EXTREMIDAD INFERIOR I. PELVIS Y CADERAS 1. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EN PELVIS Y FÉMURES 1.1 CINTURA PÉLVICA

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1 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Cintura pélvica EXTREMIDAD INFERIOR I. PELVIS Y CADERAS 1. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EN PELVIS Y FÉMURES Las fracturas que afectan a la cintura pélvica suelen deberse a traumatismos de alta energía, como son los accidentes de tráfico o las caídas desde cierta altura. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada también pueden producirse tras un traumatismo de baja energía o una caída simple. La relevancia de detectar dichas fracturas radica en la elevada morbimortalidad asociada, debido principalmente a lesiones concomitantes de las estructuras vasculares. Además, la detección precisa de estas lesiones es importante para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones como una mala consolidación, la artrosis postraumática o la necrosis avascular. 1.1 CINTURA PÉLVICA La pelvis ósea es un anillo rígido cerrado constituido por los huesos ilíacos, que se unen anteriormente a la sínfisis del pubis, y posteriormente al sacro y cóccix. La rigidez de este anillo favorece que las fracturas en esta localización sean con frecuencia múltiples. Por ello, cuando se identifica una fractura aparentemente solitaria, es importante realizar un examen minucioso del resto de elementos óseos, en busca de otras imágenes de fractura. Ante la sospecha de una fractura pélvica, la radiografía simple es la principal herramienta. Dentro de las proyecciones más utilizadas destacarían: La proyección anteroposterior (AP) de pelvis y cadera: nos permitirá ver la relación anatómica entre los ejes longitudinales de la diáfisis y el cuello femoral (valor normal ), y evaluar el grado de desplazamiento de este. Las proyecciones oblicuas (anterior y posterior) de pelvis (proyecciones de Judet): principalmente para evaluar el acetábulo. La proyección oblicua anterior (interna) ayuda a delimitar la columna iliopubiana (anterior) y el reborde acetabular posterior. La proyección oblicua posterior (externa) delimita la columna ilioisquiática (posterior) y el reborde acetabular anterior. La proyección axial (lateral en rana) de cadera: se utiliza para evaluar el fémur proximal y la cadera. 1

2 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Cintura pélvica Caso 1.1. Fractura de pala ilíaca Historia clínica: Varón de 40 años que ha sufrido un politraumatismo, con golpes en el hemicuerpo izquierdo, mientras montaba en bicicleta. Refiere dolor y limitación a la movilización del miembro inferior izquierdo Fractura de pala ilíaca izquierda Figura 1.1 En la radiografía se observa una fractura de la región anterosuperior de la pala ilíaca izquierda (flecha), levemente desplazada y con un fragmento de unos 6 2 cm. No parece asociar hematoma o aumento de partes blandas significativo. Caso 1.2. Fractura de rama isquiática izquierda Historia clínica: Mujer de 61 años que tras resbalarse ha sufrido una caída sobre su glúteo izquierdo. Refiere dolor intenso desde la ingle e impotencia funcional. 1.2 A y B. Fractura de rama isquiática izquierda Figura 1.2 A y B Radiografía de pelvis AP (A) y axial (B). En la radiografía llama la atención una línea de fractura en la región isquiopubiana izquierda (flecha) con escaso desplazamiento. 2

3 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Cintura pélvica Caso 1.3. Fracturas complejas La tomografía computarizada (TC) se reservará para caracterizar de manera más minuciosa las fracturas o luxaciones de la cintura pélvica, aportando la información necesaria para la elección del tratamiento óptimo y para la planificación quirúrgica. Ayudará a determinar el número de fragmentos, la estabilidad de estos, la presencia de afectación intraarticular y la existencia de fragmentos intraarticulares. Además, aportará información sobre lesiones concomitantes de partes blandas y/o lesiones vasculares. Historia clínica: Varón de 55 años con traumatismo por caída desde una altura de 4 metros. 1.3 A y B. Fractura en rama isquiopubiana, trasfondo acetabular y ala sacra derechas Figura 1.3 A Radiografía AP de pelvis en la que se observa una línea de fractura de trazo transversal, en el trasfondo acetabular del lado derecho (flecha). Además, existe una segunda línea de fractura en la región isquiopubiana inferior de ese mismo lado (cabeza de flecha). 1.3 A y B. Fractura en rama isquiopubiana, trasfondo acetabular y ala sacra derechas Figura 1.3 B-1 a B-4 B-1 y B-2: cortes axiales. B-3: reconstrucción sagital. B-4: reconstrucción coronal. Se muestra el estudio de TC donde se identifica un trazo de fractura complejo, con varios fragmentos en la rama iliopubiana derecha (B-1 corte axial). Se observa un segundo trazo de fractura en la zona del trasfondo acetabular derecho, en la rama iliopubiana (B-2 corte axial y B-3 corte sagital). Y por último, se identificó un tercer trazo de fractura en el ala sacra derecha (B-4 corte axial). 3

4 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Cintura pélvica Caso 1.4. Fracturas ocultas en la radiografía simple y otras lesiones no óseas La resonancia magnética (RM) estará indicada en aquellos casos en los que se sospeche una fractura y no se haya podido detectar mediante las otras técnicas, y es especialmente útil para identificar contusiones óseas (fracturas trabeculares). También servirá para identificar otro tipo de lesiones como la osteonecrosis postraumática de la cabeza femoral, el edema de médula ósea, lesiones musculares y lesiones del labrum. Historia clínica: Varón de 63 años que ha sufrido una caída al suelo sobre su costado izquierdo. Refiere dolor en la ingle. Se realizó radiografía AP de pelvis (fig. 1.4 A). Pasado un mes y ante la persistencia de la clínica, se decide completar el estudio con una RM (fig. 1.4 B). 1.4 A y B. Fracturas no desplazadas en rama isquiopubiana izquierda y en ala sacra derecha, asociadas a rotura fibrilar Figura 1.4 A Radiografía de pelvis AP: En la radiografía no se identifican imágenes de fractura, aunque sí llama la atención cierta disminución de la densidad ósea. 4

5 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Cintura pélvica 1.4 A y B. Fracturas no desplazadas en rama isquiopubiana izquierda y en ala sacra derecha, asociadas a rotura fibrilar Figura 1.4 B Estudio de RM donde se observa una fractura no desplazada en la rama isquiopubiana derecha (flecha en B-1), con edema óseo medular (hiperintenso) y una línea de fractura (hipointensa). También se observa una segunda fractura en la rama pubiana superior izquierda (flecha en B-2) y un tercer foco de fractura en el ala sacra derecha (flecha en B-3). Estas alteraciones se asocian a una edematización de la musculatura locorregional y a una colección, situada en la musculatura aductora, en relación con un hematoma secundario a rotura muscular (flecha en B-4). 5

6 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Sacro 1.2 SACRO Caso 1.5. Fractura del sacro Con frecuencia, las fracturas de sacro se asocian a otras lesiones pélvicas. En este tipo de fracturas, la radiología simple es poco sensible, por lo que la TC es la técnica de elección, seguida de la RM. Historia clínica: Paciente de 22 años que ha sufrido una caída desde un segundo piso. Refiere dolor, impotencia funcional e imposibilidad para caminar. 1.5 A y B. Fractura de ala sacra derecha y rama pubiana izquierda Figura 1.5 A y B Estudio de TC de cintura pélvica en reconstrucción coronal posterior (A) y anterior (B). En las imágenes se observa una línea hipodensa, en el ala sacra derecha, sin apenas desplazamiento de sus fragmentos y sin afectación de la articulación sacroilíaca, que se corresponde con una línea de fractura (flecha en A). Además, se identifica otra línea de fractura en la rama pubiana izquierda, próxima a la sínfisis pubiana (flecha en B). 6

7 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Fémur proximal 1.3 FÉMUR PROXIMAL En la valoración del fémur proximal, la técnica de elección será la radiografía simple. En este tipo de fracturas, serán necesarias dos proyecciones, generalmente AP y axial (lateral en rana). El estudio mediante TC se reservará para una evaluación más minuciosa o para planificación quirúrgica. Las fracturas se pueden clasificar en intra o extracapsulares. Caso 1.6. Fractura intracapsular. Fractura-luxación de la cadera Las fracturas intracapsulares son aquellas que afectan a la cabeza o al cuello femoral. Las fracturas de la cabeza femoral y la luxación de la cadera se asocian con relativa frecuencia. En el 90% de los casos la luxación será posterior. Además, en este tipo de fracturas se tienden a romper los vasos, lo que afecta al aporte vascular y aumenta el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Historia clínica: Varón de 48 años que mientras corría ha realizado un gesto brusco, tras el que ha notado una sensación rara en la cadera derecha, con posterior caída. Refiere intenso dolor y limitación funcional. 1.6 A y B. Fractura-luxación de la cadera Figura 1.6 A Radiografía AP de cadera que muestra marcada oblicuidad debido a la sintomatología que presentaba el paciente. Se observa una fractura acetabular y luxación coxofemoral en sentido posterosuperior. 7

8 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Fémur proximal 1.6 A y B. Fractura-luxación de la cadera Figura 1.6 B-1 a B-3 TC realizada para completar el estudio, con imágenes axial (B-1), sagital (B-2) y coronal (B-3), donde se confirma la existencia de una fractura de la ceja cotiloidea posterosuperior, con desplazamiento de los fragmentos en sentido ascendente. Caso 1.7. Fractura intracapsular: fractura del cuello femoral Las fracturas del cuello femoral se pueden dar en individuos jóvenes durante un traumatismo de alta energía, aunque se producen con mayor frecuencia en personas mayores con osteoporosis y traumatismo de baja energía. La falta de consolidación es una complicación relativamente frecuente en este tipo de fracturas. Historia clínica: Mujer de 79 años, diagnosticada de osteoporosis, que ha sufrido una caída desde su propia altura Fractura intracapsular: fractura del cuello femoral Figura 1.7 Radiografía AP de caderas donde se observa una línea de fractura, transversa en el cuello femoral derecho (flecha), con buena congruencia de los fragmentos y leve desplazamiento en dirección caudal del fragmento correspondiente a la cabeza femoral. 8

9 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Otros tipos de fractura 1.4 OTROS TIPOS DE FRACTURA Caso 1.8. Fractura por insuficiencia Las fracturas por insuficiencia se producen en huesos patológicos tras un esfuerzo o carga normal. La patología más frecuente a la que se asocian es la osteoporosis. La localización más común es la región subcapital, seguida del sacro, huesos del pubis, región supraacetabular y cuello femoral. En la radiografía simple pueden no detectarse o puede verse únicamente una leve angulación del cuello femoral o una fina línea hiperdensa. En los estudios de RM, la imagen puede confundirse con una lesión tumoral. En esos casos, la localización típica y la morfología ayudarán a su diferenciación. Historia clínica: Varón de 60 años con dolor en cadera derecha y limitación funcional sin antecedente traumático. 1.8 A-C. Fractura por insuficiencia Figura 1.8 A Radiografía AP de caderas que muestra una desmineralización ósea significativa sin que se identifiquen líneas de fractura. 9

10 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Otros tipos de fractura 1.8 A-C. Fractura por insuficiencia Figura 1.8 B En reconstrucción coronal de la TC realizada al mismo paciente se observa una imagen lineal hiperdensa de trazo horizontal, en el cuello femoral derecho, compatible con fractura trabecular por insuficiencia. 1.8 A-C. Fractura por insuficiencia Figura 1.8 C Proyección coronal-oblicua de la TC realizada al mismo paciente donde se observa la línea hiperdensa en el cuello femoral derecho, compatible con fractura trabecular. 10

11 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Otros tipos de fractura Caso 1.9. Fractura de estrés subtrocantérica Las fracturas por estrés se deben a un daño crónico repetitivo, producido sobre un hueso normal. La localización más frecuente es el cuello femoral. En la radiografía simple pueden pasar desapercibidas, aunque en ocasiones se verá una fina línea hiperdensa en dicha localización. En la RM, la imagen variará dependiendo de la gravedad. Historia clínica: Mujer de 53 años con dolor inguinal de 2 semanas de evolución, que le impide ponerse de pie. 1.9 A y B. Fractura de estrés subtrocantérica Figura 1.9 A Radiografía AP de caderas en la que no se observan imágenes de fractura. 1.9 A y B. Fractura de estrés subtrocantérica Figura 1.9 B RM con secuencias T1 (B-1) y T2 (B-2). Se observa una línea hipointensa (flechas), debajo del cuello femoral derecho, compatible con una línea de fractura. Además, asocia edema óseo (hiperintenso en secuencias T2) en dicha localización. 11

12 Extremidad inferior / Pelvis y caderas / Patología traumática en pelvis y fémures / Otros tipos de fractura Caso Fractura de estrés sacra Las ramas pélvicas son la localización de la pelvis más propensa a sufrir una fractura de estrés. Las fracturas de estrés en el sacro son menos frecuentes. Historia clínica: Mujer de 49 años, con dolor inguinal y glúteo de 2 semanas de evolución que le impide ponerse de pie, y sin antecedente traumático A-C. Fractura de estrés sacra Figura 1.10 A Radiografía AP de caderas en la que no se observan imágenes de fractura A-C. Fractura de estrés sacra Figura 1.10 B y C Secuencias T2 coronal de RM, en las que se observa edema óseo (hiperintenso) en ambas alas sacras (flechas en B), que asocian líneas hipointensas en su interior y que son compatibles con fracturas de estrés. También se identifican otros focos de fractura de estrés en la transición entre el pubis y acetábulo derecho (flecha en C-1) y en la rama pubiana izquierda (flecha en C-2), además de edema del músculo obturador externo (flecha en C-3), que puede ser reactivo o una lesión por distensión de este músculo. 12