Paciente varón de 26 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a Urgencias de nuestro hospital

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1 RADIOGRAFIAS DEL PIE Junto con las preguntas de la historia clínica, es posible que el médico necesite tomar radiografías de los pies que ayuden en la elaboración de un diagnóstico con el fin de determinar la causa del dolor de pie. En caso de que el pie esté fracturado, se le colocará un yeso y los dedos fracturados se aseguran con una cinta.

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3 Paciente varón de 26 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a Urgencias de nuestro hospital

4 por dolor en el pie derecho tras un accidente de motocicleta. Según refiere, el vehículo cae sobre el miembro inferior derecho, comprimiendo el pie, que queda atascado en el pedal realizando una flexión plantar forzada. En el miembro inferior derecho presenta rubefacción y edema de la totalidad del pie, dolor a la palpación más intenso en la zona del retropié y a la movilización de las articulaciones del antepié, retropié y tobillo; también se evidencia impotencia funcional de la zona. No parestesias y pulsos distales presentes (neurovascular distal conservado). La radiografía del pie derecho muestra una fractura transversal en plano coronal del cuerpo del escafoides tarsal, estando el fragmento inferior conminuto (tipo I de Sangeorzan), con luxación dorso-medial del fragmento superior. Fractura-luxación del escafoides tarsiano del pie derecho. Esto es una fractura de escafoides o navicular, la cual no requería nada mas que inmovilización, y si es posible sin apoyo durante al menos el mes. Luego podrá apoyar pero deberá seguir ferulizado. Este tipo de fracturas si no se tratan bien y no curan corréctamente, dan mucha lata.

5 Fracturas de 3º y 4º metatarsianos. Requiere ferulización e inmovilización durante 45 días. Se puede utilizar el walker con dorsiflexión de tobillo y balancín.

6 FRACTURA QUINTO METATARSIANO

7 CUELLO DE PIE

8 AP OBLICUA LATERAL ANTEBRAZOS COMPARATIVOS

9 AP COMPRATATIVAS

10 ANTEBRAZO - LATERAL COMPARATIVAS CODO

11 CODO - LATERAL COMPARATIVAS

12 CODO - AP COMPARATIVAS ABDOMEN

13 ABDOMEN - AP (cuerpo extraño) CARA

14 WATERS CADWELL LATERAL

15 ABDOMEN - LATERAL (cuerpo extraño) HOMBRO

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17 Y ESCAPULAR TORAX

18 AP PIE

19 AP OBLICUA

20 OBLICUA AP

21 AP PIERNA

22 AP LATERAL RODILLA

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28 El diagnóstico no ofrece en general muchas dudas. El paciente describe un dolor agudo, a veces acompañado de chasquido, en relación con una torsión del pie. Este episodio puede ser el culminante de un período de molestias sin que se recuerde el punto inicial de las mismas lo que se justifica porque la fractura se ha producido gradualmente, pasando de una fisura a una fractura completa. Se puede comprobar con una exploración radiográfica cuando aparecen las primeras molestias; la imagen es de fractura incompleta que afecta a la cortical externa. Cuando se rompe definitivamente, el trazo de fractura abarca a todo el contorno del hueso. Tratamiento quirúrgico. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas en el tratamiento de estas fracturas. Actualmente, la más utilizada es la síntesis intramedular con un tornillo maleolar.

29 Es una técnica difícil, que se puede complicar, debido a la forma de doble curvatura del hueso. La dificultad se reduce notablemente si realizamos una incisión amplia que nos deje totalmente expuesto el foco de fractura pero el cirujano trata normalmente de colocar el tornillo por técnica percutánea, con una microincisión que permita la introducción de una guía metálica en la luz del hueso, atravesando la fractura, desde la epífisis hasta el tercio distal de la diáfisis. A través de esta guía se puede introducir un tornillo perforado, de ánima hueca, que queda enterrado en la primera cortical y produce un efecto compresivo de la fractura y una rigidez extraordinaria que evita nuevas torsiones del hueso. La pauta de tratamiento postoperatorio varía según el criterio de cada cirujano y de cada paciente. Una actitud conservadora aconseja un período de tres semanas de marcha en semidescarga, esperando hasta la sexta semana para comenzar la carrera progresiva. Es posible retomar la competición dos meses después de la intervención quirúrgica pero es más prudente esperar hasta el tercer mes, siempre que la presión del entorno del deportista lo permita, que eso ya es otra cuestión...

30 Pie diabético: hallazgos en Diagnóstico por Imagen (Documentos Descargables) La diabetes mal tratada y mal compensada entraña una serie de complicaciones a nivel de pie secundarias a alteraciones por afectación vascular, neurológica (neuropatía motora y sensitiva) y en casos de ulceración fácilmente colonizable con importante componente de infección. La Radiología no es capaz de hacer Diagnóstico directo de diabetes como tal, pero el estudio radiológico a este nivel en el paciente diabético nos mostrará alteraciones tanto en partes blandas como en el tejido óseo, que son manifestación de los cambios fisiopatológicos sufridos en el pie. Radiografía de pie diabetico Alteraciones en partes blandas

31 Aparición de cuerpo extraño Existencia de gas en el espacio tisular Aumento de partes blandas secundario a edema Contraste con aire de la úlcera Calcificaciones arteriales (arteria pedia, plantar y tibial posterior) Gas por infección en pie diabetico

32 Arteria pedia calcificada. Hallazgo bilareral Alteraciones en tejido óseo Infección ósea (osteomielitis) Cambios articulares y óseos neurotróficos, con atrofia, reabsorción y necrosis ósea eventualmente. Osteopatía diabética Neuroartropatia

33 Osteopatía diabética. Deformación y atrofia

34 RX pie diabetico. Degeneracion ósea en ante pie inferior En la historia natural del pie diabético y formación del callo óseo intervienen, la insensibilidad del paciente a los microtraumatismos, la mala cicatrización de las heridas, la alteración de la biomecánica del pie y la fricción en zonas concretas por la deformidad del pie, junto con el calzado inadecuado. La permanencia de ésta situación da lugar a la hipertrofia de la piel, pero esta hipertrofia no protege de la infección. Las deformidades, propiciadas por la atrofia y la neuropatía, las alteraciones articulares y el daño de tendones y ligamentos, determinan la localización del callo y la erosión cutánea: ANTEPIE: la zona más frecuente de formación del callo es en la cabeza del 2º metatarsiano, pero también el la superficie plantar de las cabezas de los otros metatarsianos. MEDIOPIE: se produce la deformidad en mecedora pudiendo formarse callo y úlcera en la superficie plantar del cuboides y en la cara dorsal de las bases de los metatarsianos subluxados. RETROPIE: en la superficie plantar del aspecto posterior del calcáneo, en los maleolos. La ruptura del callo da lugar a la ulceración focal. Por lo tanto, las úlceras se localizan en las áreas de mayor presión durante la deambulación y los microtraumatismos repetidos, siendo más prevalentes en las cabezas de primero y quinto metatarsianos, superficie plantar del segundo y tercer metatarsiano y superficie dorsal de los dedos; en el retropie, en el aspecto posterior del calcáneo y en el maleolo medial y lateral.

35 Resonancia Magnetica. Alteración de partes blandas en pie diabetico Resonancia Magnética La Resonancia Magnética puede, por sí sola, demostrar con alta certeza si el proceso de infección está limitado a los tejidos blandos o se extendió al hueso. Los callos óseos plantares tienen una presentación característica por resonancia magnética. Cuando se detectan cambios en el brillo de las imágenes hay que sospechar una infección local. A veces el examen clínico del pie no puede identificar la profundidad del proceso infeccioso, y es allí cuando un examen de resonancia es de extrema utilidad. Resonancia de ulceración en pie diabetico La progresión de una úlcera infectada si no se trata en forma agresiva, puede dar lugar a una celulitis severa y complicarse con infección del hueso o de las articulaciones del pie. Los tendones no son una vía común de diseminación de las infecciones. De tal manera puede encontraste en la Resonancia un engrosamiento y acumulación de líquido en las vainas de los tendones. Luego de administrar agente de contraste las membranas sinoviales inflamadas suelen realzar en forma evidente.

36 Cuando la osteomielitis (infección ósea) es de evolución crónica, suele ser un proceso más indolente que se manifiesta característicamente por heridas del pie diabético que no terminar de curar correctamente con los tratamientos comunes a través del tiempo. En estos casos es indicativa la Resonancia Magnética porque puede demostrar con alta certeza si el proceso está limitado a los tejidos blandos o se extendió al hueso. En aquellos casos que requieren amputación como última salida terapéutica, la Resonancia es una herramienta imprescindible para la planificación quirúrgica, aclarando los límites de resección en la cirugía y facilitar el plan quirúrgico previo a una amputación para realizar una cirugía lo más conservadora posible a la vez que exhaustiva. Tenosinovitis infecciosa. Imagen de Resonancia Magnética

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38 Pie equino

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40 En la radiografía se pueden observar si se observa con detalle una fracturas de los cuellos de los metatarsianos 2º a 4º, un poco más desplazado el del 2º, pero con una alineación aceptable. la paciente fué inmovilizada con una férula posterior y así acudió a nuestra consulta. Lesión a nivel de la articulación tarsometatarsiana. En ocasiones los cambios son sutiles y se reconocen por la mala alineación. Normalmente existe continuidad entre el 2º metatarsiano y la cuña medial en la proyección AP del pie y entre el 3º metatarsiano y la cuña lateral en al proyección oblicua. (Fig 53). Generalmente los metatarsianos se desplazan posteriormente con o sin fracturas asociadas. (2).(Fig 54, 55 A y B). Fig 53. Alineación de los metatarsianos. A: Rx AP del pie. Alineación entre el 2º metatarsiano y la cuña medial. B: Rx oblicua del pie. Alineación entre el 3º metatarsiano y la cuña lateral.

41 Fig 54. Fractura de metatarsianos. A: Rx AP y B: Rx oblicua. Fracturas no desplazadas en las bases del 2º y 3º metatarsianos, conservándose la alineación con las cuñas. C: RM axial en STIR 6 meses después. Fracturas no consolidadas, que hacen sospechar la formación de seudoartrosis. Fig 55 A. Fractura de metatarsianos. A: Rx AP. Pérdida de la nitidez en las 2º y 3º articulaciones tarsometatarsianas, por fracturas. B: TAC reconstrucción coronal. Fracturas conminutas en la cuña media y lateral, las cuales están desplazadas posteriormente. Fig 55 B. Luxofractura de Lisfranc.

42 A: Rx AP. Pérdida de las relaciones articulares entre todas las bases de los metatarsianos, las cuñas y el cuboides, por luxofractura de lisfranc. B: Rx oblicua y C: Rx AP. Reducción de las luxaciones, con clavos de Steiman. Paciente varón de 52 años de edad sin antecedentes personales de interés para el caso actual, que acude a Urgencias de nuestro hospital por un intenso dolor en la cara lateral del pie derecho tras la torsión del mismo jugando al pádel. Tras la exploración física dirigida, de inicio se realiza una radiografía simple en la que se aprecia una avulsión ósea en el borde externo del pie derecho, sin poderse identificar el origen de la misma (fig. 1 A). - Para completar el estudio se realiza una TC de urgencias con reconstrucciones multiplanares que muestra: imagen de densidad calcio de borde parcialmente corticado. Presenta unos diámetros de aproximadamente 1,2 x 0,6 cm en situación lateral respecto al calcáneo y en la zona de trayecto del tendón del músculo peroneo

43 lateral largo. Pequeñas imágenes de densidad calcio en situación plantar respecto al cuboides ipsilateral. Los hallazgos son sugestivos de fractura-avulsión de os peroneum, hallazgo que condiciona discontinuidad/desinserción del trayecto del peroneo lateral largo (fig. 1 B). IMÁGENES DE TRAUMATOLOGIA

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