SOLICITUD AUTORIZACIÓN COMPLEMENTARIA DE CIRCULACIÓN

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1 SEGURTASUN SAILA Segurtasun Sailburuordetza Trafiko Zuzendaritza DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Viceconsría de Seguridad Dirección de Tráfico SOLICITUD AUTORIZACIÓN COMPLEMENTARIA DE CIRCULACIÓN NUEVA AUTORIZACIÓN MODIFICAR AUTORIZACIÓN Nº: DATOS DEL TITULAR NIF/CIF: Nombre y apellidos / Razón social: Domicilio (calle, plaza, avda.) Localidad Provincia Código Postal País Teléfono Fax DATOS DEL SOLICITANTE NIF/CIF: Nombre y apellidos / Razón social: Domicilio (calle, plaza, avda.) Localidad Provincia Código Postal País Teléfono Fax Oficina Territorial de Tráfico de DATOS DE LA SOLICITUD Tipo de Transporte Plazo Nº viajes Ida o vuelta en vacio Tipo de carga Categoría autorización Matrícula / Bastidor (sólo temporales) Fecha caducidad matrícula temporal Marca CARACTERÍSTICAS VEHÍCULOS MOTOR A UTILIZAR Clasificación vehículo Tipo vehículo Fecha válida ITV Tara (Tn) MTMA (Tn) MTMR (Tn) Velocidad max. (km/h) Voladizo posterior (mm) Nº de s: MTMA por (Tn) 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º

2 Anchura Longitud Altura Distancia 5ª rueda / último Tarjeta de Transportes Ámbito Transportes Tira/Empuja defecto tira) Tarjeta (por CARACTERÍSTICAS REMOLQUES/SEMIRREMOLQUES MODULARES DE UNA MATRÍCULA Vehículo modular: Tipo modulo Matrícula Bastidor (sólo temporales) Fecha caducidad matrícula temporal Marca / Fabricante Clasificación vehículo Tara (Tn) MTMA (Tn) s del modular: cada rodante: MTMA por (Tn) 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º MTMA 5º rueda Anchura modular Anchura modulo Longitud modular [ITV o solicitada para extensibles] Longitud módulo Longitud min./max (solo extensibles) Longitud incluye lanza Voladizo posterior Distancia Pivote Acoplamiento/último Velocidad max. (km/h) Fecha válida ITV autoportante Con carga CARACTERÍSTICAS DE LA CARGA divisible 2

3 Descripción de la carga * vehículo modular Longitud Anchura Altura Masa total * divisible (Dimensiones del mayor elemento) Longitud Anchura Altura Masa total Tipo de conjunto: CARACTERÍSTICAS DEL CONJUNTO Longitud max. Anchura max. Altura max. Masa total (Tn) MMTAC Longitud máxima que la carga sobresale del conjunto Por delante Por detrás Sistema de reducción de la altura Longitud lanza introducida Características de los s: * A rellenar en caso de VERTE y VE (salvo cosechadoras) nº Tipo línea Tipo de Simple Tánde m Trídem n s 2 semis Sencillo Tipo rueda (simpl e/gem ela) Suspens ión (mecáni ca, hidráulic a o neumáti ca motor direccio nal retracti l Dista ncia entre s Vía ITINERARIO Origen Destino Km del recorrido Detalle del Itinerario: Territorio Vía Tramo 3

4 SOLICITUD Deseo recibir la carta de pago por - Deseo recibir la autorización en la Oficina de Declaro bajo mi responsabilidad ser ciertos los datos consignados en esta solicitud. En cumplimiento de lo dispuesto de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, el Departamento de Seguridad, le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento, van a ser incorporados para su tramitación en un fichero automatizado. Si lo desea, puede rcitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, ante la Dirección de Tráfico del Departamento de Seguridad: calle Donostia-San Sebastián, Vitoria-Gasteiz Lugar y fecha Firma 4

5 Anexo Remolques/semirremolques modulares de una matrícula CARACTERÍSTICAS REMOLQUES/SEMIRREMOLQUES MODULARES DE UNA MATRÍCULA Vehículo modular: Tipo modulo Matrícula Bastidor (sólo temporales) Fecha caducidad matrícula temporal Marca / Fabricante Clasificación vehículo Tara (Tn) MTMA (Tn) s del modular: cada rodante: MTMA por (Tn) 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º MTMA 5º rueda Anchura modular Anchura modulo Longitud modular [ITV o solicitada para extensibles] Longitud módulo Longitud min./max (solo extensibles) Longitud incluye lanza Voladizo posterior Distancia Pivote Acoplamiento/último Velocidad max. (km/h) Fecha válida ITV autoportante 5

6 CARACTERÍSTICAS REMOLQUES/SEMIRREMOLQUES MODULARES DE UNA MATRÍCULA Vehículo modular: Tipo modulo Matrícula Bastidor (sólo temporales) Fecha caducidad matrícula temporal Marca / Fabricante Clasificación vehículo Tara (Tn) MTMA (Tn) s delmodular: cada rodante: MTMA por (Tn) 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º MTMA 5º rueda Anchura modular Anchura modulo Longitud modular [ITV o solicitada para extensibles] Longitud módulo Longitud min./max (solo extensibles) Longitud incluye lanza Voladizo posterior Distancia Pivote Acoplamiento/último Velocidad max. (km/h) Fecha válida ITV autoportante 6

7 Anexo s de los vehículos MATRÍCULA NÚMERO DE EJE MTMA EJE 7

8 Anexo Características de los s del conjunto nº Tipo línea Simple Tándem Trídem n s CARACTERÍSTICAS DE LOS EJES DEL CONJUNTO Tipo de Tipo Suspensión rueda (mecánica, motor direccio 2 (simple hidráulica (si/no nal semis /gemel o ) Sencillo a) neumática retrac til (si/no ) Distanc ia entre s Vía 8

9 Anexo Itinerario Detalle del Itinerario: Territorio Vía Tramo 9