Fracturas en columna dorsolumbar intrumentadas con tornillos pediculares

Transcripción

1 Fracturas en columna dorsolumbar intrumentadas con tornillos pediculares Dr. Eduardo Alcívar, Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar Dr. Pablo Cordero, Postgradista de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar RESUMEN El tratamiento quirúrgico por vía posterior y en ocasiones por vía anterior y posterior utilizando tornillos pediculares en lesiones por compresión axial y por flexión distracción en columna dorsolumbar permite el restablecimiento de la alineación espinal, la altura vertebral y el diámetro del canal, así como la estabilización necesaria hasta la maduración de la artrodesis. Se evaluaron retrospectivamente 43 pacientes con un seguimiento de 6 meses, de los cuales 25 pacientes presentaban fracturas por compresión, 10 por estallido del cuerpo vertebral y las 8 restantes lesiones por flexión distracción. Los promedios preoperatorios de cifosis, colapso vertebral y ocupación del canal fueron de 13º, 30% y 42% respectivamente; estos corrigieron a 1º, 12% y 20% en el postoperatorio inmediato siendo en la evaluación final 2º y 15% la deformidad residual de los primeros dos parámetros. También se evaluó el resultado funcional en los 31 pacientes que no presentaron compromiso neurológico, siendo: excelente en 27, bueno en 3 y regular en 1. De los 12 pacientes con compromiso motor incompleto 11 mejoraron su función y 1 presento paraplejia desde el inicio. Ninguno de los 43 pacientes sufrió deterioro neurológico. Se obtuvo una artrodesis madura en 42 pacientes. Concluimos que la utilización de tornillos pediculares en montajes determinados según el tipo de lesión permitió restablecer y mantener parámetros anatómicos dentro de rangos adecuados, y favoreció la recuperación funcional de estos pacientes, con un bajo índice de morbilidad. PALABRAS CLAVE: vértebras lumbares, tornillos pediculares, fracturas toraco-lumbares The use of the pedicle-screw internal fixation for the treatment of thoracolumbar fractures

2 Alcivar Eduardo Cordero Pablo Hospital Alcívar Guayaquil-Ecuador ABSTRACT When treating burst fractures or flexion-distraction and compression axial injuries in the thoracolumbar region the posterior approach utilizing pedicle screws allows estoration of the spinal alignment, vertebral height, and diameter of the neural canal. Fhourthy three patients with a follow-up of 6 months were etrospectively evaluated, eighteen patients with compression fractures 25, eight burst fractures 10 and the remaining six with flexiondistraction injuries 8. The preoperative average of kyphosis, body collapse and canal compromise was 13º, 30% and 42%. After surgery the correction was.1º, 12% and 20%. The functional outcome of the 31 patients without neurological compromise was excellent in 27, good in 3 and fair in 1. Of the 12 patients with incomplete motor function improved 11 presenting paraplegia and 1 from the start. None of the 43 patients experienced neurological deterioration. There was a mature arthrodesis in 42 patients. We conclude that the use of screws pediculares installation determined by the type of lesion to restore and maintain anatomic parameters within appropriate ranges, and promoted the functional recovery of these patients, with low morbidity. KEY WORDS: lumbar vertebrae, bone screws, fractures and injuries INTRODUCCIÓN Aún persiste la controversia sobre el manejo terapéutico de lesiones traumáticas en columna dorsolumbar y lumbar. La indicación

3 quirúrgica se plantea frente a inestabilidad mecánica y/o neurológica o cuando el paciente no es capaz de tolerar el tratamiento conservador. Se destacan como ventajas del tratamiento quirúrgico facilitar la movilización del paciente y lograr el restablecimiento de la alineación espinal, la altura vertebral y el diámetro del canal. Cuál es el abordaje o la instrumentación es también motivo de debate. La vía anterior permite restaurar la capacidad de carga de la columna anterior y descomprimir en forma directa el saco dural(1-6). La vía posterior en cambio se vale de una reducción indirecta para restablecer la altura vertebral, corregir la deformidad y descomprimir el canal (7-16). En 1963 Roy-Camille et al. (17) fueron los primeros en utilizar tornillos pediculares para estabilizar fracturas toracolumbares. Las ventajas encontradas con estos sistemas se basan en el control sobre las columnas anterior, media y posterior a través de un implante biomecánicamente mas eficiente y con capacidad para reducir la lesión sin el efecto cifotizante del Harrington(18,19). Los montajes con tornillos pediculares, sin embargo, no están exentos de limitaciones, y la reducción solo resulta efectiva si ésta se puede mantener hasta la maduración de la necesaria artrodesis (20). El propósito de éste trabajo es la revisión de 43 pacientes con fracturas por compresión axial con estallido del cuerpo vertebral o con lesiones por flexión-distracción tratados en forma consecutiva utilizando la vía posterior para artrodesis e instrumentación con tornillos pediculares. Se evaluaron parámetros radiológicos y neurológicos así como el resultado funcional. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo de 43 pacientes, 35 con fracturas por compresión axial con estallido del cuerpo vertebral y 8 pacientes con lesiones por flexión distracción en la región dorsolumbar tratados en forma consecutiva entre junio 2003 y junio del Todos los enfermos fueron operados utilizando la vía posterior para instrumentar, reducir y artrodesar. Se excluyeron a pacientes con menos de 6 meses de seguimiento, a los sometidos a una artrodesis circunferencial y a aquellos en que no se utilizaron tornillos pediculares. 28 de sexo masculino (65.11%) y 15 femenino (34.89%) (Tabla 1), cuya edad promedio fue de 38 años (rango 17 83). SEXO

4 Masculino % Femenino % Total % Tabla 1 Distribucion por sexo Fuente: H. Alcivar El seguimiento fue de 6 meses. La fractura se produjo por caída desde altura en 17 pacientes, accidente vehicular en 19 y por aplastamiento en 4 y por arma de fuego en 3 casos. Las fracturas se clasificaron de acuerdo a la clasificación de Denis para fracturas toracolumbares en fracturas por compresión en 25 casos (58.13%), fracturas por estallido 10 (23.25%) y fracturas por flexión distracción 8 (18.62%).( grafico 1 ) Grafico 1: Clasificacion de Denis de las fracturas dorso-lumbares Fuente: H. alcivar En 5 pacientes la lesión espinal se asoció a un politraumatismo, con fracturas en miembros inferiores en 3 casos, en miembros superiores en 2 casos, en cráneo 2 casos, y lesiones en el tórax en 1 casos. El tiempo promedio de la cirugía fue de 3 horas 25 minutos

5 (rango 2-8) y el de internación de 6.1 días (rango 4-12), Al ingreso todos los pacientes fueron evaluados neurológicamente y mediante estudios por imágenes que incluyeron radiografías, tomografía axial computada y resonancia magnética. De los 43 pacientes 12 presentaron trastorno neurológico (27.9%) y 31 no presentaron alteración neurológica (72.1%) En 5 pacientes no se utilizó injerto, en 2 casos injerto de banco, en 4 casos injerto de banco más factores de crecimiento, en 24 casos injerto autologo de cresta iliaca posterosuperior (CIPS) y en 8 casos injerto autologo CIPS más factores de crecimiento.(tabla 2) No injerto 5 casos 11.62% Injerto de banco 2 caso 4.65% Injerto de banco mas factores de crecimiento 4 caso 9.30% Injerto autologo de CIPS 24 casos 55.81% Injerto autologo de CIPS mas factores de 8 casos 18.62% crecimiento TOTAL 43 casos % Tabla N.-2 uso del injerto oseo. Fuente: H. Alcivar. La fijación se realizo en tres niveles en 36 pacientes, en 5 pacientes se fijo en 4 niveles, y en 2 pacientes 5 niveles (grafico 2). En el postoperatorio inmediato se realizó la reevaluación clíniconeurológica y se obtuvieron imágenes de RX y TAC. Los controles posteriores se llevaron a cabo a 1, 2, 3, 6 meses para luego seguir con evaluaciones clínico-radiológicas anuales.

6 Grafico 2: Niveles de instrumentacion. Fuente: H. Alcivar. Las mediciones sobre las radiografías y las tomografías fueron realizadas en el control por consulta externa. Se utilizó el par radiográfico preoperatorio para determinar el eje frontal y sagital así como el colapso vertebral. Ambos ejes se midieron utilizando el método de Cobb tomando los platillos más alejados de las vértebras adyacentes a la fractura expresando la cifosis y la lordosis con valores positivos y negativos respectivamente. La medición del colapso del cuerpo vertebral y la ocupación del canal se expresaron en porcentajes de afectación con relación al valor prelesional para ese nivel calculados de acuerdo a la fórmula adoptada por Willen et al.(22). Esta fórmula estima el valor prelesional tomando el promedio de las correspondientes mediciones realizadas en las dos vértebras adyacentes a la fracturada. Para evaluar el colapso vertebral se midió la pérdida de la altura anterior del cuerpo vertebral. La ocupación del canal se evaluó mediante TAC midiendo el diámetro sagital tomando el corte axial de mayor afectación. Para la evaluación neurológica se utilizó la escala de Frankel et al (Tabla 3).(23). El resultado funcional se evaluó de acuerdo a la escala propuesta por Karnofsky (Tabla 4). Esta escala toma en cuenta el grado de

7 dolor lumbar y el retorno al trabajo o sus actividades previas. El dolor fue graduado en ausente, leve (disconfort ocasional sin necesidad de analgésicos), moderado (necesidad de Cox 2 en forma regular) o severo (necesidad de analgésicos opiodes en forma frecuente), diferenciando su localización en la región lumbar, el miembro inferior o la cresta ilíaca. Escala de valoración neurológica de Frankel Grado # Pacientes Estado neurológico A completo 1 No función motora ni sensitiva B solo sensitivo 1 No función motora, preserva la función sensitiva C motor no útil 4 Preserva alguna función motora pero no es útil D motor útil 6 Preserva función motora pero algo débil E intacto 31 Función motora y sensitiva normal Tabla 3: Graduación de la lesión neurológica según Frankel y cols. INDICE DE KARNOFSKY 100 Normal. Sin síntomas. Sin signos de enfermedad. 90 Actividad normal. Leves síntomas de enfermedad. Esfuerzos requeridos para la actividad normal. Moderados síntomas de 80 enfermedad. 70 Independiente pero incapaz para la actividad normal o el trabajo. 60 Requiere asistencia ocasional. Medianamente independiente. 50 Requiere con frecuencia asistencia y cuidado medico. 40 Reposo en cama, con cuidados especiales y asistencia medica requerida. Permanentemente en cama, indicación de hospitalización, aunque la 30 crisis terminal no es inminente. Severamente enfermo, hospitalizado con soporte activo y tratamiento 20 necesario. 10 Moribundo, Rápido progreso de la enfermedad. 0 Muerte Tabla 4: Indicé funcional de Karnofsky. (Principios de Medicina Interna. Harrison 15ª edición pag 582.)

8 TECNICA QUIRURGICA Todos los pacientes fueron abordados por vía posterior. La instrumentación se desarrollo de acuerdo al planteo prequirúrgico (Fig. 2 y 3). En los pacientes con fracturas por estallido el esquema básico incluyo la incorporación de 1 nivele proximales y distal a la vértebra fracturada tomado con tornillos pediculares.- El mismo planteo se utilizo en pacientes con fracturas lumbares bajas o cuando consideramos que el cuerpo vertebral lesionado conservaba capacidad suficiente para carga axial. Por el contrario se tomaron dos niveles proximales y dos niveles dístales a la vértebra fracturada para lograr la máxima estabilidad posible en algunos enfermos en que por severo compromiso neurológico o por lesiones múltiples.- En algunos pacientes no se indico un corset postoperatorio. En ningún paciente la instrumentación se extendió hacia distal tomando más de dos niveles. La reducción del fragmento intracanal y la restitución de la altura en la vértebra fracturada se lograron mediante distracción a través de los tornillos adyacentes a esta vértebra. Solo se realizo la impactación directa de los fragmentos en las fracturas dístales a L2. Para la corrección de la cifosis se moldeo la barra previo a su colocación o se utilizaron maniobras de moldeo in situ. Como ultimo paso de la instrumentación se colocaron 1conector transversal (cross-link) en algunos pacientes. En ninguno de los pacientes con lesiones por flexión-distracción la instrumentación se extendió hacia distal tomando más de un nivel. En todos los casos se realizo una prolija artrodesis posterolateral con injerto de banco en 2 casos, injerto de banco mas factores de crecimiento en 4 casos, injerto autologo de cresta iliaca en 24 casos e injerto autologo de cresta iliaca más factores de crecimiento en 8 casos y en 5 casos no se coloco injerto.

9 Figura 1 - Paciente Nº32 de 25 años de edad que sufrió accidente automovilístico con lesión por flexióndistracción a nivel del segundo espacio intervertebral lumbar. A, radiografía de frente que muestra el aumento de la distancia interespinosa (corchete), el signo de la faceta desnuda (círculo) y un deseje de 6. B, radiografía de perfil en la que se observa una cifosis segmentaria de 16 sin compromiso óseo. C, RM que revela ru ptura del disco intervertebral, del ligamento longitudinal posterior, del ligamento amarillo y del complejo ligamentario posterior. D y E, controles radiográficos a los 37 meses de postoperatorio en los que se observan una artrodesis madura, correcta alineación espinal y pérdida de altura del espacio intervertebral Figura 2 - Paciente Nº12 de 20 años de edad que sufrió accidente automovilístico con fractura por estallido de la primera vértebra lumbar. A, radiografía de frente que muestra el aumento de la distancia interpedicular, y un deseje de 10. B, radiografía de perfil en la que s e observa una cifosis segmentaria de 25 con colapso del 50% del cuerpo vertebral. C y D, TAC y RM que revelan el compromiso del canal sin demostrar ruptura del ligamento longitudinal posterior, ni del complejo ligamentario posterior. E, TAC en el control postoperatorio. Por medio de ligamentotaxis se disminuyó la afectación del canal al 27%. F y G, Controles radiográficos donde se observa

10 la reducción de la alineación espinal y un colapso del cuerpo vertebral del 16%. No se evidencian cambios en el material de osteosíntesis 30º 60% B A 78% C D E Pcte 25 años sufre caída de 5 metros de altura presenta fractura por estallamiento de L1, A y B Preoperatorio, C: TAC preoperatorio, D: RMN Preoperatorio, E: Rx Postoperatorio, F: TAC Postoperatorio F

11 RESULTADOS Los 43 pacientes fueron evaluados clínicamente y mediante RX, TAC, y RNM preoperatoria y RX y TAC postoperatoria. Evaluación radiológica En los 25 pacientes con fracturas por compresión y 10 con fracturas por estallido la cifosis preoperatoria promedio fue de 13º (rango -30 a 33), esta se corrigió a 1º (rango -30 a 20) en el postoperatorio inmediato, quedando con 2º de cifosis residual (rango -30 a 23) en la evaluación final. El colapso promedio del cuerpo vertebral fue del 30% (rango 10-67), este se corrigió a 12% (rango 0-50) luego de la reducción, observándose en la evaluación alejada un colapso final del 15% (rango 0-50). El promedio de ocupación del canal fue del 42% (rango 7-95) para disminuir a 20% (rango 0-53) en el control tomográfico postoperatorio. En los 8 pacientes con lesiones por flexión-distracción la cifosis preoperatoria promedio fue de 15º (rango 2-27), esta se corrigió a 1º (rango -7 a 5) en el postoperatorio inmediato, quedando con 2º de cifosis residual (rango -7 a 10) en la evaluación final. El colapso promedio del cuerpo vertebral fue del 12% (rango 0 a 27), este se corrigió a un 3% (rango 0-12) luego de la reducción quedando con 5% promedio (rango 0-15) de colapso residual en la evaluación alejada. Ningún paciente presento en este grupo compromiso del canal. Cobb Perd. Altura % Canal ocupacion % # Post Pctes Denis Preop Post i 6m Preop Post i Post 6m Preop Post i Post 6m 35 C-E F-D Tabla 5: Registros de Rx y tomograficos pre y postoperatorios. Fuente: H.Alcivar. Evaluación neurológica En la evaluación inicial, utilizando la escala de Frankel, 12 paciente encontramos un paciente con grado A, uno B, cuatro C, seis D y treinta y uno E. Ninguno de los 43 pacientes sufrió deterioro neurológico.

12 Evaluacion del dolor (Tabla 3) En la evaluación final 32 pacientes refirieron no tener dolor. ocho presentaron dolor lumbar (leve en 6 y moderado en 1) y 3 en la cresta iliaca siendo leve en todos ellos. Solo 1 enfermo refirió dolor en los miembros inferiores siendo de intensidad leve. Evaluacion funcional (Tabla 4) De los 31 pacientes sin compromiso neurológico (Frankel E) 30 volvieron a sus actividades previas y 1 disminuyo el tipo de actividad. El resultado funcional en este grupo de pacientes fue excelente en 27 bueno en 3 y regular en 1. De los 11 pacientes con compromiso neurológico incompleto (Frankel B,C,D), 8 volvieron a sus actividades previas, 2 disminuyeron el tipo de actividad y 1 no retorno a sus actividades previas. El resultado funcional en este grupo fue excelente en 3 enfermos, bueno en 1, regular en 2 y malo en 1.El paciente con Frankel a no empeoro su sintomatología pero no presento mejoría persistiendo la paraplejia. Complicaciones intraoperatorias En dos pacientes se colocaron dos tornillos fuera del pedículo, observado en el control tomográfico, ambos en situación lateral y en vértebra dorsal 11 (pacientes N.- 15 y 16). Esta mal posición, sin embargo no comprometió la estabilidad ni el estatus neurológico sin requerir su extracción.. En 2 pacientes se produjo un desgarro de duramadre al impactar los fragmentos de L4. La cual fue suturada y el paciente permaneció en decúbito obligado por una semana. No se registraron otras complicaciones intraoperatorias significativas. Complicaciones postoperatorias Se observaron 4 casos con ruptura de osteosíntesis. En el paciente N.-1 se rompió una barra evidenciándose en la evaluación alejada una perdida de 5º de la corrección alcanzada en el ángulo sagital y un 6% de la altura vertebral, la artrodesis sin embargo se encontraba radiologicamente madura y su resultado funcional fue excelente. En el paciente N.- 3, que presentaba un compromiso neurológico incompleto, se rompió una barra, no obstante, en la evaluación alejada se constato solamente una perdida de 2º sobre la corrección alcanzada en el ángulo sagital, sin alterarse la corrección de la altura vertebral, sin embargo presentaba dolor en la zona dadora del injerto y no retorno a sus actividades habituales siendo el resultado funcional regular. El paciente N.- 11 evoluciono

13 hacia una seudoartrosis con ruptura de 2 tornillos y una barra, requiriendo la extracción del material y perdiendo en la evaluación final 5º de la corrección de cifosis y 28% de la corrección de altura, sin embargo al momento de la revisión presentaba un resultado funcional excelente por lo que no fue necesario rehacer la artrodesis. Un enfermo (N.-9) evoluciono con una infección tardía de probable origen hematógeno y se le retiro el material de osteosíntesis a 46 meses de la Cirugía primaria, en la ultima evaluación refería un dolor lumbar leve y a pesar de una artrodesis radiológicamente madura había disminuido el tipo de actividad por lo que el resultado funcional fue regular. DISCUSION El tratamiento de las lesiones traumáticas toracolumbares despierta gran interés por su frecuencia, importancia y puntos de controversia. A pesar de la gran cantidad de trabajos que se ocupan del tema aun quedan por definir aspectos básicos relacionados con el tipo de tratamiento, el abordaje, la expectativa de recuperación neurológica y la relación entre la cifosis residual con el resultado funcional. En este trabajo analizamos retrospectivamente una serie de 43 pacientes, con fracturas por compresión axial o por flexióndistracción, ambos tratados quirúrgicamente por vía posterior utilizando tornillos pediculares. La indicación quirúrgica se baso en la presencia de inestabilidad mecánica, neurológica, o ambas. La lesión se considero como inestable por la afectación del cuerpo vertebral evaluando su colapso, la cifosis y el porcentaje de canal ocupado o por la afectación ligamentaria de la columna media y posterior. En pacientes politraumatizados, aun cuando en la lesión es posible el tratamiento incruento con inmovilización estricta, preferimos el tratamiento quirúrgico para un mejor manejo de las lesiones asociadas y confort del paciente. En las fracturas por compresión axial tomamos el colapso vertebral y la cifosis como marcadores del daño sobre el cuerpo vertebral y su capacidad de carga axial. Excluyendo a los 4 casos de fracturas lumbares bajas (L4 y L5), encontramos valores promedio de 30% de colapso y 13º de cifosis. A pesar de no haberse actuado directamente sobre el cuerpo vertebral estos valores se corrigieron a 12% de colapso (corrección del 70% del compromiso) y a 1º de cifosis en el postoperatorio inmediato. En la evaluación alejada de estos pacientes encontramos valores finales de 15% de colapso y 2º de cifosis lo que implico una perdida

14 promedio de corrección del primer factor del 19% y del segundo factor del 27%. Esta perdida en la reducción alcanzada durante la cirugía coincide con otras series tratadas por vía posterior (27,28). Los pacientes que mostraron disrupción del disco en la RM o aquellos que fueron reducidos mediante una fuerte distracción demostrada por un aumento de la altura discal fueron propensos a perder corrección por colapso discal; contrariamente encontramos tendencia al colapso vertebral cuando la distracción permitió recomponer un cuerpo vertebral con gran conminución y/o perdida de altura mayor del 40%. No pudimos sin embargo, determinar una relación entre el resultado funcional y la perdida de corrección, sea esta por colapso discal o del cuerpo vertebral. En el grupo flexióndistracción 5 de 6 pacientes no modificaron los valores de reducción a pesar de los 75 meses promedio de seguimiento. La conservación de la reducción inicial se logro a pesar del montaje corto que utilizamos en este grupo (promedio 2 niveles). Este hallazgo refuerza la importancia de evaluar la capacidad de carga axial remanente en el cuerpo vertebral que no se encuentra afectada en la lesión por flexión-distracción. Solo uno de los pacientes con lesiones por flexión-distracción (N.-30) experimento aumento de 5º de cifosis en el postoperatorio, posiblemente debido a que presentaba una fractura acuñamiento en el cuerpo vertebral de T12, sin embargo evoluciono con un resultado funcional excelente. En las fracturas estallido por compresión axial la instrumentación de 2 niveles proximales y dístales a la fractura fue el montaje mas utilizado. En las lesiones por flexión-distracción realizamos instrumentaciones mas cortas por entender que en este tipo de lesiones el cuerpo vertebral puede tolerar cargas axiales y el implante solo debe recomponer la columna posterior y media en los niveles afectados. Consideramos esta planificación en conjunto con una prolija artrodesis posterolateral adecuada para compensar el déficit mecánico en los pacientes incluidos en esta serie. La perdida de corrección fue mayor en las fracturas por compresión axial con las características previamente mencionadas, sin embargo aun estas lesiones se mantuvieron dentro de un rango de corrección aceptable y sin diferencias en el resultado funcional. En nuestra serie la vértebra afectada con mayor frecuencia resulto L1 (24 casos) y el nivel distal de artrodesis mas frecuente fue L3 (29 casos). En estos pacientes los niveles libres dístales parecen por lo menos en el corto y mediano plazo suficientes para retomar las actividades previas sin limitaciones. La reducción del fragmento intracanal por ligamentotaxis es un evento bien documentado en la literatura (29,30). La utilización de

15 tornillos pediculares en los niveles adyacentes a la fractura nos permitió ejercer la fuerza de reducción (distracción) solo sobre los niveles afectados, logrando una reducción de la ocupación del canal sin generar cifosis. En los 10 pacientes con estallido del cuerpo vertebral que fueron operados dentro de las primera semana se logro una reducción aceptable tanto del fragmento intracanal como del colapso vertebral. En los dos pacientes operados tardíamente (paciente 3 y 23) solo se corrigieron del primero 4º de cifosis sin poderse disminuir el compromiso del canal mientras que al segundo se le corrigieron 14º de cifosis y un 36% del compromiso del canal. En lesiones por flexión-distracción se realizo compresión como maniobra de reducción, varios autores alertan sobre la posibilidad de producir un deterioro neurológico por la extrusión de material discal al realizar esta maniobra (31). La compresión en este grupo se realizo solo con la fuerza necesaria para reducir la lesión. En este paso los tornillos aventajarían a los ganchos por no necesitar de fuerzas compresivas para estabilizarse (12). Ninguno de estos 8 pacientes experimento deterioro neurológico. La revisión de la bibliografía no permite establecer parámetros estrictos del grado de descompresión necesaria para permitir la recuperación neurológica. De los 12 pacientes con compromiso motor, 1 con afectación completa (0 puntos) no mostró cambios, de los 11 con afectación motora incompleta (1-49 puntos) 9 mejoraron total o parcialmente y ninguno de los 43 pacientes empeoro neurológicamente luego de la Cirugía La artrodesis se definió como madura cuando se constato radiograficamente hueso trabecular abarcando los niveles instrumentados. cuarenta y dos pacientes mostraron una artrodesis madura en la última evaluación radiológica. La única seudoartrosis hallada en el paciente N.-11 se acompaño de ruptura de una barra y dos tornillos, esta no afecto el resultado funcional aunque si la corrección de la cifosis (9º de aumento) con escasa perdida en la corrección de la altura del cuerpo (6%). Solo tres enfermos de los 35 pacientes con compresión axial y estallido del cuerpo vertebral debieron ser reoperados. El paciente N.- 9 fue reintervenido en otra institución a los 46 meses por presentar una infección profunda de probable origen hematógeno tratada con el retiro del implante y antibioticoterapia. En la evaluación final refirió tener dolor lumbar leve con disminución en sus actividades por lo que el resultado funcional fue regular. El paciente N.- 24 fue reoperado a los 16 meses para extraer el tornillo roto y revisión de artrodesis que se constato madura por

16 exploración directa. En su evaluación final, a los 24 meses del postoperatorio, se observo una perdida de 7º de la corrección sagital, sin afectarse la corrección de la altura y refería dolor lumbar leve que no lo comprometía para realizar sus actividades habituales por lo que el resultado funcional fue bueno. El enfermo N.-11 fue reintervenido a 10 meses del postoperatorio por presentar ruptura del instrumental (1 barra y 2 tornillos) y seudoartrosis, procediéndose al retiro del instrumental sin revisar la seudoartrosis ya que el paciente se hallaba asintomático. En la última evaluación presento un resultado funcional excelente. Ningún paciente con lesión por flexión-distracción debió ser reoperado debido a su evolución favorable tanto clínica como radiológica. Este resultado podría relacionarse con la realización de una artrodesis corta complementada con una instrumentación en compresión. CONCLUSIONES Los montajes con tornillos pediculares en la región dorsolumbar fijando 4 niveles promedio nos permitieron restablecer y mantener parámetros anatómicos dentro de rangos adecuados, favoreciendo la recuperación funcional de los pacientes, con un bajo índice de morbilidad. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arregui A, Pedernera H, Berro C. Fracturas vertebrales de la charnela dorsolumbar con lesión neurológica. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1992; 57: Dunn HK. Anterior stabilization of thoracolumbar injuries. Clin Orthop 1984; (189): Kaneda K, Abumi K, Fujiya M. Burst fractures with neurologic deficits of the thoracolumbar-lumbar spine: results of anterior decompression and stabilization with anterior instrumentation. Spine 1984; 9: Kostuik JP. Anterior spinal cord decompression for lesions of the thoracic and lumbar spine: techniques, new methods of internal fixation results. Spine 1983; 8: Reina E. Conducta actual en el tratamiento de las fracturas toracolumbares. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1988; 53: Yuan HA, Mann KA, Found EM, Helbig TE, Fredrickson BE, Lubicky JP, et al. Early clinical experience with the Syracuse I-plate: an anterior spinal fixation device. Spine 1988; 13: Allende B, Borda Marquez C. Oseosíntesis en fracturas luxaciones inestables de columna lumbar con lesión neurológica.

17 Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1984; 49: Bloise de Napolitano N. Utilización del instrumental de Harrington en el tratamiento de deformidades vertebrales traumáticas. Acta Ortop Latinoam 1976; 3: Bradford DS, Akbarnia BA, Winter RB, Seljeskog EL. Surgical stabilization of fracture and fracture dislocation of the thoracic spine. Spine 1977; 2: Carrasco MR. Fracturas por compresión lumbotorácicas: tratamiento con barras de Harrington y alambrado sublaminar. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1990; 55: Cook SD, Barrack RL, Georgette FS, Whitecloud TS 3rd, Burke SW, Skinner HB, et al. An analysis of failed Harrington rods. Spine 1985; 10: Dick W, Kluger P, Magerl F, Woersdorfer O, Zach G. A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures: the fixateur interne. Paraplegia 1985; 23: Dickson JH, Harrington PR, Erwin WD. Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: Krag MH, Beynnon BD, Pope MH, Frymoyer JW, Haugh LD, Weaver DL. An internal fixator for posterior application to short segments of the thoracic, lumbar, or lumbosacral spine. Design and testing. Clin Orthop 1986; (203): Maiman DJ, Sypert GW. Management of trauma of the thoracolumbar junction: I and II. Contemp Neurosurg 1989; 11: Moreno T. Tratamiento de las fracturas inestables del raquis dorso-lumbar. Rev Soc Platense Ortop Traumatol 1988; 1: Roy-Camille R, Saillant G, Berteaux D, Salgado V. Osteosynthesis of thoraco-lumbar spine fractures with metal plates screwed throught the vertebral pedicles. Reconstr Surg Traumatol 1976; 15: McAfee PC, Bohlman HH. Complications following Harrington instrumentation for fractures of the thoracolumbar spine. J Bone Joint Surg Am 1985; 67: Sjostrom L, Olerud S, Karlstrom G. Experiences with transpedicular internal fixation and transpedicular grafting of unstable thoracolumbar fractures. Acta Orthop Scand 1988; 59 (Suppl 227): Slosar PJ Jr, Patwardham AG, Lorenz M, Havey R, Sartori M. Instability of the lumbar burst fracture and limitations of transpedicular instrumentation. Spine 1995; 20: Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;

18 8: Willen J, Lindahl S, Nordwall A. Unstable thoracolumbar fractures: a comparative clinical study of conservative treatment and Harrington instrumentation. Spine 1985; 10: Frankel HL, Hancock PO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Part I. Paraplegia 1969; 7:179-92