PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES DE FARMACIA HOSPITALARIA

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1 COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, Toledo. Teléfono ext: PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES DE FARMACIA HOSPITALARIA COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

2 ÍNDICE PREÁMBULO 3 MARCO NORMATIVO 3 1. OBJETIVOS DOCENTES DE LA ESPECIALIDAD DE FARMACIA HOSPITALARIA (FH) PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE FARMACIA HOSPITALARIA DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD, MARCO NORMATIVO PERFIL PROFESIONAL Y COMPETENCIAS DE LA ESPECIALIDAD OBJETIVOS DOCENTES DE LA ESPECIALIDAD OBJETIVOS DOCENTES DE LAS GUARDIAS DE LOS RESIDENTES DE FARMACIA HOSPITALARIA 9 2. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL SOBRE EL QUE SE REDACTA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE FARMACIA DEL NIVELES DE RESPONSABILIDAD PARA LAS HABILIDADES DEL RESIDENTE DE FARMACIA HOSPITALARIA DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y HABILIDADES DEL RESIDENTE DE FARMACIA TENIENDO EN CUENTA LOS NIVELES DE RESPONSABILIDAD MENCIONADOS ENUMERACIÓN DE LAS SITUACIONES Y PROCEDIMIENTOS QUE DEBERÁN SER REALIZADAS O SUPERVISADAS DIRECTAMENTE POR EL ESPECIALISTA DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE GARANTIZAN UNA ADECUADA INFORMACIÓN DEL ADJUNTO ACERCA DE LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL RESIDENTE DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE PROMUEVEN UN CONTENIDO DOCENTE DERIVADO DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL SOBRE EL QUE SE ELABORA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN ASPECTOS ORGANIZATIVOS Y ADMINISTRATIVOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL RESIDENTE EN LAS GUARDIAS 25 2

3 PREÁMBULO Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de esta misión, que incluye el desarrollo completo del programa formativo de la especialidad de Farmacia Hospitalaria, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto quien deba asumir colectivamente esta tarea. MARCO NORMATIVO La adecuada supervisión es uno de los pilares básicos en la formación de especialistas según la normativa sanitaria actualmente vigente. Esto viene ya recogido en el artículo 1 del Real Decreto (RD) 183/2008, que desarrolla el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS), donde es especifica que el sistema de residencia obligará a recibir una formación y a prestar un trabajo que permita al especialista en formación adquirir, en unidades docentes acreditadas, las competencias profesionales propias de la especialidad que esté cursando mediante una práctica profesional programada y supervisada, destinada a alcanzar de forma progresiva, según avance en su proceso formativo, los conocimientos, habilidades, actitudes y la responsabilidad profesional necesaria para el ejercicio autónomo y eficiente de la especialidad. A la hora de redactar el presente documento de supervisión de los residentes de Farmacia Hospitalaria se han tenido en cuenta dos documentos: el RD 183/2008 y el programa oficial de la especialidad. 1. REAL DECRETO 183/2008 El RD 183/2008 de 8 de febrero dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes de Farmacia Hospitalaria del Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos más importantes del documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009) que entendemos pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto para los residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente han de integrar las funciones asistenciales y docentes de los residentes de Cardiología del Complejo Hospitalario de Toledo. REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de 3

4 la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto. Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. 2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación. 3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año. 4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario. 5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica. 4

5 Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009): Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada). De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes. Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes. Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras. La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión. El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades. La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando. Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales. el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones. Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande. 1. OBJETIVOS DOCENTES DE LA ESPECIALIDAD DE FARMACIA HOSPITALARIA 1.1.PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE FARMACIA HOSPITALARIA El objetivo docente del servicio es formar a especialistas en Farmacia Hospitalaria teniendo como base la Guía de Formación de Especialistas en Farmacia Hospitalaria, programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad y aprobado por la 5

6 Secretaría de Estado de Educación, Universidades, Investigación y desarrollo del Ministerio de educación y Cultura del Ministerio de Sanidad y Consumo con fecha de 20 de mayo de El Servicio de Farmacia del Complejo Hospitalario de Toledo fue acreditado para la formación en especialistas de Farmacia Hospitalaria en el año 2006, siendo en el año 2007 la incorporación del primer residente. Actualmente el periodo de formación es de 4 años y se debería incorporar 1 residente por año, excepto en el año en que por decisión del Sescam no se ofertaron plazas de residentes en farmacia hospitalaria. Actualmente se imparte docencia a un total de 3 residentes DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD, MARCO NORMATIVO La farmacia es una de las seis áreas de colaboración establecidas por la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, calidad y participación social. Según el artículo 16 de dicha Ley, la prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad. Es decir, la prestación farmacéutica es considerada como un proceso asistencial que engloba tanto al tratamiento farmacológico como la secuencia de procesos que garantizan la seguridad y la eficiencia terapéutica. Por otra parte, la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias establece que corresponde a los licenciados en farmacia las actividades dirigidas a la producción, conservación y dispensación de los medicamentos, así como la colaboración en los procesos analíticos, farmacoterapéuticos y de vigilancia de la salud pública. La complejidad de la asistencia sanitaria ha dado origen a la necesidad de una cualificación específica del farmacéutico para ejercer su actividad en el medio hospitalario. Desde 1982 están regulados los estudios de especialización y la obtención del título de Farmacéutico Especialista y el Real Decreto 183/2008 por el que se fijan las especialidades en ciencias de la salud reconoce como especialidad la Farmacia Hospitalaria. La prestación farmacéutica es uno de los ámbitos en los que la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, sustenta el derecho constitucional de protección a la salud que debe garantizarse en condiciones de equidad, calidad y participación social. Según el artículo 16 de dicha Ley, la prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad. Es decir, la prestación farmacéutica es considerada como un proceso asistencial que engloba tanto al tratamiento farmacológico como la secuencia de procesos que garantizan la seguridad y la eficiencia terapéutica. Por otra parte, la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias establece que corresponde a los licenciados en farmacia las actividades dirigidas a la producción, conservación y dispensación de los medicamentos, así como la colaboración en los procesos analíticos, farmacoterapéuticos y de vigilancia de la salud pública. 6

7 1.3. PERFIL PROFESIONAL Y COMPETENCIAS DE LA ESPECIALIDAD DE FH La Farmacia Hospitalaria es una especialidad en Ciencias de la Salud que se ocupa de satisfacer las necesidades farmacéuticas de la población atendida a través de procesos relacionados con la disponibilidad e información de medicamentos, así como de todas aquellas actividades orientadas a conseguir una utilización apropiada, segura y eficiente de los medicamentos y de los productos sanitarios. La misión del farmacéutico de hospital es garantizar, a los individuos y a la sociedad, la calidad, seguridad y eficiencia de los tratamientos farmacológicos, en colaboración con todos los profesionales implicados en el proceso. El perfil profesional del farmacéutico de hospital debe integrar las actividades tradicionales y clínicas del farmacéutico con las normas deontológicas, contribuyendo a mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes, mediante el uso seguro y eficiente de los medicamentos. En este contexto, el farmacéutico de hospital desarrolla sus funciones prestando un servicio integrado con otras actividades de la atención hospitalaria, sin perjuicio de asumir, dentro del equipo asistencial, su propia responsabilidad en el diseño, monitorización y evaluación de la farmacoterapia y sus resultados en el paciente. Las funciones que lleva a cabo el farmacéutico hospitalario en los ámbitos asistencial, de la gestión y de la docencia e investigación, se inscriben en el marco de las previsiones contenidas en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, y en las distintas leyes de ordenación farmacéutica de las comunidades autónomas que en cada caso resulten de aplicación OBJETIVOS DOCENTES DE LA ESPECIALIDAD EN FH La formación del farmacéutico residente tiene como objetivo principal la adquisición de los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para desarrollar con eficacia las competencias profesionales. Asimismo, el periodo de formación deberá proveer las bases que aseguren la capacidad del residente para el autoaprendizaje y la formación continuada a lo largo de su vida profesional, a fin de actualizar sus competencias profesionales, desarrollar investigación clínica y básica (si la infraestructura del centro lo permite) y adquirir conocimientos en organización sanitaria y gestión clínica. A tal fin, para la adquisición de las competencias que se citan en este protocolo, los responsables de la formación llevarán a cabo estrategias docentes que favorezcan el pensamiento crítico y permitan la integración de la formación teórica con la formación clínica e investigadora que se lleve a cabo en los distintos dispositivos que integran la unidad docente. El sistema de residencia implica la prestación profesional de servicios por parte de los farmacéuticos que cursan el programa oficial de Farmacia Hospitalaria. Este sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al principio, los residentes se someterán a las indicaciones de los farmacéuticos especialistas que presten servicios en las distintas áreas y unidades del servicio de farmacia, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación. A estos efectos, el tutor del residente podrá establecer, tanto para éste como para los especialistas implicados en su formación, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características del área o unidad y 7

8 del proceso individual de adquisición de competencias. El tutor y el responsable del área o unidad deberán cuantificar, en lo posible, las actividades que debe realizar el residente en cada rotación según sus peculiaridades y recursos, determinando su nivel de responsabilidad. Tanto los objetivos como las actividades se fijarán para cada año de residencia. A cada actividad se le asignará un nivel de responsabilidad distinguiendo entre: - Nivel 1 de responsabilidad: actividades realizadas directamente por el residente sin necesidad de una tutorización directa. El residente ejecuta la actividad y posteriormente informa. - Nivel 2 de responsabilidad: actividades realizadas directamente por el residente bajo supervisión del tutor o especialista responsable del área o unidad. - Nivel 3 de responsabilidad: actividades realizadas por los especialistas del área o unidad y observadas y/o asistidas en su ejecución por el residente. ROTACIONES DEL RESIDENTE Competencias generales a adquirir durante la formación La formación del farmacéutico de hospital debe garantizar que al final de su período de formación pueda desarrollar actividades de calidad en las siguientes áreas del conocimiento: Farmacología clínica y farmacoterapia Farmacoterapia y atención farmacéutica oncológica Farmacoterapia y atención farmacéutica pediátrica Detección de problemas relacionados con la medicación y atención farmacéutica Epidemiología del medicamento, farmacia social y uso racional. Farmacoeconomía Metodología de investigación y medicina basada en la evidencia Selección de medicamentos. Adquisición, almacenamiento y conservación de medicamentos. Elaboración y control de formas farmacéuticas. Establecimiento de sistemas racionales de dispensación de medicamentos. Información de medicamentos, educación para la salud y entrevista clínica. Nutrición artificial. Farmacocinética clínica. Farmacovigilancia. Gestión de las funciones del servicio de farmacia de un hospital. Programa de control de calidad interno de un servicio de farmacia. Así mismo se espera del especialista en farmacia hospitalaria que desempeñe con fluidez las siguientes habilidades: Elaboración de fórmulas magistrales y mezclas intravenosas. Realización de búsquedas bibliográficas e identificación de datos en un entorno de Medicina Basada en la Evidencia Redacción de informes de evaluación y selección de medicamentos. Realización de informes farmacocinéticos. Valoración nutricional de pacientes. Valoración farmacoterapéutica de pacientes individuales. 8

9 Entrevista clínica estructurada para la recogida de información, para el consejo terapéutico y la mejora de la adherencia. Entrevista profesional para el consenso de actitudes terapéuticas con otros profesionales del hospital. Exposición pública con asertividad de las propias opiniones en entornos difíciles. Manejo de herramientas informáticas como bases de datos, hojas de cálculo y procesadores de texto o imagen. Manejo fluido de los programas aplicados a Farmacia Hospitalaria disponibles en el servicio. Realización de actividades docentes (sesiones, charlas, cursos..) tanto en el propio servicio de farmacia como en otros servicios clínicos. Planificación, desarrollo y publicación de trabajos de investigación. ESQUEMA GENERAL DE LAS ROTACIONES Plan de rotaciones y su filosofía.- El plan de rotaciones aunque pueda parecer que parcela excesivamente el conocimiento, pretende conseguir una mínima especialización en cada una de las áreas mediante una metodología de inmersión, consistente en la focalización de toda la actividad de aprendizaje en un marco lo más estrecho posible. Calendario de rotaciones.- Está concebido para que el residentes de cada año realice primero las rotaciones por las áreas básicas de la Farmacia Hospitalaria área de farmacotecnia y dispensación, para pasar luego a las rotaciones por la unidad de mezclas intravenosas, nutrición y farmacia oncológica. Finalmente se acaba con las áreas más especiales de pacientes externos, gestión de calidad y otras. El cuarto año de residencia se dedica a las rotaciones clínicas en el cuidado de pacientes en planta. Las residentes no tienen potestad para cambiar las fechas o el orden de las rotaciones. Cualquier cambio será decidido por el tutor, al igual que cualquier decisión a tomar sobre cursos, estancias en otros hospitales, etc. que será aprobada por el Jefe de Servicio y en aquellos casos en que sea preceptivo por la Comisión de Docencia OBJETIVOS DOCENTES DE LAS GUARDIAS DE LOS RESIDENTES EN FH Actividad asistencial de las guardias del servicio de farmacia : Las guardias se realizan los días laborables de lunes a viernes de h: Un residente y un facultativo adjunto de presencia física. Los sábados y festivos de 8 15 horas: Un residente y un facultativo de presencia física. Los residentes siempre harán guardias con un facultativo adjunto del servicio de presencia física. El número máximo de guardias mensuales a realizar por el residente será de 12; en el caso de que no haya disponibilidad de los tres residentes puede que no se cubran todos los días del mes, en cuyo caso la guardia será realizada sólo por el adjunto. No obstante se dará prioridad a cubrir con adjunto y residente los fines de semana y festivos, siempre a criterio de la jefa de servicio. Además de hacer las tareas propias de la guardia, a la mañana siguiente, refiriendo oralmente las incidencias habidas durante la misma que se consideren de interés y contando los incidentes de mayor interés, también se rellena un cuaderno de incidencias de guardia donde quedan recogidas todas las incidencias, consultas de interés, falta de medicamentos. En este sentido los lunes se realiza una sesión clínica, con la 9

10 participación de todos los adjuntos y residentes, para poner sobre la mesa los problemas detectados y las posibles soluciones de lo ocurrido durante el fin de semana. Las funciones que se realizarán serán las siguientes : - Interpretar y validar las prescripciones médicas de los pacientes en plantas con el Sistema de Dispensación en Dosis Unitarias. - Solventar las incidencias que se produzcan en el circuito de distribución de medicamentos y en la dispensación a pacientes externos. - Dispensar pedidos urgentes de medicamentos especiales (estupefacientes, antídotos ) - Resolver las consultas urgentes sobre administración de medicamentos, compatibilidad, etc. - Gestionar y controlar los medicamentos prestados a otros hospitales. - Solventar las necesidades de medicamentos urgentes que no están disponibles en el Hospital. - Realizar cualquier otra labor que precise la actuación de un farmacéutico. Objetivos docentes de las guardias: - Adquirir agilidad y soltura en la validación de la orden médica aplicando los conocimientos en farmacoterapia. - Aprenderá a resolver problemas de medicación y consultas terapéuticas dotando de una información adecuada ; aprenderá también a trabajar en equipo y tendrá capacidad de autocrítica, revisando sus actuaciones y corrigiendo sus errores, con la ayuda de su tutor, facultativos responsables y sus compañeros, a lo largo de todo el proceso formativo. - Elaborar una correcta historia farmacoterapéutica, detectando interacciones relevantes, control de dosis máximas, monitorización e indicación correcta de antimicrobianos, aplicación del protocolo de intercambio terapéutico - Conocer y capacitarse de forma progresiva, a lo largo de los años, poder alcanzar la necesaria seguridad en sus actuaciones e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones terapéuticas. - Elaborar un plan de actuación que incluya el tratamiento del paciente. - Durante la formación en las guardias de farmacia hospitalaria deberán adquirir una serie de conocimientos y habilidades básicas que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes y personal sanitario del hospital. - Se realizarán funciones de prevención y promoción de la salud siempre que sea posible. - Durante las guardias el residente en formación deberá implicarse progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones de acuerdo con este protocolo de supervisión con asunción de responsabilidades de forma progresiva. Los facultativos de farmacia son responsables de la tutela y supervisión del farmacéutico en formación en todo el proceso asistencial y decidirán su grado de autonomía en función de su año de residencia y de su trayectoria personal de acuerdo con las indicaciones del tutor del servicio. Facultativo responsable de la guardia Tiene un papel de supervisor, consultor, asesor y regulador de las actividades de la guardia y establece la prioridad de las actividades cuando existe saturación. También 10

11 atiende directamente las emergencias que puedan surgir. Se encarga de supervisar de presencia física a los profesionales residentes en formación de primero y segundo año, cuando éstos no han sido capacitados para determinadas actividades. 2. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL SOBRE EL QUE SE REDACTA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN 2.1. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE FARMACIA DEL Sus instalaciones incluyen: Despacho de Administrativos Sala de reuniones y sesiones Despacho del Jefe de Servicio Despacho de facultativos y residentes Zona de preparación de las dosis unitarias Almacén general (termolábiles, estupefacientes, fluidoterapia IV, inflamables) Zona de Atención a Pacientes Externos Laboratorio de Farmacotecnia Área de preparación de Nutrición Parenteral y Mezclas Intravenosas Área de preparación de Citostáticos Las áreas de conocimiento específico del servicio : Dirección y gestión del Servicio : Dra. Paloma Moya Gómez Gestión de stocks : adquisición, almacenamiento y conservación de los medicamentos : Dr. Juan José Cía Lecumberri Farmacia oncológica : Dra. Ana Rosa Rubio Salvador. Validación de la prescripción y dispensación de medicamentos : Dr. José Mateos Rubio Nutrición y Mezclas Intravenosas : Dra. Marta Fernández Arévalo. Atención a farmacéutica a pacientes externos : Dr. José Manuel Martínez Sesmero. Farmacia Pediátrica y Farmacotecnia : Dra. Marta García Palomo. Evaluación, información, selección de medicamentos y Farmacovigilancia : Dra. Araceli Fernández-Corada Gestión y dispensación de medicamentos en Ensayo Clínico y estupefacientes : Dra. Paloma Moya Gómez. 11

12 Farmacia geriátrica y Hospital Virgen del Valle : Manuela Martínez Camacho. Atención farmacéutica a centros sociosanitarios : Dra. Encarnación Rodríguez Jiménez. Personal del servicio Jefe de servicio : Facultativos adjuntos : Tutor de residentes: Paloma Moya Gómez Juan José Cía Lecumberri Marta Fernández Arévalo Araceli Fernández-Corada Sánchez Marta García Palomo Manuela Martínez Camacho José Manuel Martínez Sesmero José Mateos Rubio Encarnación Rodríguez Jiménez Ana Rosa Rubio Salvador José Mateos Rubio Residentes : R-4 Marta María Valera Rubio R-3 Francisco Apolo Carvajal R-2 Crsitina Bustos Morell Personal sanitario : Supervisora : Enfermeras : Farmacia HVS : 7 DUEs Farmacia oncológica : 3 enfermeras Nutrición y mezclas IV : 2 enfermeras Farmacotecnia y dispensación : 1 enfermera Farmacia HVV : 1 DUE Auxiliares : 22 HVS : 17 auxiliares HVV : 5 auxiliares Administrativos : 4 HVS : 3 HVV : 1 Celadores : Dispensación de fluidoterapia : 1 Dispensación de quimioterapia: 1 HVV : 1 Apertura de la Farmacia: HORARIO El SF permanece abierto de 8 a 21 horas de lunes a viernes y hasta las 15 horas los sábados y festivos. Presencia de facultativos farmacéuticos: 8 21 horas de lunes a viernes. 12

13 Los facultativos tienen horario de trabajo de 8 a 15 h, el Dr. Mateos Rubio y la Dra. Araceli Fernández-Corada tienen horario de trabajo de 10 a 17 h. El módulo de guardias de los Residentes de Farmacia Hospitalaria es de 6 horas ( de 15 a 21 h) de lunes a viernes y de 7 horas los fines de semana y días festivos ( de 8 a 15 h) 3. NIVELES DE RESPONSABILIDAD PARA LAS HABILIDADES DEL RESIDENTE DE FARMACIA HOSPITALARIA Durante el primer semestre de la residencia, el residente rotará por la áreas básicas del servicio, donde adquirirá los conocimientos-habilidades y actitudes básicas y necesarias para comenzar a realizar las guardias y desempeñar las funciones genuinas del servicio. NIVEL DE RESPONSABILIDAD Y HABILIDADES A DESARROLLAR DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE FORMACIÓN En el presente documento se ofrece un resumen de las habilidades que debe desarrollar el farmacéutico residente en cada una de las áreas en los primeros 3 meses de residencia ; como es lógico todas estas habilidades serán supervisadas por el facultativo responsable del residente, bien sea en la jornada habitual o en la jornada de guardia de presencia física. Objetivos: Conocimiento básico de las actividades del Servicio en general y, en particular, de cada una de las áreas que conforman la actividad del servicio de farmacia con objeto de adquirir autonomía en la resolución de cuestiones y problemas tanto en la jornada de mañana como en jornada de guardias. Todas las actividades mencionadas tienen un nivel de responsabilidad 2, que pasará a ser de nivel 1 cuando el tutor y los facultativos formadores consideren que está apto para ejercerlas. Recepción, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos El FIR debe asumir la importancia que tiene el correcto almacenamiento y conservación de los medicamentos, materias primas y productos sanitarios en relación con su utilización terapéutica así como las implicaciones legales de su adquisición y recepción. Las destrezas y habilidades prácticas que se desarrollarán son : - Conocer las condiciones de almacenamiento y de la caducidad de los medicamentos adquiridos necesarios para los pacientes dependientes del hospital. - Conocimiento de las solicitudes de petición y condiciones de dispensación de los distintos tipos de medicamentos que conforman la guía farmacoterapéutica del Complejo Hospitalario de Toledo. - Sistema de Dispensación en Dosis Unitarias. Debe ser capaz de desarrollar cada proceso del circuito de trabajo en jornada de mañana y turnos de guardia para la resolución de incidentes en lo relacionado con la dispensación de medicamentos. - Sistema de Dispensación tradicional. Debe conocer el circuito de trabajo, la programación de la reposición semanal. los clientes y sus particularidades. - Explotación y búsqueda de medicamentos en el programa Farmatools, condiciones de prescripción y dispensación. - Búsqueda de información de los medicamentos incluidos en GFT. 13

14 14 - Circuitos de validación y adquisición de medicamentos no incluidos en GFT. - Explotación del programa de intercambio terapéutico. - Dispensación de medicamentos especiales : Conocer y ser capaz de resolver incidentes y dudas sobre la dispensación, custodia de : 1. Estupefacientes, psicótropos : circuito de petición validación de los vales de solicitud. 2. Medicamentos hemoderivados : control y trazabilidad. 3. Antimicrobianos de uso restringido : autorización de indicaciones según diagnósticos y datos microbiológicos. 4. Medicamentos en situaciones de emergencia (sistema de trazabilidad y reposición de la bandeja de medicación de RCP). 5. Dispensación de antídotos : búsqueda de información en protocolo de antídotos CHT. 6. Medicamentos no incluidos en GFT : circuitos de solicitud, horarios y turnos de petición a la oficina de farmacia. - Validación farmacéutica El FIR deberá asumir la dispensación de los medicamentos como una responsabilidad básica de su labor asistencial de forma que ésta garantice la validación y el cumplimiento de las prescripciones médicas y proporcione al paciente el medicamento en la forma farmacéutica, dosis y vía de administración prescrita. Asimismo deberá asumir la importancia de un sistema de distribución individualizada de medicamentos como base para la realización de las actividades clínicas que ha de desarrollar, frente a los métodos tradicionales de almacenamiento de las unidades clínicas. Las habilidades que se establecen son : - Interpretar y validar las prescripciones médicas de cada paciente. - Confeccionar la ficha farmacoterapéutica recogiendo datos que puedan ser útiles para detectar y resolver problemas de tratamiento, actuales o futuros. - Validar en el Servicio, antes de su dispensación y distribución, que los medicamentos destinados a cada paciente se corresponden con los prescritos. - Realizar un trabajo coordinado con los médicos y con las enfermeras a fin de facilitar el correcto cumplimiento de la prescripción y administración de los medicamentos - Identificar, a partir de la revisión de prescripciones y de las historias clínicas, a los pacientes con problemas relacionados con la terapéutica farmacológica. - Tratar con los médicos y enfermeras aquellos aspectos que sean pertinentes de los tratamientos con medicamentos de los pacientes. Farmacotecnia y acondicionamiento de medicamentos Las habilidades a desarrollar son : - Elaboración de formas de dosificación tópicas, orales sólidas y líquidas. - Control analítico y galénico de las formas farmacéuticas elaboradas. - Seguimiento de los de protocolos de elaboración de las formas farmacéuticas. - Nutrición artificial y otras mezclas para administración parenteral Nutrición Parenteral (NP) : - Circuito de trabajo. - Tipos de solicitud y horario de recepción.

15 - Tipos de administración parenteral y sus diferencias. - Localización del registro de actividades (Hojas de solicitud una vez elaboradas las NP). - Artículos y libros de consulta sobre estabilidad de medicamentos en Y con NP. - Alternativas de NP disponibles antes solicitudes fuera de horario Mezclas intravenosas : - Mezclas intravenosas preparadas por el Servicio de Farmacia y sus circuitos de preparación, dispensación y registro. - Manejo de conceptos sobre compatibilidad y estabilidad así como fuentes bibliográficas para resolución de consultas. Nutrición enteral (NE) : - Tipos de NE incluidos en GFT y localización en el almacén de Farmacia. - Circuito de dispensación de NE. - Conocimientos básicos que permitan proponer intercambio terapéutico ante solicitud de NE no incluida en GFT. - Vías de admon de NE. - Fuentes bibliográficas para resolver consultas sobre admon de medicamentos por SNG. Farmacia oncológica El residente debe desarrollar los siguientes conocimientos y habilidades prácticas: - Conocer los protocolos terapéuticos en oncología. - Aplicar los procedimientos normalizados para la reconstitución de los medicamentos antineoplásicos. - Elaborar y controlar estos medicamentos para su aplicación al paciente. - Programar su dispensación en función de los protocolos terapéuticos establecidos. - Informar al personal sanitario sobre los riesgos y actuaciones en caso de extravasaciones, derrames y desechos de los medicamentos antineoplásicos. - Ser capaz de localizar datos del paciente, su tratamiento, ciclos previos en el programa ONCOBASS. - Buscar información sobre la estabilidad, reconstitución, preparación y acondicionamiento de medicamentos citostáticos de uso en el hospital. Centro de información de medicamentos - Realización de búsquedas bibliográficas básicas en GFT, BOT, Trissel, guías de administración por SNG, Parenteral - Búsqueda de la información necesaria para resolver las consultas relacionadas con el uso de los medicamentos, proporcionando una información objetiva, evaluada y en un plazo de tiempo idóneo. Gestión de adquisiciones y consumos: - Conocimiento básico del circuito y de las normas de procedimiento del área : propuesta y solicitud de los medicamentos urgentes. 15

16 - Conocimiento de los procedimientos de trabajo para el préstamo y solicitud de medicamentos entre hospitales y de los sistemas de transporte de urgencia. - Conocimiento de la GFT del Hospital: búsquedas y características. - Comisión de farmacia y terapéutica. - Buscar en el programa informático maestros de medicamentos y características de los maestros. Atención a pacientes externos El FIR deberá ser capaz de : - Los procesos de dispensación de medicamentos al os pacientes con enfermedades crónicas (SIDA, fibrosis quística, hemofilia, hepatitis, reproducción asistida ) - Atender las necesidades del paciente, obteniendo información previa del paciente y adaptar la técnica de entrevista al tipo de paciente. - Buscar en el programa Farmatools la ficha farmacoterapéutica del paciente, las fechas de dispensación de medicamentos. Ensayos clínicos - Los procesos de dispensación de medicamentos en investigación clínica y la información necesaria para su correcta utilización. Medicamentos en situaciones especiales y uso compasivo - Conocer las actuaciones del Servicio de Farmacia para la gestión de medicamentos en situaciones especiales de uso compasivo, medicamentos en investigación, medicamentos extranjeros y fuera de ficha técnica, los requisitos de solicitud, tramitación de la autorización, registros, recepción, almacenamiento y dispensación del tratamiento. - Realizar búsquedas en la aplicación informática Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios con objeto de conocer el estado de tramitación de los medicamentos y la documentación necesaria para los mismos. NIVEL DE RESPONSABILIDAD Y HABILIDADES A DESARROLLAR DURANTE EL PRIMERO SEGUNDO Y TERCER AÑO DE FORMACIÓN Durante este periodo de formación, el residente rotará por las áreas establecidas en el programa nacional docente. Durante estos periodos los objetivos docentes consistirán en la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes marcadas por el tutor en consenso con cada uno de los formadores en cada área del servicio. Los niveles de responsabilidad de cada actividad se reflejan en el punto 3 de este documento. NIVEL DE RESPONSABILIDAD Y HABILIDADES A DESARROLLAR DURANTE EL CUARTO AÑO DE RESIDENCIA En el cuarto año de formación en Farmacia Hospitalaria, es necesario el desarrollo de actividades orientadas a poder desempeñar el programa de formación previsto para el 16

17 mismo, que consiste fundamentalmente en realizar rotaciones durante 12 meses en diferentes Servicios del Hospital o externos, abarcando concretamente 3 áreas: 17 Unidades Especiales (Unidad de Cuidados Intensivos y Reanimación) Unidades quirúrgicas (Cirugía General, Cirugía traumatológica) Unidades de Hospitalización (Pediatría y Unidad de Medicina Internaenfermedades infecciosas). Según está establecido en el Programa de Formación del Consejo Nacional de Especializaciones Farmacéuticas, aprobado en el año El objetivo establecido por la Comisión Nacional de Especialización en Farmacia Hospitalaria para el 4º año de residencia, consiste en Realizar las actividades propias del farmacéutico en la proximidad del paciente facilitando su integración con el resto del equipo asistencial y participando con sus actuaciones en los resultados de la farmacoterapia desde el punto de vista de su eficiencia y seguridad. Las responsabilidades generales de estos farmacéuticos tutores y formadores serán : Mantener relaciones fluidas con los facultativos médicos del Servicio de rotación. Asegurar que se cumplen los objetivos generales y específicos de cada programa de rotación. Mantener el esquema de formación programado. Tutelar la toma de decisiones del residente con reuniones diarias. Evaluar periódicamente y de forma programada las actividades realizadas, de acuerdo con las exigencias del Libro del Especialista en Formación. Desarrollar su actividad asistencial orientada de forma específica a los pacientes del Servicio integrándose en el equipo asistencial. Realizar informe final de evaluación para el Tutor de Residentes. Metodología de la formación Conocimientos a adquirir Etiología, fisiopatología y tratamiento de las principales patologías que afectan a los pacientes atendidos en cada área de práctica asistencial. Principales pruebas para el diagnóstico y control de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacológico y/o nutricional. Documentación clínica del paciente y la obtención de información relevante. Aplicación clínica de los conocimientos biofarmacéuticos y farmacocinéticos. Prevención, detección y resolución de problemas relacionados con los medicamentos. Indicaciones, selección y monitorización de la nutrición artificial. Selección, uso racional y eficiente de los medicamentos en las diferentes patologías y situaciones clínicas. Técnicas básicas de comunicación y entrevista clínica. Habilidades Para desarrollar un enfoque global del medicamento en todas las fases de la atención farmacéutica. Para interpretar, validar correctamente la prescripción médica y los protocolos terapéuticos. Para identificar posibles problemas relacionados con los medicamentos.

18 Capacidad de integración en el equipo de planta y para realizar el seguimiento clínico de pacientes con terapias especiales (medicamentos de estrecho margen terapéutico) o situaciones clínicas especiales (fallo renal, hepático...) Actividades a realizar Aspectos Generales 1. Incorporarse al pase de visita. 2. Asesorar, cuando se le solicite, sobre alternativas terapéuticas aplicando criterios clínicos y farmacoeconómicos. 3. Proporcionar información de medicamentos al personal médico y de enfermería. 4. Elaboración de protocolos de uso de medicamentos en colaboración con los médicos del servicio. 5. Realizar protocolos de administración de medicamentos, así como asesorar al personal de enfermería en las cuestiones relacionadas, especialmente con la administración intravenosa y la administración por sonda nasogástrica. 6. Participar en las sesiones hospitalarias del servicio. 7. Proponer y participar en estudios de revisión del uso de medicamentos. 8. Participar en los ensayos clínicos del servicio a través del cumplimiento de las funciones recomendadas al Servicio de Farmacia. 9. Revisar y adecuar la composición y reposición del botiquín de enfermería, colaborando de forma coordinada con el Supervisor de la unidad. 10. Obtener indicadores de actividad del farmacéutico y realizar informes de utilización de medicamentos. Aspectos específicos 1. Al ingreso hospitalario a. Elaborar la historia farmacoterapéutica del paciente. Valorar el cumplimiento del tratamiento. b. Resolver los problemas relacionados con la disponibilidad de medicación, cuando esté recibiendo tratamiento domiciliario con medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica y sus posibles alternativas, con el fin de informar al médico. 2. Estancia hospitalaria a. Interpretar y validar las órdenes médicas. b. Prevenir, detectar y notificar reacciones adversas a medicamentos. Contribuir a la farmacoterapia más idónea en aspectos de seguridad y efectividad. c. Prevenir y detectar problemas relacionados con la medicación: i. Evitar interacciones medicamentosas y medicamento/alimento. ii. Duplicidades terapéuticas. iii. Ajustes de dosis, especialmente en los casos de fallo renal ó hepático, así como con medicamentos de estrecho margen terapéutico, recomendando la monitorización farmacocinética cuando sea preciso y coordinándose con la unidad de farmacocinética clínica del Servicio de Farmacia. iv. Método de administración inadecuado. v. Contraindicaciones de determinados medicamentos. vi. Medicamentos innecesarios. d. Terapia secuencial: proponer el cambio de la vía intravenosa a la vía oral en aquellos pacientes en los que la situación clínica lo permita. e. Realizar seguimiento de los pacientes con necesidad de nutrición artificial, coordinando su participación con el equipo de soporte nutricional. 18

19 3. Alta hospitalaria a. Educación sanitaria sobre medicamentos al alta, especialmente en pacientes polimedicados, con el fin de garantizar el cumplimiento correcto: i. Propuesta de esquema horario de la medicación. ii. Información escrita sobre aspectos relacionados con la toma idónea de la medicación. iii. Asesoramiento en técnicas de administración de fármacos. iv. Conservación adecuada de los medicamentos. b. Información al médico sobre los cambios administrativos que afecten a los requisitos de prescripción y dispensación de medicamentos, incluyendo: i. Medicamentos de diagnóstico y uso hospitalario ii. Medicamentos extranjeros iii. Uso compasivo c. Coordinarse con el farmacéutico de Atención Primaria para el seguimiento de aquellos pacientes que por sus características sea beneficiosa una atención farmacéutica continuada. 4. DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y HABILIDADES DEL RESIDENTE DE FARMACIA TENIENDO EN CUENTA LOS NIVELES DE RESPONSABILIDAD MENCIONADOS El Servicio de farmacia está dividido en secciones, cada una de ellas coordinada por un facultativo. Las áreas de actividad son las siguientes: - Área 1: Evaluación y selección de medicamentos y productos sanitarios. - Área 2: Gestión de stocks: adquisición, almacenamiento y conservación de medicamentos y productos sanitarios. - Área 3: Farmacotecnia: Elaboración y control de formas farmacéuticas. - Área 4: Validación de la prescripción y dispensación de medicamentos y productos sanitarios. - Área 5: Información de medicamentos y productos sanitarios. - Área 6: Monitorización farmacoterapéutica. - Área 7: Fluidoterapia y nutrición artificial. - Área 8: Farmacia oncológica. - Área 9: Atención farmacéutica a pacientes externos. - Área 10: Atención farmacéutica en unidades clínicas. - Área 11: Ensayos clínicos. - Área 12: Dirección y gestión del servicio de farmacia. Cada una de estas secciones tiene un residente asignado según el programa de rotaciones. La organización del trabajo diario se resume de la forma siguiente: De 8:00 h a 9:15 h : un residente se encarga de validar los tratamientos generados durante la noche con objeto de dispensar los medicamentos denominados fuera de turno. De 9:15 h a 13:30 h : cada residente atenderá la actividad asistencial del área de rotación que le corresponda según su programa docente. De 10:30 h a 11:00 h los miércoles se programa la sesión científica. Los lunes a esta misma hora tiene lugar la reunión general de todo el personal farmacéutico donde se discuten los incidentes y el reparto de tareas de la semana. 19

20 De 13:30 h a 15:00 h : todos los residentes validarán las órdenes de tratamiento de las unidades de hospitalización que tengan asignadas por la jefa de servicio y de acuerdo a su programa docente de rotación. De 15:00 h a 21:00 h : el residente de guardia desarrolla las funciones asignadas a la guardia, siempre supervisado por un adjunto FEA de presencia física. Área de farmacotecnia y elaboración de medicamentos El farmacéutico residente deberá adquirir responsabilidades en : - La selección de materias primas y material de acondicionamiento : nivel La redacción de protocolos normalizados de trabajo : nivel La preparación de formas farmacéuticas estériles y no estériles : Nivel El control analítico y galénico de las formas farmacéuticas elaboradas : nivel El envasado e identificación de medicamentos : nivel El diseño de la información al paciente sobre el medicamento elaborado : nivel 2-1. Área de adquisición, almacenamiento y conservación de los medicamentos Durante su rotación por esta área, el residente comenzará con un nivel de responsabilidad 2-3 para, conforme avance en la rotación pasar a responsabilidad de nivel 1 y 2 según la tarea a realizar. - Desarrollar los procedimientos para la adquisición : nivel Selección de proveedores: nivel 3. - Desarrollar sistemas de control en su recepción,de las condiciones de almacenamiento y de la caducidad : nivel 1. - Elaborar y realizar seguimiento de las normas para el correcto almacenamiento : nivel Establecer los stocks y los índices de rotación más correctos : nivel Control de la Establecimiento de los stocks y de los índices de rotación : nivel Realización de informes en relación con las condiciones de conservación, dirigidos al personal implicado en su realización : nivel Elaboración de estudios farmacoeconómicos : nivel Elaboración de informes como apoyo en la toma de decisiones por la Comisiones y personal relacionado con la selección de medicamentos y productos sanitarios : nivel 3-2. Área de dispensación de medicamentos El farmacéutico residente asumirá la responsabilidad básica en la labor asistencias de dispensación de los medicamentos con el objetivo de contribuir a que la farmacoterapia sea efectiva y segura. - Actualizar la composición de medicamentos de 1 botiquines : nivel Revisión de botiquines anuales con la elaboración de informes: nivel 1. - Resolución de problemas y propuesta de mejora : nivel Realizar el control de estupefacientes : nivel 1. - Interpretar y validar las prescripciones médicas de cada paciente : nivel