Lentes intraoculares multifocales en niños

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1 72 Lentes intraoculares multifocales en niños José Ángel Cristóbal, M.ª Ángeles del Buey, Francisco Javier Ascaso, León Remón INTRODUCCIÓN CATARATAS INFANTILES Y PRONÓSTICO VISUAL Hablar de catarata infantil es hablar de la existencia de una opacidad de cristalino que produce déficit visual en individuos de 0 a 15 años. Esto engloba desde las cataratas nucleares embrionarias o fetales, que aparecen en el momento de nacimiento, hasta las opacidades progresivas, generalmente lamelares o subcapsulares que se desarrollan con posterioridad y que pueden progresar en el tiempo. De esta forma existen cataratas congénitas que debemos tratar de forma precoz por su densidad y capacidad ambliogénica, y otras opacidades que debemos valorar intervenir según criterios de densidad o extensión, y que nos ofrecen la posibilidad de una cirugía planificada que podremos realizar en el momento más adecuado. Nuestra intención, como oftalmólogos dedicados a la práctica quirúrgica de patología de segmento anterior, tanto en niños como en adultos, ha sido incorporar a nuestras técnicas quirúrgicas y tratamientos postoperatorios de las cataratas en la infancia, los avances obtenidos en el campo de la Oftalmología y la Óptica en el adulto. La implantación de lentes intraoculares plegables, los cálculos de potencias modificados según la edad del niño con nuevas fórmulas biométricas, la práctica de capsulorrexis circulares anteriores y posteriores, vitrectomías anteriores mecanizadas y cirugía de pequeña incisión, son avances que han proporcionado unos mejores resultados quirúrgicos, menores reacciones inflamatorias en el postoperatorio, menor astigmatismo postquirúrgico inducido y disminución del número de complicaciones y reintervenciones en estos casos. Así mismo, en el terreno de la Óptica, el uso de lentes de contacto y lentes progresivas ha proporcionado una ayuda notable en la rehabilitación visual y calidad de vida de estos niños. Con este objetivo de progreso y calidad, nos planteamos la posibilidad de implantar lentes intraoculares multifocales difractivas, comenzando por aquellos casos de cataratas infantiles donde la presbicia pseudofáquica ocasionada pudiera ser más difícil de tratar, como ocurre en cataratas infantiles monolaterales, en las que el ojo contralateral es emétrope (Fig. 1). Pero antes de indicar alternativas terapéuticas novedosas, tanto técnicas como ópticas, es necesario hablar de pronóstico visual, y consideramos indispensable establecer unos criterios e indicaciones claras, pues ante todo estamos hablando de la primera causa de ceguera tratable en niños. El pronóstico visual de las cataratas infantiles va a depender de numerosos factores. Unos están relacionados con la propia patología ocular y otros con el entorno familiar y social en el que se encuentre el niño, ya que en casos de patología infantil es primordial tanto la disposición y colaboración de los padres como la accesibilidad y/o cumplimiento de la rehabilitación visual tan necesaria para la obtención de buenos resultados. Recordaremos que en el recién nacido el cristalino se compone de las siguientes partes rodeadas por la cápsula cristaliniana: Un núcleo embrionario central, que se desarrolla en los tres primeros meses a partir del epitelio posterior del cristalino. Un núcleo fetal, alrededor del núcleo embrionario, formado por fibras que provienen del epitelio ecuatorial anterior y que se unen en las suturas en Y. Corteza del cristalino, que rodea al núcleo fetal, y que al nacimiento es escasa. Estas fibras se siguen produciendo a lo largo de la vida para formar el núcleo y córtex del adulto. Estas estructuras están rodeadas por la cápsula del cristalino y según el momento que incida la «noxa» podrá provocar la opacidad de alguna de ellas, de forma que si consideramos la situación y características de una catarata, hay Fig. 1. Niño con lente intraocular multifocal monolateral. Pueden apreciarse los anillos difractivos en la zona temporal superior. 845

2 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Anteriores Centrales Posteriores Difusas Tabla I. Cataratas infantiles: clasificación Polar Piramidal Subcapsular Nuclear Suturaria Zonular Capsular Subcapsular Lentiglobo/lenticono Cristalino Cerúlea Total Membranosa detalles que nos proporcionan información sobre su causa, evolución y pronóstico. La clasificación más generalizada (Tabla I) considera la división de las cataratas infantiles en anteriores (polar, piramidal, subcapsular), centrales (nuclear, suturaria, zonular), posteriores (capsular, subcapsular, lenticono) y difusas (cristalina, cerúlea, total, membranosa). Si consideramos por ejemplo el grupo de las cataratas centrales, las nucleares generalmente son congénitas y estacionarias, pero las zonulares suelen ser progresivas y de buen pronóstico, pues casi siempre son bilaterales. En el grupo de las anteriores, la polar anterior suele ser pequeña y no afectar la visión, pero la piramidal anterior suele provocar cambios corticales circundantes que obligan a su extracción quirúrgica. En cuanto a la predisposición, las cataratas unilaterales suelen ser de etiología desconocida, y no se asocian a enfermedades congénitas ni se heredan, pues están causadas por una disgenesia local que puede afectar sólo al cristalino o a otras partes del globo ocular (microcórnea o microftalmos). Las bilaterales a menudo se heredan y pueden asociarse con enfermedades sistémicas, por lo que debe realizarse un examen pediátrico y estudio genético 1-3. Los factores que más influyen en el pronóstico visual en cataratas infantiles son: Momento de aparición: las cataratas progresivas suelen tener mejor pronóstico que las que afectan al eje visual desde el nacimiento. Momento de diagnóstico de la catarata: el diagnóstico precoz es primordial en caso de cataratas congénitas que pueden desarrollar una ambliopía por deprivación si no son intervenidas en los primeros meses de vida. Extensión e intensidad: la capacidad ambliogénica de una catarata depende del grado de afectación del eje visual, suele plantearse la cirugía cuando su extensión sobrepasa los 3 mm centrales. Uni o bilateralidad: en líneas generales las cataratas bilaterales tienen mejor pronóstico que las unilaterales salvo que se asocien a nistagmus. Patología ocular acompañante: microftalmos, disgenesias de cámara anterior o glaucoma ensombrecen el pronóstico de recuperación visual y suelen asociarse a opacidades congénitas unilaterales. En el caso de cataratas traumáticas infantiles, la recuperación visual se presupone buena, pues se trataba de un ojo con buen desarrollo visual, pero depende del estado del resto de las estructuras oculares. Podemos considerar indicadores de necesidad de cirugía en un niño con opacidad de cristalino la existencia de fotofobia, estrabismo, nistagmus, como signos clínicos indirectos, y una opacidad mayor de 3 mm, agudeza visual menor a 1/6 o progresión objetiva de una catarata, en casos de controles periódicos evolutivos. (Figs. 2, 3 y 4). Fig. 2. Catarata infantil cortical. Fig. 3. Catarata infantil polar posterior densa en eje visual. 846

3 72. LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES EN NIÑOS Fig. 4. Catarata difusa cortical y polar posterior. CORRECCIÓN ÓPTICA DE LA AFAQUIA INFANTIL Fig. 6. Vitrectomía anterior a través de capsulorrexis circular posterior. Se recomienda utilizar vitrectomía por dos vías.figura Somos conscientes de que la corrección óptica de la afaquia en casos de cataratas infantiles es un tema que genera controversias, ya que la ambliopía es la causa más frecuente de visión disminuida en estos casos. La corrección óptica de los niños intervenidos de catarata es posible con gafa, pero ésta permite una correcta rehabilitación visual en casos de cataratas bilaterales, en las que no existe anisometropía. Estos niños precisan altas correcciones ópticas, del orden de 16 D para visión lejana, con incrementos de 3-4 D para visión próxima. En casos de cataratas infantiles monolaterales, espontáneas o traumáticas, donde no es posible tolerar la anisometropía generada por la afaquia con gafa, se han barajado otras posibilidades terapéuticas como el uso de lentes de contacto o lentes intraoculares. La implantación de las primeras lentes intraoculares en cataratas infantiles está descrita a mediados del siglo XX. Ya en 1958 Choyce describe el empleo de una lente en cámara anterior en un caso de catarata unilateral 4. Desde entonces, son numerosos los autores que implantan lentes intraoculares en cataratas monolaterales, tanto traumáticas 5 como congénitas o infantiles 6-8. Primero fueron lentes de cámara anterior irido-capsulares, posteriormente suturadas a iris y a partir de los años 80 ya se describe el empleo de implantes de cámara posterior Al final de esta década ya se ampliaron las indicaciones y se utilizaban lentes de cámara posterior en casos de cataratas congénitas bilaterales 11. El desarrollo paralelo de las técnicas quirúrgicas más depuradas de capsulorrexis y vitrectomía anterior permitieron además mantener el eje visual transparente 12 y conseguir mejores resultados visuales (Figs. 5 y 6). Las prácticas quirúrgicas menos agresivas, el manejo general del niño por parte de los pediatras y la participación y compromiso de los padres, han hecho que veamos disminuir Fig. 5. Capsulorrexis en niños. Su ejecución es diferente a la capsulorrexis practicada en adultos debido a su diferente elasticidad Capsulorrexis anterior. En este caso se ha recurrido a la tinción con Vision Blue Capsulorrexis posterior. Puede ser necesario el practicarla en niños. 847

4 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Fig. 6. Vitrectomía anterior a través de capsulorrexis circular posterior. Se recomienda utilizar vitrectomía por dos vías.figura el número de complicaciones tanto intra como post-quirúrgicas (inflamación, sinequias, astigmatismo). Esto nos ha facilitado nuestra labor, de forma que en la actualidad nosotros optamos por el implante de una lente intraocular de cámara posterior, siempre que sea posible, en todos los casos de cataratas en niños, tanto uni como bilaterales, ya que nuestra experiencia ha sido muy positiva en cuanto a calidad de vida y rehabilitación visual. Las gafas y lentes de contacto nos han permitido corregir los defectos residuales y la presbicia pseudofáquica generada. Con el paso del tiempo, nuestra experiencia personal satisfactoria con implantes de lentes intraoculares multifocales unilaterales en adultos jóvenes, que utilizamos de forma generalizada para corregir la presbicia pseudofáquica monolateral que genera la extracción de un cristalino con función acomodativa, nos llevó a plantearnos la implantación de las mismas en niños con catarata monolateral y buen pronóstico visual, tanto cataratas traumáticas sin otra patología ocular grave acompañante (Fig. 7), como aquellas de diagnóstico tardío o progresivas en las que se indicaba su extracción (Fig. 8). EN QUÉ CASOS INDICAMOS UNA LENTE MULTIFOCAL EN CATARATA INFANTIL? Nosotros implantamos una lente multifocal (Tabla II) en aquellos casos en los que diagnosticamos una catarata en un niño con un crecimiento ocular suficiente (> de 3 años), en el que no se prevean grandes cambios refractivos, y en el que podamos realizar un cálculo biométrico adecuado 16. Debe existir Fig. 7. Catarata traumática progresiva, desarrollada tras traumatismo contuso. Se aprecia la opacificación parcial del cristalino. Fig. 8. Catarata infantil progresiva con intumescencia aguda. Tal catarata imposibilita la función visual. Fig. 9. Lente intraocular AcrySof SA 60 ReSTOR de la casa Alcon en catarata infantil. Se aprecia la capsulorrexis anterior con cierta fibrosis capsular, la capsulorrexis posterior más pequeña y los anillos difractivos centrados. 848

5 72. LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES EN NIÑOS un pronóstico visual favorable, con posibilidad de seguimiento postoperatorio, y durante la cirugía debemos conseguir un soporte capsular óptimo para alojar la lente, y conseguir que la lente implantada permanezca estable y centrada. Los casos que se ajustaron a estas premisas y que, a nuestro criterio, más podían beneficiarse de este tipo de implantes, fueron las cataratas infantiles monolaterales con ojo contralateral emétrope. Este grupo incluye tanto las cataratas de diagnóstico tardío, como aquellas evolutivas o traumáticas que afectan al eje visual, y constituyen las indicaciones en las que tenemos experiencia en el uso de lentes multifocales difractivas desde Noviembre de 2004 con resultados satisfactorios 17,18, por lo que actualmente consideramos el empleo de lentes multifocales difractivas en este tipo de casos una técnica óptima, y a nuestro criterio de elección, por las siguientes razones: Favorece el cumplimiento de la rehabilitación visual (ojo contralateral emétrope). Evita la necesidad de corrección óptica de la afaquia o pseudofaquia con gafas bifocales, progresivas o lentes de contacto. Consideramos que es la solución tanto anatómica como óptica más cercana a la acomodación natural. Es una solución cómoda y estética. Permite realizar actividades propias de la infancia (juegos, deportes, etc.) Proporciona un mejor desarrollo psicosocial y emocional del niño al no sentirse portador de una minusvalía. ELECCIÓN DEL TIPO DE LENTE MULTIFOCAL Cuando nos planteamos implantar lentes multifocales en niños valoramos en primer lugar el tipo de óptica más indicada en estos casos. Aunque teníamos experiencia positiva con implantes de lentes multifocales refractivas, tanto en pacientes con catarata senil bilateral como en pacientes jóvenes con catarata monolateral 19, consideramos el uso de la óptica difractiva AcrySof ReSTOR (Fig. 9), por diferentes razones: La óptica difractiva apodizada de este tipo de lentes se considera menos pupilo-dependiente que la refractiva. Los niños tienen mayor posibilidad de reacción inflamatoria postoperatoria con el consiguiente desarrollo de sinequias y/o irregularidades pupilares. En caso de existir, afectarían menos a este tipo de ópticas. Al ser un ojo en crecimiento hay que valorar la posibilidad de un posible descentramiento. Por tratarse de una lente difractiva, tendría menos consecuencias que si usáramos una lente refractiva, con 4 ó 5 anillos refractivos. El tamaño y reacción pupilar en los niños es diferente al de los adultos y variará con la edad. Las lentes difractivas apodizadas son menos dependientes del área pupilar expuesta a la luz que las lentes refractivas, que suelen acomodar los anillos a los tamaños pupilares mesópicos y escotópicos del adulto. Tabla II. Cataratas infantiles y lentes intraoculares multifocales: requisitos 1. Crecimiento ocular suficiente (mayores de 3 años) 2. Poca probabilidad de cambios refractivos 3. Posibilidad de cálculo biométrico adecuado 4. Pronóstico visual favorable 5. Soporte capsular óptimo En casos de cataratas pediátricas implantábamos previamente la lente intraocular monofocal AcrySof 3 piezas, por la estabilidad de la lente tras la luxación de la óptica en la capsulorrexis posterior (Fig. 10). El tratarse de una lente de la misma plataforma y de un modelo con el que teníamos experiencia nos aportó seguridad y confianza. CONSIDERACIONES ESPECIALES Si bien la microincisión, la posibilidad de aspirar el cristalino sin necesidad de ultrasonidos y los materiales de las lentes, han disminuido considerablemente las complicaciones inflamatorias de esta cirugía, debemos diferenciarla de la del adulto, y utilizar de rutina tratamientos antiinflamatorios esteroideos por vía sistémica, así como realizar un control postoperatorio precoz diario, para asegurarnos de una buena movilidad pupilar y la ausencia de membranas u otros signos sospechosos de un fenómeno inflamatorio grave, cuyas complicaciones afectarían más a este tipo de lentes. Como técnica habitual, en casos de cataratas infantiles, somos partidarios de realizar la luxación de la óptica de la lente bajo la capsulorrexis posterior, cuando trabajamos con lentes de 3 piezas. Debido a las actuales características de la lente multifocal ReSTOR, de diseño monobloque, no aconsejamos luxar la óptica por detrás de la rexis posterior, por lo que Fig. 10. Óptica de lente intraocular AcrySof monofocal luxada tras capsulorrexis posterior. Es una forma para asegurar su centrado. 849

6 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN CASOS COMPLEJOS Fig. 11. Secuencia de una cirugía de catarata polar posterior congénita. Técnica quirúrgica: incisión de 2 mm, capsulorrexis anterior con pinzas, facoaspiración del cristalino, punción de cápsula posterior, introducción de viscoelástico entre la hialoides anterior y la cápsula previa a la capsulorrexis posterior con pinzas, seguido por la implantación de una lente multifocal. dejamos la lente centrada en saco entre ambas capsulorrexis (Fig. 11). Actualmente tenemos lentes intraoculares multifocales implantadas en niños con más de 3 años de control en las que el eje visual se mantiene transparente (Fig. 12). En cuanto a la indicación de este tipo de implantes en cataratas traumáticas de niños y jóvenes, es indispensable asegurarnos de que el resto de estructuras oculares se mantengan sanas. Nosotros las hemos utilizado en cataratas Fig. 12. Detalles del aspecto de la lente y las cápsulas anterior y posterior. Se presentan fotografías tomadas en diferentes momentos de seguimiento, tras la cirugía A los 2 años Al año A los 4 meses. infantiles con causa traumática contusa y con opacidad evolutiva en las que no existían lesiones graves asociadas, obteniendo buenos resultados, como previamente habían referido otros autores 20,21. No nos planteamos su uso si se precisa sutura de herida corneal anfractuosa, por el astigmatismo irregular que se genera, inestabilidad zonular o alteraciones graves en el saco capsular, o si presentan afectación grave de polo posterior que ensombrezca el pronóstico visual. En caso de error o cambio refractivo por crecimiento ocular, que nos obligue a precisar de una corrección óptica adicional, ésta se puede realizar con una gafa monofocal o con lente de contacto. Aunque no hemos tenido la necesidad de plantearnos la corrección de grandes errores refractivos, en caso de producirse en el tiempo una anisometropía superior a 3 D podríamos plantearnos un intercambio o un piggy-back de lentes. En este capítulo hemos intentado transmitir nuestra experiencia y aconsejar cómo indicar y realizar la cirugía, pero también tenemos que transmitir cómo realizamos nuestro trabajo. En nuestro Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» de Zaragoza, en casos de cirugía 850

7 72. LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCALES EN NIÑOS de polo anterior en niños, el equipo quirúrgico lo constituyen oftalmólogos dedicados a cirugía tecnológicamente avanzada de córnea y cristalino de adultos, junto con cirujanos infantiles expertos en oftalmología pediátrica y rehabilitación visual. Estamos seguros de que es el trabajo en equipo y la aportación de conocimientos, la crítica y la experiencia de cada uno de los miembros la clave de nuestros logros. El científico debe mantener la mente abierta al progreso y la capacidad de aprender siempre funcionante. Como médicos debemos tener siempre presente el respeto al paciente, y guiarnos por la razón y la experiencia para no olvidar que el enfermo es un todo, y que en ocasiones un pequeño progreso en la investigación y la ciencia, junto con nuestro esfuerzo en aplicarlo, puede llegar a mejorar sustancialmente su calidad de vida. CONCLUSIONES La cirugía de la catarata infantil asocia a sus dificultades quirúrgicas el riesgo de ambliopía. La detección precoz de la catarata y la cirugía en función de la sintomatología y de los hallazgos clínicos constituyen los primeros pasos en el tratamiento de la catarata infantil Las lentes intraoculares proporcionan beneficios también a los pacientes con cataratas en edad pediátrica. La limitación en la visión próxima que condicionan las lentes monofocales fue uno de los argumentos que nos animó a considerar la implantación de lentes multifocales en niños. Entre éstas, pensamos que las multifocales difractivas ofrecen beneficios frente a otras opciones. En cualquier caso, consideramos que el niño, y más su ojo, en el que se considere implantar una lente multifocal debe cumplir una serie de requisitos previos que serán la antesala para el éxito. BIBLIOGRAFÍA 1. Lambert SR, Drack AV. Infantile cataracts. Surv Ophthalmol 1996; 40: Apple DJ, Ram J, Foster A, Peng K. Elimination of cataract blindness: a global perspective entering new Millennium. Survey Ophthmo 2000; 45 (Suppl 1): Sl Jain IS, Bansal SL, Dhir SP, Kaul RL, Gangwar DN. Prognosis in traumatic cataract sugery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1979; 16: Choyce DP. Correction of uni-ocular aphakia by means of anterior chamber acrylic implants. Trans Opthalmol Soc UK 1958; 78: Binkhorst CD, Gobin MH. Injuries to the eye with lens opacity in young children. Ophthalmologica 1964; 148: Binkhorst CD, Gobin MH. Treatment of congenital and juvenile cataract with intraocular lens implants (pseudophakia). Brit J Ophthalmol 1970; 54: Hiles DA. The need for intraocular lens implantation in children. Ophthalmic Surg 1977; 8: Hiles DA. Intraocular lens implantation in children with monocular cataracts Ophthalmology 1984; 91: Hiles DA, Hered RW. Modern intraocular lens implants in children with new age limitations. J Cataract Refract Surg 1987; 13: Sinskey RM, Karel F, Dal Ri E. Management of cataracts in children. J Cataract Refract Surg. 1989; 15: Hing S, Speedwell L, Taylor D. Lens surgery in infancy and childhood. Brit J Ophthalmol 1990; 74: Buckley EG, Klombers LA, Seaber JH, Scalise-Gordy A, Mintzer R. Management of the posterior capsule during pediatric intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1993; 115: Kugelberg M, Zetterstrom C. Pediatric cataract surgery with or whithout anterior vitrectomy. J Cataract Refract Surg 2002; 28: Vasavada AR, Trivedi RH, Nath V. Visual axis opacification after Acry- Sof intraocular lens implantation in children. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Trivedi RH, Wilson Jr ME. AcrySof intraocular lens implantation in eyes with pediatric cataracts. In: Wilson Jr ME, Trivedi RH, Pandey SK. Pediatric cataract surgery. Techniques, complications and management. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005: Duke-Elder, S. The anatomy of the visual system. System of Ophthalmology. St. Louis: Mosby; Cristóbal JA, Del Buey MA, Palomar MT, Remón L. Lente intraocular multifocal difractiva AcrySof ReSTOR en catarata infantil monolateral. Microcirugía Ocular 2004; 12: Cristóbal JA. Mateo A, del Buey MA. Lentes intraoculares difractivas en la infancia. In: Alfonso JF, ed. Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Madrid: Mac Line (monografía SECOIR); 2007: Del Buey MA, Cristóbal JA, Mínguez E. Lentes intraocular multifocal refractiva MF4: estudio de calidad visual en pacientes con implante bilateral por cataratas. In: Alfonso JF, ed. Lentes intraoculares bifocales, multifocales y acomodativas en la cirugía del cristalino. Madrid: Mac Line (monografía SECORI); 2007: Jacobi P, Dietlein T, Jacobi F. Scleral fixation of secondary foldable multifocal intraocular lens implants in children and young adults. Ophthalmology 2002; 109: Jacobi P, Dietlein T, Lueke C, Jacobi F. Multifocal intraocular lens implantation in patients with traumatic cataract. Ophthalmology 2003; 110: