PROTOCOLO DE MANEJO DE FRACTURAS DE CALCANEO

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1 PROTOCOLO DE MANEJO DE FRACTURAS DE CALCANEO Es el hueso del tarso que con mayor frecuencia sufre fracturas. Las desplazadas intra-articulares representan el 60-75% de las fracturas de calcáneo. Aproximadamente un 10% de estos pacientes tienen asociada fractura a nivel de columna vertebral. A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos 50 años los resultados obtenidos con tratamiento conservador o quirúrgico no han sido los mejores. Aun cuando las técnicas quirúrgicas modernas han mejorado los resultados en muchos pacientes, actualmente no existe un consenso acerca de la clasificación, tratamiento, técnica quirúrgica y cuidados post-operatorios. DIAGNOSTICO Sospecha clínica dada por: - Mecanismo del trauma - Dolor a nivel del talón - Edema y equimosis de intensidad variable en medio y retropie - Disminución de la altura de los maléolos al piso - Ensanchamiento del retropie Los estudios radiográficos de rutina son: o Lateral: sirve para medir ángulos de Bohler y Guissane o Oblicua: de Broden, nos muestra la faceta posterior y media. Permite ver si hay pinzamiento de los peroneos. o Axial: muestra la tuberosidad del calcáneo, el sustentaculum tali y algo de la faceta posterior o Las radiografías de la columna se ordenan de acuerdo a los hallazgos en el examen físico, déficit neurológico y/o zonas dolorosas. El ángulo de Bohler normalmente oscila entre y cuando disminuye es indicio de que la fractura compromete la zona articular. El ángulo de Guissane, ubicado en el seno del tarso, mide aproximadamente 110 y su disminución corrobora el compromiso articular. Si hay dudas acercar de los trazos de la lesión o existe compromiso intra-articular, o cuando se ha optado por el tratamiento quirúrgico con base en las radiografías, se solicita tomografía computarizada. La clasificación tomográfica de Sanders está basada en el número y localización de los fragmentos articulares. Ha demostrado ser efectiva al momento de elegir el manejo y predecir los resultados. - Sanders tipo I: fractura intra-articular sin desplazamiento o con este pero menor de 4mm, sin importar el número de trazos. - Sanders tipo II: fractura en dos partes de la carilla articular posterior. - Sanders tipo III: fracturas en tres partes. Algunas veces la conminución las lleva a ser tratadas como tipo IV.

2 - Sanders tipo IV: Con conminución severa, generalmente hay más de cuatro fragmentos articulares. Estas fracturas se subdividen en A, B y C, según la localización de los trazos. TRATAMIENTO Si la fractura es abierta la conducta será la indicada en el protocolo de manejo de fracturas abiertas. Contamos con cuatro posibilidades de tratamiento; no quirúrgico, reducción cerrada, reducción abierta + fijación interna y artrodesis subtalar. A todo paciente se le hace manejo inicial así: Medidas antiedema; miembro inferior elevado, movilización precoz, vendaje elástico, AINES. Luego de 1-2 semanas, cuando ya ha disminuido el edema, se pasa a una de las cuatro opciones ya mencionadas. A) El tratamiento no quirúrgico consiste en: - bota de yeso por 4 semanas - control por consulta externa - apoyo restringido por 12 semanas, el cual se instaura gradualmente de acuerdo al dolor. Este tipo de tratamiento lo utilizamos en pacientes con fracturas no articulares no desplazadas como las avulsivas del proceso anterior y de la tuberosidad. También en las Sanders tipo I. Algunas de estas lesiones se pueden tornar quirúrgicas si los síntomas dolorosos persisten (por más de un año) o si los fragmentos son muy grandes (>2cm). B) Reducción cerrada con pin percutáneo (maniobra de Essex-Lopresti) o sin este: En fracturas tipo IV de Sanders o algunas tipo III con conminución severa utilizamos la prensa de Bohler, se sigue con manejo ortopédico y posteriormente tratamos las secuelas de dolor y deformidad residual haciendo remodelación de la superficie de apoyo del calcáneo y artrodesis subtalar cuando es necesario. C) Reducción abierta + fijación interna (RAFI): Este método lo usamos en pacientes con fracturas Sanders tipo II y III. D) Artrodesis subtalar: En nuestra institución no usamos este procedimiento para manejo inicial de las fracturas del calcáneo; a diferencia de algunas instituciones donde esta es una práctica habitual. Solo la realizamos en etapas posteriores para manejar secuelas tales como dolor y deformidad que limitan la funcionalidad del individuo. Pacientes con diabetes, osteopenia marcada y tabaquismo, con compromiso importante de tejidos blandos se benefician del manejo no quirúrgico, con tratamiento posterior para las secuelas, ya que la evolución de las heridas de tejidos blandos es tórpida y conduce a malos resultados.

3 MANEJO POST-OPERATORIO Se coloca férula. Los movimientos del pie se restringen hasta que se hayan retirado las suturas. Se inicia control por consulta externa La carga se inicia progresivamente según la tolerancia a las 8-12 semanas dependiendo de la conminución inicial. El regreso al trabajo duro se logra alrededor de los 6-12 meses. Los resultados del tratamiento quirúrgico son óptimos a los 18 meses.

4 ALGORITMO DE MANEJO DE FRACTURAS DE CALCANEO Radiografías AP, lateral y Oblicua. Rx de columna si hay sospecha de lesión Dudas acerca del trazo o compromiso intra-articular o manejo Qx Sanders I NO SI Cerrada TAC FRACTURA DE CALCANEO Sanders IV Sanders III (conminuta) Sanders II y III Abierta Medidas antiedema, seguidas de: Reducción cerrada con pin percutáneo o Prensa de bohler Medidas antiedema, seguidas de: Reducción abierta + Fijación interna Protocolo de Fracturas abiertas POP Férula Apoyo a las 8-12 semanas Control consulta externa Secuelas: dolor deformidad Medidas antiedema Bota de yeso por 4 semanas Control consulta ext. Inicia apoyo gradual a las 12 semanas Remodelación y Artrodesis subtalar SI Alta NO

5 BIBLIOGRAFIA 1. Baumhauer J F, Geppert M J, Michelson J D, Walling A K. Ankle an foot: Trauma en: Koval K J. Orthopaedic knowledge update N , chapter Juliano P, Nguyen H V. Fracturas del calcáneo en: Abidi N A, Lin S S. Traumatismos del pie y tobillo. Clínicas ortopédicas de Norte América N ; Sanders R. Fractures and fracture dislocations of the calcaneus en: Coughlin M J, Mann R A. Surgery of the foot and ankle 7 Ed. Vol.2 Mosby 1999; Tile M. fracturas del calcáneo en. Schatzker J, Tile M. Tratamiento Quirúrgico de las fracturas 2 ed. Panamericana 1998; Murphy G A. Fracturas y luxaciones del pie en: Canale S T. Campbell Cirugía ortopédica 9 Ed. Vol.2 Harcourt Brace 1998; Macey L R, Benirschke S K, Sangeorzan B J. Acute calcaneal fractures: treatment options and results. J AM Acad Orthop Surg 1994; 2: Meisser Alberto López Córdoba / Residente Ortopedia y Traumatología Francisco Monsalve / Ortopedista Universidad de Antioquia Abril / 2002

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