COMISIÓN DE OPERACIÓN SANITARIA ACTA DE VERIFICACIÓN SANITARIA PARA SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN

Transcripción

1 COMISIÓN DE OPERACIÓN SANITARIA ACTA DE VERIFICACIÓN SANITARIA PARA SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN En siendo las horas del día del mes de de 20, en cumplimiento a la orden de visita de verificación número de fecha de de 20, emitida por, en su carácter de, el(los) Verificador(es) adscrito(s) a la Comisión de Operación Sanitaria, quien(es) se identifica(n) con credencial(es) número(s) con fotografía, vigente(s) al expedida(s) el, por el, en su carácter de, que me(nos) acredita(n) como verificador(es) sanitario(s). Constituido (s) en el establecimiento denominado con giro o actividades de, con RFC, ubicado en la calle de, número Colonia Delegación o Municipio Código Postal correo electrónico, teléfono,, fax circunstancias que constaté(amos) visualmente y solicitando la presencia del propietario o representante legal, responsable, encargado u ocupante, quién atiende la diligencia, dijo llamarse, y se identifica con, con domicilio en y manifiesta ser el del establecimiento, quien recibe original de la orden de visita en términos del artículo 399 de La Ley General de Salud, se le exhorta para que corrobore que la(s) fotografía(s) que aparece(n) en dicha(s) credencial(es) concuerda(n) con los rasgos fisonómicos del (los) que actúa(n). Acto seguido se le hace saber el derecho que tiene para nombrar a dos testigos de asistencia, y en caso de no hacerlo, éstos serán designados por el(los) propio(s) verificador(es), quedando nombrados como testigos por parte del C., quienes deberán estar presentes durante el desarrollo de la visita, el C. quien se identifica con, con domicilio en y el C. quien se identifica con con domicilio en. Acto seguido y habiéndose identificado plenamente los participantes en esta diligencia, en presencia de los testigos se le hace saber el objeto y alcance de la visita que se indica en la orden de verificación descrita anteriormente, y visto el contenido se procede a practicar la diligencia de verificación sanitaria en el establecimiento en los términos siguientes: Objeto y alcance de la orden de visita sanitaria (Transcribir)

2 Instrucciones: Se deberán anotar los valores dentro del cuadro en blanco que conforman la columna denominada, de acuerdo a la calificación que amerite cada inciso según corresponda. CALIFICACIÓN: (2) Cumple Totalmente (1) Cumple Parcialmente INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA: (0) No cumple (---) No aplica Nombre, profesión y cargo de la persona que dirige el establecimiento: Tipo de establecimiento: Público Social Privado Especificar Institución a la que pertenece: (Secretaría de Salud, Instituto Mexicano de Seguridad Social, ISSSTE, SM, Secretaría de la Defensa Nacional, PEMEX u otros). Nivel de atención del hospital o clínica: Días laborales: L M M J V S D. Horario de labores: de a hrs. Turnos: Número total de empleados:. Número de empleados en área de servicio Abreviaturas: Ley = Ley General de Salud. Rto.= Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos,nom-253-ssa1-2012: Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. U.= Unidad, ST= Sangre total, C.= Concentrado, E.= Eritrocitos, P.= Plasma; Plaq.= plaquetas, PF= plasma fresco, Disp.= Disponente(s), VIH= Virus de la inmunodeficiencia humana. PUNTO A VERIFICAR I. DOCUMENTACION LEGAL Y TECNICA. 1. Tiene licencia sanitaria vigente, actualizada y autoriza las actividades que realizan y se encuentra en lugar visible. 2. Cuentan con comité de medicina transfusional 3. El responsable sanitario del servicio de transfusión tiene implementado el sistema de gestión de la calidad 4. El manual de calidad y los procedimientos normalizados de operación, técnicos o administrativos, así como, sus modificaciones o adecuaciones, están aprobados por el responsable sanitario y están debidamente registrados. 5. Presentan evidencia de que todos los equipos cuentan con certificados de validación, así como, su calibración, verificación, monitoreo, mantenimiento preventivo y correctivo y capacitación del personal para el uso adecuado de los mismos 6. El responsable sanitario del servicio de transfusión vigila el cumplimiento deque las acitivades relativas a la disposición de sangre y componentes sanguíneos se lleven a cabo: en condiciones de máxima seguridad, bienestar y respeto para los donantes, los receptores, el personal de salud, voluntarios y visitantes. 7. El servicio de transfusión cuenta con convenios establecidos y formales con otros bancos de sangre o servicios de transfusión para el intercambio de unidades de sangre y componentes sanguíneos 8. El responsable sanitario del establecimiento, el o los encargados del sistema de gestión de la calidad se

3 PUNTO A VERIFICAR apegan a las disposiciones descritas en norma. II.PERSONAL 9. El establecimiento tiene responsable (anotar si está o no presente). 10. El responsable: Dio aviso a la SSA y tiene el acuse de recibo con fecha de los últimos 3 años. Acredita cada 3 años la actualización de su capacitación 11. En caso de que el responsable hubiera dejado el cargo, dieron avisó a la Secretaría de Salud. 12. El personal profesional, técnico y auxiliar es suficiente e idóneo. 13. Cuentan con programas o comprobantes de la actualización y evaluación del desempeño del personal. 14. El personal brinda a los usuarios un trato digno, respetuoso, ético y responsable. III. LOCAL 15. Cuenta con los servicios de: 15.1 Area para examenes médicos 15.2 Laboratorio clínico 15.3 Fraccionamiento y conservación 15.4 De la sangre o de uno o de varios de sus componentes 15.5 Control administrativo y suministro 16. Tiene un ambiente y condiciones que garanticen seguridad, bienestar y respeto (incluir las medidas de bioseguridad). IV. CUSTODIA, CONSERVACION Y CONTROL DE CALIDAD DE LAS UNIDADES 17. Las unidades, reactivos y muestras se almacenan adecuada, limpia, segura y ordenadamente. 18. Las unidades de S.T. y C.E. son conservadas entre más 2º y más 6º C y según el anticoagulante y el tipo de procedimiento y es correcta su vigencia. 19. Las unidades de plasma envejecido y los desprovistos de crioprecipitado son conservados entre más 2 o C a más 6,o C y se almacenan por 26 días (ACD o CPD) o 40 días (CPDA). 20. Las unidades de plasma fresco congelado y crioprecipitado se conservan a menos 18º C o temperatura menor, por un máximo de 1 año. V. CUSTODIA, CONSERVACION Y CONTROL DE CALIDAD DE LAS UNIDADES 21. Conservan las plaquetas entre +20º C a +24º C (en agitación) o entre + 1ºC y + 6ºC (sin agitación). 22. Es estricta la custodia de unidades autólogas y de las que causan baja y les dan destino final a la brevedad. 23. Verifican y registran por lo menos c/8 hrs. la temp. de todos los equipos de conservación. 24. Los bulbos de los termómetros colocados en los: 24.1 Refrigeradores están en glicerina al 10% Congeladores están en glicerina al 50%. 25. Los registros permiten hacer el seguimiento completo de dos unidades en conservación 26. Dan destino final a las unidades caducadas o cuando son devueltas, 2 hrs. después de su egreso. VI. FRACCIONAMIENTO E IDENTIFICACION DE UNIDADES ALOGENICAS 27. Mantienen la esterilidad al fraccionar unidades pediátricas. 28. Tras abrir un sistema al fraccionar, incluyen en la etiqueta la nueva fecha y hora de caducidad y en su caso el tipo de componente, volumen y temperatura de conservación. VII. IDENTIFICACION (etiquetado) DE LAS MUESTRAS 29. En los tubos anotan el nombre completo, el número de identificación y la fecha de recolección. VIII. HEMOTIPIFICACION 30. Tienen reactivos suficiente y vigentes.

4 PUNTO A VERIFICAR 31. Hacen y registran la titulación al abrir el lote y avidez y especificidad c/día de uso. 32. Determinan grupo ABO mediante prueba directa e inversa a disponentes autólogos y receptores. 33. Determinan y validan el Rho mediante una prueba de control y clasifican como Rho +, a los D u Para hemoclasificación de sangre del cordón umbilical, lavan las muestras. IX. PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD 35. Tienen reactivos suficientes y vigentes. 36. Cada día de uso hacen y registran el control de calidad a los reactivos. 37. Preferentemente transfunden unidades isogrupo. 38. En transfusiones no isogrupo, acatan las disposiciones que señala la NOM. 39. Para las pruebas en neonatos, preferentemente usan suero materno. 40. Las pruebas cruzadas incluyen prueba mayor con medio salino y otros facilitadores. 41. Solo si tienen certeza de que el receptor y el disponente carecen de antecedentes propiciadores de aloinmunización, omiten el Coombs y en cada Coombs negativo hacen control de Coombs. 42. Las pruebas cruzadas incluyen un control para detectar autoanticuerpos (autocontrol). 43. Cuando por urgencia liberan anticipadamente unidades, terminan las pruebas cruzadas y si detectan incompatibilidad lo informan inmediatamente. 44. A los pacientes A, B o AB sometidos a transfusión masiva, les titulan anti- A y/o anti- B. 45. Cuando no hacen pruebas cruzadas, hacen rastreo de anticuerpos (incluyendo Coombs). 46. En enfermedad hemolítica del recién nacido, en emergencias con pacientes de grupo desconocido receptores inmunosuprimidos y transfusión de leucocitos acatan lo señalado en la NOM X. LOS REGISTROS DE LAS PRUEBAS DE COMPATIBLIDAD INCLUYEN 47. Los nombres completos del disponente y del receptor, así como, su hemoclasificación. 48. Los No. de identificación de las unidades y el No. de registro o el No. de expediente del paciente. 49. Los resultados obtenidos con cada medio facilitador y su interpretación. 50. La fecha, nombre completo y firma de quien realizó las pruebas. XI. SOLICITUD DE UNIDADES Y SU TRANSFUSION 51. Las solicitudes son legibles y tiene los datos del médico que indica la transfusión del servicio solicitante y del receptor. 52. Señalan el tipo de componente(s), cantidad requerida y caracteres especiales de la unidad(es). 53. Antes de transfundir, el personal se asegura de que la U. sea compatible y le corresponda al paciente. 54. Solo en casos específicos, calientan las unidades o en su caso, las descongelan adecuadamente. 55. Utilizan filtros para transfundir U. de C.E., plasma y crioprecipitados. 56. Cambian los filtros cada 6 horas o después de cada 4 unidades y transfunden las unidades en un máximo de 4 hrs. 57. No agregan a las U. medicamentos o soluciones (solo es permisible cloruro de sodio al 0.9 %). XII. EN EL EXPEDIENTE DEL PACIENTE REGISTRAN LO SIGUIENTE 58. Cantidad de U. transfundidas, componente, volumen y No. de identificación de la(s) unidades 59. Signos vitales y estado general del paciente antes, durante y después de la transfusión. 60. Fecha, hora de inicio y de termino de cada la(s) transfusión(es). 61. De presentarse reacciones adversas, los síntomas, tratamiento y el resultado de la investigación; así como notificación de la reacción adversa 62. Nombre completo y firma de quién indico la transfusión, y del personal que la aplicó. XIII. REACCIONES TRANSFUSIONALES SECUNDARIAS A INCOMPATIBILIDAD, CONTAMINACIÓN BACTERIANA) XIII.1 EL SERVICIO QUE TRANSFUNDE. 63. Notifica las reacciones adversas, al establecimiento que hizo las pruebas de compatibilidad.

5 PUNTO A VERIFICAR Acta de Verificación Sanitaria No 64. En caso de reacción, envían al establecimiento que hizo las pruebas de compatibilidad el remanente de la(s) unidad(es), soluciones y muestras postransfusionales del receptor. 65. Suspenden la transfusión y dan tratamiento oportuno y aviso al sistema de hemovigilancia. XIV. EL ESTABLECIMIENTO QUE SUMINSTRÓ LAS UNIDADES Y PRACTICO LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD 66. Proporciona el formato o etiqueta para que reporten reacciones adversas, de acuerdo a lo que señala la NOM 67. Investigan datos de hemólisis en suero o plasma del receptor transfundido. 68. Repiten las pruebas cruzadas y el Coombs con muestras pre y postransfusionales. 69. En su caso, hacen bacterioscopía y cultivo del remanente de la unidad y de las soluciones. 70. La(s) unidades relacionadas a una reacción, se destruyen una vez concluidos los estudios. XV. CONTROL DE CALIDAD Y MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL EQUIPO. 71. Tienen programa escrito para el mantenimiento preventivo del equipo. 72. Siguen las especificaciones del fabricante y hacen los ajustes y calibraciones necesarias. 73. Hacen y registran el control de calidad del equipo de conformidad con lo señalado en la NOM. XVI. LIBRO DE REGISTRO DE INGRESOS Y EGRESOS (y cotejo de datos con otros registros) 74. El libro está bien identificado y autorizado, permite hacer el seguimiento de unidades desde su obtención y hasta su transfusión o destino final. 75. Corrigen los errores de conformidad con la NOM. 76. Referente a los ingresos y egresos, tienen todos los datos que señala la NOM y están actualizados. 77. Los datos coinciden con los registros de las pruebas de compatibilidad. XVII. INFORME MENSUAL DE INGRESOS Y EGRESOS DE SANGRE Y SUS COMPONENTES 78. Son entregados dentro de los 5 primeros días siguientes al mes que informan. 79. Están al corriente en su entrega. 80. Los datos del último informe coinciden con los libros de registro autorizados. XVIII. EN LA HISTORIA CLINICA DEL DISPONENTE AUTOLOGO REGISTRAN O ANEXAN 81. En la historia anotan el número correspondiente a cada unidad recolectada. 82. Los datos de identificación del disponente y del tipo de disposición. 83. Si hubieron o no reacciones adversas y en el caso sus características y manejo. 84. Frecuencia de las recolecciones, volumen en cada procedimiento y resultados obtenidos. 85. El nombre y firma de quien efectuó la selección del disponente y en su caso de los interconsultantes. 86. En recolecciones secuenciales, actualizan la historia clínica y los exámenes de laboratorio. 87. Las causa(s) por la(s) que dan destino final a las unidades. XIX. APLICAN CORRECTAMENTE LOS CRITERIOS DE EXCLUSION CLINICOS Y DE LABORATORIO PARA SELECCIONAR DISPONENTES AUTÓLOGOS 88. Las unidades autólogas son etiquetadas conforme a lo señalado en la NOM. XX. SUMINISTRO DE SANGRE Y SUS COMPONENTES 89. Antes de egresar las U. para transfusión, verifican que las pruebas de detección de enfermedades transmisibles por transfusión hayan resultado negativas y que sean compatibles con el receptor. XXI. CONVENIOS CON LOS BANCOS DE SANGRE DE LA SECRETARÍA DE SALUD 90. Tienen convenio(s) vigente(s) con el (los) establecimientos de la Secretaría de Salud con el (los) que regularmente realiza intercambio de unidades de sangre o de sus componentes. XXII. R.P.B.I 91. El servicio de transfusión cuentan con un Plan de Manejo de RPBIs que incluya: Contrato para recolección de R.P.B.I Presentación de último manifiesto de recolección Cuenta con almacén temporal este se encuentra bajo especificaciones de norma.

6 OBSERVACIONES GENERALES Deberá describir la ubicación del establecimiento y las áreas Al inicio de la verificación se debe solicitar el croquis de ubicación y colindancias de la estancia para establecer los puntos a verificar Estos datos deberán estar justificados en el apartado de observaciones. Se aplica medida de seguridad si ( ) no ( ). Aseguramiento de productos u objetos ( ) Suspensión de trabajos o servicios ( ). Números de sellos Se anexa documentación si ( ) no ( ), número de anexos. Describir anexos Leído lo anterior, se hace saber al interesado el derecho que tiene de manifestar lo que a sus intereses convenga en relación con los hechos contenidos en el acta; o bien, por escrito hacer uso de tal derecho dentro del término de cinco días hábiles a partir del día siguiente de la presente diligencia. En uso de la palabra el C. hace constar que recibió original de la orden de visita objeto de la presente acta y que identificó plenamente al (los) verificador(es) para tal efecto, y con relación a los hechos que se asientan en la misma manifiesta lo siguiente: Previa lectura del acta de verificación ante todos los participantes, visto el contenido de la misma y sabedores de los delitos en que incurren los falsos declarantes ante autoridad administrativa, la presente diligencia se cierra siendo las horas con minutos del día, mes, de 20, firmando los que en ella participan para todos los efectos legales ha que haya lugar, dejándose copia de todo lo actuado consistente en hojas en poder del C.. ATIENDE LA VISITA TESTIGO TESTIGO VERIFICADOR SANITARIO VERIFICADOR SANITARIO VERIFICADOR SANITARIO

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