Mesas redondas ACTUALIDAD DE LA RIQUETSIOSIS EN MÉXICO

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1 Mesas redondas ACTUALIDAD DE LA RIQUETSIOSIS EN MÉXICO Tinoco-Gracia, Luis 1 ; Jácome-Ibarra, Mariana 1 ; Mattar-López, Rosa Elva 2 ; Flores-Dueñas, César Augusto 1 ; Guzmán-Trejo, José Antonio 1 ; Gómez-Castellanos, Paola Jazmín 1 ; Escárcega-Ávila, Angélica 1 ; Montaño-Márquez, Emma Rosa 1 1 Instituto de Investigaciones en Ciencias Veterinarias, 2 Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Baja California, México tinoco.luis@yahoo.com INTRODUCCIÓN El objetivo de este trabajo es describir los estudios epidemiológicos y programas de prevención de la riquetsiosis (Rickettsia rickettsii) en México realizados por el Laboratorio de Salud Pública Veterinaria del Insituto de Investigaciones en Ciencias Veterinarias de la Universidad Autónoma de Baja California. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Estudios epidemiológicos. a) Estimar la prevalencia y factores asociados a riquetsiosis (Rickettsia rickettsii) en perros como riesgo zoonótico en México. b) Investigar en diferentes regiones de México el agente causal de riquetsiosis utilizando técnicas de diagnóstico serológico (ELISA) y/o molecular (PCR) en perros, vectores y humanos para que los datos sirvan de base para establecer medidas de medicina preventiva acordes al problema. Programas de educación. c) Conformar un grupo capacitado de estudiantes, para que mediante estrategias educativas, sensibilicen a la población de la importancia zoonótica y prevención de riquetsiosis. d) Contribuir en la solución de un problema de salud educando a la población sobre la prevención de una enfermedad zoonótica mortal, como la riquetsiosis, mediante un grupo interdisciplinario e interinstitucional. e) Promover una cultura sobre la prevención de enfermedades para la salud humana y animal. f) Evaluar en campo el efecto educativo sobre la tenencia responsable de mascotas como mecanismos ligados a la salud humana y la salud animal. g) Evaluar el impacto del programa educativo sobre la prevención de riquetsiosis dirigido a la comunidad. h) Difundir los términos y la importancia de la Legislación para el control de los animales domésticos, para fomentar la responsabilidad en la tenencia de mascotas. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Estudios epidemiológicos. 1. Seroprevalencia, factores de riesgo y evidencia Este documento está disponible en Suplemento

2 Tinoco-Gracia et al. molecular de riquetsiosis (Rickettsia rickettsii) en perros en la zona urbana de Mexicali, B.C. La seroprevalencia ajustada de riquetsiosis en perros atendidos en clínicas veterinarias en la ciudad de Mexicali para R. rickettsii fue (284/384) 64.4% (95% IC ), 146 machos y 138 hembras. La seroprevalencia encontrada en Brasil (31%) fue menor (Horta et al., 2004), pero hay que considerar que la garrapata Amblyomma cajennense es el principal vector de R. rickettsii en ese país, mientras que en México ha sido R. sanguineus (Bustamante and Varela, 1946, 1947), esta diferencia podría deberse a que no sea similar la eficacia de estas especies de garrapatas en la transmisión de dicha riquetsia. Uno de los factores asociados a la seropositividad a R. rickettsii fue el desplazamiento del perro a la calle, resultando 1.7 (95% IC ) veces más riesgo en los perros que tuvieron acceso a la calle, que los mantenidos exclusivamente en el hogar. Los factores que no mostraron asociación a la seropositividad a R. rickettsii fueron no tener el patio totalmente de cemento, así como el grado de infestación por las garrapatas, aunque los perros mostraron una prevalencia de garrapatas de 40.1% (154/384). Todas la garrapatas colectadas en perros fueron R. sanguineus, similar a estudios previos (Tinoco-Gracia et al., 2009), consideradas como transmisoras de R. rickettsii (La Scola and Raoult, 1997). El otro factor asociado a esta riquetsiosis fue el no cumplir con el programa de medicina preventiva contra garrapatas, resultando con 2.3 veces (95% IC ) más riesgo que los que si lo cumplen. La seroprevalencia ajustada de riquetsiosis en perros capturados por el personal del Centro Municipal de Control Animal para R. rickettsii fue 59.4% (95% IC ), sin existir diferencia significante estadística por el sexo, siendo muestreados 195 machos y 189 hembras (218 seropositivos de 384). No se mostró asociación entre la seropositividad a R. rickettsii y la zona de marginalidad de la ciudad donde fueron capturados los perros. Esto puede deberse a la distribución del vector (R. sanguineus) por toda la ciudad de Mexicali. Aunque el grado de infestación de garrapatas no mostró asociación con la seropositividad a R. rickettsii, los perros mostraron una alta prevalencia de garrapatosis de 65.1% (250/384). Todas la garrapatas colectadas de perros fueron R. sanguineus. Todos los diagnósticos moleculares realizados tanto en perros seropositivos a riquetsiosis como en garrapatas resultaron exclusivamente a R. rickettsii. Los resultados de estos trabajos indican la presencia de R. rickettsii en perros de la ciudad de Mexicali, aunque también es importante mencionar que hace 15 años ya hubo evidencia serológica de esta bacteria en perros de la ciudad de Mexicali (Romano-Osuna et al, 1998). Los resultados de este estudio muestran alta seropositividad a riquetsiosis en perros por lo que es necesaria la eliminación o el control del vector para reducir las probabilidades de transmisión tanto a los perros como a los humanos. De las 43 muestras sanguíneas de humanos enviadas al laboratorio por el Sector Salud de Mexicali del 1 enero al 17 de julio, diecinueve resultaron positivas por PCR exclusivamente a R. rickettsii. 2. Presencia de Rickettsia sp. en garrapatas Rhipicephalus sanguineus de perros en Mexicali, Baja California, México. De las 188 muestras de ADN de garrapatas colectadas de perros de la zona urbana de Mexicali, Baja California, 58 (30.8%) resultaron positivas a R. rickettsii por PCR. Seis productos de PCR de ADN de garrapata, resultaron con una homología del 100% a R. rickettsii. El 100% de las garrapatas analizadas correspondieron a la morfología de R. sanguineus. Descubrir que el 30% de las garrapatas R. sanguineus resultaron infectadas con Rickettsia sp. analizadas en este estudio, indican la existencia de un gran riesgo para la salud pública en la ciudad de Mexicali (Shaw et al., 2001). En regiones endémicas de FMMR en Brasil han sido reportadas las garrapatas autóctonas con una infección de R. rickettsii que Revista Biomédica 20

3 varía desde % (Guedes et al, 2008; Moraes- Filho et al, 2009; Pinter et al, 2008). En regiones endémicas de EU, como en Arizona, % de las garrapatas R. sanguineus mostraron infección por R. rcikettsii (Demma et al, 2005). Incluso en regiones endémicas de FMMR con fatalidades de 29%, han mostrado 13.1% de prevalencia de R. rickettsii en garrapatas R. sanguineus (Pacheco et al, 2011). Incluso las publicaciones previas muestran como única especie de garrapatas encontrada en perros a R. sanguineus (Tinoco- Gracia et al, 2009). La presencia de Rickettsia sp. con el porcentaje (30.8%) alto en garrapatas encontrado en este trabajo, debe ser suficiente argumento para que las autoridades de salud declaren la región en emergencia sanitaria. 3. Prevalencia, factores de riesgo asociados y evidencia molecular de riquetsiosis (Rickettsia rickettsii) en perros de San Luis Río Colorado, Sonora, México. Los resultados indican que 61 (10.3%) de 591 muestras analizadas de sangre de perros resultaron positivas a Rickettsia sp. por PCR. Seis de las muestras positivas resultaron con una secuenciación homóloga a Rickettsia rickettsii. El estudio en garrapatas está pendiente. 4. Identificación molecular de Rickettsia sp. en perros y garrapatas del Norte de la República Mexicana. De las 684 muestras de ADN de sangre de perro analizadas de los 7 Estados de la República (Baja California, Baja California Sur, Sonora, Sinaloa, Durango, Coahuila y San Luis Potosí), incluidos en este estudio, resultaron 23 (3.4%) positivas a Rickettsia sp. por PCR; y de las 684 muestras de ADN de garrapatas (exclusivamente Rhipicephalus sanguineus) resultaron 85 (12.4%). Los resultados de PCR para el diagnóstico de Rickettsia sp. a partir de ADN de sangre de perros y de garrapatas, por Estado se muestran en el siguiente cuadro: Los Estados con mayor prevalencia con Rickettsia sp. de los perros muestreados fueron Baja California, San Luis Potosí y Sonora; mientras que en las garrapatas los Estados con mayor prevalencia fueron San Luis Potosí, Baja California y Baja California Sur. Algunos productos de PCR se enviaron a secuenciar, de San Luis Potosí 3 productos de PCR de ADN de sangre de perro resultaron con homología del 99% a R. rickettsii, y 2 con una homología de 96% a R. monacensis; 2 productos de PCR de ADN de garrapata resultaron con una homología del 98% a R. rickettsii y de otras 2 garrapatas con una homología del 96% a R. amblyommii. En Baja California 2 productos de PCR de ADN de sangre de perro y 2 productos de PCR de ADN de garrapata, resultaron con una homología del 100% a R. rickettsii. En Baja California Sur 2 productos de PCR de ADN de garrapata, resultaron con una homología del 100% a R. rickettsii. En Sonora 6 productos de PCR de ADN de garrapata, resultaron con una homología del 100% a R. rickettsii. El 100% de las garrapatas analizadas correspondieron a la morfología de R. sanguineus (Quiroz, 1999). Seis de los 7 Estados del Norte de la República Mexicana presentaron al menos 1 (1% de las muestreadas) garrapata R. sanguineus con Rickettsia sp., lo que indica un riesgo en la región correspondiente para la salud pública (Shaw et al, 2001). En el caso de Coahuila que no mostró la presencia de R. rickettsii ni en garrapatas ni en perros, habría que rediseñar la toma de muestras, pues su ausencia en este estudio, no exime que exista en este Estado, además porque ha mostrado evidencia de esta bacteria en casos y defunciones en humanos. Este estudio mostró que la garrapata R. sanguineus es un importante vector de Rickettsia sp., ya que el 100% de las garrapatas analizadas correspondieron a esta especie por su morfología de (Quiroz, 1999). En regiones endémicas de FMMR en Brasil han sido reportadas las garrapatas de la localidad con una infección de R. rickettsii que varía desde % (Guedes et al, 2008; Moraes- Filho et al, 2009; Pinter et al, 2008). En regiones endémicas de EU, como en Arizona, % de las garrapatas R. sanguineus mostraron infección por R. rickettsii (Demma et al, 2005). San Luis Potosí, Baja California, Baja California Sur, Suplemento

4 Tinoco-Gracia et al. Durango y Sonora se encuentran en una situación de mayor riesgo zoonótico, considerando que en regiones endémicas de FMMR con fatalidades de 29%, han mostrado hasta 13.1% de prevalencia de R. rickettsii en garrapatas R. sanguineus (Pacheco et al, 2011). Habría que investigar qué población de perros hay en cada región y valorar si la relación perro:humano es de 1:10 como lo propone la Organización Mundial de la Salud para minimizar la zoonosis (De Paiva Diniz et al, 2007). Tomando en cuenta que una región que muestra una presencia de Rickettsia sp. en garrapatas > 0.8 % es considerada endémica de esta patología, es necesario llevar a cabo programas de educación a la población sobre la importancia de la riquetsiosis, los mecanismos para su prevención y promover la salud integral tanto de las personas como de sus mascotas. 5. Detección de Rickettsia sp. por PCR en humanos atendidos por del sector salud de Mexicali, Baja California, México. De las 120 muestras analizadas por PCR, 30 (25%) resultaron positivas a Rickettsia rickettsii, detectando la fracción del gen glta de 401 pb, y del gen 17-kDa de 246pb, respectivamente. La secuenciación de 19 productos de PCR positivos seleccionados al gen ompa mostraron % de homología a esta bacteria. De acuerdo a los datos obtenidos se observó que existen factores que podrían retrasar el diagnóstico oportuno como son una anamnesis deficiente en la cual no se incluyen datos epidemiológicos relevantes, por ejemplo si el paciente ha frecuentado zonas de riesgo o cuándo tuvieron inicio los síntomas. Además se observó que los cuestionarios epidemiológicos no estaban debidamente llenados, se encontraron incongruencias en fechas y nombres de los pacientes, o campos de vital importancia sin llenar. Otro factor de riesgo que a pesar de que no se encontró estadísticamente significativo son las consultas previas por un diagnostico errado, las cuales probablemente se pudiesen evitar si se realizara una anamnesis adecuada y extensa para descartar riquetsiosis teniendo en mente la situación actual de la ciudad. Las muestras que fueron tomadas después de administrárseles tratamiento contra riquetsiosis pudieron haber sido tanto verdaderos como falsos negativos. Debido a que la muestra enviada es sangre y no tejido, la cantidad de bacterias disponibles en este fluido no es tan elevada a menos que exista una bacteremia severa. Por lo tanto si estas personas estaban infectadas pero se les había administrado tratamiento y por lo tanto las riquetsias habían disminuido, probablemente se traten de falsos negativos. Las personas que resultaron positivas a pesar de haberles administrado doxiciclina probablemente sean el caso contrario, es decir, personas que padecían una bacteremia tan severa que con una sola dosis de tratamiento la cantidad de bacterias en sangre aún fue detectable. En algunos cuestionarios epidemiológicos no estaban capturadas las fechas de inicio de tratamiento, por lo cual no se evaluó cuantos días recibió tratamiento el paciente. A pesar de que se encontró un elevado porcentaje de perros con garrapatas (83.3%), no se pudo evaluar el riesgo asociado a esta variable (Odds ratio) ya que este fue otro de los campos que no se capturó en su totalidad (8 ocasiones). Sin embargo el porcentaje mencionado es muy elevado y preocupante ya que nos indica que todas esas personas no están cumpliendo con un programa de prevención en su hogar y por lo tanto están en un potencial riesgo de contraer la enfermedad. Aunque no todas las garrapatas sean portadoras de Rickettsia spp. existen otras zoonosis como la borreliosis o la erliquiosis en la ciudad que también se transmiten por este parásito, por lo cual es importante su control. No se encontró relación estadísticamente significativa entre la edad de los pacientes y el riesgo de contraer riquetsiosis. Sin embargo se observó una marcada diferencia entre las personas de mayor edad (19-65 años) y los menores, por lo que sugerimos futuros estudios para evaluar si existe correlación entre estas dos variables. La ciudad de Mexicali cuenta con un clima favorecedor para la reproducción de la garrapata, lo que sugiere ha Revista Biomédica 22

5 influido fuertemente en el retraso de su control, pues al parecer es capaz de mantener su ciclo de vida todo el año. Por lo tanto, se recomienda que tanto médicos, médicos veterinarios, y demás profesionales de la salud pública, así como dependencias gubernamentales y la población en general participen en conjunto en la prevención de la riquetsiosis, en el control del vector, y en realizar un diagnóstico oportuno y certero. Detección de Ehrlichia-Anaplasma por PCR en humanos atendidos por el sector salud y en perros en Mexicali, Baja California, México. Los resultados en humanos indican que 148/184 (80.4%) muestras resultaron positivas a Ehrlichia canis, 4 (2.2%) a Anaplasma phagocytophilum, y 8 (4.3%) a A. platys. La cantidad de muestras de humanos que se sometieron a PCR para A. platys fueron 42, para conocer qué ejemplares serían seleccionados, se generaron números aleatorios en el programa Excel (Microsoft 2007). Adicionalmente se realizó un frotis de sangre periférica de uno de los humanos infectados por A. platys. La identificación de E. canis en humanos y perros fue comprobada, así como la detección de A. phagocytophilum y A. platys en estos mismos mediante la técnica de PCR. Coinfecciones entre los 3 patógenos estudiados fueron detectadas en humanos y perros. Tres de las muestras que mostraron los 389 pb esperados para E. canis fueron mandadas a secuenciar, las secuencias obtenidas se alinearon en el Software SeqMan, los iniciadores fueron eliminados y un total de 334 pb fueron introducidos al programa BLAST, obteniendo un resultado de 100% de similitud con E. canis. Una de las muestras que mostró los 928 pb esperados para A. phagocytophilum fue mandada secuenciar, la secuencia obtenida se alineó en el Software SeqMan, los iniciadores se eliminaron y un total de 872 pb se introdujeron en el programa BLAST, obteniendo un resultado de 100% de similitud con A. platys. Una de las muestras que mostró los 359 pb esperados para A. platys fue mandada secuenciar, la secuencia obtenida se alineó en el Software SeqMan, los iniciadores se eliminaron y un total de 321 pb se introdujeron en el programa BLAST, obteniendo un resultado de 100% de similitud con A. platys. En perros, 110/384 muestras resultaron positivos a Ehrlichia-Anaplasma, de las cuales, 99/110 (90%) resultaron positivas a E. canis, 13/110 a A. phagocytophilum, y 11/110 (10%) a A. platys. Veinte de las muestras que mostraron los 389 pb esperados para E. canis fueron mandadas secuenciar, las secuencias obtenidas se alinearon en el Software SeqMan, los iniciadores se eliminaron y un total de 334 pb se introdujeron al programa BLAST, mostrando del 97 al 100% de identidad con E. canis. Una de las muestras que mostró los 928 pb esperados para A. phagocytophilum fue mandada secuenciar, la secuencia obtenida se alineó en el Software SeqMan, los iniciadores se eliminaron y un total de 872 pb se introdujeron en el programa BLAST, obteniendo un resultado de 100% de similitud con A. phagocytophlum. Una de las muestras que mostró los 359 pb esperados para A. platys fue mandada secuenciar, la secuencia obtenida se alineó en el Software SeqMan, los iniciadores se eliminaron y un total de 321 pb se introdujeron en el programa BLAST, obteniendo un resultado de 100% de similitud con A. platys. Se detectó la presencia de E. canis en pacientes humanos enfermos con signos compatibles a riquetsiosis, provenientes del sector salud, así como en las muestras del banco de sangre del Laboratorio de Salud Pública. Además por primera vez se realizó la detección e identificación mediante técnicas moleculares de A. phagocytophilum y A. platys en perros y personas de la localidad. Considerando el alto riesgo zoonótico de las 3 enfermedades abarcadas en este trabajo, y teniendo pruebas moleculares de que éstas pueden alojarse en la garrapata café del perro, se hace de suma importancia implementar estudios epidemiológicos futuros, donde se realicen trabajos que abarquen la detección de estos patógenos en los artrópodos presentes en Mexicali, Baja California, así como la participación de otros animales que pudieran tener un papel importante en la transmisión. Esta información es útil al médico veterinario Suplemento

6 Tinoco-Gracia et al. y demás profesionales de la salud pública, para educar a la población sobre el control, prevención y tratamiento específico integral de erliquiosis y anaplasmosis, ya que actualmente gran parte de la comunidad desconoce el rol tan importante que juega R. sanguineus en la transmisión de mas enfermedades, no sólo de R. rickettsii, que pueden tener desenlaces fatales, al igual que esta última. Programas de educación. Después del análisis de los riesgos para la presentación de riquetsiosis y de otras enfermedades en humanos relacionadas con las mascotas, esta problemática de salud en la ciudad fue inminente, por lo que se elaboraron los programas educativos antes mencionados y se aplicaron en diversas colonias de la ciudad con los siguientes resultados: 1. Programa universitario para la prevención de riquetsiosis en Mexicali Programa promoviendo estilos de vida saludables para la formación de dueños responsables de mascotas En base a las encuestas aplicadas antes y después de los programas educativos se demostró que se promovió un cambio de cultura en la sociedad para solventar un problema de salud pública como la riquetsiosis y otras zoonosis. Se logró informar a la población sobre la importancia zoonótica y la prevención de la riquetsiosis, así como de otras enfermedades relacionadas como las mascotas. Se concientizó a la sociedad sobre la tenencia responsable de las mascotas a través de recibir la información por parte de sus hijos, impartida por estudiantes. Así mismo, se difundieron los términos y la importancia del Reglamento para el control de los animales domésticos del Municipio de Mexicali. Con el análisis de estos programas se recomienda se realicen y se apoyen más programas educativos como éstos en donde se incluyan las diversas instancias gubernamentales y no gubernamentales relacionadas, con asesoría de expertos en el área de zoonosis, como el Consejo Veterinario de Salud Pública de Mexicali, para que en conjunto se garantice el éxito, puesto que es ya sabido que la educación es lo más efectivo para la prevención de las enfermedades y para el bienestar de la humanidad y de los animales. 3. Programa universitario de educación preventiva de riquetsiosis Programa universitario de educación preventiva de riquetsiosis Programa universitario de educación preventiva de riquetsiosis Revista Biomédica 24