Fracturas del Astrágalo.

Transcripción

1 Fracturas del Astrágalo. M A E S T R O S : D R A N G E L A R N A U D D R J O R G E E L I Z O N D O R E S I D E N T E : D R F E L I P E D E L G A D O R I I I

2 Epidemiologia

3 Epidemiologia. 3-6 % Fracturas del pie. 1 % total de fracturas. Cuello 50%, Cuerpo 40%, Cabeza 10%. 50 % accidentes viales. 13 % fracturas expuestas. Asociada a Fx. Maleolares en 44%, Calcaneo 11-18% y Metatarso 18%.

4 Anatomia

5 Anatomia. 66 % Cubierto por cartilago. Sin inserciones musculotendinosas. Pobre vascularidad

6 Anatomia. Angulo de Inclinacion 35 Angulo de Declinacion

7 Anatomia Vascular. Extraosea. Intraosea. A. Tibial Posterior. A. Pedia(Tibial Ant). A. Peronea. A. Pedia. A. Canal del Tarso. A. Seno del Tarso. A. Canal del Tarso. A. Seno del Tarso.

8 Anatomia Vascular. A. Tibial Posterior. Calcanea (Tuberculo Post). Deltoidea.

9 Anatomia Vascular. A. Tibial Anterior Ramas Cerviales Sup A. Tarsal lateral

10 Anatomia Vascular. A. Peronea Ramas Tuberculo Post. A. Seno del Tarso.

11 Anatomia Vascular. Anastomosis intraoseas: Cervicales Sup y canal del Tarso 25%. Superiores e inferiores en cabeza 13%. Canal del Tarso y Seno del Tarso 13%. Tuberculo Post y Canal del Tarso 3%. Fxs no desplazada del cuello compensada por A. Deltoidea y A. Seno del Tarso En lesion 1 de 3 aportes vasculares, la anastomosis intraosea permite sobrevivencia del Astragalo.

12 Fracturas de la Cabeza Astragalina

13 <10 % de las fx Astragalinas. Mecanismo de Lesion: Compresion Flexion plantar. Porcion medial. Cizallamiento. Aduccion/inversion del antepie. Clinicamente Dolor astragaloescafoideo Inflamacion Hipersensibilidad Disfuncionalidad Cabeza Astragalina.

14 Cabeza Astragalina. Compresion Cizallamiento.

15 Cabeza Astragalina. Tratamiento: No desplazadas: yeso corto sin apoyo por 4 sem, luego a tolerancia Desplazadas: osteosintesis(2.7/3.5mm) y yeso sin apoyo Artrodesis astragaloescafoidea en conminucion. Triple artrodesis en luxacion

16 Fracturas del cuello.

17 Cuello Astragalino. > 50% de las fracturas. 3:1 hombre : mujer 15-45% expuestas. Asociadas: 64% a lesiones musuloesqueleticas. 28% fx maleolo medial. 15% lesion de columna. 10% maleolo lateral.

18 Cuello Astragalino. Mecanismo de lesion: 1. Hiperdorsiflexion del pie. 2. Cizallamiento del calcaneo hacia la tibia.

19 Cuello Astragalino. Manifestaciones clinicas. Edema. Dolor. Infiltracion hemorragica. Necrosis dermica. Dolor a la flexion de ortejos.

20 Cuello Astragalino. Radiologia. Ubicar fractura y estadiar desplazamiento. Tobillo. Mortaja. Pie. Fracturas asociadas. Proyeccion de canale Clasificar desplazamiento. TAC Lesiones osteocondrales, tuberiositarias RMN Lesion osteocondral, ligamentaria

21 Cuello Astragalino. Radiologia. Proyeccion de Canale. Maxima flexion plantar 15 pronacion. 75 cefalico.

22 Clasificacion AO Cuello Astragalino.

23 Cuello Astragalino. Clasificacion Hawkins I Vertical no desplazada <10% de NAV

24 Cuello Astragalino. Clasificacion Hawkins II Desplazada Subluxacion subastragalina 20-50% de NAV

25 Cuello Astragalino. Clasificacion Hawkins III Luxacion subastragalina Luxacion tibioastragalina 60-90% de NAV

26 Cuello Astragalino. Clasificacion Hawkins IV Canale y Kelly. III + luxacion astragaloescafoidea. Luxacion de cabeza. 100% de NAV.

27 Cuello Astragalino. Clasificacion de Marti- Weber I Tuberosidad posterior. Tuberosidad lateral. Cuello, Cabeza distal Osteocondrales. NAV infrecuente. Clasificacion de Marti- Weber II Vertical en cuello o cuerpo no desplazado. NAV raro.

28 Cuello Astragalino. Clasificacion de Marti- Weber III Desplazada. Luxacion subastragalina y/o tobillo. Asociada NAV. Clasificacion de Marti- Weber IV Luxacion tobillo, cabeza. Conminuta. NAV presente.

29 Cuello Astragalino. Tratamiento. Restaurar congruencia articular. Reduccion anatomica estable. Minimizar NAV. El retraso en la fijacion no aumenta riesgo NAV. En fracturas cervicales desplazadas la incidencia de artritis postraumatica > a NAV.

30 Cuello Astragalino. Tratamiento. Grupo I Bota corta plantigrada sin apoyo por 4-6 sem. Bota con apoyo a completar 10 sem Rehabilitacion si hay rigidez

31 Cuello Astragalino. Tratamiento. Grupo II RME inmediata Tornillos 3.5 mm titanio, 2.0mm o Biofix Abordaje medial Escafoides-Astragalo. Abordaje lateral Reduccion inadecuada. Retinaculo extensor. >6 cm entre incisiones.

32 Cuello Astragalino. Tratamiento. Grupo II Via Anterior. 2 corticales 3.5 mm Paralelos Cruzados

33 Cuello Astragalino. Tratamiento. Grupo II Via Posterior. Decubito lateral. Incision curvilinea posterolateral al T. Aquiles. Fascia crural. Tuberiosidad lateral en proceso posterior. Zona insercion de tornillos 4.5 mm

34 Cuello Astragalino. Tratamiento Grupo II. Via P-A esta indicada en minimo desplazamiento. Via A-P esta indicada en conminucion.

35 Cuello Astragalino. Postoperatorio. Complicaciones. No apoyo por sem Movilizacion temprana a tolerancia. Apoyo al encontrar consolidacion radiologica (hasta 4 meses). NAV: 17% - 50% Artritis postraumatica %

36 Cuello Astragalino. Tratamiento. Grupo III RME inmediata. 50% expuestos. Tension dermica. Abordaje anteromedial. Asociado a Fx.maleolo medial. Osteotomia maleolar medial(chevron)

37 Cuello Astragalino. Tratamiento. Grupo III Resultados Union 5-8 meses. NAV: % No union: 30%. Mal union: 30%. Artritis postraumatica: 30% A.subastragalina. Grupo IV. Acorde a los mismos principios.

38 Luxacion total Astragalina

39 Luxacion total Astragalina. Luxacion panastragalina. Luxacion pura: rara. Supinacion/pronacion + flexion plantar. Piel intacta = luxacion simple.

40 Luxacion total Astragalina. Tratamiento. Evaluar: Contaminacion Uniones al cuerpo. Cobertura. Reinsercion? Astragalectomia? Artrodesis?

41 Fracturas por cizallamiento del cuerpo Astragalino.

42 Cuerpo Astragalino % de las fracturas del astragalo. Asociada a fractura maleolares. Mecanismo de lesion: carga axial. Fx-lux= 50% NAV Fx sin lux= 20% NAV Frente /Detras de proceso lateral

43 Cuerpo Astragalino. Clasificacion (Boyd n Knight) Localizacion de la fractura. Tipo I. Coronal. Sagital. A <3mm desplazamiento. B >3mm desplazamiento.

44 Cuerpo Astragalino. Clasificacion (Boyd n Knight) Tipo II Horizontal. A <3mm desplazamiento. B >3mm desplazamiento.

45 Cuerpo Astragalino. Tratamiento. IA: bota sin apoyo 8 sem o consolidacion radiologica. IB: RAFI + bota sin apoyo 8 sem II: traccion esqueletica + bota corta

46 Cuerpo Astragalino. Complicaciones. Necrosis dermica. Osteomielitis. Necrosis avascular. Signo de Hawkins. Retardo de la union. Sin cambios en 6 meses 13%. Mala union. 30% en tx conservador. Varo > frecuente Artritis postraumatica %. Signo de Hawkins: 8 sem postx Atrofia subcondral en domo. Revascularizacion.

47 Lesiones osteocondrales.

48 Lesiones Osteocondrales. 1% del total de fracturas astragalinas. 75% son diagnosticadas como esguince de tobillo. Presentes en 5% de esguinces de tobillo.

49 Lesiones Osteocondrales. Manifestaciones clinicas. Hipersensibilidad tobillo. Anterolateral. Posteromedial. Dolor a la dorsiflexion/ inversion. ROM s limitados. Efusion. Mecanismo de lesion. Inversion+dorsiflexion. Dorsiflexion+Rotacion E. Tercio posterior. Forma de taza. Tercio medio. Forma oblea.

50 Lesiones Osteocondrales. Clasificacion. (Berndt & Harty) 1. Hueso subcondral comprimido. 2. Fragmento unido parcialmente 3. Desinsertado, no desplazado. 4. Libre Radiologia. Rayos X (70%). RMN/TAC

51 Lesiones Osteocondrales. Tratamiento. Asintomatico: Observacion No mejoria Tipos 1,2 y 3 mediales: Bota corta por 6 sem. Artroscopia si no mejora. Tipo 3: RMN a los 3 meses. Fragmento corto: retiro y perforaciones. Fragmento largo: fijacion biodegradable. Tipo 4: Retiro y perforaciones.

52 Fracturas del Proceso Posterior.

53 Proceso Posterior. Comprende Tuberculo posterolateral y posteromedial. Os Trigonum. Presente en 50% de los pies. Unilateral 60%. Fusionado a astragalo/calcaneo.

54 Proceso Posterior. Separacion: Fusionada (proceso trigonal) Escotadura. Canal. Fibroso. Separacion completa.

55 Proceso Posterior. Tuberculo Lateral. Mecanismo de lesion. Flexion plantar forzada. Comun en ballet. Pinzamiento posterior. Separacion fibrosa o fractura Flexion dorsal forzada. Tension aumentada en Lig. PAP Avulsion.

56 Proceso Posterior. Tuberculo Lateral. Manifestaciones clinicas. Dolor subito anterior al tendon de Aquiles. Dolor a la movilidad del flexor largo del 1er ortejo Crepitacion. Sindrome de Os trigonum. Radiologia.

57 Proceso Posterior. Tuberculo Lateral. Tratamiento. AP, mortaja, lateral, oblicua 35. Bota corta sin apoyo por 6 semanas. 6 sem extra si persiste dolor. Excision si persiste. Vendaje Jones + ferula posterior por 7-10 dias.

58 Proceso Posterior. Tuberculo Medial. Lesion rara. Fractura de Cedell Mecanismo: pronacion + dorsiflexion. Dolor posteromedial. Radiologia.

59 Proceso Posterior. Tuberculo Medial. Tratamiento. Fragmento pequeno, no interfiere con movilidad subastrgalina Bota corta sin apoyo por 6 sem. Si persiste >5 meses Excision posteromedial. Fragmento largo e interfiere. Excision/fijacion.

60 Fracturas del Proceso Lateral.

61 Proceso lateral. 24% de las Fx del cuerpo astragalino. Sinonimos: Fx del esquiador. Tuberculo lateral. Proceso lateral. Faceta posterior. Mecanismo de lesion:? Dorsiflexion + inversion. Dorsiflexion + eversion.

62 Proceso Lateral. Clinicamente indistinguible de esguince lateral. Radiologia: 20 rotacion interna Clasificacion: 1. simple, involucra: A. Peroneaastragalina y calcaneoastragalina 2. conminuta. 3. compleja Sin involucro A. Peroneaastragalina.

63 Proceso Lateral. Tratamiento. No desplazada Bota corta por 6 sem, ultimas 2 con apoyo. Desplazada >2mm y diametro de fragmento >1cm 1a. Reduccion cerrada con bota corta. 2a. Reduccion abierta.

64 Solo 3 personas en la historia han caminado sobre el agua: La 1a fue Jesucristo La 2a fue Pedro (Apostol) Y la 3a fue Pablo..