Capítulo 36 Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Raymond D. Wright Jr, MD

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1 Capítulo 36 Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Raymond D. Wright Jr, MD I. Fracturas de pelvis A. Epidemiología 1. Se producen con mayor más frecuencia en varones hacia los 40 años de edad. 2. Las lesiones viscerales y de los tejidos blandos asociadas tienen una diversidad considerable. 3. Las tasas de morbilidad y mortalidad oscilan entre el 10% y el 50%. B. Anatomía 1. Ósea. a. El cinturón pélvico está formado por los dos huesos coxales unidos por detrás al sacro y por delante en la sínfisis del pubis (Figuras 1 y 2). b. Cada uno de los huesos coxales está formado por la unión del ilion, el isquion y el pubis. c. El cinturón pélvico no tiene estabilidad ósea propia. La estabilidad anterior proviene de la sínfisis del pubis, formada por un disco fibrocartilaginoso situado entre ambas ramas horizontales de los huesos coxales de cada lado y las uniones ligamentosas que lo rodean. La estabilidad posterior se debe a los ligamentos sacroilíacos anterior y posterior (el posterior es más potente que el anterior). Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso proporcionan estabilidad al suelo pélvico. Los ligamentos iliolumbares conectan firmemente las apófisis transversas de las vértebras L4 y L5 con la cara posterior del ilion. Ni el Dr. Wright ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo. 2. Vascular. a. Las arterias ilíacas comunes surgen de la bifurcación de la aorta abdominal a la altura de L4. La arteria ilíaca externa se dirige hacia adelante por el borde de la pelvis hasta surgir ya como arteria femoral común al pasar el ligamento inguinal. La arteria ilíaca interna se origina en situación más posteroinferior cerca de la articulación sacroilíaca. La rama posterior da origen a la arteria glútea superior y otras ramas antes de salir de la pelvis por detrás, donde da origen a la arteria glútea inferior y a las arterias pudendas internas. La rama anterior de la arteria ilíaca interna se convierte en la arteria obturatriz. b. La corona mortis corresponde a una conexión entre las arterias obturatrices y las ilíacas. En un estudio en cadáveres, se apreció que esta anastomosis se encuentra a una distancia media de 6,2 cm de la sínfisis del pubis en el 84% de los casos y que puede ser arterial, venosa o de ambos sistemas. Tradicionalmente, esta estructura ha tenido relevancia en el contexto de la disección retropúbica en las fracturas del acetábulo. c. Las venas ilíacas internas proceden de un plexo venoso situado en la zona posterior de la pelvis. Las lesiones de este plexo venoso son la causa del 90% de las hemorragias asociadas a las fracturas del cinturón pélvico. 3. Nerviosa. a. El plexo lumbosacro está formado por las raíces de los nervios raquídeos L1-S4 (Figura 3). b. El nervio femorocutáneo externo (L2-3) discurre por debajo del ligamento inguinal cerca de la espina ilíaca anterosuperior. c. El nervio obturador (L2-4) pasa por delante de la lámina cuadrilátera y sale por fuera y por arriba del agujero obturador, en el surco obturador. d. El nervio femoral (L2-4) acompaña al tendón del psoas ilíaco. e. El nervio ciático (L4-S3) sale por la escotadura ciática mayor American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 377

2 Sección Cresta ilíaca Fosa ilíaca Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca anteroinferior Ceja cotiloidea Acetábulo Anterior Tuberosidad isquiática Carilla articular del ilion Línea arcuata Espina isquiática Línea iliopectínea Sínfisis Agujero obturador Lateral Cresta ilíaca Fosa ilíaca Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca anteroinferior Línea arcuata Rama horizontal del pubis Línea iliopectínea Tubérculo del pubis Porción media del pubis Sinfisis Medial Rama inferior del pubis Agujero obturador Espina ilíaca posterosuperior Carilla articular del ilion Cuerpo del ilion Espina isquiática Cuerpo del isquión Tuberosidad isquiática Línea glútea anterior Región glútea Espina ilíaca posterosuperior Cresta ilíaca Línea glútea inferior Espina ilíaca anteroinferior Espina ilíaca posteroinferior Escotadura isquiática mayor Espina isquiática Escotadura isquiática menor Tuberosidad isquiática Ceja cotiloidea Cavidad semilunar Fosa acetabular Escotadura acetabular Tubérculo del pubis Acetábulo Agujero obturador Figura 1 Ilustración que muestra la anatomía ósea de la pelvis. f. La raíz L5 yace en la parte anterosuperior del ala del sacro en una situación mm medial a la cara anterior de la articulación sacroilíaca. C. Clasificación 1. Sistema de la AO Foundation/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA). a. Esta clasificación se basa en la original de Tile y Pennal, a la que se añadió un modificador numeral (Figura 4). b. La clasificación de Tile hacía referencia a la posible inestabilidad de las fracturas del cinturón pélvico. Tipo A: estables. Tipo B: inestables a la rotación, estables verticalmente. Tipo C: inestables a la rotación y verticalmente. 2. Clasificación de Young-Burgess. a. Se basa en el mecanismo de lesión (Figura 5). b. Los mecanismos de lesión se dividen en las siguientes categorías: compresión lateral, compresión anteroposterior, cizalladura vertical y mecanismo combinado (Tabla 1). 3. Clasificación de Letournel. a. Se basa en la localización anatómica de la lesión. 378 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Vista anterior Promontorio sacro Ligamentos sacroilíacos anteriores Ligamento longitudinal anterior Ligamentos iliolumbares Espina ilíaca anterosuperior Ligamento inguinal Espina ilíaca anteroinferior Hueso coccígeo Sínfisis del pubis Ligamento sacrotuberoso Ligamento sacroespinoso Espina isquiática Tubérculo del pubis Membrana obturatriz Vista posterior Ligamentos interóseos sacroilíacos Agujero ciático mayor Ligamento sacroespinoso Cresta ilíaca Apófisis espinosa de L4 Ligamento iliolumbar Tubérculo ilíaco Región glútea del ilion Espina ilíaca posterosuperior Espina ilíaca posteroinferior Agujero ciático menor Ligamento sacrotuberoso Ligamentos sacroilíacos posteriores Espina isquiática Membrana obturatriz Hueso coccígeo Tuberosidad isquiática Figura 2 Ilustración que muestra la anatomía ligamentosa de la pelvis. b. La pelvis se divide en dos zonas, anterior y posterior. c. Este sistema de clasificación es puramente descriptivo y no permite estimar la gravedad de la lesión ni la estabilidad de la pelvis (Figura 6). D. Mecanismos de lesión 1. La mayoría de las veces el mecanismo corresponde a un traumatismo de alta energía. 2. Causas más frecuentes (en orden descendente de frecuencia): a. Accidentes de motocicleta. b. Atropellos a peatones. c. Caídas. d. Accidentes de tráfico. e. Lesiones por aplastamiento. 3. También son posibles mecanismos de baja energía en pacientes ancianos con huesos debilitados. E. Evaluación 1. Dada la elevada incidencia de lesiones asociadas, se aplica el protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS). 2. Se debe inspeccionar la piel y los tejidos blandos en busca de lesiones abiertas, incluyendo el periné y los pliegues glúteos; también hay que practicar una exploración rectal y vaginal. 3. En la piel, deben buscarse lesiones internas cerradas de desolladura (Morel-Lavallee). La grasa necrosada y el hematoma resultantes complican la exposición quirúrgica y pueden requerir desbridamiento. 4. También se requiere una exploración neurológica completa, incluyendo las raíces nerviosas sacras American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 379

4 Sección Músculo cuadrado lumbar Músculo transverso del abdomen (seccionado) Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Músculo psoas menor Músculo psoas mayor Nervio genitofemoral Nervio cutáneo externo del muslo Músculo ilíaco Nervio femoral Rama horizontal del pubis Trocánter mayor Costilla 12ª T12 L1 L2 L3 L4 L5 Origen del psoas mayor de los cuerpos vertebrales, las apófisis transversas y los discos intervertebrales (T12-L4) y del psoas menor de los cuerpos vertebrales (T12, L1) Plexo lumbar Tronco lumbosacro Cresta ilíaca Espina ilíaca anterosuperior Bolsa iliopectínea Músculo psoas ilíaco (inserción en el trocánter menor) Fémur Ligamento iliofemoral de la articulación de la cadera (ligamento de Bigelow) Figura 3 Ilustración que muestra los músculos anteriores del plexo lumbosacro. (Reproducida con la debida autorización de Della Valle CJ, Weber K: Hip and thigh: Anatomy of the hip and thigh, en Sarwark JF, ed: Essentials of Musculoskeletal Care, ed 4. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010, 530.) 5. Estudios de imagen. a. Las radiografías anteroposteriores de la pelvis constituyen el estudio inicial en los pacientes con sospecha de traumatismo del cinturón pélvico (de hecho, se incluyen en el protocolo de estudio de todo paciente traumatizado) (Figura 7, A). b. Proyección de la entrada de la pelvis (Figura 7, B). Angulación caudal variable, dependiendo de la anatomía particular del paciente; idealmente, el haz de rayos debe ser perpendicular al platillo de S1. Pone de manifiesto desplazamientos anteroposteriores del cinturón pélvico y la rotación horizontal de la hemipelvis afectada. c. Proyección de la salida de la pelvis (Figura 7, C). Angulación craneal variable; idealmente, la porción craneal de la sínfisis del pubis está centrada sobre el cuerpo vertebral S2. Pone de manifiesto desplazamientos craneocaudales del cinturón pélvico y permite estudiar la morfología del sacro. d. Tomografía computarizada. Las imágenes de tomografía computarizada (TC) mejoran la detección de las lesiones y su clasificación en los diferentes tipos; hasta el 30% de las lesiones posteriores pueden pasar desapercibidas en las radiografías planares. Permite valorar los túneles de salida de las raíces nerviosas sacras y la presencia de estenosis por fragmentos óseos o por la propia fractura. También muestra el estado de los tejidos blandos y detecta hematomas, hemorragia arterial activa (en los estudios con contraste) y desplazamientos de los órganos de la pelvis por hemorragias. Con la TC se confirma el diagnóstico y se obtienen detalles del conjunto del cinturón pélvico, que permiten detectar lesiones ocultas que pueden haber pasado desapercibidas en las radiografías. F. Tratamiento 1. Manejo inicial. a. La evaluación de la situación hemodinámica del paciente y del tipo de lesión son las dos 380 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Grupos: Fracturas de tipo A: pelvis, anillo, estables (61-A) 1. Fractura del hueso coxal, arrancamiento (61-A1) 2. Fractura del hueso coxal, estallido (61-A2) 3. Fractura transversal de sacro y cóccix (61-A3) Fracturas de tipo B: pelvis, anillo, parcialmente estables (61-B) 1. Unilateral, separación parcial del arco posterior, rotación externa (fractura en libro abierto ) (61-B1) 2. Unilateral, separación parcial del arco posterior, rotación interna (fractura por compresión lateral) (61-B2) 3. Bilateral, lesión parcial del arco posterior (61-B3) Fracturas de tipo C: pelvis, anillo, rotura completa del arco posterior, inestables (61-C) 1. Unilateral, rotura completa del arco posterior (61-C1) 2. Bilateral, rotura completa ipsilateral, incompleta contralateral (61-C2) 3. Bilateral, rotura completa (61-C3) Figura 4 Sistema de clasificación de la AO/Orthopaedic Trauma Association de las fracturas de pelvis. Las fracturas de tipo A se consideran estables. Las de tipo B son inestables a la rotación y estables verticalmente. Las fracturas de tipo C son inestables a la rotación y verticalmente American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 381

6 Sección Figura 5 Diagrama que representa la clasificación de Young-Burgess de las fracturas de la pelvis. A, Compresión anteroposterior, tipo I. B, Compresión anteroposterior, tipo II. C, Compresión anteroposterior, tipo III. D, Compresión lateral, tipo I. E, Compresión lateral, tipo II. F, Compresión lateral, tipo III. G, Cizalladura vertical. (Reproducida con la debida autorización de Hak DJ, Smith WR, Suzuki T: Management of hemorrhage in life-threatening pelvic fracture. J Am Acad Orthop Surg 2009;17[7]:451.) Tabla 1 Características de los tipos de fracturas de la clasificación de Young-Burgess Mecanismo I II III Comentarios Compresión lateral Compresión anteroposterior Cizalladura vertical Mecanismo combinado Fracturas horizontales de las ramas con impactación en el sacro Ensanchamiento anterior de la sínfisis 25 mm, dislocación sacroilíaca incompleta Rotura ligamentosa posterior de la articulación sacroilíaca o equivalente en los huesos del ilion posterior Ensanchamiento anterior de la sínfisis 25 mm, distensión de los ligamentos sacroilíaco anterior, sacroespinoso y sacrotuberoso Patrón de compresión lateral en el lado de la lesión y deformidad en rotación externa del contralateral Lesión de la sínfisis anterior con dislocación completa de la articulación sacroilíaca Separación total de las estructuras ligamentosas posteriores con inestabilidad craneocaudal y de rotación Patrón de fractura no clasificable en ninguna de las categorías anteriores SRDA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. Mortalidad creciente paralela a la gravedad de las lesiones por compresión lateral, debida al aumento de la incidencia de lesiones cerebrales y ligero aumento de las complicaciones por SDRA, sepsis y shock El shock, la sepsis y el SDRA son causas importantes de mortalidad a medida que aumenta la gravedad de las lesiones por compresión anteroposterior. Las de tipo III son las que tienen mayor necesidad de reposición hídrica e incidencias de hemorragia y de mortalidad más altas Afectación sistémica asociada similar a la del grupo de compresión lateral Afectación sistémica asociada similar a la del grupo de compresión anteroposterior consideraciones principales que dictan el manejo inicial. b. La aplicación del protocolo ATLS es obligatoria en todo paciente con traumatismo óseo pélvico. c. En los pacientes con patrones de fractura inestables y situación hemodinámica comprometi- da, deben estabilizarse rápidamente las lesiones óseas para reducir la hemorragia intrapélvica. d. La estabilización ósea urgente de la pelvis se puede conseguir de varias maneras: Fijación externa: excelente control pélvico anterior; relativamente escasa utilidad en 382 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro las fracturas de pelvis con desplazamiento posterior completo; requiere fluoroscopia para evitar complicaciones durante la colocación; las agujas y los tornillos pueden contaminar las ulteriores incisiones quirúrgicas. Clamp pélvico: excelente control del arco posterior; requiere fluoroscopia para evitar complicaciones durante la colocación; puede contaminar los abordajes quirúrgicos posteriores o la inserción de tornillos iliosacros. Pantalones neumáticos anti-shock: su aplicación puede reducir el retorno venoso, causar síndrome compartimental y provocar lesiones de la piel y los tejidos blandos. Fajas o cinchas pélvicas: aportan estabilidad al conjunto del cinturón pélvico; pueden aplicarse en el mismo lugar del accidente. Sábanas: fácilmente disponibles; su aplicación correcta requiere pinzas de Kocher, pinzas de campo y demás material de sujeción; pueden cortarse trozos de los paños quirúrgicos para alcanzar los vasos, practicar angiografías, colocar fijadores externos o implantar material de fijación percutáneo; debe vigilarse estrechamente el estado de la piel (Figuras 8 y 9) Tracción: se utiliza en fracturas con posibilidad de inestabilidad craneocaudal. 2. Tratamiento no quirúrgico. a. Está indicado en pacientes con lesiones estables o en los que tienen otras enfermedades asociadas que contraindican la intervención quirúrgica. b. La movilización se hace con apoyo sobre la punta del pie o sobre la planta en el lado de la lesión del arco posterior. Figura 6 A B I c. Deben practicarse radiografías tras la movilización para comprobar que ésta no haya puesto de manifiesto una inestabilidad hasta entonces oculta. 3. Tratamiento quirúrgico. a. Generalmente reservado para lesiones inestables. b. Las lesiones inestables de la sínfisis generalmente se tratan mediante reducción abierta y fijación interna (RAFI) con placas y tornillos aplicados en sentido craneal. c. Las fracturas de la rama horizontal del pubis pueden estabilizarse quirúrgicamente, en fun- E C D F G Ilustración que representa la clasificación de Letournel de las fracturas de la pelvis. Esta clasificación es descriptiva y aporta información sobre la localización y los tipos de lesiones del cinturón pélvico. H Figura 7 Imágenes representativas del estudio radiológico en las fracturas de pelvis. A, La proyección anteroposterior de pelvis se emplea para el diagnóstico inicial y para decidir la conducta a seguir. B, La proyección de pelvis mayor se obtiene de modo que se superpongan los cuerpos vertebrales de S1 y S2; aporta información sobre el desplazamiento anteroposterior de una de las hemipelvis respecto a la contralateral. También puede verse con esta proyección la rotación en el plano horizontal. C, La proyección de pelvis menor muestra la morfología de los segmentos sacros primero y segundo y permite valorar el desplazamiento craneocaudal y las lesiones de la pelvis baja American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 383

8 Sección Figura 8 Radiografías anteroposteriores de una fractura de pelvis en un varón de 52 años. A, La sínfisis del pubis está separada y hay lesión incompleta de la articulación sacroilíaca izquierda anterior. B, La misma lesión tras colocación de una sábana apretada para cerrar el cinturón pélvico. e. Las fracturas sacroilíacas se pueden tratar percutáneamente si son incompletas o bien completas con desplazamiento susceptibles de una reducción mediante técnica cerrada; generalmente se requiere una reducción abierta para las luxaciones completas no reductibles mediante técnicas cerradas o indirectas. La reducción abierta puede hacerse por vía anterior a través de la ventana lateral en la exposición ilioinguinal o por vía posterior en la exposición de la articulación sacroilíaca. Los métodos de fijación incluyen tornillos iliosacros, placas transacras, barras transacras o una placa con dos o tres agujeros insertada a través de la articulación sacroilíaca anterior. f. Las fracturas de sacro que acompañan a las del cinturón pélvico se pueden tratar mediante fijación percutánea si se ha conseguido una reducción aceptable; para ello, pueden usarse tornillos iliosacros y barras posteriores tranción de la contribución de la fractura a la estabilidad global del cinturón pélvico; las opciones quirúrgicas son los tornillos de esponjosa, las placas o los fijadores externos. d. Las fracturas del ilion posterior pueden tratarse con RAFI o fijación percutánea, en función del grado de desplazamiento y de la localización de la lesión en el ilion. Figura 9 Fotografías que ilustran cómo debe aplicarse una sábana doblada para estabilizar de urgencia una fractura de pelvis. A, La sábana doblada se estira lo más posible para evitar que haya arrugas que causen irritación y lesiones de la piel. B, Uno de los lados de la sábana se coloca en el lado contralateral del paciente. C, Ambos extremos de la sábana se cruzan y se tensan sobre el paciente. D, La sábana se mantiene fija mediante pinzas de Kocher grandes. 384 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro silíacas. La RAFI se lleva a cabo mediante abordaje posterior. Tras conseguir la reducción abierta, pueden usarse para la fijación tornillos iliosacros, transilíacos o transacros y barras o placas transilíacas. g. La movilidad postoperatoria generalmente consiste en apoyo sobre la punta del pie o la planta del lado de la lesión posterior del cinturón pélvico durante unas seis semanas. 4. Técnicas quirúrgicas. a. Fijación externa. Opciones para la inserción de las agujas: A través del glúteo medio, dirigidas hacia el reborde pélvico. Por la espina ilíaca anteroinferior dirigidas hacia la ceja cotiloidea o la espina ilíaca posterosuperior. Se requiere fluoroscopia para colocar las agujas con seguridad y firmeza. Para tratar con éxito lesiones del cinturón pélvico con fijación anterior, es necesario que las estructuras posteriores estén preservadas, con el fin de que el dispositivo anterior ejerza de banda de tensión. Un ejemplo sería la compresión anteroposterior en una fractura de tipo II con separación e inestabilidad de la sínfisis del pubis y ligamentos sacroilíacos posteriores intactos. La fijación externa anterior no permite estabilizar adecuadamente una hemipelvis con afectación posterior completa. La fijación externa anterior se aplica con más frecuencia como sistema de fijación definitivo que como actuación provisional de urgencia. La razón es que las incisiones definitivas para instrumentar el cinturón pélvico pueden haber quedado contaminadas por las agujas de la fijación externa previa. b. Tornillos iliosacros. Indicados para fracturas sacroilíacas, fracturas del sacro y fracturas-luxaciones sacroilíacas. La morfología del sacro puede limitar las posibilidades de inserción segura de los tornillos. Es importante diagnosticar el dismorfismo del segmento sacro superior antes de planificar el tratamiento quirúrgico del cinturón pélvico posterior. Aproximadamente entre el 30% y el 40% de la población tiene dismorfismo sacro. Signos radiográficos de dismorfismo sacro (Figura 10): Alas del sacro con curva anterior ascendente. Túneles de las raíces de los nervios sacros irregulares en vez de circulares. Disco S1 residual. Cuerpo superior del sacro no empotrado caudal a la zona externa del ilion en la pelvis menor. Cuerpos mamilares. Articulación sacroilíaca machihembrada. Radiografías intraoperatorias de los tornillos iliosacros: Proyección de la pelvis mayor: muestra el margen de seguridad ósea en sentido anteroposterior; los túneles para las raíces de los nervios sacros pueden verse desde su salida de la línea media posterior hasta la zona periférica anterior (Figura 11). Proyección de la pelvis menor: muestra el margen de seguridad ósea en sentido craneocaudal; los túneles para las raíces de los nervios sacros pueden verse desde su salida de la línea media en posición craneal hasta su final en la zona periférica caudal (Figura 12). Proyección lateral del sacro: esta proyección es obligada para comprobar la implantación correcta de los tornillos y evitar lesiones de las raíces nerviosas L5 y S1 al colocarlos en la parte superior del sacro. Esta proyección se obtiene cuando el taladro está justo por fuera del túnel de la raíz nerviosa sacra alta; la broca debe estar por arriba y por delante de la proyección lateral del túnel de la raíz nerviosa sacra alta. Si el paciente no tiene dismorfismo del segmento sacro superior, el taladro debe estar por debajo y detrás de la densidad cortical ilíaca, pues ésta se aproxima a la curva del ala del sacro en los segmentos sacros superiores no dismórficos (Figura 13). 5. Circunstancias especiales y lesiones acompañantes. a. Fracturas de pelvis abiertas. La mortalidad de las fracturas de pelvis expuestas se acerca al 50%, sin incluir las fracturas directas del ilion periférico. El tratamiento incluye desbridamiento e irrigación a fondo, además de la estabilización ósea. Se administran la dosis de recuerdo de la vacuna antitetánica y antibióticos de amplio espectro desde el inicio American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 385

10 Sección Figura 10 Comparación entre un sacro normal (A-D) y un dismorfismo sacro (E-H) en las proyecciones radiográficas de la pelvis mayor (A, E) y de la pelvis menor (B, F) con sus correspondientes reconstrucciones con la tomografía computarizada (TC) tridimensional (C, D, G, H). El dismorfismo del segmento sacro superior se caracteriza por alas del sacro con curva anterior ascendente, túneles para los nervios sacros irregulares en vez de circulares, un disco S1 residual y presencia de cuerpos mamilares. La forma característica machihembrada de la articulación sacroilíaca es un signo radiológico típico que se aprecia mejor en la TC. 386 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

11 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Figura 11 Fluoroscopia en la proyección de pelvis mayor del segmento sacro superior. Las líneas señalan el recorrido de los túneles para las raíces de los nervios sacros superiores. Figura 12 Fluoroscopia en la proyección de pelvis menor del segmento sacro superior. Las líneas señalan el recorrido de los túneles para las raíces de los nervios sacros superiores. Figura 13 Fluoroscopia en la proyección lateral real del segmento sacro superior. Las líneas señalan el recorrido de los túneles para las raíces de los nervios sacros superiores. Para las heridas contaminadas con material fecal, hay que practicar una colostomía de descarga. Es esencial la inspección cuidadosa del periné. Puede haber lesiones ocultas en los pliegues glúteos, el escroto, la vagina, la vulva y demás órganos (Figura 14). b. Lesiones neurológicas. Alrededor del 10-15% de los pacientes presentan lesiones neurológicas. Los factores predictores del pronóstico más importantes en estos casos son el tipo y la cronicidad de la afectación neurológica. Los déficits neurológicos focales por atrapamiento óseo (es decir, compresión de las raíces nerviosas sacras en las fracturas del sacro) obligan a practicar una descompresión de las raíces nerviosas además de la fijación de la fractura. c. Lesiones genitourinarias. La lesión de la uretra es más frecuente en varones que en mujeres, debido a su mayor longitud. Figura 14 Fotografía de un paciente con fractura expuesta del cinturón pélvico y una amplia herida en el periné. Las roturas de la vejiga pueden ser extraperitoneales, intraperitoneales o ambas. Las roturas extraperitoneales se pueden tratar por el método cerrado insertando una sonda uretral durante días y administrando antibióticos de amplio espectro. Las roturas intraperitoneales requieren tratamiento quirúrgico American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 387

12 Sección La inestabilidad de la pelvis que causa por la persistencia de problemas vesicales debe estabilizarse quirúrgicamente. d. Shock hipovolémico. El tratamiento se inicia con la valoración multidisciplinar del protocolo ATLS. Inserción de dos cánulas gruesas en venas periféricas. Infusión de 2 l de solución isotónica. La estabilización de la pelvis debe formar parte del tratamiento de urgencia; una manera de conseguirlo es envolver al paciente con una sábana doblada. Si no hay respuesta adecuada a la administración de líquidos, puede plantearse una transfusión de sangre de tipo O negativo. En los pacientes que no responden a la terapia inicial con fluidoterapia y transfusión, hay que valorar otras fuentes de hemorragia (abdomen, tórax, heridas abiertas). Como el 90% de las hemorragias asociadas a las fracturas de pelvis se deben a hemorragias óseas o sangrado venoso retroperitoneal, la angiografía se considera un procedimiento complementario más que primario de control de la hemorragia en la mayoría de los pacientes con fractura de pelvis. También se han utilizado apósitos hemostáticos retroperitoneales como método complementario para controlar las hemorragias. 6. Rehabilitación. a. Fracturas estables tratadas mediante métodos no quirúrgicos. Los pacientes pueden comenzar la movilización inmediatamente evitando la carga del peso tras confirmar que el patrón de fractura es estable. Una vez demostrada la consolidación radiológica puede comenzarse con ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps, cadera y tronco. b. Fracturas inestables tratadas quirúrgicamente. La movilización del paciente y la autorización a cargar el peso dependen de la localización de la fractura en el cinturón pélvico posterior. Los ejercicios de movilización incluyen apoyo en el miembro ipsilateral a la lesión pélvica posterior y carga completa del peso en el contralateral. Los pacientes con fracturas posteriores bilaterales sólo deben recibir autorización para moverse de la cama a la silla empleando las extremidades superiores, si es posible. Una vez demostrada la consolidación radiológica, puede ir cargándose peso paulatinamente, además de iniciar ejercicios de fortalecimiento de las extremidades inferiores. 7. Complicaciones. a. Las seudoartrosis son raras en las fracturas estables, pero pueden aparecer en lesiones tratadas mediante métodos cerrados en las que quedan inestabilidades no apreciadas. b. Las consolidaciones defectuosas son más frecuentes, en especial en pacientes con inestabilidad craneocaudal. c. Las dismetrías de los miembros y de la pelvis al sentarse pueden ser consecuencia de desplazamientos craneales de fracturas inestables. d. Tromboembolismo. La incidencia de trombosis venosa profunda puede alcanzar hasta el 35-50% de los casos. La incidencia de embolia pulmonar es del 10%. Las embolias pulmonares letales se dan en el 2% de los pacientes. e. Se recomienda profilaxis farmacológica en todos los pacientes con fracturas de pelvis; no hay unanimidad sobre su índole y su duración. f. Los pacientes con contraindicaciones para la profilaxis de la trombosis venosa o la embolia pulmonar pueden beneficiarse de la implantación de un filtro de vena cava inferior. g. Es posible causar lesiones neurovasculares con el material de osteosíntesis en la pelvis. Es obligado conocer a fondo las vías de fijación ósea y sus respectivas correlaciones radiográficas antes de intentar la fijación quirúrgica en las fracturas del cinturón pélvico. II. Fracturas acetabulares A. Epidemiología 1. Las fracturas del acetábulo se acompañan con frecuencia de otras lesiones. 2. En una de las series de fracturas acetabulares más numerosa se encontraron las siguientes lesiones asociadas: a. Lesiones de una extremidad: 35%. b. Lesiones en la cabeza: 19%. c. Lesiones torácicas: 18%. d. Parálisis de nervios: 13%. 388 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

13 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro e. Lesiones abdominales: 8%. f. Lesiones genitourinarias: 6%. g. Lesiones de columna vertebral: 4%. B. Anatomía 1. Letournel describió el acetábulo como una estructura contenida en un arco con forma de Y invertida (Figura 15). a. Columna anterior: va desde la parte anterior de la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis; incluye la fosa ilíaca, el pilar medio, la espina ilíaca anterosuperior, la espina ilíaca anteroinferior y la rama horizontal del pubis. b. Columna posterior: su extremo craneal es la ceja cotiloidea; se extiende en dirección caudal e incluye la tuberosidad isquiática, la pared posterior y la lámina cuadrilátera. 2. El concepto de columna recalca la importancia de las estructuras óseas que rodean la superficie articular a la hora de la reducción, la aplicación de pinzas y la implantación de materiales permanentes. C. Clasificación 1. Clasificación de la AO/OTA: pelvis (hueso 6); localización acetabular (región 2) (Figura 16). 2. La clasificación que más se usa es la de Judet y Letournel en cinco patrones básicos y otros cinco mixtos (Figura 17). a. Patrones básicos: pared anterior, columna anterior, pared posterior, columna posterior y transversa (Tabla 2). b. Patrones combinados: columna posterior y pared posterior, transversa mas pared posterior, en forma de T, hemitransversa anteroposterior y completa de ambas columnas (Tabla 3; y Figura 18). D. Vías de abordaje quirúrgico 1. Vía de Kocher-Langenbeck (Figura 19). a. Se practica en posición lateral o en decúbito prono. b. Riesgos durante la exposición. Nervio ciático: se protege mediante visión directa, flexión de la rodilla y extensión de la cadera. No deben aplicarse separadores en la escotadura ciática menor. Rama ascendente de la arteria circunfleja femoral interna: se protege mediante tenotomía de los músculos piriforme y obturador interno a 1 cm de sus respectivas inserciones femorales. Paquete vasculonervioso glúteo superior: se encuentra entre el glúteo medio y el glúteo menor. Figura 15 Ilustraciones que representan las columnas del acetábulo tal y como describió Letournel. (Reproducida con la debida autorización de Letournel E: Acetabulum fractures: Classification and management. Clin Orthop Relat Res 1980;151:82.) c. Útil en los siguientes tipos de fracturas: Pared posterior. Columna posterior. Columna posterior-pared posterior. Transversas. Transversa mas pared posterior. En forma de T (algunas). 2. Vía ilioinguinal (Figura 20). a. Usualmente se practica en posición de decúbito supino; es la más utilizada para las fracturas asociadas de ambas columnas del acetábulo. b. La incisión cutánea clásicamente se hace a lo largo de la cresta ilíaca justo por detrás del pilar intermedio y se continúa hasta la espina ilíaca anterosuperior. La incisión sigue una dirección caudal y medial y acaba 2 cm por encima de la sínfisis del pubis en la línea media. De ahí se crea una ventana lateral mediante disección subperióstica del músculo ilíaco en la fosa ilíaca interna. La ventana medial se hace mediante incisión de la aponeurosis oblicua externa apartándola distalmente, tras lo cual se separa el ligamento inguinal en su trayecto oblicuo. El nervio femorocutáneo externo puede identificarse inmediatamente por debajo del ligamento inguinal en la espina ilíaca anterosuperior. La fascia iliopectínea divide esta ventana media en dos partes: la externa contiene el tendón del psoas ilíaco y el nervio femoral, y la interna, el paquete vascular inguinal (arteria, vena y linfático). La fascia iliopectínea se secciona bajo visión directa. La descripción clásica de la ventana medial incluye la movilización lateral del cordón espermático o el ligamento redondo con sección del tendón del recto abdominal American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 389

14 Sección Localización: Acetábulo (62) Tipos: A. Articular parcial, una columna (62-A) B. Articular parcial, transversa (62-B) C. Articular completa, ambas columnas (62-C) Grupos: Pelvis, acetábulo, articular parcial, una columna (62-A) 1. Pared posterior (62-A1) 2. Columna posterior (62-A2) 3. Anterior (62-A3) Pelvis, acetábulo, articular parcial, transversa (62-B) 1. Transversal 2. En forma 3. Columna anterior, (62-B1) de T (62-B2) hemitransversal posterior (62-B3) Pelvis, acetábulo, articular completa, ambas columnas (62-C) 1. Alta 2. Baja (62-C1) (62-C2) 3. Con extensión a la articulación sacroilíaca (62-C3) Figura 16 Diagrama de la clasificación de la AO/Orthopaedic Trauma Association de las fracturas del acetábulo. Corona mortis: comunicación entre los sistemas vasculares obturador e ilíacos; puede ser arterial, venosa o de ambos sistemas. d. Útil en los siguientes tipos de fracturas: Columna anterior. Columna anterior-hemitransversal posterior. En forma de T. Transversa. Combinada de ambas columnas. 3. Vía iliofemoral ampliada. a. Algunos autores recomiendan esta vía para algunas fracturas del acetábulo complejas que abarcan un componente transverso, transtecc. Riesgos durante la exposición. Vasos ilíacos: se protegen mediante disección subperióstica en la ventana lateral; la tensión sobre los vasos se alivia manteniendo la cadera del paciente flexionada durante la disección y trabajando a través de la ventana medial. El nervio femorocutáneo se identifica debajo del ligamento inguinal más profundamente, usualmente a la altura de la espina ilíaca anterosuperior, aunque su posición puede variar. Cordón espermático y nervio ilioinguinal: disección cuidadosa de la aponeurosis oblicua externa. 390 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

15 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Figura 17 Diagrama que representa los subtipos de fracturas acetabulares descritos por Letournel y Judet. (Reproducida con la debida autorización de Webb LX: Open reduction and internal fixation of posterior wall acetabular fractures, en Flatow E, Colvin AC, eds: Atlas of Essential Orthopaedic Procedures. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2013, p 385.) b. Puede ser útil para la reparación quirúrgica de algunas fracturas de la pared anterior. E. Mecanismos de lesión 1. Frecuentemente por lesiones por traumatismos de alta energía: choques de vehículos a motor, caídas de altura, accidentes de motocicleta. 2. Los mecanismos a baja energía pueden darse en pacientes con huesos poco resistentes. 3. El patrón de fractura viene determinado por el vector de la fuerza lesional y por la posición de la cadera en el momento del impacto. 4. La fuerza lesional puede ejercerse directamente sobre la pelvis o indirectamente por un mecanismo axial desde la cabeza del fémur. F. Evaluación 1. Exploración física. a. Dada la gran frecuencia de lesiones asociadas, se requiere una valoración por el protocolo ATLS. b. Se valora la presencia de fractura, roturas de ligamentos de la rodilla o parálisis del nervio ciático (especialmente en las fracturas-luxatal fragmentación de la ceja cotiloidea o fracturas combinadas de ambas columnas con fragmentación de la ceja posterior. b. Este abordaje quirúrgico se indica en fracturas acetabulares de más de tres semanas de antigüedad. 4. Vía de Stoppa. a. Esta vía puede emplearse en reemplazo de la ventana medial de la exposición ilioinguinal o usarse independientemente en algunas fracturas acetabulares. b. Se practica una disección retropúbica para exponer la zona interna de la lámina cuadrilátera. c. Esta vía de abordaje es útil para visualizar la fractura, reducirla, aplicar pinzas hemostáticas y colocar placas intrapélvicas. d. Se utiliza en fracturas combinadas de ambas columnas y en las fracturas de la columna anterior. 5. Vía de Smith-Petersen. a. Esta vía de exposición aprovecha el plano internervioso entre los nervios glúteo superior y femoral American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 391

16 Sección Tabla 2 Tipos básicos de fracturas acetabulares Tipos de fracturas básicas Descripción Comentarios Pared posterior Separación de la superficie articular posterior Frecuentemente acompañada de luxación posterior de la cadera Elevada incidencia de artropatía degenerativa postraumática aun en los patrones simples La impactación marginal puede complicar las estrategias de reducción Columna posterior Pared anterior Columna anterior Transversa El extremo craneal de la fractura frecuentemente se localiza cerca de la punta de la escotadura ciática mayor, separa la superficie articular y la lámina cuadrilátera y acaba en el anillo obturador inferior La línea de fractura se inicia entre la espina ilíaca anteroinferior y la eminencia iliopectínea; incluye partes de la superficie articular anterior y de la rama horizontal del pubis La fractura del hueso coxal se extiende caudalmente hasta abarcar la superficie articular y el anillo obturador inferior Divide el acetábulo en segmentos craneal y caudal El paquete vasculonervioso glúteo superior puede estar desplazado o dañado por los fragmentos fracturados Fractura muy poco frecuente Muy baja: el límite craneal de la fractura se encuentra en el cuerno anterior de la superficie articular Baja: el límite craneal de la fractura se encuentra en el canal del psoas Media: el límite craneal de la fractura se encuentra en la incisura interespinosa Alta: el límite craneal de la fractura se encuentra en la cresta ilíaca Solamente patrones básicos de fractura que incluyen ambas columnas Transtectal: cruza la cúpula del acetábulo Yuxtatectal: porción craneal de la fosa cotiloidea Infratectal: la fosa cotiloidea está dividida horizontalmente ciones de la pared posterior) en la extremidad inferior ipsilateral. c. La inspección de la piel y los tejidos blandos debe buscar lesiones o heridas en periné, pliegues glúteos, recto y vagina. d. En la piel, deben buscarse lesiones internas cerradas de desolladura (Morel-Lavallee). La grasa necrosada y el hematoma resultantes complican la exposición quirúrgica y pueden requerir un desbridamiento. 2. Estudios de imagen. a. La exploración inicial básica corresponde a la radiografía anteroposterior de pelvis. Para diagnosticar provisionalmente las fracturas del acetábulo y su tipo se utilizan seis líneas radiográficas (Figura 21, Tabla 4). Estas líneas son anatómicamente tangenciales al haz de rayos X y no representan necesariamente una estructura anatómica particular. b. Proyecciones de Judet (oblicuas a 45 ): proyecciones oblicua ilíaca y oblicua obturatriz (Figura 22). La proyección oblicua ilíaca permite ver la columna posterior, la pared anterior, la escotadura ciática y la fosa ilíaca. La proyección oblicua obturatriz muestra la columna anterior, la pared posterior y el surco obturador. Cuando las radiografías son técnicamente correctas, la proyección oblicua ilíaca de un lado muestra la oblicua obturatriz del contralateral en la misma radiografía. c. La TC permite confirmar el patrón de fractura y comprobar si hay fragmentación articular, impactación marginal, fracturas ocultas de la cabeza del fémur del mismo lado o fragmentos 392 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

17 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Tabla 3 Tipos de fracturas acetabulares combinadas Tipos de fracturas combinadas Descripción Comentarios Columna posterior y pared posterior Transversal y paredes posteriores En forma de T Hemitransversal anteroposterior Completa de ambas columnas Combinación de fracturas de la columna posterior y de la pared posterior Esta modalidad de fractura es muy frecuente Fractura transversal asociada con una fractura vertical que separa el segmento isquiopúbico Puede ser una fractura de la pared anterior o de la columna anterior combinada con el componente posterior de una fractura transversal Separación completa del acetábulo del esqueleto axial óseos libres en el interior de la cavidad acetabular. La TC también permite descartar la presencia de lesiones asociadas del cinturón pélvico, que se dan aproximadamente en el 30% de las fracturas acetabulares. G. Tratamiento 1. Tratamiento quirúrgico. a. La RAFI está indicada en las fracturas que causan inestabilidad de la cadera y cuando hay más de 2 mm de desplazamiento articular, impactación marginal o fragmentos intraarticulares. b. Hay datos recientes que apoyan el tratamiento percutáneo de las fracturas acetabulares con desplazamiento mínimo para permitir la movilización en pacientes politraumatizados. c. Artroplastia total de cadera en determinados pacientes ancianos. 2. Tratamiento no quirúrgico. a. Indicado en fracturas con desplazamiento mínimo (< 2 mm). b. Ángulos techo-arco: fracturas que no afectan a la cúpula acetabular, definida por el área contenida en 45 de arco del techo o los 10 mm craneales del acetábulo analizados en la TC. c. Las fracturas de la pared posterior del acetábulo se pueden tratar sin cirugía si no hay impactación marginal y la exploración forzada (realizada bajo anestesia y con fluoroscopia) es negativa. El componente de la columna posterior a veces es incompleto A veces se acompaña de luxación posterior de la cadera También puede asociarse a fractura de la pared posterior Tipo de fractura frecuente en el anciano por caída sobre la cadera El signo del espolón en la radiografía (Figura 18) es diagnóstico; representa la porción caudal del ilion intacto La congruencia secundaria se debe a la medialización de las columnas anterior y posterior del acetábulo; puede ser indicación de tratamiento no quirúrgico en ciertos pacientes Figura 18 Proyección oblicua obturatriz e imagen correspondiente de la tomografía axial computarizada (inserto) de una fractura acetabular izquierda con afectación de ambas columnas. El signo del espolón (flechas) es la representación radiográfica de la porción caudal del ilion intacto. d. Las fracturas combinadas de ambas columnas pueden mostrar congruencia secundaria; las columnas anterior y posterior se desplazan hacia el centro y contienen la cabeza del fémur manteniendo una alineación aceptable. H. Rehabilitación 1. Se aplica apoyo sobre el lado del acetábulo afectado sin cargar el peso del cuerpo American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 393

18 Sección Figura 19 Fotografías que representan la posición del paciente y las marcas de referencia quirúrgicas para la operación de reducción abierta y fijación interna de una fractura acetabular a través de la vía de abordaje de Kocher-Langenbeck en decúbito prono. A, Se coloca al paciente en decúbito prono con el miembro ipsilateral preparado y envuelto con paños quirúrgicos circunferencialmente. B, Incisión prevista y puntos de referencia. Figura 20 Fotografía que representa la preparación del paciente y las marcas de referencia quirúrgicas para la operación de reducción abierta y fijación interna del acetábulo a través de la vía de abordaje ilioinguinal. El paciente se coloca en decúbito supino con el miembro ipsilateral preparado y envuelto con paños quirúrgicos circunferencialmente. Figura 21 Ilustración que representa las líneas radiográficas descritas por Letournel que ayudan a valorar las fracturas acetabulares en las radiografías planares de la pelvis. (Reproducida con la debida autorización de Bellino MJ: Acetabular fractures: Acute valoration, en Baumgaertner MR, Tornetta P III, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Trauma, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p 264.) 2. Los pacientes con fractura acetabular bilateral sólo pueden moverse de la cama a la silla utilizando las extremidades superiores. 3. Para prevenir rigideces articulares, se inician ejercicios pasivos continuos tempranamente después de la intervención. 4. Deben iniciarse inmediatamente ejercicios activos de movilidad de rodilla y tobillo. 5. A los pacientes intervenidos por vía posterior con la exposición de Kocher-Langenbeck se les colocan dispositivos de protección de la cadera para mayor comodidad, para proteger la zona operada y para evitar desplazamientos. 6. Al cabo de 6-10 semanas, o cuando se aprecie consolidación en las radiografías, puede autorizarse al paciente a cargar el peso sobre el miembro. 7. A medida que se va cargando peso se introducen gradualmente ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, cadera y tronco. I. Complicaciones 1. Tromboembolismo, igual que en las fracturas de pelvis. 2. Formación de hueso heterotópico. a. Aparece sobre todo en los pacientes sometidos a fijación quirúrgica con la técnica de Kocher- 394 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

19 Capítulo 36: Fracturas de la pelvis, acetabulares y del sacro Tabla 4 Descripción de las líneas radiográficas usadas para evaluar las fracturas acetabulares Estructura Línea radiográfica anatómica Comentario Borde posterior del acetábulo Borde anterior del acetábulo Techo del acetábulo Lágrima acetabular (U radiográfica) Línea ilioisquiática Línea iliopectínea (ceja cotiloidea) Pared posterior Pared anterior Cúpula del acetábulo Ninguna Columna posterior Columna anterior Usualmente periférica a la pared anterior Inferiormente cubre el contorno de la tuberosidad isquiática superior Periféricamente más transversal que el borde posterior Medialmente confluyente con el borde interior de la lágrima acetabular Representa sólo 2-3 mm de la cúpula craneal No indica integridad del conjunto de la cúpula Rama externa: fosa cotiloidea externa Rama interna: pared externa del canal obturador que sale de la lámina cuadrilátera Borde inferior: localizado en la muesca isquiopúbica; forma el borde superior del agujero obturador Resulta del haz de rayos tangente a un segmento de la lámina cuadrilátera isquiática Cranealmente confluyente con la línea iliopectínea Entre la sínfisis y la línea ilioisquiática (tres cuartos anteriores de la pelvis), esta línea se corresponde exactamente con el reborde anatómico La cuarta parte posterior corresponde con una superficie 1-2 cm caudal al reborde anatómico Figura 22 Proyecciones de Judet de la pelvis. A, Proyección oblicua ilíaca en la que se aprecia la pared anterior del acetábulo izquierdo, así como la columna posterior. B, Proyección oblicua obturatriz en la que se muestran la columna anterior de la cadera izquierda y una gran fractura con desplazamiento de la pared posterior. Obsérvese que la imagen oblicua ilíaca de la cadera afecta corresponde a la imagen oblicua obturatriz de la cadera contralateral, y viceversa. Langenbeck (Figura 23) o por la vía de exposición iliofemoral ampliada; la osificación heterotópica es rara tras la exposición ilioinguinal. b. También tienen mayor riesgo de formación de hueso heterotópico los pacientes sometidos a más de una intervención sobre el acetábulo. c. Opciones de profilaxis: Indometacina, 25 mg tres veces al día durante 4-6 semanas. Radioterapia (700 cgy); desaconsejada en niños y en mujeres en edad fértil. 3. Necrosis aséptica de la cabeza del fémur. a. Se da más frecuentemente si hay luxación de la cabeza del fémur además de la fractura del acetábulo. b. La cabeza del fémur luxada debe recolocarse lo antes posible, para reducir al mínimo la trombosis de los vasos que la nutren. c. Al practicar la disección en la operación, hay que evitar lesionar la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral medial. 4. Lesiones vasculonerviosas. a. Pueden ser traumáticas o iatrogénicas American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 395