Fractura de pelvis: lo que el traumatólogo necesita saber.

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1 Fractura de pelvis: lo que el traumatólogo necesita saber. Poster no.: S-1284 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Pérez Lara, E. L. Navarro Sanchis, M. C. Cañete Moslero, F. Nagib Raya, E. Rivera Sánchez, T. Garcia de la Oliva; Málaga/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso DOI: /seram2012/S-1284 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente Las fracturas de anillo pélvico implican un riesgo no sólo en la funcionalidad postraumática sino también en la vida del paciente ya que el mecanismo de producción suele ser de alta energía, presentándose habitualmente en pacientes politraumatizados con múltiples lesiones, por lo que constituye una urgencia medicoquirúrgica. Es importante conocer la clasificación de las fracturas de pelvis y sus lesiones asociadas, ya que éstas pueden suponer una urgencia en la que el radiólogo debe orientar al cirujano para priorizar la gravedad de las lesiones y permitir una acción rápida y eficaz. Los objetivos de este trabajo son los siguientes: Revisar la anatomía de la pelvis. Describir el "anillo pélvico". Estudiar los mecanismos de fractura de pelvis y su clasificación atendiendo al trazo de fractura y a la afectación del anillo pélvico. Revisar las complicaciones más frecuentes de las fracturas de pelvis destacando la importancia del empleo de contraste intravenoso en el estudio del paciente con sospecha de fractura pélvica. Hacer un resumen de nuestra experiencia desde 2007: tipos de fractura, complicaciones habituales. Revisión del tema ANATOMÍA DE LA PELVIS La pelvis ósea está constituida por tres elementos óseos: los dos huesos iliacos y el sacro. Estos elementos en su conjunto conforman el anillo pélvico al articularse mediante la sínfisis púbica y las dos articulaciones sacroiliacas. Fig. 1 on page 9 El anillo pélvico en sí mismo no posee estabilidad; para obtenerla es necesario que existan una serie de estructuras ligamentosas que actúan como elementos estabilizadores y limitan la movilidad de las articulaciones pélvicas. Estructuras que constituyen el anillo pélvico: Huesos iliacos. Sacro. Articulaciones y complejos ligamentarios. Página 2 de 26

3 El hueso iliaco está formado por el ilion, isquion y pubis. El acetábulo es una cavidad ósea situada en la parte externa del hueso iliaco, donde se articula la cabeza femoral, y es el punto donde se unen estos tres segmentos del hueso iliaco. Fig. 2 on page 10 El sacro transmite el peso de tronco a las extremidades inferiores o al isquion. Se articula en su parte superior con la quinta vértebra lumbar, en su parte inferior con el cóccix y en las caras laterales con los huesos iliacos. Las articulaciones y ligamentos del anillo pélvico son fundamentales para su estabilidad. Destaca la sínfisis del pubis (articulación anterior entre ambos huesos iliacos, evita el colapso de la pelvis) y el complejo articular y ligamentario de las articulaciones sacroiliacas (estabilizan el anillo a nivel posterior). Los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos también ayudan a la estabilidad de la parte posterior del anillo pélvico. Fig. 3 on page 11 Cuando se rompen pueden hacer que la pelvis sea incapaz de mantener su estructura, ya sea de forma rotacional, vertical o multidireccional. MECÁNICA Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Existen diversas clasificaciones para las fracturas de pelvis. La más empleada actualmente a nivel mundial es la clasificación de Tile modificada por Browner (1992). La principal cuestión es si la fractura es ESTABLE o INESTABLE: cuando el anillo pélvico está roto en dos zonas, la pelvis puede abrirse o desplazarse en diferentes ejes (INESTABLE), mientras que si sólo está roto en una zona, no puede desplazarse (ESTABLE). Estos conceptos son fundamentales, ya que el tratamiento, las complicaciones y el pronóstico varían en función de la estabilidad de la fractura. Fig. 4 on page 12 Fig. 5 on page 13 FRACTURAS TIPO A: ESTABLES. No existe inestabilidad rotacional ni vertical. Página 3 de 26

4 Fig. 6: FRACTURA TIPO A. SUBTIPOS. Imagen 1: fracturas A1. Se rompen fragmentos óseos que no afectan al anillo pélvico (líneas azules); suelen ser por avulsión, aunque también pueden ser por traumatismo directo. Suelen ser de baja energía. Imagen 2, 3: fracturas A2. Se rompe el anillo pélvico en un segmento (pala iliaca, ramas) sin sufrir desplazamiento, motivo por el cual son estables. Son traumatismos de mayor energía y pueden tener lesiones asociadas importantes. Imagen 2 (fractura transversal del sacro): fractura A3. Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN Se subclasifican en : A1: sin afectación del anillo pélvico. A2: Anillo pélvico fracturado sin desplazamiento: fractura de ramas isquiopubianas. A3: Anillo pélvico fracturado sin desplazamiento: fractura de sacro y/o cóccix. Fig. 7 on page 15 FRATURAS TIPO B: ESTABILIDAD VERTICAL, INESTABILIDAD ROTACIONAL. Página 4 de 26

5 Fig. 8: FRACTURAS DE PELVIS TIPO B. SUBTIPOS. INESTABILIDAD ROTACIONAL. Imagen A: fuerza compresiva (flecha azul) anteroposterior que produce una afectación de la porción anterior del anillo pélvico (ya sea a nivel de la sínfisis del pubis o por rotura completa de las ramas isquio e iliopubianas de un lado) y de la porción posterior (a nivel de los ligamentos sacroiliacos anteriores produciendo una diástasis), permitiendo que la pelvis rote hacia afuera. Esta fractura sería un subtipo B1 (en libro abierto). Imagen B: fuerza compresiva lateral que produce rotura de las dos ramas de un lado o bien una rotura de la sínfisis solapándose los dos pubis. Los ligamentos sacroiliacos posteriores se mantienen íntegros y funcionan como bisagra para que la hemipelvis rote hacia adentro. Esta fractura sería un subtipo B2. La fractura tipo B3 se produce por afectación de ambas articulaciones sacroiliacas. Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN A su vez se subclasifican en: B1: inestabilidad en rotación externa (mecanismo de compresión anteroposterior). B2: inestabilidad en rotación interna (mecanismo de compresión lateral). B3: lesión bilateral. Fig. 9 on page 16 FRACTURAS TIPO C: INESTABILIDAD ROTACIONAL Y VERTICAL. Página 5 de 26

6 Fig. 10: FRACTURAS DE PELVIS TIPO C. Esquema mecánico de su producción. Referencias: A. Pérez Lara; Radiología, HRU Carlos Haya, Málaga, SPAIN A su vez se subclasifican en: C1: lesión posterior unilateral. C2: lesión bilateral. C3: con afectación del acetábulo. Fig. 11 on page 18 Fig. 12 on page 19 COMPLICACIONES Y LESIONES ASOCIADAS DE LA FRACTURA DE PELVIS Página 6 de 26

7 Debido a que las fracturas de pelvis a menudo son provocadas por traumatismos de alta energía, suelen aparecen en el contexto de un paciente politraumatizado que requiere un abordaje multidisciplinar. La hemorragia pélvica es el factor más importante en la mortalidad de la fractura de pelvis. La existencia de un nivel de hemoglobina <8 g/dl, asociada a una lesión pélvica inestable, debe alertar sobre la presencia de una hemorragia intrapélvica con importante riesgo vital. Entre las complicaciones de las fracturas pélvicas se incluyen las vasculares, las neurológicas, las génitourinarias y las intestinales. Se resumen estas complicaciones en la Tabla 1. COMPLICACIÓN FRECUENCIA ESTRUCTURA AFECTADA NEUROLOGICA 10-15% Fig. 13 on page 20 Plexo lumbosacro. GENITOURINARIA 12-16% Uretra, vagina. TIPO FRACTURA, CUANDO SOSPECHAR DE Fracturas con patrón lesional Raíces sacras complejo. Lesiones individuales. transforaminales sacras. Lesiones Nervio femoral. ilion e isquion con desplazamiento. Fig. 14 on page 21 vejiga, Fracturas en mariposa, fracturas con angulacion de fragmentos. INTESTINAL Fig. 15 on page 22 10% Ano, recto, sigma. Sospechar cuando presente tacto rectal con sangre. Típico en fracturas con fragmentos que se impactan en el intestino (como las Página 7 de 26

8 fracturas sacras y de ramas ilio e isquiopubianas). VASCULAR 40% Fig. 16 on page 23 FRACTURA ABIERTA 2-3% Fig. 17 on page 24 Vasos del foco de fractura, lesiones de arterias y venas de gran y pequeño calibre. Más frecuente en fracturas inestables y complejas. Comunicación entre la pelvis y el exterior (incluye vísceras huecas) a través de una herida, también heridas por arma blanca o arma de fuego. FRACTURAS DE MUY ALTA ENERGÍA. Sospechar cuando se observe equimosis perineal, pélvica o en isquemia aguda de MMII. La exploración clínica es fundamental. Se asocian con lesiones gastrointestinales y vasculares. Tabla 1. Complicaciones de las fracturas pélvicas. NUESTRA EXPERIENCIA Desde 2007 se han estudiado 59 fracturas de pelvis mediante TCMD en nuestro centro. El 33% fueron tipo A. El 10% fueron tipo B. El 57% fueron tipo C. Página 8 de 26

9 En cuanto al mecanismo de producción, el 20% se trataba de pacientes precipitados, siendo de éstos el 83% fracturas tipo C. El 30% de las fracturas se dieron en pacientes que habían sufrido un accidente de tráfico, siendo de éstos el 66% fracturas tipo C. Existen otros mecanismos minoritarios como las caídas de baja altura, los traumatismos directos o heridas por arma de fuego (2 casos). La complicación más frecuente fue el sangrado (60% de los pacientes), siendo predominante en las fracturas tipo C. El análisis de estos datos refleja que la mayoría de fracturas estudiadas mediante TCMD fueron de tipo C, que además son las que más frecuentemente se asocian a mecanismos de alta energía y las que más complicaciones presentan. Este dato puede estar sesgado por el hecho de que en nuestro centro sólo se estudien mediante TCMD aquellas fracturas que por el mecanismo de producción o por la sospecha de lesiones asociadas supongan un riesgo para la vida del paciente; por este motivo, las fracturas de menor riesgo (fracturas por avulsión, por caídas de baja altura, etc) sin complicaciones asociadas no están registradas en este estudio pese a ser las más frecuentes según la literatura. Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara López. Images for this section: Página 9 de 26

10 Fig. 1: Visión global de la pelvis y esquema del anillo pélvico. Página 10 de 26

11 Fig. 2: Anatomía del hueso iliaco. Se destacan las estructuras más importantes y que más frecuentemente se fracturan. Es importante recordar que el hueso iliaco tiene varias espinas y tuberosidades óseas que sirven de inserción muscular, por lo que pueden sufrir avulsión. Página 11 de 26

12 Fig. 3: Complejos ligamentarios de la pelvis responsables de la estabilidad del anillo pélvico: sínfisis del pubis, ligamentos sacroiliacos anteriores y posteriores y ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos. Página 12 de 26

13 Fig. 4: Estabilidad pélvica en función de las líneas de fractura. Cuando existe exclusivamente una línea de fractura afectando al anillo pélvico (imagen C, D), las estructuras óseas y ligamentosas de la pelvis que permanecen sin dañarse mantienen la estabilidad impidiendo desplazamientos verticales ni rotacionales a partir del foco de fractura. Cuando existen dos o más líneas de fractura afectando al anillo pélvico (imagen A, B), existe un fragmento entre estas líneas que no está sujeto por ninguna estructura ósea ni ligamentosa, por lo que se encuentra libre y puede desplazarse en dirección vertical o lateral: INESTABILIDAD VERTICAL Y ROTACIONAL. Página 13 de 26

14 Fig. 5: Conceptos de establidad e inestabilidad en las fracturas de pelvis. Fig. 6: FRACTURA TIPO A. SUBTIPOS. Imagen 1: fracturas A1. Se rompen fragmentos óseos que no afectan al anillo pélvico (líneas azules); suelen ser por avulsión, aunque también pueden ser por traumatismo directo. Suelen ser de baja energía. Imagen 2, 3: Página 14 de 26

15 fracturas A2. Se rompe el anillo pélvico en un segmento (pala iliaca, ramas) sin sufrir desplazamiento, motivo por el cual son estables. Son traumatismos de mayor energía y pueden tener lesiones asociadas importantes. Imagen 2 (fractura transversal del sacro): fractura A3. Fig. 7: Ejemplos de fracturas de pelvis tipo A. Imágenes axiales (A, B, C) y 3D (D) Todas estas fracturas son estables, ya sea porque no afectan al anillo pélvico (como aquellas donde sólo está rota la pala iliaca, imagen A, B) o bien que afectan al anillo pero sólo en un punto y sin desplazamiento (como la rama iliopubiana, imágenes C, D). Página 15 de 26

16 Fig. 8: FRACTURAS DE PELVIS TIPO B. SUBTIPOS. INESTABILIDAD ROTACIONAL. Imagen A: fuerza compresiva (flecha azul) anteroposterior que produce una afectación de la porción anterior del anillo pélvico (ya sea a nivel de la sínfisis del pubis o por rotura completa de las ramas isquio e iliopubianas de un lado) y de la porción posterior (a nivel de los ligamentos sacroiliacos anteriores produciendo una diástasis), permitiendo que la pelvis rote hacia afuera. Esta fractura sería un subtipo B1 (en libro abierto). Imagen B: fuerza compresiva lateral que produce rotura de las dos ramas de un lado o bien una rotura de la sínfisis solapándose los dos pubis. Los ligamentos sacroiliacos posteriores se mantienen íntegros y funcionan como bisagra para que la hemipelvis rote hacia adentro. Esta fractura sería un subtipo B2. La fractura tipo B3 se produce por afectación de ambas articulaciones sacroiliacas. Página 16 de 26

17 Fig. 9: Ejemplo de fractura de pelvis tipo B1. Imágenes axiales (A, B) y 3D (C). Se aprecia rotura de la porción más superior del segmento del pubis izquierdo con diástasis de la sínfisis del pubis mayor de 2,5 cm (flecha blanca, imagen A, C). Además se observa afectación de los ligamentos anteriores de la articulación sacroiliaca izquierda (obsérvese la diástasis en la zona más anterior de la articulación, flecha negra imagen B, C) Página 17 de 26

18 Fig. 10: FRACTURAS DE PELVIS TIPO C. Esquema mecánico de su producción. Página 18 de 26

19 Fig. 11: Ejemplo de fractura tipo C1 de pelvis. Imágenes axiales (A, B, C) y 3D (D). Se observa fractura de las ramas ilio (A) e isquiopubianas (B) derechas y del ala sacra derecha (C), existiendo afectación del anillo pélvico en dos segmentos: esta fractura es inestable. Se aprecia además fractura del cuello femoral. Página 19 de 26

20 Fig. 12: Ejemplo de fractura de pelvis tipo C3. Imágenes axiales (A, B), coronal (C) y 3D (D). Se aprecia fractura del acetábulo que se extiende verticalmente afectando a la pala iliaca con desplazamiento de la misma. Este paciente presentó como complicación una importante hemorragia por la severidad de la fractura. Página 20 de 26

21 Fig. 13: Hallazgos radiológicos de las lesiones neurológicas. Página 21 de 26

22 Fig. 14: Hallazgos radiológicos y técnica de estudio de las lesiones genitourinarias. Página 22 de 26

23 Fig. 15: Hallazgos radiológicos de las lesiones intestinales. Página 23 de 26

24 Fig. 16: Hallazgos radiológicos y técnica de estudio de las lesiones vasculares. Página 24 de 26

25 Fig. 17: Hallazgos radiológicos de las lesiones abiertas. Página 25 de 26

26 Conclusiones La fractura de pelvis es una urgencia que precisa estudio mediante TCMD para valorar lesiones asociadas y para definir correctamente el tipo de fractura ya que esto determinará la planificación del tratamiento. Por este motivo el radiólogo general debe estar familiarizado con la clasificación de la fractura de pelvis y conocer las posibles complicaciones que debe descartar. BIBLIOGRAFÍA Jones A, Burgess A. Fracturas del anillo pélvico. En: Bucholz R, Heckman J. Fracturas en el adulto. Madrid: Marban 2007; Tomo 2. p McRae R, Esser M. Fractures of the pelvis. En: McRae R, Esser M. Practical Fracture Treatment. Elsevier p Hamilton J, Kumaravel M, Censullo M, Cohen AM, Kievlan D, West OC. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients. Radiographics 2008; 28: Yoon W, Kim JK, Jeong YY, Seo JJ, Park JG, Kang HK. Pelvic arterial hemorrhage in patients with pelvic fractures: detection with contrast- enhanced CT. Radiographics 2004; 24: Kertesz JL, Anderson S, Murakami A, Pieroni S, Rhea JT, Soto JA. Detection of vascular injuries in patients with blunt pelvic trauma by using 64-channel multidetector CT. Radiographics 2009; 29: Ingram M, Watson SG, Skippage PL, Patel U. Urethral injuries after pelvic trauma: evaluation with urethrography. Radiographics 2008; 28: Página 26 de 26