Situaciones Asistenciales Decisiones con Perfil Clínico

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2 Situaciones Asistenciales: Decisiones con Perfil Clínico Lea cuidadosamente la situación, considere el Contexto presentado en la Introducción del curso y responda a cada una de las preguntas. Inicialmente puede responder en el documento, pero para conocer las respuestas correctas debe diligenciar el cuestionario para Situaciones Asistenciales. Situación 1 Al servicio de Urgencias de la Clínica Nueva llega un paciente de 43 años (Marco) acompañado por su esposa (Paola); el paciente llega en regular estado general, deshidratado y febril. Ingresa al servicio de urgencias a través de la puerta principal, antes de entrar al consultorio médico se ubicó en la sala de espera del área de urgencias y usó en dos oportunidades el sanitario. Una vez dentro del consultorio le manifiesta al médico de urgencias que lleva día y medio con fiebre y que además presenta dolor de cabeza, vómito y diarrea oscura. Refiere además que durante el día anterior estuvo comiendo y bebiendo en una proporción mayor de lo usual por un festejo que hizo en su casa. El médico toma unos datos adicionales y pasa a examinar al paciente encontrándolo deshidratado, con una temperatura de 40 o C, taquicárdico, TA 90/60, hipoactivo, además observa algunas equimosis escasas en dorso y miembros inferiores; en la auscultación no encuentra hallazgos pulmonares, ni cardiacos y en la palpación no se evidencian signos de abdomen agudo. Interpreta el cuadro clínico como un cuadro infeccioso de probable origen gastrointestinal e inicia manejo sintomático, decide dejarlo en observación en urgencias para hidratarlo y realizar análisis complementarios. Al cabo de media hora, la esposa del paciente (Paola), le hace caer en cuenta a su marido sobre la importancia de haberle informado al médico sobre su viaje reciente a África (Sierra Leona), a lo que Marco responde que olvidó ese detalle. Paola busca al médico de observación en urgencias y le comenta sobre ese antecedente,

3 Pregunta 1.1 Una vez el médico conoce la información suministrada por Paola, debe tomar medidas inmediatas, excepto: a. Reportar el caso como sospechoso de EVE a las autoridades sanitarias de Santa Ana. b. Mantener aislado al paciente en el área donde se encuentra en este momento. c. Ordenar trasladar el paciente a una habitación de los pisos superiores. d. Usar EPP completo para la atención del paciente. Pregunta 1.2 El EPP más adecuado para que el equipo médico use en la atención básica del paciente sería: a. Gafas protectoras, guantes desechables estériles, tapabocas quirúrgico, capucha resistente a fluidos, delantal plástico, mascara facial, traje de cirugía convencional, respirador N-95. b. Mascarilla facial, guantes desechables estériles, polainas resistentes al agua, respirador N-95, traje de mangas largas resistente a fluidos, traje de cirugía convencional, gorro de cirugía. c. Gafas protectoras, guantes desechables, tapabocas quirúrgico, traje de mangas largas resistente a fluidos, capucha resistente a fluidos. d. Gafas protectoras, tapa oídos, guantes desechables, polainas resistentes al agua, traje de mangas largas resistente a fluidos, respirador N-95, capucha resistente a fluidos. Pregunta 1.3 Como medida adicional de protección para el personal de salud se debe: a. Iniciar profilaxis con ceftriaxona al personal de salud. b. Pasar el caso para que lo atienda otro equipo de personal de salud que use desde el principio EPP adecuado. c. Proporcionar al paciente bata impermeable manga larga, mascarilla quirúrgica y guantes.

4 d. Realizar un aseo general del paciente con soluciones antisépticas yodadas diluidas. Situación 2 En este momento el paciente se encuentra en la sala de observaciones de urgencias, comparte espacio con otros nueve pacientes; se le ha tomado una muestra de sangre para hemograma y ya se le ha recogido una muestra fecal para coproscópico, pero aún no se han procesado, acaba de ser canalizado en una vía venosa periférica y se le inició infusión de cristaloides para rehidratación parenteral. Pregunta 2.1 En relación con el procesamiento de muestra de laboratorio el médico debería: a. Aprovechar la muestra sanguínea para que se procese en el laboratorio de la Clínica Nueva la prueba diagnóstica PCR. b. Ordenar no procesar ninguna muestra. c. Procesar solamente lo solicitado inicialmente. d. Aprovechar la muestra sanguínea para que se procese en el laboratorio de la Clínica Nueva la prueba diagnóstica de PCR y otras pruebas bioquímicas para control clínico. Pregunta 2.2 La conducta más indicada para manejar el paciente es: a. Iniciar los trámites de traslado del paciente. b. Observar y estabilizar al paciente hasta que sea emitido el resultado de PCR y luego decidir su traslado. c. Dejarlo hospitalizado en el área de observación y urgencias y evacuar todo el servicio. d. Hospitalizarlo en la UCI ante la eventualidad de que pueda empeorar.

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6 Pregunta 2.3 El destino más adecuado para el paciente sería: a. El Hospital Militar. b. El Hospital Regional Santa Ana. c. Su casa, y en caso de que empeore que vaya al Hospital Regional Santa Ana. d. Su casa, y en caso de que empeore que regrese a la Clínica Nueva. Situación 3 El paciente permanece en el área de observación de urgencias, se ha estabilizado pero persiste febril, se han iniciado los trámites de remisión al Hospital Regional Santa Ana. Pregunta 3.1 Frente a la situación planteada el médico debería: a. Asegurar una vía venosa central y retirar la vía periférica que tiene actualmente el paciente. b. Restringir manipulaciones adicionales con el paciente evitando contacto al máximo. c. Hospitalizar también a la esposa del paciente (Paola) por la posibilidad de EVE. d. Ordenar la administración de antipiréticos parenterales o intramusculares para manejo de la fiebre. Pregunta 3.2 Lo más indicado mientras llega la ambulancia sería: a. Monitoreo permanente de signos vitales a través de un monitor automático. b. Destinar un fonendoscopio, un tensiómetro y un termómetro solamente para uso con ese paciente.

7 c. Puede utilizar cualquier equipo siempre y cuando se desinfecte luego de cada uso. d. No monitorizarlo. Situación 4 La ambulancia del Hospital Regional Santa Ana, acaba de llegar a la Clínica Nueva luego de 6 horas de espera, pues hubo dificultades para comprometer al personal que se haría cargo del traslado del paciente. Pregunta 4.1 Ingresaran al sitio de ubicación del paciente dos personas de la tripulación de la ambulancia para meterlo a la cabina del vehículo, la secuencia ordenada de colocación del EPP sería: a. Polainas impermeables, traje impermeable de manga larga, guantes desechables, mascarilla quirúrgica, gafas protectoras, capucha impermeable, otro par de guantes b. Guantes desechables, traje impermeable de manga larga, polainas impermeables, mascarilla quirúrgica, capucha impermeable, gafas protectoras c. Polainas impermeables, guantes desechables, traje impermeable de manga larga, mascarilla quirúrgica, capucha impermeable y otro par de guantes. d. Guantes desechables, traje impermeable de manga larga, mascarilla quirúrgica, capucha impermeable, gafas protectoras, polainas impermeables. Pregunta 4.2 Se está haciendo una reconstrucción de los posibles contactos que ameritan observación, dentro de estos están todos excepto: a. Los pasajeros más cercanos a la silla del paciente del avión en que viajo desde Sierra Leona hasta Portivia.

8 b. La esposa (Paola) y la hija (Maria) de paciente c. Los amigos y familiares que asistieron al almuerzo en casa del paciente d. Todos los anteriores. Situación 5 La ambulancia está lista ya para trasladar al paciente, es una ambulancia medicalizada, con cabinas separadas (conductor y paciente), cuenta con oxígeno, equipo completo de RCP avanzada. La tripulación está conformada por un médico, un camillero y el conductor (éste no tiene contacto con el paciente). Pregunta 5.1 Antes de subir al paciente a la ambulancia sería conveniente: a. Probar todos los equipos para estar seguros de que están funcionando bien. b. Cambiar la ropa que trae el paciente, hacerle un aseo del cuerpo y volverle a poner un traje. c. Desconectar el acceso venoso periférico que tiene el paciente. d. Extraer los equipos de la ambulancia que no van a ser utilizados durante el traslado. Pregunta 5.2 En cuanto al EPP que debe usar la tripulación: a. Debe ser igual para los tres. b. Solo el médico y el camillero gafas protectoras, guantes no estériles, guantes de caucho, mascarilla quirúrgica, delantal resistente a fluidos, botas de caucho, delantal pesado. El conductor: guantes, traje de mangas largas impermeable, y mascarilla quirúrgica. c. No es necesario que la tripulación lleve EPP porque el paciente lleva traje impermeables, tapabocas y guantes. d. Solo el medico lleva EPP completo porque el camillero y el conductor no examinan al paciente.

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10 Situación 6 El paciente acaba de llegar al Hospital Regional Santa Ana en condiciones estables. Pregunta 6.1 Lo más conveniente una vez el paciente llega al Hospital es: a. Valorarlo inicialmente en el servicio de urgencias antes de pasarlo a la unidad destinada para su manejo. b. Trasladarlo en forma inmediata a la unidad destinada para su manejo. c. Verificar signos vitales, inspección y auscultación antes de bajarlo de la ambulancia. d. Practicarle pruebas que se prevean necesarias para su manejo (radiografías, etc.) antes de ingresar a la unidad destinada para su manejo. Pregunta 6.2 Mientras tanto en la Clínica Nueva, se está decidiendo qué hacer con los contactos (personal de salud) que manejo al paciente, 9 en total; lo conveniente es: a. No hay que hacer nada. b. Hospitalizarlos. c. Clasificarlos según el grado de riesgo y de acuerdo a ello mantener en cuarentena domiciliaria a los de alto riesgo. d. Iniciar profilaxis con Ceftriaxona a todos los contactos de alto riesgo. Pregunta 6.3 Como parte del procedimiento para confirmación y seguimiento del caso las conductas más apropiadas serían (excepto): a. Tomar muestra para PCR y enviarla al laboratorio designado para el respectivo análisis. b. Procesar en el laboratorio del Hospital las muestras sanguíneas para análisis complementarios de hematología y química sanguínea.

11 c. Disponer de un equipo de hematología y química sanguínea, de circuito cerrado y con cabina, ubicado en el área de atención del paciente. d. Restringir al máximo la toma y procesamiento de muestras. Situación 7 En su sexto día de hospitalización en el Hospital Regional Santa Ana, ya ha sido confirmada la PCR, positiva para virus Ebola, se observa que el paciente presenta algunas petequias en tronco y extremidades. En las últimas 6 horas el paciente ha reducido su gasto urinario y presenta edema en miembros inferiores, en las dos últimas horas viene presentando severa dificultad respiratoria y deterioro del estado de conciencia. Los resultados de laboratorio muestran hallazgos compatibles con una falla renal aguda, persiste la oliguria y los niveles de potasio sérico se están elevando, se comenta el caso con el nefrólogo quien manifiesta que hay criterios e indicación para dializar al paciente. Pregunta 7.1 El Hospital Regional Santa Ana cuenta con una máquina para hemodiálisis que se emplea en casos críticos de falla renal aguda en pacientes que generalmente están en UCI, por estos días precisamente se está utilizando en un caso de una paciente que está ingresada en la UCI, frente a esto la decisión más apropiada sería: a. Utilizar la máquina de diálisis con el paciente con diagnóstico de EVE y luego aplicar un proceso de desinfección b. Utilizar la máquina de diálisis con el paciente con diagnóstico de EVE y luego dar de baja el equipo c. No utilizar la máquina de diálisis con el paciente con diagnóstico de EVE. d. Intentar un manejo con diálisis peritoneal en el paciente con diagnóstico de EVE

12 Situación 8 Al momento de cambiar la sábana de la cama del paciente a una de las enfermeras se le desliza el EPP quedando descubierta una parte del antebrazo. Se presume que recibió salpicaduras de fluidos del paciente (heces). Pregunta 8.1 Lo más conveniente que debe hacer la enfermera en el momento es: a. Seguir adelante con la tarea de cambio de cama y luego salir de la habitación y avisar a su supervisor. b. Suspender su tarea e iniciar el proceso de quitada de EPP, salir de la habitación y reportar el incidente. c. Utilizar una solución desinfectante sobre el área expuesta y acomodarse el traje y seguir con la tarea, reportar el incidente. d. Pedir inmediatamente un nuevo traje y cambiarse sin salir de la habitación del paciente, reportar el incidente. Situación 9 Al servicio de urgencias llega un paciente de 27 años, con cuadro de 1 día de fiebre y dolor de cabeza, como dato adicional refiere que estuvo acompañado en su casa a maría (hija de Marco y Paola) en la tarde que Marco fue ingresado al Hospital Regional Santa Ana, de esto ya hace 8 días y María no ha presentado ningún síntoma. Pregunta 9.1 Frente a este caso amerita la decisión de: a. Hospitalizarlo como caso en investigación por EVE. b. Ponerlo en cuarentena en el domicilio durante 21 días. c. Considerar un diagnóstico diferente a EVE. d. Ninguna de las anteriores.

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14 Pregunta 9.2 El EPP para examinar a este paciente sería: a. Guantes desechables, traje impermeable de manga larga, polainas impermeables, mascarilla quirúrgica, capucha impermeable, gafas protectoras. b. Polainas impermeables, guantes desechables, traje impermeable manga larga, mascarilla quirúrgica, capucha impermeable y otro par de guantes. c. Guantes desechables, traje impermeable de manga larga, mascarilla quirúrgica, capucha impermeable, gafas protectoras, polanias impermeables. d. Ninguna de las anteriores. Situación 10 En su noveno día de hospitalización, Marco hace paro cardio-respiratorio presenciado mientras el médico y la enfermera justo hacen la valoración de la tarde en su habitación. Pregunta 10.1 La habitación está dotada con respirador mecánico, el carro de paso está en el pasillo exterior. Lo más conveniente en esta situación sería: a. No reanimar. b. Reanimar y trasladar a UCI. c. Reanimar y mantener una ventilación manual con ambú. d. Reanimar y llevar un respirador mecánico a la habitación del paciente. Situación 11 Paola, la esposa de Marco, presenta un documento en donde la voluntad de él había sido donar sus corneas al momento de fallecer.

15 Pregunta 11.1 La conducta más apropiada sería: a. Iniciar el proceso para la extracción de las corneas. b. No proceder con el proceso de extracción de corneas. c. Posponer el proceso. d. Ninguna de las anteriores. Caso Ebola