GUIA DE MANEJO DE UROLITIASIS

Transcripción

1 Gerencia Central de Salud Gerencia de Servicios Hospitalarios GUIA DE MANEJO DE UROLITIASIS 2001 Pag. 0

2 RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE SALUD N 015-GCS-EsSalud-2001 Lima, 26 de Abril del 2000 CONSIDERANDO: Que, conforme lo establece la ley N 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (EsSalud), son funciones y competencias de la Institución, entre otros, formular y aprobar las normas que permitan ofrecer sus servicios a los asegurados y sus derechohabientes de manera ética, eficiente y competitiva; Que de conformidad a lo establecido en el Reglamento de Organización y Funciones, es competencia de la Gerencia Central de Salud, normar, evaluar y supervisar el funcionamiento y desarrollo de las Prestaciones de Salud, a efectos de brindar a la población usuaria servicios de calidad a menores costos; Que la Gerencia de Servicios Hospitalarios de la Gerencia Central de Salud, a través de sus órganos internos competentes y participación de reconocidos profesionales de la Institución, ha elaborado la Guía de Manejo de Urolitiásis que deben de implementarse en los Centros Asistenciales de EsSalud; Estando a lo propuesto y en uso de las atribuciones señaladas: SE RESUELVE: 1. APROBAR, la Guía de Manejo de Urolitiásis que deberán implementarse y aplicarse, a partir de la fecha, en los Centros Asistenciales de EsSalud. 2. ENCARGAR, a la Gerencia de Servicios Hospitalarios de la Gerencia Central de Salud la difusión, implementación y supervisión de la aplicación de la Guía de Manejo de Urolitiásis aprobada. REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE FIRMA ORIGINAL Dr. Carlos French Irigoyen Gerente Central de Salud Pag. 1

3 ESSALUD PRESIDENTE EJECUTIVO DR. IGNACIO BASOMBRÍO ZENDER GERENTE GENERAL ECO. LUIS IZAGUIRRE RODRÍGUEZ GERENTE CENTRAL DE SALUD DR. CARLOS FRENCH YRIGOYEN GERENTE DE SERVICIOS HOSPITALARIOS DR. NÉSTOR CEVALLOS MENDOZA SUBGERENTE DE CUIDADOS CRÍTICOS Y SERVICIOS DE APOYO DRA. FARIA BERNUI BOBADILLA Pag. 2

4 TÍTULO ORIGINAL: GUÍA DE MANEJO DE UROLITIÁSIS GERENCIA CENTRAL DE SALUD GERENCIA DE SERVICIOS HOSPITALARIOS SUB GERENCIA DE CUIDADOS CRÍTICOS Y SERVICIOS DE APOYO Av. Domingo Cueto N 120-8vo piso- Lima 11- Perú DERECHOS DEL AUTOR Copyright@2001, EsSalud Queda hecho el depósito que previene la Ley Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Servicios Hospitalarios- Gerencia Central de salud- EsSalud. Pag. 3

5 GUÍA DE MANEJO DE UROLITIASIS La Gerencia Central de salud, agradece a los profesionales MÉDICOS, que participaron activamente e hicieron realidad la elaboración del presente documento. HOSPITAL NACIONAL E. REBAGLIATI MARTINS DR. JORGE RABANAL CATPO DR. JULIO OJEDA SPIERS HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA IRIGOYEN DR. JOSÉ AZCARZA MEZA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DR. RUBÉN MAMANI MAMANI HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SEGUÍN DE AREQUIPA DR. OSCAR BARRIGA LLENERA COMISIÓN RESPONSABLE GERENCIA CENTRAL DE SALUD DRA. FARIA BERNUI BOBADILLA DRA BLANCA CASTRO QUIROZ SUB GERENTE DE CUIDADOS CRÍTICOS Y SERVICIOS DE APOYO MÉDICO ASISTENTE DE LA SUBGERENCIA DE CUIDADOS CRÍTICOS Y SERVICIOS DE APOYO Pag. 4

6 INDICE INTRODUCCIÓN PP 3 I. CÓDIGO II. DEFINICIÓN PP III. OBJETIVOS PP IV. NIVELES DE ATENCIÓN PP V. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PP VI. MANEJO Y TRATAMIENTO PP VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PP VIII. ALTA PP IX. BIBLIOGRAFÍA PP X. ANEXOS PP Pag. 5

7 GUÍA DE MANEJO DE UROLITIASIS INTRODUCCIÓN La litiasis urinaria es compleja y por ello la Guía de Manejo de Urolitiasis, debe incluir distintos aspectos diagnósticos y terapéuticos. La Unidad de Litiasis debe tener una estructura multidisciplinaria entre el Servicio de Urología y los Servicios de Radiodiagnóstico, Laboratorio y Nefrología. Participan en su organización y actividad asistencial un Coordinador General (Jefe de Unidad de Litiasis), junto con el personal adscrito al Servicio de Urología (adjunto y residentes) y los componentes asignados de los otros servicios colaboradores. El Coordinador General de la Unidad de Litiasis tiene misiones específicas orientadas a diferentes áreas: primeras visitas, consulta externa (pacientes del Centro Asistencial o extrahospitalarios), ordenación y selección de litiásicos destinados a ondas de choque o cirugía, etc. Para poder desarrollar esta actividad, además del personal especializado adscrito por la Institución, ésta aporta: equipos de litotripsia extracorpórea, instrumental endoscópico específico para percutánea y endourología, equipo de cirugía convencional y laboratorio de estudios metabólicos. I. CODIGO: N20 N21 II. DEFINICIÓN La urolitiásis es uno de los padecimientos más comunes en el sistema urinario, produciendo: el cuadro obstructivo característico de acuerdo a la ubicación de la lesión y el daño renal correspondiente. A veces pasa desapercibida y es por casualidad. La frecuencia depende del sexo, la raza y la edad. Es rara en niños III. OBJETIVOS 3.1 Tratar en forma efectiva y oportuna la uropatía obstructiva condicionada por la urolitiásis. 3.2 Descartar precozmente patología concomitante, principalmente las quirúrgicas u otros manejos. 3.3 Poner el manejo de esta patología al alcance del médico especialista. Principalmente en lo que respecta al diagnóstico y conducta a seguir. IV. NIVELES DE ATENCION: AMBULATORIO: Para el proceso del tratamiento del cólico nefrítico centros nivel I II y diagnóstico nivel III y IV. Para el tratamiento de Litotripsia Extracorpórea (ESWL) nivel IV HOSPITALIZACION Y EMERGENCIAS: Operaciones mayores hospitales nivel IV Para la atención de las complicaciones como: Retención aguda de orina Pag. 6

8 Hematuria Post operatorias: Todos los niveles de atención Cólico nefrítico ITU severa grave V. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 5.1 Factores de riesgo Es de causa desconocida, pero depende de múltiples factores: Variables independientes: a. Factores de riesgo: dieta, ingesta de líquidos, factores climáticos y estacionales, distribución geográfica, profesión y estatus económico b. Marcadores de riesgo: edad, sexo, raza, herencia y predisposición litogénica. Variables dependientes: Incidencia anual de la urolitiasis. Prevalencia de tipos de cálculo (oxalato cálcico, ácido úrico), localización de cálculos (riñón, uréter, vejiga). Recidivas litiasicas. Todas estas variables sugieren las siguientes teorías: de la cristalización de la nucleación matricial de la ausencia de inhibidores de la epitaxia de litogénica renal En general, se puede englobar todas estas teorías en una sola: LA TEORIA LITOGENICA COMBINADA que se define El fenómeno central corresponde al proceso de sobresaturación y cristalización, influido por la presencia de inhibidores de la precipitación cristalina, fenómenos de epitaxia y factores anatómicos. La matriz puede inhibir el crecimiento y agregación de los cristales y en otros casos favorecer el crecimiento del cálculo 5.2 Secuencia funcional Para realizar un protocolo asistencial ordenado y esquemático hemos establecido una secuencia funcional dividida en tres apartados. Pruebas complementarias. Actuación terapéuticas Circuito asistencial Se considerarán cálculos de 0.7 cm. y no mayores de 3 cm., de acuerdo al cuadro clínico y a los resultados de los exámenes auxiliares: Orina Hematúrica macro, o microscópica, y presencia de cristales de sales o compuestos químicos: Ac. úrico, calcio, etc. y urocultivo Sangre: Hb, tipo de protombina, urea, creatinina, ácido úrico, calcio y fósforo y Magnesio (hay que descartar patologías asociadas al hipertiroidismo) Rx: simple de abdomen. Urografía excretoria, ecografía, urografía isotópica y examen radioscópico. Pag. 7

9 5.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS a. Primeras visitas En general la mayoría de estos pacientes aportan: RX/ ecografía/ urografía intravenosa desde sus respectivos Centros Asistenciales de origen, suficientes para el diagnóstico e indicación terapéutica (en un 80%: ESWL) b. Visitas sucesivas de control Control post ESWL: Rx simple renoureteral y sólo en pacientes seleccionados: Ecografía renal/ hipogástrica. Pacientes limpio de cálculo: Estudio metabólico. Controles anuales: Rx simple. Ecografía y estudio metabólico (sp) (en la actualidad la UIV se debe solicitar en menos del 10% de los casos) Excepcionalmente se solicitarán estudios radioisotópicos Pendientes de resolución quirúrgica/ Litotripsia percutánea(nlp) / Litotripsia Extracorpórea (ESWL). La práctica de una Litotripsia extracorporea no precisa ningún protocolo pre-quirúrgico (ECG/ Tx/ analítica) salvo en aquellos casos excepcionales donde se sospecha trastornos de la coagulación. En la litotripsia percutánea (NLP) / Uretrorenoscopia (URS) / cirugía se efectuará el pre-quirúrgico convencional y la UIV c. Estudios Especiales El hiperparatiroidismo requiere de estudio hormonal específico (paratohormona) además de estudio metabólico (EML) convencional). Rx de manos y calota craneal y muy excepcionalmente tomodensitometría ósea. La litiasis cistinica precisa del test específico de cistinuria de una a cuatro veces por año (según casos) d. Radiodiagnóstico: Urograma excretor: debe evaluarse tamaño de la litiásis, localización, intra-extra renal. Función renal bilateral, obstrucciones y sistema excretor urinario en su integridad. Otros: Radiorenograma nuclear, en centros de nivel IV para evaluación de función renal. Pielografía ascendente si el caso lo requiere. VI. MANEJO Y TRATAMIENTO 6.1 Manejo Tratamiento del cólico nefrítico Tratamiento con Litotripsia Extracorpórea (ESWL): Es ideal que el cálculo urinario (renal, ureteral, vesical, etc.) mida entre los 6mm. y 2 Pag. 8

10 cm. y que no presente las siguientes contraindicaciones: embarazo, trastornos de coagulopatia incontrolable, obstrucción distal completa a tratar, hipertensión no controlable, aneurisma aórtica o renal, obesidad patológica y deformidades esqueléticas severas Luego de la sesión, que no dura más de 30 a 45, se le da tratamiento antibiótico y antinflamatorio, líquidos abundantes y se le indica hacer ejercicios físicos. Tratamiento endoscópico: Nefrolitotomia para cálculos coraliformes o pseudocoraliformes, no compatible con Litotripsia extracorpórea (ESWL) por la dureza del cálculo. Uroterorrenoscopia para cálculos ureterales pélvicos, en especial, y que por su dureza, no son fragmentables. Tratamiento quirúrgico tradicional: nefrolitotomia, ureterolitotomia, etc. 6.2 TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Y DE TAMAÑOS Cuantitativamente la mayoría de casos son tratados mediante Litotripsia Extracorpórea (ESWL) (86% aproximadamente) por lo que los grupos de actuación terapéutica se basan en una clasificación topográfica y de tamaños. GRUPO I: CÁLCULOS EN ÁREA RENAL I-A Cálculo piélico. Con un limite máximo aproximado de 3x3 cm. Diámetro son cálculos tributarios a ESWL. En general se resuelven con 1-4 sesiones / pacientes de promedio. I-B Litiasis calicilar. Las indicaciones de tratamiento vienen medializadas por factores de tamaño, topografía y presencia de infección urinaria asociada. I-B.1 Litiasis calicilar asintomática. Se tratará con ESWL si el tamaño es superior a 0.5 cm de diámetro. I-B.2 Litiasis calicilar por infección urinaria recurrente. Se tratará con ESWL con cobertura antibiótica previa y durante el procedimiento sobre todo en la litiasis residual a la cirugía del cálculo coraliforme. I-B.3 Cálculos en infundidulo calicilar. Depende del grado de impactación y caliectasia suprayacente. En un 30% se resuelve exitosamente con ESWL. En un 40% abstención y seguimiento (depende de signos clínicos y evolutivos). En un 30% nefrectomía polar versus NLP. I-B.4 Cálculo calicilar superior. Tratamiento con ESWL en tamaños iguales o inferiores a 2.5 cm diámetro. I-B.5 Cálculo calicilar medio. Dependiendo d la morfología infundibular versus tamaño. En cuello Pag. 9

11 calicilar corto: ESWL. En infudibulos alargados: abstención seguimiento. I-B.6 Cálculo caliciliar inferior. Prioritariamente en los tamaños señalados, se trata con ESWL. De todas formas es la localización que mayor índice de litiasis residual genera. En caso de tamaño superior a 2 cm de diámetro y/o compromiso peristáltico (esclerosis pielonefritica infundibular o parenquimatosa) es mas aconsejable la abstención. NLP selectiva o nefrectomía polar inferior, según valoración clínico analítica del paciente. I-B.7 Litiasis caliciliar múltiple. Tratamiento con ESWL en varias sesiones (para no sobrecargar al parénquima renal con excesivas ondas del choque), de todos los cálculos que se encuentren claramente en la vía urinaria (en el Sindrome de Cacci-Ricci: abstención y seguimiento) I-C Litiasis Renal radiotrasparente. En pacientes sintomáticos o con afectación renal debe combinarse el tratamiento alcalinizante con la ESWL. En cálculos iguales o superiores a 1.5 cm de diámetro se procederá a: Ingreso. Perfusión de cc/24 h. de bicarbonado 1/6 M vía intravenosa, 24 h. antes de la ESWL. ESWL + perfusión. Perfusión 24 h. después de la ESWL y alta. Factores que alteran el protocolo (grupo I) Posteriormente al alta se mantendrá el tratamiento alcalinizante/oral y en 20 días aproximadamente se decidirá, de persistir litiasis residual, una nueva sesión de ESWL ambulatoria. 1. Afectación grave del parénquima renal. El riñón debe soportar la fase expulsiva post-eswl y esta puede estar contraindicada en las siguientes circunstancias. a. Pielonefritis aguda. Debe resolverse prioritariamente el estatus infeccioso antes de plantear la ESWL que no se practicará antes de una semana de finalizado el proceso febril. b. Pionefrosis. La ESWL se encuentra totalmente contraindicada Opción A. Derivación (nefrostomía), enfriar el cuadro, valorar evolutivamente la posible recuperación de la hidronefrosis y posiblemente NLP o ESWL si dicha evolución ha sido muy favorable (recuperación de la función renal). Opción B. Nefrectomía (es la más habitual), directa o diferida. 2. Alteraciones de la vía urinaria. La ESWL puede estar comprometida en su indicación en caso de afectación (irresoluble) de la vía de eliminación. 3. Estenosis del ostium. La indicación es la ureteropieloplastía más extracción de la litiasis (estenosis primaria) o la NLP con endopielotomía (estenosis secundarias a intervenciones previas). Pag. 10

12 4. Riñón de herradura y litiasis. Aunque no son causa de contraindicación de ESWL, debe tenerse en cuenta el 65% de litiasis observada en estos casos. Debe valorarse la NLP cirugía convencional o la abstención. GRUPO II: CÁLCULOS URETERALES Estos cálculos pueden ser tratados mediante ESWL in situ, con un 82% de éxito global. II-A Cálculo en uréter superior en un promedio global de 1.2 sesiones. II-B Cálculo de uréter sacro. Aunque la indicación principal es la ESWL, esta topografía arroja resultados menos seguros (62%) y el número de sesiones global se eleva a 1.8 sesiones/paciente. Si falla: URS versus cirugía II-C Cálculo de uréter pelviano. Indicación absoluta de ESWL (88% de éxito global) en un máximo de 3 sesiones. Si no se observan signos de rotura ni expulsión de fragmentos tras la 3 sesión pasar a URS. Factores que alteran el protocolo (grupo II) A pesar del éxito global de la ESWL en la litiasis ureteral, puede plantearse algunos fracasos en tres circunstancias determinadas: 1. Tamaño del cálculo. En cálculos superiores a 2 cm de diámetro puede estar contraindicada la ESWL (sobre todo en relación con su grado de impactación). URS (endourología): si falla cirugía o retroperitoneoscopia. 2. Grado de impactación. Contraindicación formal de ESWL tamaño aumentado más impactación más hidronefrosis. Sólo la nefrostomía previa puede hacer variar el concepto de contraindicación. Si en la Pielografía ascendente (PA) por nefrostomía se observa escaso o nulo pasaje de contraste por debajo del cálculo: Uretrorenoscopia (URS) o cirugía convencional según localización. 3. Anomalías ureterales. Existen dos anomalías ureterales que pueden dificultar la correcta eliminación de los fragmentos litiásicos post ESWL. Megauréter segmentario: en general el tramo intramural es más angosto que el huso ureteral por lo que los fragmentos quedan atrapados en él sin provocar obstrucción. Tratamiento: URS Uréter en anzuelo de los pacientes afectados de HBP. La dificultad de eliminación se produce por factores semejantes al anterior. Tratamiento: cirugía desobstructiva de la HBP y posteriormente ESWL. GRUPO III: CÁLCULOS CORALIFORMES Es el tipo de litiasis más complicada de tratar y más dificil de protocolizar globalmente. La combinación de técnica es obligada en algunos casos. Se clasifican en cuatro tipos que marcarán el tipo de tratamiento mas aconsejable: a. Litiasis coraliforme TIPO 1 (Tutor ureteral previo) Pag. 11

13 Tamaño inferior a 3 cm de diámetro Predominio piélico Cálices poco alterados Infundibulos calicilares normales o anchos Buen funcionalismo renal. Tratamiento: monoterapia con ESWL b. Litiasis coraliforme TIPO 2 Tamaño superior a 3 cm de diámetro (superficie 9 cm 2 ) Dureza media o aumentada Gran predominio central Infundibulos anchos Cálices poco ramificados Funcionalismo conservado Tratamiento: NLP c. Litiasis coraliforme TIPO 3 Distribución global de predominio central Ausencia de estenosis infundibulares Proliferación de cálices ocupados por litiásis Funcionalismo conservado + ectasia calicilar Tratamiento: NLP + ESWL versus cirugía. d. Litiasis coraliforme TIPO 4 Gran masa litiásica global Estenosis calicilar/cálices aislados Hidronefrosis de cualquier grado Cálculo de gran dominio periférico Función deteriorada / ausencia de función Tratamiento: cirugía abierta. VII. REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA CIRCUITO BÁSICO ASISTENCIAL La Unidad de Litiásis se encuentra en interrelación permanente con otros servicios del hospital y centros extrahospitalarios refieren pacientes a esta unidad (radiodiagnóstico, Nefrología y Laboratorio) y los pacientes son suministrados de forma diversificada de varias fuentes. Distribución de los pacientes Los pacientes llegados a la Unidad de Litiasis son distribuidos en la misma según la peculiaridad de la patología litiásica a tratar: a. Tratamiento ambulatorio con Litotripsia extracorpórea (ESWL) Constituyen la mayoría (82%) y tras dicho tratamiento son canalizados a consultas externas para seguimiento, estudio metabólico (EML) y posterior tratamiento médico / dietético. Una vez establecida la orientación metabólica son dados de alta hacia su Centro Asistencial correspondiente. b. Consultas externas: Unidad metabólica. Algunos pacientes son remitidos a la Unidad de Litiasis exclusivamente para EML. Se realiza el mismo, en general de forma ambulatoria y tras la orientación diagnóstica, pauta terapéutica y 1er. Control, son dados de alta hacia su Centro Asistencial de origen. Pag. 12

14 c. Hospitalización. Algunos pacientes (18%) precisan para su tratamiento en la Unidad de Litiasis de una hospitalización. Bien por la complejidad de su tratamiento (ESWL/endourología, NLP, URS o cirugía) o bien para estudio especial de su patología concomitante con la litiasis (hidronefrosis, anulación funcional renal, hiperparatiroidismo, etc). Una vez solucionada su patología inmediata, son remitidos a consultas externas de la Unidad de Litiasis, o al Servicios de Nefrología en los casos de complejidad metabólica (hiperpatiroidismo, acidosis tubular, estudios biogenéticos en la cistinuria familiar, etc.) VIII. CRITERIO DE ALTA Y SEGUIMIENTO. 8.1 ALTA Serán dados de alta aquellos pacientes, que se les ha practicado: tratamiento con ESWL A los que se les practica NLP o URS (que están en observación por 2 a 5 días y sin litiasis) A los que se hizo cirugía tradicional. 8.2 SEGUIMIENTO: En cualquiera de los casos se deberá realizar los respectivos análisis del cálculo urinario para poder determinar la dieta adecuada. Se le controlará en ESWL a los 15 y 30 días, controles radiográficos a los 3, 6 y 12 meses; después cada año. En caso que hay litiasis recidivante se le practicará la respectiva profilaxis. En caso de hiperparatiroidismo se trabajará en conjunto con Endocrinología y Nefrología. IX BIBLIOGRAFIA: 1. Criterios clínicos de la urolitiásis. Actas urológicas 1990 Arrabal. J. Lancina, M. Garcia, Barcelona. España. 2. Pautas de actuación y protocolos asistenciales del Servicio de Urología de la Fundación Puigvert 3. Urolitiasis metodología diagnóstica y terapéutica A. Rousanud. Y P. Barcelo. Barcelona España. 4. Urología General. Manual Mexico 1980 Smith. 5. Urología Campbell 1,998 Pag. 13

15 ANEXO 01 FLUJOGRAMA: MANEJO DE UROLITIASIS Circuito básico asistencial: Unidad de Litiasis Primeras visitas Urgencias: Servicio de Nefrología IUNA Hospitales Periféricos Otros servicios de Nefrología: IUNA (Coordinadora de sanidad pública) Litotripsia Extracorpórea (ESWL) Unidad de Litiasis Consultas Externas Seguimiento Estudio metabólico (EML) Tratamiento Alta definitiva Hospitalización Estudio Nefrología ESWL (Endourología) Nefrolitectomía percutánea (NLP) Uretrorenoscopia (URS) Cirugía (Retroperitoneoscopia) Pag. 0

16 ANEXO 02 GUÍA DE LITIASIS MANEJO DE URINARIA UROLITIÁSIS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Primeras visitas Visitas sucesivas Rx/Ecografía UIV Aportadas desde el CAP Control post-eswl Sin cálculo Control anual EML (efectuado en Unidad de Nefrología (UNA) Rx Ecografía Estudio metabólico (EML) Rx Ecografía Estudio metabólico(sp) Urografía intravenosa (UIV) sólo el 10%) (En IUNA o periférico) Ingresados Estudios Especiales Estudios Operables UIV Pre-qurúrgico convencional Hiperparatiroidismo LTS cistinica (UIV) (TAC) PTH + EML Rx manos y calota (Tomodensitometría osea) Cistinuria/24h. (4 x año/pacientes) EML = Estudio Metabólico de t**** ESWL= Litotripsia extracorpórea Pag. 1

17 ANEXO 03 LITIASIS URINARIA: GRUPO I Grupo I: litiasis en area renal C. piélico Litiasis calicilares Litiasis radiotransparente Litiasis calicilar Asintomática Infectada Infundibular Diverticular > 1.5 cm C. Sup. - < 2.5 cm: ESWL C.medio cuello corto: ESWL cuello largo: no trat. ESWL (30%) No trata. (40%) N. polar versus NLP (30%) Abstención (70%) Endourología + ESWL (30%) Bicarbonato ESWL < 3cm diámetro: ESWL >3cm diámetro: NLP C.inf. < 2.5 cm: ESWL > 2.5 cm: N. polar versus NLP > 0.5 cm: ESWL < 3 cm: ATB + ESWL Bicarbonato Modificación de Protocolo Afectación del parénquima renal/via urinaria Riñón en herradura y litiasis PA Pionefrosis Estenosis ostium Nefrostomía Nefrectomía Primaria Secundaria > 3 cm diám.: NLP (ESWL: 65%) ESWL no antes de una semana de caso resuelto NLP o ESWL Ureteropieloplastía Endopielotomía Pag. 2

18 ANEXO 04 LITIASIS URINARIA: GRUPO II Grupo II litiasis ureteral Litiasis ureteral lumbar Litiasis U sacro iliaco Litiasis U pelviano ESWL (82%) in situ 1.2 sesiones/paciente ESWL (62%) in situ 1.8 sesiones/paciente ESWL (88%) in situ 1.6 sesiones/paciente NLP anterograda URS versus cirugía URS Modificación del protocolo Tamaño de la litiasis Grado de Impactación Anomalías ureterales > 2 cm diam.: NLP URS (Cirugía) (Retroperitoneoscopia) Nefrostomía ESWL URS Cirugía NLP ant. Megaureter ESWL Ureter en nzuelo Resolver primera causa ESWL URS Pag. 3

19 ANEXO 05 GRUPO III: CÁLCULOS CORALIFORMES TIPO 1 TIPO 2 Tamaño < 3 cm Piélico Cálices polo alterados Cuellos normales o anchos Funcionalismo conservado Tamaño > 3 cm diámetro (9cm2) Dureza media o aumentada Predominio central Cuellos ancho Funcionalismo conservado Monoterapia ESWL Nefrolitectomía percutánea : NLP TIPO 3 TIPO 4 Tamaño > 4 cm > (sup. 9 cm2) Distribución global (monobloque) No estenosis infundibulares Mayor N de calices con litiasis Función +/- conservadora Gran masa litiásica Estenosis calicilar/ectasia Hidronefrosis Gran predominio periférico Función deteriorada NLP + ESWL Cirugía abierta NLP + ESWL Cirugía abierta Pag. 0

20 ANEXO 06 PARA LA REFERENCIA DE PACIENTES PARA LITOTRIPSIA 1. NOMBRE: 2. UBICACIÓN Y TAMAÑO DEL CALCULO (ingresan a litotripsia desde 7mm. A 3cm.). RIÑON: izquierdo : ( ) Tamaño del cálculo : derecho : ( ) Tamaño del cálculo : URÉTER izquierdo : ( ) Tamaño del cálculo : derecho : ( ) Tamaño del cálculo :... VEJIGA Tamaño del cálculo : UROGRAFIA EXCRETORIA FECHA: /../.. (no mayor de 30 días) Placa de Rx simple y ecografía (en caso de pacientes alérgicos a sustancias de contraste) FECHA:../../.. (no mayor de 30 días) 4. UROCULTIVO NEGATIVO O CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO FECHA:../../.. 5. RIESGO QUIRURGICO: SI NO (Sólo para pacientes con tratamiento cardiológico) 6. PACIENTE MONORRENO: SI NO (Venir con cateter doble J colocado, tanto en pacientes monorenos como en litiásis renal mayor de 2 cm) 7. LABORATORIO (no mayor de 6 eses) Hgr... Hb. T. Coagulación... Tiempo de Protombina Urea Creatinina.. Acido Urico Glucosa Calcio. Fósforo.. Examen de orina y Urocultivo.. 8. Se aplicaran las sesiones de Litotripsia necesarias, con un intervalo entre sesión y sesión de aproximadamente 04 (cuatro) días con citas programadas. De no dar resultado el tratamiento volverá a su lugar de origen para tratamiento alternativo. La pérdida de la cita ocasionará el retorno del paciente al lugar de origen para nueva programación. 9. En caso de litiasis bilateral, se dará tratamiento de acuerdo a la prioridad que será determinada por la función renal; para el tratamiento del otro riñón se solicitará nueva programación. 10. Paciente debe traer todos los exámenes realizados para ser atendido; de lo contrario no ingresará a tratamiento, bajo su entera responsabilidad del Centro Asistencial de Origen. FIRMA DEL PACIENTE FIRMA Y SELLO DEL MEDICO L.E.. FIRMA UNIDAD DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS Pag. 1

21 Anexo 07 Contrarreferencia del Paciente con Urolitiásis Fecha Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad tipo:... N D.I.... Edad:... Sexo: F( ) M ( ) (Ver Tabla) Diagnóstico 1 : CIE-10: Diagnóstico 2 : CIE-10: Procedimiento Realizado TABLA Código Tipo de Documento 01 LE ó DNI 02 Carné de Fuerzas Policiales 03 Carné de Fuerzas Armadas 04 Carné de Extragería 07 Pasaporte 11 Partida de Nacimiento Lugar de Litiasis Residual (Marcar con una X la localización) Actualmente el paciente es contrarreferido: 1. Sin litiasis 2. Con litiasis residual Localización Tamaño de la litiasis a. Riñón Derecho Izquierdo b. Ureter Derecho Izquierdo c. Vejiga Recomendaciones: Firma y Sello del Médico Tratante CMP: Pág. 14 Pag. 2

22 HOJA DE SUGERENCIAS Con el fin de mantener una permanente comunicación, ponemos a su disposición esta hoja de sugerencias que permitan los cambios y evaluación continua a que están sujetos estas Guías de Manejo de Urolitiásis, según el avance de la Medicina Nacional e Internacional. HOSPITAL... DEPARTAMENTO... SERVICIO... SUGERENCIA Nombre Teléfono Cargo Remitir a: Domingo Cueto N 120-8vo. Piso Jesús María Lima 1- Perú Gerencia Central de Salud Gerencia de Servicios Hospitalarios Sub Gerencia de Cuidados Críticos y Servicios de Apoyo Telefax anexo fbernui@essalud.sld.pe Pag. 3