Fracturas del pie y luxaciones de Lisfranc. Dra. Rosa Busquets Hospital Universitari Vall d Hebron Area de Traumatologia i Rehabilitació Barcelona

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1 Fracturas del pie y luxaciones de Lisfranc Dra. Rosa Busquets Hospital Universitari Vall d Hebron Area de Traumatologia i Rehabilitació Barcelona

2 Fracturas del escafoides tarsiano

3 Fracturas de escafoides tarsiano Accidentes de alta energía Fácilmente no diagnosticadas en pacientes politraumáticos Avulsión cortical Fr. de la tuberosidad Fr. del cuerpo

4 Fracturas de escafoides tarsiano Avulsión cortical 50% Inmovilización corta Complicaciones: Dolor por protrusión del fragmento: excisión Fragmento grande: síntesis Evitar la subluxación articular y la artrosis

5 Fracturas de escafoides tarsiano Fr. de la tuberosidad Inmovilización corta Complicaciones Pseudoartrosis si > 5 mm de diastasis: síntesis Pie plano

6 Fracturas de escafoides tarsiano Fr. del cuerpo Sangeorzan et al. JBJS 1989 Tipo 1: Trazo plano coronal, fragmento dorsal desplazado, no conminución Tipo 2: Trazo DL a PM. Art. TN luxada o subluxada, antepié en adducción Tipo 3: lesión de la art NC fr. conminuta y desplazada + fr. Cuboides (cascanueces), antepié desplazado lateralmente Tipo 3 Tipo 3 Tipo 2

7 Fracturas de escafoides tarsiano Fr. del cuerpo Tratamiento Tipo 1: Tornillos Tipo 2: Tornillos o miniplacas con o sin injerto Tipo 3: Fijador externo, tornillos o placas, injerto

8 Fracturas de escafoides tarsiano Fr. del cuerpo

9 Fracturas de escafoides tarsiano Fr. del cuerpo Tratamiento

10 Fracturas de escafoides tarsiano Fr. del cuerpo

11 Fracturas de escafoides tarsiano

12 Fracturas de escafoides tarsiano

13 Fractura de cuboides

14 Fracturas de cuboides 1. Fracturas por baja energía Estables Descarga 6-8 sem 2. Lesiones por aplastamiento Lesión de ambas columnas Cascanueces Asociada a otras fracturas (Weber y Locher FAI 2002)

15 Fracturas de cuboides Las fracturas por aplastamiento suelen estar asociadas a otras fracturas Carilla articular del calcáneo

16 Fracturas de cuboides Evitar el acortamiento de la columna lateral

17 Fracturas luxaciones de Lisfranc

18 Fracturas luxaciones de Lisfranc Anatomía Mortaja 2º MTT- 1ª 3ª cuña Ligamento de Lisfranc Estabilidad: Morfología ósea Potentes ligamentos (plantares) Indirectamente estructuras músculo-tendinosas lateral media 1ª medial Forma trapezoidal MTT columnas Arco romano

19 Fracturas luxaciones de Lisfranc Mecanismo Directo Mayor lesión de partes blandas El desplazamiento suele ser plantar

20 Fracturas luxaciones de Lisfranc Mecanismo Indirecto Pie en equino, dedos apoyados en el suelo y contusión en el talón caída desde el caballo; pie enganchado en el estribo

21 Fracturas luxaciones de Lisfranc Radiología Anteroposterior Borde medial del 2º MTT alineado con borde medial de la 2ª cuña sospecha ante fractura de la base M2 Arrancamiento del lig. Lisfranc Perfil Oblicua En carga TC

22 Fracturas luxaciones de Lisfranc Radiología Sospecha ante fr. de cuboides y escafoides

23 Fracturas luxaciones de Lisfranc 20-30% no diagnosticadas Clínica evidente No infravalorar las lesiones sutiles

24 Fracturas luxaciones de Lisfranc Clasificación Homolateral Incongruencia total Aislada Divergente Incongruencia parcial Hardcastle y cols JBJS 1982 Divergente Myerson y cols FAI 1986

25 Fracturas luxaciones de Lisfranc Lesiones sutiles Nunley y Vertullo Am J Sports Med 2002 Sospecha clínica: Rx inicial normal Radiografías en carga

26 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento Lesión ligamentosa incompleta Inestabilidad dorsal Inestabilidad plantar E1 y E2: No colapso arco E3: Colapso del arco E1: < 2mm E2: > 2-5 mm Fracturas Sin fracturas Tt. sintomático Percutáneo/RAFI Placa dorsal Tornillos Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008

27 Fracturas luxaciones de Lisfranc Lesión ligamentosa incompleta Utilidad de la radiología en carga o forzada En carga En carga E2: No colapso arco E2: > 2-5 mm

28 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento Percutáneo/RAFI

29 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento Lesión ligamentosa incompleta E3: Colapso del arco Fracturas

30 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento RAFI: tornillos Lesión ligamentosa incompleta E3: colapso del arco Sin fracturas

31 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento Lesión ligamentosa completa Sin fracturas intra-articulares significativas Con conminución intraarticular significativa Coetzee JC. Making sense of Lisfranc injuries. FAC 2008

32 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento Lesión ligamentosa completa Luxación sin fracturas RAFI versus artrodesis 1ª

33 Fracturas luxaciones de Lisfranc Controversia en el tratamiento de las lesiones completas de Lisfranc Lesiones ligamentosas puras Artrosis Inestabilidad

34 Fracturas luxaciones de Lisfranc Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc Kuo et al JBJS 2000: RETROSPECTIVO (52 meses) 48 lesiones agudas: ligamentosas (15) o combinadas (33) Reducción y fijación 1ª : tornillos Artrosis 25%: a los 12 meses 6 artrodesis (mal resultado clínico) Artrosis: lesiones ligamentosas puras 40% / lesiones mixtas 18% (p=0,11) Los pacientes con lesiones ligamentosas puras probablemente son tributarios de artrodesis primaria

35 Fracturas luxaciones de Lisfranc Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc Coetzee et al JBJS 2006: PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO (2 años) 41 lesiones ligamentosas puras Grupo artrodesis radios 1º al 3º (20), grupo RAFI (21) Grupo RAFI: 15 artrosis, 7 artrodesis 2ª Artodesis: 1 pseudoartrosis AOFAS: 68 RAFI, 88 artrodesis La artrodesis 1ª de los 3 primeros radios en las lesiones severas tiene mejor pronóstico que la RAFI

36 Fracturas luxaciones de Lisfranc Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc Indicaciones para la artrodesis primaria: Instabilidad multidireccional Fractura intraarticular conminuta en la base de M1 o M2 Lesión por aplastamiento del mediopié con fractura luxación Coetzee et al JBJS 2007

37 Fracturas luxaciones de Lisfranc Indicación de artrodesis en fr-luxaciones agudas de Lisfranc Henning et al FAI 2009 PROSPECTIVO RANDOMIZADO (5 años) 12 RAFI / 14 ARTRODESIS Cirugías posteriores: RAFI (incluye RMO 4 meses) 79% / 17% AP (p<0.05) Valoración de resultados clínicos SF-36 y SMFA: A los 2 años El grado de satisfacción de los pacientes es el mismo

38 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento RAFI: reducción abierta y fijación interna

39 Fracturas luxaciones de Lisfranc

40

41 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento Implantes Comparación de tornillos y placas Alberta et al FAI 2005: Estudio en cadáver tras seccionar ligamentos. Compara estabilidad de tornillos cortical 3.5 mm con placas 2.7mm: no diferencias. Superficie art. lesionada por tornilos 2% 1ª cuña a 3.6% M2

42 Fracturas luxaciones de Lisfranc Tratamiento Implantes Estabilización con agujas versus tornillos: Los tornillos provocan mayor daño articular: artrosis Daño teórico: poca movilidad M2 M3 Desplazamiento 2º tras la retirada de las agujas a las 6 semanas Agujas útiles cuando hay problemas cutáneos Compromiso: tornillos M1, M2 y M3 + agujas M4 y M5

43 Fracturas luxaciones de Lisfranc Conclusiones Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, Kenzora JE Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: End results correlated with pathology and treatment Foot Ankle 6:237, La reducción anatómica es uno de los factores determinantes para conseguir un buen resultado clínico La recomendación actual es la reducción abierta y la fijación rígida medial y agujas lateral

44 Fracturas de los metatarsianos

45 Fracturas de los metatarsianos Fracturas diafisarias Desplazamiento del 1º o 5º MTT: reducción y síntesis con placas

46 Fracturas de los metatarsianos Fracturas diafisarias Desplazamiento del 1º o 5º MTT: reducción y síntesis con placas Outcome of Nonoperative Management of Displaced Oblique Spiral Fractures of the Fifth Metatarsal Shaft Foot Ankle Int December 2013

47 Fracturas de los metatarsianos

48 Fracturas de los metatarsianos

49 Fracturas de los metatarsianos Fracturas diafisarias de los metatarsianos centrales No desplazadas y desplazadas en el plano frontal: botina y carga precoz Desplazamiento sagital: reducción y síntesis con agujas

50 Fracturas de los metatarsianos Fracturas de la cabeza Evitar desplazamientos plano sagital Reducción y agujas retrógradas

51 Fracturas de los metatarsianos Fracturas de la cabeza

52 Fracturas de los metatarsianos

53 Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié Fracturas V metatarsiano

54 Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié Clasificación de Torg Zona 1: avulsión, fascia plantar o peroneo Zona 2: fr. De Jones, unión metafisodiafisaria Zona 3: fractura de estrés

55 Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié Importante distinguir los tres tipos La etiología es diferente Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento

56 Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié Importante distinguir los tres tipos La etiología es diferente Diferencias en la consolidación y en el tipo de tratamiento Agudas Retraso Pseudo Zona avascular riesgo de pseudoartrosis

57 Fracturas de los metatarsianos Fractura base V MTT Tratamiento Zona 1 vendaje o botina desplazada intraarticular: síntesis? Zona 2: botina

58 Fracturas de los metatarsianos Zona 3 fractura aguda: botina pseudoartrosis: tornillo + injerto

59 Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié Indicaciones de tto quirúrgico Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal J Am Acad Orthop Surg 2009;17: Fx de Jones aguda en el atleta (consolidación más rápida) Retraso o pseudo en fractura Jones Retraso o pseudo en fracturas diafisarias

60 Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié Errores Den Hartog, Fracture of the Proximal Fifth Metatarsal J Am Acad Orthop Surg 2009;17: Tornillo con angulación incorrecta: diastasis Tornillo corto con espira que no cruza Tornillo muy largo en hueso curvo: diastasis Tornillo muy ancho: fractura Cortesia del Dr Antonio Dalmau Hospital Asepeyo

61 Complicaciones de las fracturas de mediopié y antepié Complicaciones Den Hartog, J Am Acad Orthop Surg 2009;17: Retraso de consolidación pseudoartrosis tornillos < 4.5 mm Injerto pequeño Poco fresado del canal Reanudación precoz de la actividad Cortesia del Dr Antonio Dalmau Hospital Asepeyo

62 Luxaciones metatarsofalángicas Fracturas de las falanges

63 Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges

64 Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges La luxación del primer dedo puede requerir reducción a cielo abierto (abordaje dorsal)

65 Luxaciones MTF y Fracturas de las falanges Fracturas de las falanges: sindactilia Excepcionalmente fracturas articulares F1 del 1º dedo: síntesis

66 Fracturas de los sesamoideos Tratamiento:. Inmovilización. Exéresis. Síntesis o injerto (Anderson y Mc Bryde FAI 1997)

67 Fracturas de pie y luxaciones de Lisfranc Muchas gracias

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