PROYECTO DE SEGURO COLECTIVO DE MEDISALUD

Transcripción

1 PROYECTO DE SEGURO COLECTIVO DE MEDISALUD SEGURO DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS COMPLETOS Proyecto dirigido a : UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Mediante la contratación de este seguro MAPFRE CAJA SALUD, S.A. garantiza al Asegurado, el reembolso total o parcial de los gastos médicos tanto hospitalarios como extrahospitalarios, a consecuencia de enfermedad o accidente, y que sean necesarios para su restablecimiento. Las condiciones aplicables son las contenidas en las Condiciones Generales de la póliza (Medisalud) en su edición válida para 2006, descritas resumidamente a continuación, y según los términos contemplados en el presente proyecto. 1. GARANTIAS ESTABLECIDAS 1.1. ASISTENCIA HOSPITALARIA Incluye la asistencia prestada al Asegurado como consecuencia de permanecer como paciente interno en un hospital para su debido tratamiento médico o quirúrgico. Quedan incluidos los gastos de cirujanos, ayudantes, anestesistas, quirófano, material, medicamentos, estancia en la UVI, visitas médicas realizadas en el propio hospital, así como los gastos de hospitalización (habitación, manutención y gastos generales de enfermería). A efectos de ésta póliza se tendrá derecho al reembolso por estas coberturas si el ingreso en el hospital ha sido dictaminado por prescripción de un médico y la permanencia en el hospital sea como mínimo de 24 horas. De los gastos habidos bajo éste epígrafe serán a cargo de la Compañía el 90% de los mismos, hasta los límites máximos fijados en el apartado 3.1. del presente proyecto. El exceso sobre los límites correrá a cargo del Asegurado. El límite de indemnización fijado para asistencia hospitalaria por una misma dolencia será de aplicación cuando el ingreso en el hospital sea por una misma causa o por causas relacionadas con un ingreso anterior, incluyendo sus complicaciones ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA Quedan incluidos dentro de esta cobertura los gastos derivados de consultas médicas y realización de pruebas médicas complementarias (análisis clínicos, radiografías, electros, etc.) que le sean practicados al Asegurado por prescripción de un médico. Asimismo queda incluido el servicio de ambulancia para el traslado, prescrito por un médico, hasta un hospital de la misma localidad o hasta el más cercano. No quedan cubiertos en este apartado de las garantías los gastos de productos farmacéuticos. De los gastos habidos bajo este epígrafe serán a cargo de la Compañía el 80% de los mismos y, hasta el límite máximo de indemnización fijado en el punto 3.2. del presente proyecto. El exceso sobre el límite correrá a cargo del Asegurado. 1

2 1.3. COBERTURA DENTAL BÁSICA Todos aquellos asegurados de Medisalud con la modalidad de Reembolso de Gastos Médicos Completos, tendrán sin coste adicional alguno la cobertura Bucodental, que incluye: Propuesta de tratamiento, limpieza de boca una vez al año, radiografías, así como extracciones simples dentarias, siempre y cuando se utilicen los Servicios concertados por el Asegurador ASISTENCIA POR EMBARAZO Y PARTO Se incluyen los gastos médicos derivados de embarazo y parto, con los límites más adelante indicados ASISTENCIA URGENTE EN EL EXTRANJERO Y TRASLADOS EN TERRITORIO NACIONAL. Esta garantía cubre la asistencia médica urgente por enfermedad o por accidente de los asegurados desplazados en el extranjero, siempre que la estancia temporal no sea por un plazo superior a 90 días. En España quedan cubiertos los traslados de los asegurados a partir del kilómetro 20 del domicilio habitual CONSULTA INTERNACIONAL Mediante esta cobertura, totalmente gratuita, los Asegurados podrán disponer de una segunda opinión y orientación sobre el diagnostico o tratamiento médico de enfermedades relevantes, en los más prestigiosos centros de Estados Unidos GARANTIA BUCODENTAL / Suplemento Odontológico ( Aquellos asegurados que lo deseen podrán contratar la Garantía Bucodental/Suplemento Odontológico, mediante el cual se amplían las coberturas odontoestomatológicas, estableciéndose franquicias reducidas en determinados servicios. Cabe destacar el Programa bucodental infantil para menores de 15 años, que incluye todas las prestaciones odontológicas de forma gratuita, a excepción de la ortodoncia. 2. SERVICIOS MEDICOS RECOMENDADOS En el caso de acudir a los Servicios Médicos Recomendados, se obtienen las siguientes ventajas: Existencia de la Guía Médica Asistencial en la que figuran los Servicios Médicos Recomendados por MAPFRE CAJA SALUD (Medisalud). En caso de que el asegurado acuda a los mismos, no tendrá que anticipar el pago de las facturas puesto que MAPFRE CAJA SALUD las abonará directamente en su nombre. La cobertura será del 100% de los gastos cubiertos por la póliza, según los límites estipulados y detallados en el punto 3. 2

3 2.1. COBERTURAS ESPECIFICAS SOLO EN SERVICIOS CONCERTADOS. Para poder beneficiarse de las coberturas adicionales que se detallan a continuación, necesariamente tendrán que realizarse en un servicio del cuadro específico indicado para estas prestaciones: - Intervención quirúrgica de la ligadura de trompas, así como la cirugía de la vasectomía. - Programas de medicina preventiva: - Preparación al parto. - Planificación familiar. - Programa del niño sano - Diagnóstico Precoz de enfermedades. - Rehabilitación cardíaca. - Detección Precoz y Tratamiento de la sordera en niños. - Cobertura dental básica y Garantía Bucodental. - Cirugía refractiva franquiciada - Psiquiatría. Incluye exclusivamente: La consulta en procesos psiquiátricos agudos o reagudizados y en hospitalización psiquiátrica, para el tratamiento de enfermos mentales afectados de procesos agudos o crónicos reagudizados, presenta un límite de 60 días por Asegurado en régimen hospitalario o en hospital de día. - Tratamientos de Psicoterapia Breve o Terapia focal: Se incluye en esta cobertura la consulta con el psicólogo y tratamientos de psicoterapia, con un máximo de 20 sesiones año/asegurado, salvo para trastornos de la alimentación que serán hasta un máximo 40 sesiones asegurado/año. En el caso que realicen sesiones estando el asegurado hospitalizado se le cubrirán, igualmente hasta un máximo de 20/40 sesiones, computándose las que se lleven a efecto para el tope anual. Se requerirá autorización previa de la Compañía, siempre debe estar prescrito por un psiquiatra y como tratamiento complementario a patologías psiquiátricas. La prescripción vendrá siempre acompañada de un informe del médico prescriptor que justifique que el tratamiento solicitado se encuentra dentro de las condiciones admitidas. Existirá una franquicia a cargo del Asegurado que se recoge en el Anexo 1 de las Condiciones Generales de la póliza. - Podología, incluye 4 sesiones de quiropodia al año, tratamiento quirúrgico de a uña incarnata, y tratamiento podológico del papiloma. - Rehabilitación, siempre que haya patología orgánica de base, previa prescripción médica. 3

4 - Reproducción Asistida: Para el tratamiento y estudio de la esterilidad de la pareja. Incluye las técnicas de inseminación artificial y técnicas de fecundación "in vitro". Será necesario que ambos miembros de la pareja sean Asegurados de esta póliza, que ninguno de ellos haya sido sometido a cirugía anticonceptiva (vasectomía o ligadura de trompas), que la mujer no haya cumplido los 40 años y que la pareja no haya tenido descendencia. La prescripción y elección del tratamiento lo realizará el especialista en técnicas de reproducción asistida designado por el Asegurador, basándose en los estudios de esterilidad correspondientes. El tratamiento se llevará a cabo en los centros médicos y hospitalarios, y por los facultativos designados al efecto por la Entidad Aseguradora, que no necesariamente estarán ubicados en la provincia del domicilio del Asegurado. La cobertura alcanza a dos intentos de inseminación artificial y un intento de fecundación "in vitro" durante la vigencia de la póliza. En caso de aplicación de las técnicas ICSY o micro inyección espermática existirá una franquicia a cargo del Asegurado, que se recoge en el Anexo I de las Condiciones Generales del seguro. La aplicación de técnicas de reproducción asistida se ajustará en todo caso a la legislación vigente. 3. COBERTURAS MÁXIMAS A continuación se detallan por modalidad, los porcentajes, conceptos y límites de reembolso. El límite máximo de reembolso de gastos por asegurado y año es de ,64 Euros ASISTENCIA HOSPITALARIA. Se reembolsará el 90% de los gastos hospitalarios con los siguientes límites por conceptos: - Máximo de ,04 Euros por asegurado/año. - Máximo de ,20 Euros por una misma dolencia por asegurado/año. - Máximo de 214,84 Euros día/habitación. - Máximo de 419,85 Euros día/uvi. - Prótesis e Implantes (según los límites fijados en el Anexo 1 a las Condiciones Generales). 4

5 3.2. ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA. Se reembolsará el 80% de los gastos extrahospitalarios con los siguientes límites por conceptos: - Máximo de ,62 Euros asegurado/año. - Máximo de 119,45 Euros por consulta con médico de familia o medicina general. - Máximo de 178,33 Euros por consulta especialista. - Máximo de 195,96 Euros por revisión ginecológica / urológica. - Máximo de 178,33 Euros por revisión oftalmológica. - Rehabilitación, previa prescripción médica, con un máximo de 30 sesiones, por asegurado y año ( en servicios no concertados con el asegurador ) 3.3. LIMITES POR EMBARAZO Y PARTO. - Límite por embarazo: 2.381,07 Euros. - Límite por parto: 2.565,66 Euros. - Límite parto con cesárea: 3.573,21 Euros. 4. GRAN COBERTURA Esta cobertura opcional, garantiza el reembolso de los gastos médicos completos u hospitalarios, según las coberturas básicas contratadas, con los porcentajes y límites estipulados conforme a lo pactado en las Condiciones Particulares y Generales de la póliza, ampliando el límite por asegurado hasta ,63 Euros. Esta cantidad podrá consumirse en uno o varios años, y por una o diferentes causas durante la vigencia de la garantía, y operará respecto de una causa determinada o de varias, cuando se hubiesen consumido por una misma causa, la cantidad máxima establecida como límite en las Condiciones Particulares. La Gran Cobertura es una garantía complementaria, por lo que la contratación de la misma no conlleva variación sobre las coberturas básicas, porcentajes de reembolso y límites en cada caso estipulados que permanecen vigentes. Los asegurados que contraten la Gran Cobertura, además podrán utilizar los Servicios Recomendados en EE.UU. sin efectuar algún desembolso para hospitalización, sólo solicitando autorización previa al Asegurador. 5

6 5. RESULTADO El importe por persona asegurada y garantías elegidas es el que se detalla, valorado para un grupo en contratación inicial no inferior a 10 personas, en base a la información de edades facilitadas y reflejadas en el Anexo I de Datos Económicos que va unido al presente documento, calculadas a COSTE DEL SEGURO GARANTIAS PRIMA POR ASEGURADO GASTOS MEDICOS COMPLETOS 632,03 GRAN COBERTURA 41,01 GARANTIA BUCODENTAL 21,96 COSTE ANUAL POR ASEGURADO 695,00 IMPUESTOS ( RLEA ) 2,09 IMPORTE TOTAL ANUAL POR ASEGURADO 697,09 PRIMA MENSUAL Primer Recibo 60,01 Recibos Sucesivos 57,92 - Los importes detallados soportan los impuestos legalmente establecidos. El presente proyecto es una valoración de costes elaborado en base a los datos facilitados por el Tomador respecto al Grupo Asegurable, y en ningún caso tendrá validez como solicitud de póliza de seguro. En el caso de contratación, MAPFRE CAJA SALUD se reserva el derecho a determinar la prima definitiva, en función del proceso de selección de riesgos y de las declaraciones de salud de los candidatos. La aceptación del presente proyecto está condicionada a la veracidad de los datos aportados del grupo asegurable, con lo cual, si en el momento de la contratación éstos variasen, Mapfre Caja Salud se reserva el derecho a determinar las condiciones definitivas. Este proyecto tiene una validez de 30 días a contar desde la fecha de emisión. La base de cálculo para este proyecto ha sido valorada estimando un grupo asegurable potencial de personas, careciendo de validez si el número de asegurados en contratación inicial es inferior a 10 personas. Fecha de emisión:

7 ANEXO Proyecto dirigido a: UNIVERSIDAD DE MÁLAGA NORMAS DE CONTRATACION No podrán incluirse personas mayores de 65 años, si bien a los asegurados que alcancen esa edad se les prorrogará la cobertura de cada garantía hasta cumplir los 70 años. A partir de esta edad, se aceptará la prórroga por las garantías básicas y en las siguientes condiciones: * Asegurados con antigüedad igual o superior a 5 años: Pueden optar por las siguientes coberturas: Gastos Médicos Completos o Gastos Hospitalarios en función de las garantías que tuviesen contratadas. Contratar con el Asegurador una póliza de Asistencia Sanitaria, respetando la antigüedad y condiciones de contratación que tuviera. * Asegurados con antigüedad inferior a 5 años: Se cubrirán solo los Gastos Hospitalarios y únicamente en Servicios Recomendados. Será necesario cumplimentar de la solicitud específica que contendrá las declaraciones de salud de los Asegurados. Las condiciones de contratación se establecerán en base a las declaraciones de salud que efectúen los candidatos. PERIODOS DE CARENCIA > Altas producidas dentro de los dos meses posteriores a la fecha de inicio de la póliza colectiva ( Período Promocional) Las coberturas principales de la Póliza tomarán efecto simultáneamente a la entrada en vigor del seguro, con la excepción de los riesgos que a continuación se indican y que tendrán los siguientes períodos de carencia: - Los gastos generados por embarazo, parto, aborto, los cariotipos, genotipos y amniocentesis, se cubrirán una vez transcurridos 10 meses; ( 24 en caso de contratación de mujeres solas desde la fecha de inclusión de la Asegurada, siempre que el pago del recibo recaiga sobre cada Asegurado Titular. ) - Estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida ( al ser necesaria la inclusión de ambos miembros de la pareja, el período de carencia se aplicará con relación al alta más reciente, de no haberse contratado en la misma fecha), se cubrirán una vez transcurridos 48 meses. 7

8 Altas producidas con posterioridad al período de promoción. a) En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica y/o tratamientos de Radioterapia, Quimioterapia, Hemodiálisis y litotricia, los primeros síntomas deben producirse una vez transcurridos 6 meses desde la fecha de inclusión del Asegurado en la Póliza, salvo prescripción médica de urgencia. b) Los gastos generados por embarazo, parto, aborto, los cariotipos, genotipos y amniocentesis, se cubrirán una vez transcurridos 10 meses; ( 24 en caso de contratación de mujeres solas desde la fecha de inclusión de la Asegurada, siempre que el pago del recibo recaiga sobre cada Asegurado Titular. ) c) Los servicios de: Isótopos Radiactivos, Medicina Nuclear, Hemodinámica, Polisomnografía, P.E.T., Resonancia Nuclear Magnética, Rehabilitación, Preparación al parto, así como el Tratamiento de Psicoterapia breve o terapia focal, se cubrirán una vez transcurridos 6 meses desde la fecha de inclusión del Asegurado en la Póliza. d) Estudio de la esterilidad y tratamiento mediante técnicas de reproducción asistida ( al ser necesaria la inclusión de ambos miembros de la pareja, el período de carencia se aplicará con relación al alta más reciente, de no haberse contratado en la misma fecha), se cubrirán una vez transcurridos 48 meses. DURACION DEL SEGURO La duración del seguro se extiende inicialmente hasta el 31 de Diciembre del año en que se ha contratado, teniendo carácter prorrogable por años naturales. Su renovación se producirá automáticamente al inicio de cada año natural, salvo que alguna de las partes se oponga a la prórroga, mediante la notificación por escrito a la otra parte, con una antelación no inferior a dos meses a la conclusión del período del seguro en curso. PRIMAS Las primas establecidas en el presente proyecto corresponden a la primera anualidad completa del Seguro. Todas las pólizas contratadas a lo largo del año en curso se renovarán el 1 de enero de cada año, estableciéndose la prima proporcional para el primer año. El pago de la prima es anual y por anticipado, pero podrá convenirse el fraccionamiento semestral, trimestral bimestral o mensual, sin recargo alguno por este concepto. Los límites máximos de indemnización, al igual que las primas, se actualizarán anualmente. Para el caso de prórroga tácita del contrato, la prima de los períodos sucesivos será la que resulte de aplicar las tarifas de primas fundamentadas en los cálculos técnicos-actuariales realizados para actualizar los costes asistenciales, la frecuencia de la utilización de tales servicios y la incorporación a la póliza de las innovaciones tecnológicas de nueva aparición. Además, en cada año la prima se actualizará de acuerdo con los factores de riesgo que el Asegurador tenga establecidos a la fecha de renovación. 8

9 ANEXOS 1. Condiciones Generales de la Póliza 2. GARANTIA BUCODENTAL (Suplemento Odontológico) 3. Seguro de Asistencia Urgente en el Extranjero y Traslados en Territorio Nacional. 9