Caso clínico Septiembre Se ha caído del columpio

Transcripción

1 Caso clínico Septiembre 2015 Se ha caído del columpio

2 Recibimos una llamada desde una ambulancia que acaba de atender a un niño de 8 años que se ha caído de un columpio. Aprecian una deformidad en el brazo y lo han inmovilizado con una férula. No refieren otros hallazgos ni actuaciones.

3 A su llegada a Urgencias de Pediatría Impresiona de dolor en el brazo afecto

4 Qué actitudes y en qué orden tomarías inicialmente? 1. Realizar una historia clínica detallada para conocer el mecanismo de la lesión, retirar la inmovilización y valorar la lesión. 2. Realizar una historia clínica detallada. Mantener inmovilización y realizar radiografías. 3. Valorar estado neurovascular distal. Realizar historia clínica detallada del mecanismo y explorar la extremidad sin movilización de la misma por el momento. Administrar analgesia según grado de dolor. 4. Administrar analgesia según grado de dolor. Valorar estado neurovascular distal. Realizar historia clínica detallada del mecanismo y explorar la extremidad sin movilización de la misma por el momento.

5 Qué actitud tomarías inicialmente? Realizar una historia clínica detallada para conocer el mecanismo de la lesión, retirar la inmovilización y valorar la lesión. Ante un paciente con dolor el primer paso debe ser valorar el grado del mismo y tratarlo. Posteriormente y mientras hace efecto la analgesia realizaremos la anamnesis y una exploración inicial sin movilizar la extremidad valorando siempre el estado vasculonervioso distal. Hay que mantener la extremidad inmovilizada si lo precisa para control del dolor o estabilización de la extremidad ante sospecha de fractura que se pueda desplazar. Se deben retirar anillos, relojes, pulseras y otros objetos que puedan constreñir la extremidad si se inflama.

6 Qué actitud tomarías inicialmente? 2. Realizar una historia clínica detallada. Mantener inmovilización y realizar radiografías. Ante un paciente con dolor el primer paso debe ser valorar el grado del mismo y tratarlo. Posteriormente y mientras hace efecto la analgesia realizaremos la anamnesis y una exploración inicial sin movilizar la extremidad valorando siempre el estado vasculonervioso distal. Hay que mantener la extremidad inmovilizada si lo precisa para control del dolor o estabilización de la extremidad ante sospecha de fractura que se pueda desplazar. Se deben retirar anillos, relojes, pulseras y otros objetos que puedan constreñir la extremidad si se inflama.

7 Qué actitud tomarías inicialmente? 3. Valorar estado neurovascular distal. Realizar historia clínica detallada del mecanismo y explorar la extremidad sin movilización de la misma por el momento. Administrar analgesia según grado de dolor. Ante un paciente con dolor el primer paso debe ser valorar el grado del mismo y tratarlo. Posteriormente y mientras hace efecto la analgesia realizaremos la anamnesis y una exploración inicial sin movilizar la extremidad valorando siempre el estado vasculonervioso distal. Hay que mantener la extremidad inmovilizada si lo precisa para control del dolor o estabilización de la extremidad ante sospecha de fractura que se pueda desplazar. Se deben retirar anillos, relojes, pulseras y otros objetos que puedan constreñir la extremidad si se inflama.

8 Qué actitud tomarías inicialmente? 4. Administrar analgesia según grado de dolor. Valorar estado neurovascular distal. Realizar historia clínica detallada del mecanismo y explorar la extremidad sin movilización de la misma por el momento. Ante un paciente con dolor el primer paso debe ser valorar el grado del mismo y tratarlo si precisa, tanto con analgésicos adecuados como con inmovilización, que también ayuda a evitar desplazamientos de fracturas. Mientras hace efecto la analgesia realizaremos la anamnesis sin olvidar posibilidad de lesiones a otros niveles menos obvias, y una exploración inicial sin movilizar la extremidad valorando siempre la posible afectación vasculonerviosa y reevaluando de forma periódica. Se deben retirar anillos, relojes, pulseras y otros objetos que puedan constreñir la extremidad si se inflama, así como limpiar y cubrir las heridas apreciables. Se darán instrucciones para mantener ayunas hasta que se complete el proceso diagnóstico.

9 Cómo valorarías el dolor? 1. Según mi impresión durante la valoración inicial del paciente. 2. Utilizando la escala FLACC. 3. Utilizando la escala de caras de Wong-Baker. 4. Utilizando la escala analógico-visual o la escala numérica.

10 Cómo valorarías el dolor? Según mi impresión durante la valoración inicial del paciente. La valoración subjetiva es muy dependiente del observador, siendo más útil la utilización de escalas de dolor validadas adaptadas a la edad del paciente.

11 Cómo valorarías el dolor? Utilizando la escala FLACC. La escala FLACC ( face (F), expresión facial; legs (L), piernas; activity (A), actividad; cry (C), llanto; consolability (C), consolabilidad.) permite al observador puntuar una serie de ítems de 0 a 2 puntos sin precisar la colaboración del paciente. Se utiliza en niños menores de 3 años. 0: no dolor. 1-2: dolor leve. 3-5: dolor moderado. 6-8: dolor intenso. 9-10: máximo dolor imaginable.

12 Cómo valorarías el dolor? Utilizando la escala de caras de Wong-Baker. El paciente indica su grado de dolor eligiendo entre una serie de caras con diferentes expresiones. Se utiliza en niños entre 3 y 7 años colaboradores, y depende del nivel de comprensión del paciente así como de la capacidad del observador para explicarlo. 0: no dolor. 1-2: dolor leve. 3-5: dolor moderado. 6-8: dolor intenso. 9-10: máximo dolor imaginable.

13 Cómo valorarías el dolor? Utilizando la escala analógico-visual o la escala numérica El paciente indica su grado de dolor eligiendo un punto en una línea no numerada que indica un dolor creciente (analógico-visual) o en una línea numerada del 1 al 10 (escala numérica de Walco y Howite). Se utilizan a partir de 7-8 años colaboradores, y dependen del nivel de comprensión del niño y de la capacidad del observador para explicarlo. 0: no dolor. 1-2: dolor leve. 3-5: dolor moderado. 6-8: dolor intenso. 9-10: máximo dolor imaginable.

14 Evolución Escala de dolor de 8. Se administra morfina subcutánea. Refiere caída desde unos 80 cm con el brazo en extensión, sin traumatismos a otro nivel. Desde entonces presenta dolor, deformidad e impotencia funcional en codo derecho. Actitud en semiflexión. Deformidad y tumefacción evidente. Dolor en región supracondílea, sobre todo epitróclea. No posibilidad flexo-extensión, ni prono-supinación. Pulso radial presente. Buena sensibilidad distal y movilidad de dedos.

15 Evolución Inmovilización insuficiente con la férula colocada en la ambulancia, por lo que se decide sustituir por una férula sintética almohadillada transitoria. Reevaluación posterior a nivel vasculonervioso ok. Se solicitan radiografías de codo en dos proyecciones. Se explican a la familia signos y síntomas de alarma a vigilar. El paciente se traslada acompañado a realizar las radiografías. No se retira la inmovilización para la realización de las mismas.

16 Estudio de imagen. Cosas que debemos saber. Se debe valorar cada imagen completa además de el área sospechosa, para descartar lesiones secundarias que puedan pasar desapercibidas. Siempre realizar radiografías en dos proyecciones dado que las lesiones pueden no ser visibles en alguna de ellas. Existen una serie de signos que nos ayudan a buscar alteraciones menos obvias: Una línea imaginaria que pase por el centro del radio debe cortar el cóndilo humeral tanto en la proyección AP como en la lateral. Una línea que siga la cortical anterior del húmero en proyección lateral debe cortar el tercio anterior de los cóndilos. La presencia de sombra grasa anterior aumentada o de sombra grasa posterior es patológica. Normal Patológico

17 Llega el estudio de imagen de nuestro paciente

18 Qué cree que tiene el paciente? Qué tratamiento parece más adecuado? 1. Luxación de codo. Contacto con Traumatología para reducción bajo sedoanalgesia. 2. Fractura supracondílea. Contacto con Traumatología, tratamiento ortopédico con yeso cerrado. 3. Fractura supracondílea. Contacto con Traumatología, valorar por su parte reducción cerrada bajo sedoanalgesia o tratamiento quirúrgico. Canalizamos vía venosa y consideramos hemograma, bioquímica y coagulación. 4. Contusión de codo. Analgesia, frío local, reposo, inmovilización con férula de yeso una semana y control por su pediatra.

19 Qué cree que tiene el paciente? Qué tratamiento parece más adecuado? 1. Luxación de codo. Contacto con Traumatología para reducción bajo sedoanalgesia. La superficie articular está conservada sin apreciarse desplazamiento de la misma. Existe una fractura desplazada en la región supracondílea y una movilización inadecuada puede empeorar las lesiones en el área.

20 Qué cree que tiene el paciente? Qué tratamiento parece más adecuado? 2. Fractura supracondílea. Contacto con Traumatología, tratamiento ortopédico con yeso cerrado. La fractura está desplazada. Una inmovilización en la posición actual daría lugar a una consolidación inadecuada con afectación posterior de la movilidad.

21 Qué cree que tiene el paciente? Qué tratamiento parece más adecuado? 3. Fractura supracondílea. Contacto con Traumatología, valorar por su parte reducción cerrada bajo sedoanalgesia o tratamiento quirúrgico. Canalizamos vía venosa y consideramos hemograma, bioquímica y coagulación. Una fractura desplazada significativamente debe ser reducida previo a la inmovilización, siendo indicación del especialista la técnica más adecuada en función del tipo de lesión y el grado de desplazamiento. La reducción es un procedimiento muy doloroso y que genera gran ansiedad, por lo que precisará una sedoanalgesia adecuada, p. ej. con ketamina. Reevaluaremos el tiempo de ayunas. Canalizaremos una vía venosa para administrar medicación y fluidoterapia si precisa, así como una posible extracción de preoperatorio si se considera tratamiento quirúrgico.

22 Qué cree que tiene el paciente? Qué tratamiento parece más adecuado? 4. Contusión de codo. Analgesia, frío local, reposo, inmovilización con férula de yeso una semana y control por su pediatra. La presencia de una lesión ósea además de la posible contusión en partes blandas precisa tratamiento específico.

23 Y que pasó con el paciente Se extrae preoperatorio. Permanece a dieta absoluta con fluidoterapia iv. y analgesia pautada hasta su ingreso en quirófano. No aparición de nueva sintomatología. Reevaluación periódica del estado vasculonervioso distal adecuada. Realizada reducción y fijación con agujas por Traumatología, e inmovilización con yeso. Controles posteriores por su parte.