos presentaron dolor abdominal (43% vs. 93%), sensibilidad epigástrica (57% vs. 90%) y náuseas (29% vs. 76%). En un estudio de 87 lactantes y niños pequeños de Pittsburgh, el 16% presentó distensión abdominal y el 40% presentó fiebre, una presentación poco común en niños mayores. Presentación Bioquímica Las elevaciones en suero de amilasa y lipasa son los determinantes bioquímicos más comunes de pancreatitis. En estudios pediátricos, la sensibilidad de la prueba de amilasa en el diagnóstico de la pancreatitis ha oscilado del 50% al 85%. La lipasa fue sólo marginalmente más sensible que la amilasa en la mayoría de los estudios. A pesar de que Park y col. observaron una sensibilidad del 77,3% para la lipasa, que fue

14 aproximadamente un 25% más sensible que la amilasa en su estudio, la sensibilidad para la amilasa o lipasa (> 3 veces el límite superior de la normalidad) combinada fue sólo un 4% superior a la lipasa sola. Además, el pico de los niveles de lipasa fue casi 5 veces mayor que los niveles de amilasa en niños con pancreatitis aguda. Sin embargo, esto no significa que el análisis de amilasa es prescindible, ya que Werlin y col. reportaron 4 pacientes con elevación de amilasa sola. Además, los autores de una experiencia inédita en el Hospital de Niños de St. Louis sugirieron que alrededor del 10% de los pacientes con pancreatitis aguda sólo tenían aumento de amilasa, incluyendo 2 pacientes con evidencia radiográfica clara de pancreatitis aguda. En lactantes y niños pequeños, estudios de Pittsburgh y New Haven reportaron que la lipasa se elevó en el 100% de los pacientes, pero la amilasa se elevó en sólo alrededor del 40% a 60%. Esta discrepancia puede atribuirse a diferencias del desarrollo en la expresión de las enzimas pancreáticas durante los primeros meses de la vida. Ambos niveles de expresión de amilasa y lipasa aumentan después del nacimiento, con la amilasa a menudo mostrando una tasa más lenta de incremento. En particular, ambas enzimas pueden estar elevadas también en otras enfermedades, aunque debe recordarse que es imposible eliminar la posibilidad de pancreatitis con certeza. En particular, las elevaciones de la amilasa sérica pueden surgir a partir de fuentes no pancreáticas, tales como la glándula salival y el intestino, o ser el resultado de un clearance renal reducido. Otros parámetros bioquímicos para el diagnóstico de pancreatitis aguda incluyen el tripsinógeno catiónico sérico, que tiene una mayor sensibilidad que la amilasa según lo demostrado por Weizman y Durie. Nuevas pruebas como la medición en suero u orina del péptido de activación tripsinógeno no se han examinado en niños. Presentación radiográfica Las modalidades de imágenes han desempeñado un papel cada vez más importante en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. La ecografía es especialmente atractiva como una herramienta de imagen inicial, ya que no somete a los sujetos a radiación ionizante y está ampliamente disponible. Además de proporcionar información complementaria en el diagnóstico de pancreatitis, puede ser utilizada para evaluar la presencia de varias otras causas de abdomen agudo (por ejemplo, apendicitis, invaginación, vólvulo). Por otra parte, la ecografía es superior a la TC en la detección de cálculos biliares como causa de pancreatitis. Las 2 principales desventajas de la ecografía son que es operador dependiente y que el gas intestinal o un abdomen obeso pueden oscurecer el páncreas. Las características diagnósticas en la presentación utilizando la ecografía abdominal incluyen cambios del parénquima pancreático tales como heterogeneidad, edema, y colecciones líquidas peripancreáticas. La mayoría de los niños en estudios recientes tenía una ecografía realizada en la presentación (56%-84%). En la mayoría de los estudios, sólo alrededor de un tercio a la mitad de los pacientes tuvieron evidencia ecográfica de pancreatitis. La TC generalmente no se recomienda para evaluar la pancreatitis en la presentación inicial, a menos que el diagnóstico no sea claro. Sin embargo, es útil varios días después del diagnóstico cuando se sospecha clínicamente necrosis pancreática. Se realizó tomografía computarizada en sólo alrededor de un tercio de los niños con sospecha de pancreatitis, pero su sensibilidad para los cambios del parénquima o el fluido peripancreático fue sólo del 60% al 75%. No hay directrices actuales que sugieran el

15 uso de la RMN para el diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo, como esta modalidad se está haciendo más accesible y consume mucho menos tiempo, puede tener un papel en el futuro. En cuanto a los lactantes y niños pequeños, el estudio de New Haven demostró que fueron más propensos a ser sometidos a ecografía que los niños mayores (100% vs. 78%, p < 0.05). El resultado no es sorprendente, ya que las técnicas de imagen para evaluar la pancreatitis son particularmente útiles en un grupo de edad en el que el diagnóstico puede ser más difícil de alcanzar. Etiologías de pancreatitis aguda en niños Aunque en los adultos la abrumadora mayoría de los episodios de pancreatitis se asocian con cálculos biliares o alcohol, en los niños las causas son mucho más diversas. Una clara catalogación de las etiologías en la infancia es complicada debido a que se ha reportado en varios estudios un amplio rango de prevalencia en las etiologías. La variación en las etiologías probablemente refleja la naturaleza retrospectiva de los estudios, que puede ser complicada por el sesgo o la experiencia de los médicos que atienden a los pacientes y las investigaciones incompletas para las etiologías. Además, la creciente incidencia y el reconocimiento de nuevas etiologías resultan en la división de algunas categorías enumeradas en informes anteriores. El examen de los datos disponibles sugiere que las 5 etiologías principales de pancreatitis aguda en niños son enfermedad biliar, fármacos, idiopática, enfermedad sistémica y trauma, seguidas por las causas infecciosas, metabólicas y hereditarias. No es de extrañar que el alcohol raramente sea señalado como una causa de pancreatitis en niños. En lactantes y niños pequeños, las etiologías se asemejan a las reportadas para otros grupos de edad pediátrica. Enfermedad biliar La enfermedad del tracto biliar, en referencia a la presencia de cálculos biliares o barro en la vesícula biliar, se observó en el 10% al 30% de los pacientes. En el estudio de New Haven, las causas biliares también incluyeron defectos estructurales tales como páncreas divisum y anomalías tales como disfunción del esfínter de Oddi, que correspondieron al 2,9% y el 1,4% del número total de pacientes con pancreatitis, respectivamente. Mientras que en los adultos la obstrucción biliar que causa pancreatitis se debe casi exclusivamente a cálculos o tumores, en los niños cerca del 30% de las causas biliares se atribuyen a barro biliar. Si esta diferencia se debe a un mayor porcentaje de niños con enfermedad biliar que tenían barro/microlitiasis en lugar cálculos biliares propiamente dichos no está clara y requiere investigación adicional. En la mayoría de los estudios de niños con pancreatitis, los niños presentaron alteraciones en las pruebas de función hepática, particularmente elevación de transaminasas y a veces hiperbilirrubinemia leve (12,5%). La mayoría de las guías recomiendan la eliminación del cálculo por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica si la obstrucción persiste durante 2 a 3 días o si se desarrolla colangitis o empeoramiento de la pancreatitis. El tratamiento del barro biliar no está claro, aunque hay algunos informes en niños en los que los médicos utilizaron el ácido ursodesoxicólico colerético para tratar a estos pacientes. Sin embargo, es poco claro si la mejora en la pancreatitis y la resolución de la

16 obstrucción biliar fueron espontáneas o debidas a la medicación. En los pacientes con colelitiasis, se recomienda la colecistectomía dentro de las 2 semanas según las directrices del Reino Unido publicadas en el 2005, pero no más allá de las 4 semanas según la revisión técnica de la Asociación Americana de Gastroenterología del Sin embargo, no hay una indicación clara de colecistectomía en la pancreatitis biliar inducida por barro biliar, a menos que la pancreatitis sea recurrente. Fármacos La pancreatitis se atribuyó a fármacos en menos de una cuarta parte de los niños en la mayoría de los estudios. Los fármacos más comunes fueron el ácido valproico, L- asparaginasa, prednisona, y 6-mercaptopurina. No se ha delineado un mecanismo claro para el desarrollo de la pancreatitis inducida por fármacos. La interpretación de la relación causa-efecto entre las drogas y la pancreatitis es difícil y debe abordarse con cautela. Por ejemplo, muchos pacientes con prednisona tienen enfermedades sistémicas que, en y por sí mismas, pueden predisponer a pancreatitis. Idiopática Los pacientes con pancreatitis idiopática variaron del 13% al 34%. Sorprendentemente, a pesar de las mejores modalidades de detección y al mayor conocimiento de la etiología de la pancreatitis durante las últimas 2 décadas, no hubo una reducción en la proporción de pacientes idiopáticos de estudios anteriores en niños en comparación con los estudios más recientes. Enfermedad multisistémica Se reportó enfermedad sistémica en aproximadamente un tercio de los pacientes. Las enfermedades sistémicas más comunes asociadas con pancreatitis fueron sepsis, shock con o sin sepsis, síndrome urémico-hemolítico, y lupus eritematoso sistémico. Un estudio australiano sugirió que el aumento observado en la incidencia de la pancreatitis durante más de 10 años fue debido al mayor número de pacientes que se presentan con pancreatitis asociada a enfermedad sistémica. Trauma Se observó trauma en el 10% a 40% de los estudios. Las causas comunes de pancreatitis traumática fueron accidentes de vehículos a motor, lesiones deportivas, caídas accidentales, y abuso infantil. En un estudio de lactantes y niños pequeños, hubo una contusión pancreática en la laparotomía exploradora y resección pancreática distal. Infecciones Las causas infecciosas se observaron en < 10% de los pacientes en la mayoría de los estudios. La mayoría de las infecciones a menudo se sugirieron en base a la presencia de fiebre, síntomas de las vías respiratorias superiores, o un pródromo viral. Es difícil determinar si existe una relación causal entre los síntomas de infección y la pancreatitis o si es simplemente una asociación temporal de un evento común. Cabe destacar que el virus de la parotiditis se informó como el agente infeccioso en varios estudios. Otras etiologías infecciosas asociadas a pancreatitis aguda en niños incluyen al virus de la hepatitis A, el rotavirus, el virus de la hepatitis E, varicela, neumonía por micoplasma, Moraxella catarrhalis, adenovirus, y coxsackie B4.

17 Metabólicas Se observaron causas metabólicas en aproximadamente el 2% a 7% de los pacientes. La causa metabólica más común fue la cetoacidosis diabética, seguida de la hipertrigliceridemia y la hipercalcemia. En general, los pacientes con trastornos metabólicos tuvieron más probabilidades de recurrencia de la pancreatitis. Esto puede ser el resultado de alteraciones metabólicas recurrentes, pero esta correlación no ha sido bien documentada. El tratamiento depende de la condición subyacente. En el caso de la hipertrigliceridemia, las opciones incluyen la reducción aguda del nivel de triglicéridos mediante la administración de fluidos intravenosos, agentes reductores de lípidos, o por aféresis. La mayoría de los casos de hipercalcemia se debieron a hiperparatiroidismo y se trataron con paratiroidectomía. Hereditarias Las causas hereditarias se observaron en aproximadamente el 5% a 8% de los pacientes. Las mutaciones se hallaron más comúnmente en el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1), en el gen del inhibidor de la tripsina secretora pancreática (SPINK1), y en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). Una reciente revisión realizada por Whitcomb ofrece detalles sobre la pérdida de los mecanismos de protección debido a defectos genéticos. Queda por determinar en qué medida la predisposición o los factores genéticos están implicados en la patogénesis de la pancreatitis aguda idiopática. Curso a corto plazo El tiempo promedio de hospitalización para los niños con pancreatitis aguda fue de 25 días. Sin embargo, este número incluyó a los pacientes que fueron admitidos durante largos períodos por enfermedad multisistémica frecuentemente no relacionada con la pancreatitis. Por lo tanto, la mediana del número de días es una figura más representativa y fue de aproximadamente 5 a 8 días en la mayoría de los grandes estudios. Curiosamente, este es el mismo tiempo de estadía reportado en adultos admitidos por pancreatitis aguda leve. Sólo un estudio pediátrico consistente en 50 niños de varios centros de Italia reportó medianas de estadía hospitalaria más largas para los niños con enfermedad leve y grave (13 y 20 días, respectivamente). Esta discrepancia puede ser reconciliada por varios factores, incluyendo los diversos grados de presión de los sistemas de prestación de atención sanitaria para reducir la duración de la internación. Los lactantes y niños pequeños pasaron un número significativamente mayor de días en el hospital que los niños mayores (mediana 19,5 vs. 4 días). La nutrición ha surgido como una modalidad de tratamiento importante en la pancreatitis. Tan sólo 2 décadas atrás, se creía generalmente que los pacientes con pancreatitis aguda debían ser dejados completamente en ayunas al ingreso para descansar el páncreas y reducir así la estimulación de las secreciones pancreáticas. Sin embargo, en base a una serie de grandes ensayos controlados aleatorios sobre pancreatitis aguda grave en adultos, actualmente se acepta que la alimentación enteral precoz reduce las complicaciones de la pancreatitis aguda. La mayoría de las directrices publicadas recomiendan la alimentación yeyunal 1 a 2 días después de desarrollar pancreatitis severa, pero pueden tener un cierto rol las alimentaciones lentas y continuas por sonda nasogástrica. Esta es un área de investigación activa ( NCT ). Generalmente no se

18 recomienda la nutrición parenteral total (NPT) a menos que el paciente sea intolerante a la alimentación enteral. A pesar del cuerpo de literatura y las directrices que defienden la alimentación enteral, reportes recientes sobre niños con pancreatitis aguda demuestran que la práctica actual queda profundamente por detrás de esas recomendaciones. En la mayoría de los estudios, 70% de los pacientes fueron ayunados al momento del ingreso, 20% recibieron NPT, y sólo el 3% recibió alimentación enteral. Los lactantes y niños pequeños son mucho más tendientes a recibir NPT que los niños mayores (64% vs. 17%). No se han realizado ensayos pediátricos de alimentación enteral. Esta es un área con un efecto potencial en la reducción de la morbilidad por pancreatitis, incluyendo índices tales como la duración de la internación o el dolor por realimentación. Varios estudios clínicos prospectivos controlados aleatorios también han comparado si marca alguna diferencia el hecho de comenzar en los pacientes con pancreatitis aguda leve con una dieta de líquidos claros versus una dieta suave o baja en grasas. Sathiaraj y col. reportaron una disminución significativa en la duración de la hospitalización en los que recibieron una dieta blanda en comparación con los que recibieron una dieta de líquidos claros (P < 0,001). Moraes y col. reportaron un resultado similar, aunque sólo en pacientes sin recidiva del dolor abdominal. Jacobson y col. no reportaron diferencias en la duración de la hospitalización entre los 2 grupos, pero la dieta sólida proporcionó más energía a los pacientes. La restitución adecuada de líquidos intravenosos es también una importante medida de apoyo en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Se aconseja generalmente la reposición temprana y agresiva de los líquidos, pero la tasa, el tipo y volumen de fluidos óptimos aún no se conocen, incluso en adultos. Se ha pensado con más insistencia que la atención especializada de estos pacientes puede tener un efecto sobre el curso de la enfermedad. En particular, las dos terceras partes de los niños del estudio de New Haven se sometieron a una consulta gastroenterológica. La tasa de consulta a gastroenterología también fue mucho mayor en los lactantes y niños pequeños, probablemente porque los pediatras están mucho menos cómodos manejando la pancreatitis en este grupo de edad. Curso a largo plazo y complicaciones Las complicaciones de la pancreatitis aguda pueden dividirse en aquellas de inicio temprano y tardío. Las complicaciones de inicio temprano incluyen principalmente la disfunción multiorgánica o el shock. Los dos órganos más importantes involucrados son el pulmón y el riñón. Los pacientes pueden desarrollar síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, neumonía o derrame pulmonar. Este hallazgo es corroborado por la lesión pulmonar aguda en modelos animales experimentales de pancreatitis aguda. También se observa insuficiencia renal. Las complicaciones de inicio tardío son principalmente la necrosis pancreática y la formación de pseudoquiste. La necrosis puede ser infectada o no infectada. El pseudoquiste pancreático se define como una colección homogénea de fluido pancreático rico en amilasa que carece de revestimiento epitelial. Un segundo tipo de colección, vagamente denominado ''necrosis amurallada'', se caracteriza por la presencia de residuos necróticos dentro de una cavidad llena de fluido.

19 Los peudoquistes pequeños no causan síntomas y se pueden manejar de manera conservadora. Sin embargo, se justifica la intervención ante pseudoquistes persistentemente sintomáticos o con evidencia de complicaciones (por ejemplo, infección, hemorragia). El tamaño del pseudoquiste es un indicador pobre porque incluso los pseudoquistes grandes pueden resolver espontáneamente. En el pasado, el drenaje quirúrgico era la única opción terapéutica. Se ha reportado que el drenaje percutáneo tiene una mayor mortalidad (16% vs. 0%), una mayor incidencia de complicaciones (64% vs. 27%), y una estadía hospitalaria más prolongada (45 ± 5 días vs. 18 ± 2 días) que los pacientes tratados con cirugía. En los últimos años, los drenajes radiológicos, endoscópicos y laparoscópicos han desempeñado un papel cada vez mayor. En un estudio reciente, Jazrawi y col. reportaron 10 casos exitosos de drenaje endoscópico guiado por ecografía de pseudoquiste en niños. Además de las complicaciones a partir de un solo episodio de pancreatitis aguda, los pacientes pueden desarrollar episodios recurrentes. Una hipótesis prevalente, denominada evento centinela de la pancreatitis aguda, plantea que la pancreatitis aguda recurrente puede convertirse en una pancreatitis crónica. Sin embargo, no existen datos sobre la transición de pancreatitis recurrente a pancreatitis crónica en niños, excepto posiblemente en el caso de la pancreatitis hereditaria. Aproximadamente 15% a 35% de los niños con pancreatitis aguda tienen recurrencias. El número promedio de recurrencias por paciente en un estudio retrospectivo de 13 años de New Haven fue de alrededor de 2,7 episodios por paciente. Notablemente, pocos pacientes tuvieron recurrencia documentada (7% -10%). La pancreatitis recurrente fue observada primariamente en pacientes que tenían anomalías biliares, trastornos metabólicos, especialmente hipertrigliceridemia, y pancreatitis idiopática y hereditaria. En los niños, sólo un pequeño porcentaje de pacientes tuvo complicaciones graves reportadas, a diferencia de los adultos. Menos del 6% de los niños pasó a desarrollar disfunción multiorgánica o necrosis pancreática. Se formaron pseudoquistes en el 10% a 20% de los pacientes, más a menudo asociados con una lesión de etiología traumática. La mortalidad por pancreatitis aguda en niños varió de 0% a 11%. El punto superior del rango puede estar sobrevalorado debido a que muchos pacientes murieron como consecuencia de su enfermedad subyacente en lugar de por la pancreatitis. Los motivos para un menor número de muertes en niños que en adultos puede incluir la ausencia virtual de pancreatitis alcohólica, una etiología conocida que puede acarrear una mortalidad mucho mayor. Además, los adultos pueden haber perdido mecanismos protectores importantes con la edad que los niños han conservado. El descubrimiento de estos posibles mecanismos de protección puede ayudar a dilucidar los tratamientos para los pacientes adultos y pediátricos con pancreatitis. Áreas para futuras investigaciones Como se desprende de la presente revisión, prácticamente toda la información de los autores sobre pancreatitis aguda en niños se basa en estudios retrospectivos, la mayoría de los cuales tienen un pequeño número de pacientes. Además, los parámetros de práctica derivan completamente de las guías para adultos. Es evidente que los niños se presentan de manera diferente y tienen un conjunto más variado de etiologías. Por lo tanto, para cuidar de manera óptima a los niños con pancreatitis aguda, la comunidad pediátrica necesita examinar críticamente varias áreas clave relacionadas con esta enfermedad.

20 Hay una necesidad de validar en niños los criterios utilizados en adultos para el diagnóstico de pancreatitis aguda. Sabiendo que ciertas características clínicas tales como dolor abdominal o sensibilidad epigástrica son menos propensas a despertarse en los niños y que los niveles de amilasa y lipasa son más bajos en lactantes y niños pequeños, existe una necesidad de examinar críticamente los criterios diagnósticos de pancreatitis aguda en este grupo de edad en particular. También se dispone de pocos datos para determinar qué modalidad de imagen es mejor para diagnosticar y evaluar a los niños con pancreatitis aguda. Aunque la ecografía transabdominal se usa con más frecuencia y es más conveniente, debería tener un papel más prominente la colangiopancreatografía por resonancia magnética? Es necesario mejorar la secreción ductal utilizando secretina para detectar anomalías ductales? Cómo se puede comparar la colangiopancreatografía por resonancia magnética con la TC con contraste en la detección de necrosis o de colecciones líquidas pancreáticas? Cuál es la tasa de complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para la extracción de cálculos biliares en la pancreatitis por litiasis biliar en los niños? A largo plazo, se benefician realmente los niños con páncreas divisum asociado a pancreatitis con la esfinterotomía menor? Cuáles son las secuelas a largo plazo? Cómo se puede determinar de manera fiable la etiología de la pancreatitis aguda? Pueden las etiologías ser mutuamente excluyentes, como en la mayoría de los estudios? Los últimos datos experimentales sugieren que factores sensibilizantes múltiples pueden predisponer a la pancreatitis. Es razonable entonces considerar que cualquier paciente podría tener más de una etiología como causa de su pancreatitis? Por lo tanto, los estudios prospectivos que estandarizan las clasificaciones etiológicas son importantes. En cuanto a la pancreatitis por cálculos biliares, qué medidas podrían prever de manera fiable esta etiología? Puede una elevación de la alanina aminotransferasa ser utilizada para identificar a los niños que puedan tener pancreatitis por cálculos biliares, como se puede determinar en un adulto? Cuál es el régimen de alimentación óptimo para los niños con pancreatitis aguda? Qué forma de nutrición y qué tipo de dieta es la mejor? Cuándo o con qué indicadores se ofrecerá alimentación oral al niño? Debido a que la pancreatitis aguda grave es menos común en los niños, son necesarios estudios multicéntricos prospectivos sobre la historia natural de esta enfermedad para comprender los factores de predicción de gravedad de la enfermedad y otras complicaciones. Qué pasa con los niños con episodios recurrentes de pancreatitis aguda, o para el caso, con aquellos con enfermedad idiopática? En última instancia, será importante para el campo recoger muestras de sangre, suero, y otros componentes de los pacientes con pancreatitis aguda para ligar el fenotipo al genotipo y a los biomarcadores. Es necesario claramente un gran enfoque prospectivo y multicéntrico para responder a estas preguntas críticas. Conclusiones La pancreatitis aguda es un problema común en niños que parece ir aumentando en incidencia. Definiciones estandarizadas de pancreatitis aguda serán necesarias si se considera realizar ensayos multicéntricos en niños. La pancreatitis biliar es la causa más común. Otras causas tratables incluyen la pancreatitis inducida por fármacos. Los