Prevalencia en los trastornos de ansiedad y su comorbilidad en los trastornos de carácter y de adicción

Transcripción

1 Prevalencia en los trastornos de ansiedad y su comorbilidad en los trastornos de carácter y de adicción D. A. Regier, D.S. Rae, W. E. Narrow, C. T. Kaelber y A. F. Schatzberg Antecedentes: La reincidencia en los trastornos de ansiedad con otros trastornos tales como la adicción, los trastornos mentales y los físicos tiene implicaciones importantes a la hora de tratar y predecir el seguimiento clínico y la morbididad asociada. Método: Se analizaron los datos de sección transversal y prospectiva en individuos del estudio del Area de Captura Epidemiológica (ECA) con el objeto de determinar sus trastornos actuales, incidencia en el periodo de un mes, de un año, prevalencia de ansiedad en un año y permanente, trastornos de carácter y de adicción, y para identificar el comienzo y término de los trastornos en el periodo prospectivo de un año. Resultados: Casi la mitad (47,2%) de los individuos que presentaban depresión severa permanente también tenían trastornos de ansiedad comórbida. La edad media del comienzo de los trastornos de ansiedad permanente (16,4 años) y fobia social (11,6 años) entre aquellos individuos con depresión severa, era mucho menor que la edad en el comienzo de depresión severa (23,2 años) y los trastornos de pánico. Conclusiones: Los trastornos de ansiedad, especialmente las fobias sociales y las fobias simples, parecen tener un comienzo temprano en la adolescencia con un potencial de consecuencias serias, predisponiendo a aquellos afectados a una mayor vulnerabilidad, y a sufrir depresión severa y trastornos de adicción. La reincidencia de los trastornos de ansiedad junto con otros trastornos mentales, de adicción y físicos, poseen un interés clínico considerable por dos razones: primero por las implicaciones del tratamiento y segundo por la habilidad para hacer una predicción del seguimiento clínico más apropiada y de la morbilidad asociada con estas condiciones interactivas. Estudios clínicos y de familia han observado porcentajes incrementados en comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y afectivos (carácter) y la transmisión de vulnerabilidad en los tipos de trastornos mixtos de padre a hijo (Leckman et al, 1984 Weissman et al, 1984; Coryell et al, 1988). La preocupación por la importancia de este tipo de trastornos mixtos ansiedad/depresión conducen a una clasificación separada de tal condición en el ICD-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) y el DSM-IV (Sociedad Americana de Psiquiatría, 1994) inscrita como una investigación potencial del criterio de diagnóstico para este problema. Además, tanto el ICD-10 como el DSM-IV incluyen trastornos de ansiedad inducidos por drogas y trastornos de ansiedad debido a una condición médica general. Los epidemiologistas y especialistas clínicos tienen intereses diferentes y a su vez, complementarios en la relación entre los trastornos de ansiedad específicos y los trastornos de carácter. Es importante identificar los factores de riesgo en el desarrollo de cualquier transtorno mental desde una perspectiva epidemiologística. El riesgo potencial de que un transtorno pudiera afectar el desarrollo de un segundo transtorno también ofrece una oportunidad para generar hipótesis etiológicas así como tentativas de intervención preventiva. Sin embargo, para el especialista los problemas en el tratamiento comprenden una evaluación de las intervenciones de una amplia gama de síntomas. Este artículo ha sido publicado en el British Journal of Psychiatry (1998) 3

2 Para asomarnos a la relación entre trastornos de ansiedad y de carácter, hemos completado una comparación entre una población epidemiológica de un estudio del Area de Captura de Epidemias (ECA) y una muestra de pacientes con depresión severa en el Hospital de McLean, Boston, Massachusetts (Schatzberg et al, 1998). Los hallazgos epidemiológicos deberían complementar los datos de investigaciones clínicas proveyendo información de los ejemplos más representativos de la población e identificando los trastornos con una más amplia gama de severidad. Como la identificación de las condiciones múltiples en pacientes es, según las estadísticas, más propensa a los marcos clínicos, un fenómeno lógico conocido como sesgo de Berkson (Berkson, 1946), los modelos de comorbididad identificados en las muestras epidemiológicas pueden ser comprobadas sin la confusión de un sesgo tipo búsqueda de tratamiento. Así mismo, la secuencia del comienzo y del término de múltiples trastornos puede ser definida en ambos tipos de estudios como una manera de identificar los prontos indicadores de estos trastornos, los cuales pueden facilitar un tratamiento temprano o estrategias preventivas. Los trastornos de ansiedad son reconocidos como uno de los grupos de trastornos mentales con un diagnóstico más prevalente en la primera ola de informes "wave I" de las entrevistas del estudio de ECA (Robins et al, 1984; Myers et al, 1984; Regier et al, 1990). Se halló un diagnóstico permanente en un 14,6% de la población adulta de los Estados Unidos (18 años o más). En comparación con los trastornos de carácter o afectivos que fue de un 8,3% y los trastornos de adicción con un total de 16,7% de los adultos estadounidenses - uno o más trastornos mental/adictivo fue encontrado en el 32,7% de la población. En un análisis más reciente ambas entrevistas "wave I" y "wave II" (realizadas con un año de diferencia), se encontró una prevalencia prospectiva de un año de uno o más trastornos mentales/adictivos en un porcentaje del 28,1% (Regier et al, 1993). Terminado el estudio del ECA, el Instituto Nacional de la Salud Mental pudo llevar a cabo un seguimiento del estudio para examinar la prevalencia y la secuencia temporal de los trastornos mentales y adictivos con mayor detalle. El Estudio Nacional de Comorbilidad (NSC) fue dirigido por Ronald Kessler en la Universidad de Michigan con una versión modificada del WHO (Diagnóstico Internacional por Entrevista Compuesta) que es una versión internacional del Programa Diagnóstico de Entrevistas utilizado por el ECA. Basándonos en una estrategia mejorada en memoria intensiva, un grupo más joven (15-54 años), una representativa y verdadera muestra de la población estadounidense y una versión revisada del criterio de diagnóstico (DSM- III-R), el NSC encontró un porcentaje considerable de trastornos permanentes en una sola entrevista, y casi el mismo porcentaje en los trastornos de un año, tal y como encontró el ECA en dos olas de entrevistas (Kessler et al, 1994, 1996). Por ejemplo, se encontraron uno o más trastornos de ansiedad en el 24,9%, un 19,3% en trastornos de carácter y un 26,6% en trastornos de adicción - el porcentaje total de trastornos permanentes en la población fue del 48%. Sin embargo, en los trastornos que prevalencen durante un año, los porcentajes fueron de 29,5% (en cualquier tipo de transtorno) en comparación con el 28,1% del ECA. Aunque se han realizado comparaciones detalladas entre los métodos del ECA y del NCS, sólo serán factibles las comparaciones generales dentro de las necesidades del informe actual (Regier et al, 1998). Como el NCS llevó a cabo tan sólo una ola de entrevistas, tampoco existen datos comparables con los obtenidos del diseño longitudinal de "multi-wave" en el ECA. METODO Como los recuerdos que se pueden tener de toda una vida son menos fiables que los más recientes, se pidió a los sujetos del ECA que explicaran síntomas que tuvieran algo que ver con su diagnóstico durante el último año y durante el último mes. Basándonos en la entrevista "wave- I", la prevalencia de cada transtorno derivaba de individuos los cuales fueron entrevistados directamente en las poblaciones de la comunidad y de la institución combinadas. El diseño del ECA dió la oportunidad de obtener los datos prospectivos y retrospectivos para poder determinar la relación temporal entre los trastornos. El Programa de Entrevista Diagnóstica fue utilizado en la 4

3 entrevista de evaluación tanto en la "wave I" como en la "wave II" (un año más tarde). Existen más debates detallados disponibles sobre los instrumentos de evaluación y métodos de este estudio y análisis (Robins & Regier, 1991; Regier et al, 1993). Basándonos en el diseño prospectivo podemos obtener datos de trastornos de un mes, actuales, la incidencia de trastornos nuevos o recurrentes en un año, y un total de un año en la prevalencia de cada transtorno. Por ejemplo, había un 15,7% en el porcentaje de prevalencia de los trastornos de un año, un 12,3% en los trastornos de menos de un mes de duración y un porcentaje total de 28,1% en los trastornos prospectivos de un año de duración. Basados en el marco concurrente de un año, presentaremos los datos en los porcentajes de reincidencia de los trastornos de ansiedad, carácter y adicción. Además, para identificar el total de los porcentajes prospectivos de un año, también es posible identificar el comienzo y término de los trastornos dentro del periodo de un año. Este diseño nos permite discernir que sólo el 7% de cualquier tipo de transtorno persiste durante al menos un año y que el 8% de los trastornos comienzan en algún momento durante el año y persisten a la hora de realizar la segunda entrevista diagnóstica. También hay un 4% de la población que sufre episodios breves que comienzan y terminan en algún momento entre las dos entrevistas, marcando así el principio y el final del intervalo de un año prospectivo. Estudiamos prospectivamente la secuencia temporal de los trastornos de ansiedad, carácter y adicción basándonos en el marco concurrente de un año. Utilizando informes retrospectivos, examinamos la posibilidad relativa de que un transtorno de ansiedad o depresivo precediera a otro por una diferencia de dos o más años. Se determinó, a través de regresiones logísticas, la frecuencia proporcional de probabilidad en personas con trastornos de ansiedad (sin historial de depresión) que pudieran desarrollar depresión severa dos años después del comienzo del transtorno de ansiedad. Más tarde se comparó el resultado con personas que no sufren ningún transtorno de ansiedad o depresión. También se determinaron las frecuencias de probabilidad para aquellas personas con o sin depresión que desarrollaban algún episodio de ansiedad. RESULTADOS Todos los pasos mencionados son importantes para entender el significado de la comorbididad en los trastornos de ansiedad, carácter y adicción. En la tabla 1, se reflejan las frecuencias de trastornos relevantes y diferentes tipos de adicción, previamente publicadas para proveer una base a la hora de evaluar las frecuencias de comorbididad (Regier et al, 1990). Se encontraron uno o más trastornos de ansiedad en el 14,6% de la población, fobias en el 12,6%, trastornos de pánico (OCD) en el 1,6% y trastornos obsesivos-compulsivos en el 2,5% de la población. Se halló un total del 10% en fobias simples, un 5,2% en agorafobia y un 2,8% de fobia social. En comparación, se halló un 8,3% en trastornos de carácter, un 5,9% en episodios de depresión severa y Tabla 1. Prevalencias permanente y de un año: trastornos de ansiedad, carácter y de adicción. Trastorno Prevalencia permanente (s. e.) Prevalencia de un año ( wave I del ECA) ( wave II del ECA) de ansiedad 14,6 (0,4) 12,6 (0,3) Cualquier tipo de fobia 12,6 (0,3) 10,9 (0,3) Fobia simple 10,1 (0,3) 9,1 (0,3) Fobia social 2,8 (0,2) 4,2 (0,2) Agorafobia 5,2 (0,2) 5,8 (0,2) Trastorno de pánico 1,6 (0,1) 1,3 (0,1) Trastorno obsesivo-compulsivo 2,5 (0,2) 2,1 (0,1) afectivo 8,3 (0,3) 9,5 (0,3) Episodio de depresión severa 5,9 (0,3) 5,7 (0,2) Cualquier tipo de dependencia o abuso de drogas 16,7 (0,4) 9,5 (0,3) 5

4 Tabla 2. Prevalencia permanente de diferentes tipos de trastorno de ansiedad en personas con depresión severa. Trastornos de ansiedad Con depresión severa (s. e.) Cualquier tipo de ansiedad 47,2 (2,3) Fobia simple 25,6 (1,8) Agorafobia 20,4 (1,7) Fobia Social 13,6 (1,6) Trastorno de pánico 13,01 (1,4) Trastorno obsesivo-compulsivo 14,1 (1,5) un 16,7% de diferentes tipos de trastornos de adicción. Se encontró un total de 3.6% de adultos con un historial de transtorno de ansiedad o carácter. Debido al bajo porcentaje base en los trastornos de carácter, (8,3% vs. 14,6% de trastornos de ansiedad), el porcentaje del 3,6% de la población con los dos trastornos teniendo lugar al mismo tiempo, representa el 43% de trastornos de carácter y el 25 de diferentes tipos de trastornos de ansiedad. Comenzando con un cohorte de criterio de depresión severa permanente, reflejamos en la segunda tabla que el 47,2% tiene un historial de trastornos de ansiedad, el 25,6% fobias simples, el 20,4% agorafobia, el 13,6% fobia social, el 13,0% trastornos de pánico y el 14,4% OCD. Esta estrategia analítica se utilizó para facilitar una comparación en la muestra clínica de pacientes bajo tratamiento por depresión severa (Schatzberg et al, 1998). Un examen realizado en la población reflejado en la Tabla 1 demuestra que tales porcentajes entre personas con depresión severa son significativamente más altos que en aquellos encontrados en la población general - quienes en su mayoría no tienen un historial de este transtorno de carácter. Limitando la atención a la cohorte de sujetos que poseían un historial de ansiedad y carácter comórbido, podemos enfocarnos en el tiempo más probable de la secuencia del comienzo de la depresión severa y el transtorno de ansiedad. Tal y como se refleja en la tabla 3, exceptuando los trastornos de pánico, los trastornos de ansiedad son prácticamente expresados con uniformidad antes del comienzo de la depresión severa. Se averiguó que las personas que sufren fobias o OCD mostraban un periodo de al menos 2 años antes del comienzo de la depresión. Los totales fueron de 69-72% en aquellas personas que sufren fobias y un Tabla 3 Edad relativa del comienzo en personas con depresión severa y trastornos de ansiedad. Trastorno de ansiedad Primera depresión Primera ansiedad Frecuencia de posibilidad 1 Cualquier tipo de ansiedad Fobia Simple Fobia social Agorafobia Trastorno de pánico Trastorno obsesivo-compulsivo 18% 10% 5% 9% 29% 25% 55% 71% 72% 69% 29% 43% 1 Probabilidades en desarrollar depresión al menos dos años después del desarrollo de cualquier tipo de trastorno de ansiedad. NOTA: recordamos que las personas de cada fila tuvieron un comienzo de ambos trastornos con una diferencia de tiempo de dos años. 3,72 2,39 5,35 3,74 4,66 4,31 Tabla 4. Media de edad del comienzo de depresión severa y trastornos de ansiedad en personas con trastornos ansiedad comórbidos. Trastorno de Media de edad del Media de edad del comienzo de la depresión (s. e.) comienzo de la ansiedad (s. e.) de ansiedad 24,7 (0,6) 16,4 (0,7) Fobia simple 24,5 (1,0) 13,5 (1,0) Fobia social 23,6 (1,3) 11,6 (1,0) Agorafobia 24,1 (1,0) 15,7 (1,2) Trastorno de pánico 25,0 (1,4) 23,8 (1,5) Trastorno obsesivo-compulsivo 21,5 (1,06) 22,3 (1,4) 6

5 Tabla 5. Comorbilidad en cualquier tipo de trastorno de ansiedad, carácter y consumo de drogas. Prevalencia (s.e.) % con trastorno % con trastorno % con consumo % con los tres de ansiedad (s.e.) de carácter (s.e.) de drogas (s.e.) (s.e.) de ansiedad 12,6 (0,3) - 26,1 (1,2) 14,0 (1,0) 5,4 (0,6) de carácter 9,5 (0,3) 34,5 (1,5) - 17,3 (1,2) 7,1 (0,8) de consumo de drogas 9,5 (0,3) 18,6 (1,4) 17,5 (1,2) - 7,2 (0,8) Tabla 6. Comorbilidad en la fobia social, depresión severa y trastorno de consumo de drogas. Prevalencia (s.e.) % con fobia % con depresión % con cualquier tipo % con los tres social (s.e.) severa (s.e.) trastorno de consumo (s.e.) de drogas (s.e.) Fobia social 4,2 (0,2) - 23,7 (2,4) 14,3 (1,9) 6,2 (1,4) Depresión severa 5,7 (0,2) 21,7 (2,3) - 19,1 (1,6) 5,6 (1,3) de consumo de dorgas 9,5 (0,3) 6,2 (0,9) 11,6 (1,0) - 2,7 (0,6) 43% en las personas con OCD. La alta frecuencia en probabilidad en todos los trastornos de ansiedad y en fobia social en especial, demuestran la importancia estadística del temprano comienzo de los trastornos. En las frecuencias donde se encuentran probabilidades que son cinco veces mayores a un trastorno de ansiedad, precederá el comienzo de una depresión severa. Sin embargo, en los trastornos de pánico, casi los mismos porcentajes (29%) tuvieron un comienzo previo de depresión o de transtorno de pánico, con un 40% de casos que presentaban el mismo periodo de tiempo de dos años antes del comienzo. De igual manera, se calculó la frecuencia en probabilidad en depresión severa que precedía los trastornos de ansiedad y mostraron que no existía una elevación en las fobias sociales ni en las simples. Si embargo, hubo un 1,2 de diferentes trastornos de ansiedad, 4,2 de trastornos de pánico y un 3,4 de OCD. La simetría en las frecuencias de probabilidad entre los trastornos de pánico y OCD indica que son tan propensos a seguir el comienzo de depresión severa como a precedirla, con una proporción substancial para empezar ambos trastornos en el periodo de dos años. La relación de tiempo entre los trastornos de ansiedad y carácter, pueden ser comprendidos observando la tabla 4, donde se muestra que la media de edad en el comienzo de un transtorno de ansiedad permanente es de 16,4 años, la fobia social comienza más temprano, a los 11,6 años y los trastornos de pánico más tarde, a los 23,8 años. Por lo contrario, la media de edad en el comienzo de la depresión severa entre aquellas personas que sufren trastornos de ansiedad varían entre 23,6 años y 25 años en los sujetos con trastornos tales como fobia social comórbida, transtorno de pánico o ansiedad. Comorbididad con prevalencia de un año. Como la mayoría de las decisiones clínicas están más interesadas en los pronósticos y en los tratamientos temporales, también nos enfocaremos en el grado de comorbididad que tiende a ocurrir en un solo año. En el análisis del mismo año prospectivo en que se identificó un 28,1% de la población con un transtrono mental o adictivo, encontramos una prevalencia de un mes de un 7,3% con algún transtorno de ansiedad en la "wave I", un porcentaje de 5,3% en incidencia recurrente durante un año y, un total de un 12,6% en la prevalencia de un año entero. Aunque este porcentaje anual es bajo con respecto al 17,2% que se presentó en el NCS, es casi tan alto como el porcentaje que fue presentado por ECA en la entrevista 7

6 Tabla 7 Incidencia de comorbilidad en la secuencia de un año en personas con trastornos de ansiedad, carácter, drogodependencia o consumo de drogas. Comienzo Desarrollo Medida % n Todos los trastornos Ansiedad Ansiedad, drogas Ansiedad, carácter Carácter Carácter, drogas Drogas Total - Carácter, drogas Carácter Drogas Ansiedad, drogas Ansiedad Ansiedad, carácter Todos 35,2 8,4 4,2 22,8 8,1 9 4,7 7, Nota: Comienza con un mes en "wave I": desarrollo de un año en "wave II" previa. A través de estos hallazgos podemos deducir que una gran proporción de individuos con los criterios de ansiedad o trastornos de carácter DSM-III o DSM-III-R tienden a presentar breves episodios que podrían ser recurrentes. Los porcentajes de comorbididad en el periodo de un año son algo más bajos que los encontrados en los análisis de prevalencia permanente. Sin embargo, más de un tercio (34%) de los sujetos con trastornos de carácter, presentarán un transtorno de ansiedad, el 17% trastornos de adicción, y el 7% los tres trastornos. Estos porcentajes están más igualados que los encontrados entre una población de pacientes clínicos con trastornos de carácter - un estado clínico en el cual la importancia relativa de otro transtorno permanente podría ser menos apreciado (Schatzberg et al, 1998). Casi un cuarto de aquellas personas que sufren trastornos de ansiedad, presentará también un problema de carácter y sobre el 15% presentará un transtorno de adicción. Sobre el 9,5% de la población con un diagnóstico de transtorno por abuso de drogas o dependencia (entre el 18-19%) presentará un transtorno de ansiedad o carácter durante ese año. En la tabla 6 se refleja un análisis más detallado de fobia social, depresión severa y abuso de drogas que se dió para asistir al examen de este estudio clínico por su secuencia de desarrollo, así como por su modelo de comorbididad. Entre las personas con depresión severa durante un años, más de un quinto (21,7%), sufren un episodio de fobia social durante el mismo año, y casi tantos (19,1%) de trastornos de adicción. Como el porcentaje más bajo era la fobia social (5,7%), más bajo que el de la depresión severa (5,7%), la proporción de sujetos con fobia social que tuvieron mayor comorbididad de depresión severa (23,7%) es ligeramente más alta que los porcentajes de comorbididad del cohorte con depresión severa - un hecho estadístico importante que mostramos anteriormente (Regier et al, 1990). El comienzo temprano de la fobia social puede ser considerado como un factor de riesgo en subsecuentes problemas de drogadicción o depresión. Aunque esta secuencia es más propensa a ocurrir en varios años, también es importante utilizar el diseño prospectivo de ECA para examinar la secuencia de incidencia en el periodo de un año. Tal y como refleja la tabla 7, algo menos del 1% de la población (un total de 148 sujetos sin examinar) o empezaban a desarrollar o desarrollaron en un año uno o más trastornos en sus tres categorías, ansiedad, carácter y adicción. Casi un cuarto (35%) empezó el año con los tres, mientras el segundo grupo más grande (22,8%) empezó con ambos trastornos, ansiedad y carácter al comienzo del año. Se destacaron las combinaciones de trastornos de carácter acompañado por otro de ansiedad o adicción al principio del año (aproximadamente el 40%) y el desarrollo de un transtorno de adicción con casi el mismo porcentaje (39,3%) era el más propenso a desarrollar un transtorno nuevo en esta triada durante el curso del año. 8

7 CONCLUSION Cuando los porcentajes de la muestra en la comunidad del ECA fueron comparados con los del cohorte de 85 pacientes del Hospital McLean que presentaban depresión severa y con una edad de entre años, observamos un historial de algún tipo de transtorno de ansiedad en 34%, fobia simple 5% agorafobia 5% transtorno de pánico 12%, y OCD en el 7% de esta muestra clínica (Schatzberg et al, 1998). Los porcentajes actuales de trastornos de ansiedad fueron ligeramente más bajos que los porcentajes para la fobia social (13%) y algún tipo de transtorno de ansiedad (29%). Por consiguiente, los porcentajes de ansiedad permanente (47%) son algo más altos en la muestra de la comunidad con depresión severa de lo que lo son en los porcentajes en fobia simple o agorafobia. Por lo contrario, se encontraron porcentajes casi iguales en lo que se refiere a historiales permanentes de fobia social dentro de los sujeto de la comunidad (13,6%) y los ejemplos clínicos (15%) con depresión severa. Cuando el ejemplo prospectivo de un año de sujetos con depresión severa fue evaluado, se averiguó que casi un 22% de los sujetos habían sido diagnosticados con fobia social en el mismo periodo de un año. La edad de comienzo también fue más temprana en la fobia social, tanto en las muestras clínicas, como en las de la comunidad, con una media de edad en el comienzo de 11,6 años en fobia social y 13,5 años en fobia simple. En resumen, los trastornos de ansiedad en general y las fobias sociales y simples en especial, parecen tener un comienzo temprano en la adolescencia con consecuencias potencialmente severas. A parte de la angustia y la incapacidad que causa a los niños de esta edad, éstas también parecen predisponerles a mayor vulnerabilidad ante los trastornos de adicción y depresión severa. Dado el fuerte apoyo en los estudios de relación entre las fobias simples y sociales y la depresión severa tanto en los estudios epidemiológicos como clínicos, se añade el ímpetu de investigación del potencial de patología clínica y la epidemiología para poder identificar a estos niños lo antes posible y ofrecerles intervenciones efectivas o estrategias preventivas para reducir el riesgo y comorbididad inherente de estas condiciones. BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV) Washington, DC: APA Berkson J (1946) Limitations of the application of four-fold tables to hospital data, Biometric Blulletin, 2,47-53 Coryell W, Endicott J, Anddreasen N C, et al (1988) Depression and panic attacks: the significance of overlap as reflected in follow-up and family study data, American Journal of Psychiatry, 145, Kessler R C, McGonagle K A, Zhao S, et al (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the Natinal Comorbidity Survey, Archives of General Psychiatry, 51,8-19 Nelson C B, McGonagle K A, et al (1996) The epidemiology of co-occurring addivtive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization, American Journal of Orthopsychiatry, 66,17-31 Leckman J F, Weissman M M, Prusoff B A et al (1984) Subtypes of depression: Family study perspective, Archives of General Psychiatry, 41, Myers J K, Weissman M M, Tischler G L, et al (1984) Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities, Archives of General Psychiatry, 41, Regier D A, Farmer M E, Rae D S, et al (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse, Journal of American Medical Association, 264, Narrow W E, Rae D S, et al (1993) The de facto US Mental and Addictive Disorders Service system: Epidemiologic Catchment Area prospective l- year prevalence rates of disorders and services, Archives of General Psychiatry, 50,85-94 Kaelber C T, Rae D S, et al (1998) Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders: implications for research and policy, Archives of General Psychiatry, 55, Robins L N, Helzer J E, Weissman M M, et al (1984) Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites, Archives of General Psychiatry, 41, _, & Regier D A (eds) (1991) Psychiatric Disorders in America, New York: Free Press Schatzberg A F, Samson J A, Rothschild A J, et al (1998) McLean Hospital Depression Research Facility: early-onset phobic disorders and adult-onset major depression, British Journal of Psychiatry, 173, (suppl 34),29-34 Weissman M M, Leckman J F, Merikangas K R, et al (1984) Depression and anxiety disorders in parents and children: Results from the Yale family study, Archives of General Psychiatry, 41, Worl Health Organization (1992) The Tenth Revision of the International Calssification of Diseases and Related Health Problems (ICD10), Geneva: WHO 9