Pie plano del adulto Diagnóstico y clasificación

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1 del adulto Diagnóstico y clasificación Dra. Rosa Busquets Hospital Universitari Vall d Hebron Barcelona Director Clínico Dr. Cáceres Jefe de Servicio: Dr. Nardi

2 Definición Patología difícil de clasificar. El espectro de arcos del pie es amplio. Existe un gran número de niños y adultos con pies planos flexibles asintomáticos. Se considera una variante de la normalidad si funciona sin producir síntomas

3 Anatomía La bóveda plantar es una estructura elástica Estabilidad y adaptabilidad Óseas Aponeurosis plantar Ligamentos: en hamaca (spring) Músculos extrínsecos e intrínsecos: AHL TA y TP PL FHL Imágenes cedidas por el Dr Llusá

4 Anatomía patológica del tarso posterior Adducción Verticalización Horizontalización Valgo Imágenes cedidas por el Dr Llusá

5 Anatomía patológica del antepié Movimiento helicoidal

6 Biomecánica de la marcha Apoyo total : arco medial se colapsa parcialmente Permite absorber el impacto Despegue: reconstrucción del arco medial Inversión SA por acción TP Brazo de palanca rígido Propulsión eficiente

7 Biomecánica del ciclo de la marcha Apoyo total : arco medial se colapsa parcialmente Permite absorber el impacto Despegue: NO reconstrucción del arco medial Insuficiencia ligamentosa o tendinosa Aumenta la tensión arco medial No se transfiere la carga al antepié

8 Biomecánica del ciclo de la marcha Apoyo total : arco medial se colapsa parcialmente Permite absorber el impacto Aumenta el colapso del arco medial (TN, EC, TMT)

9 Etiología Pie plano infantil Pie plano adquirido del adulto

10 Etiología Pie plano infantil Asintomático flexible Sintomático flexible o semiflexible Rígido: secundario a coalición tarsiana Asociado a navicular accesorio Secuela de deformidad congénita (pie equino cavo varo intervenido, astrágalo vertical) Displasia generalizada (sd. Marfan, sd Ehler-Danlos)

11 Etiología Pie plano infantil Pie plano laxo infantil Hasta los 3 años falsa deformidad por hipertrofia del panículo adiposo 10% entre 4-7 años Puede evolucionar a irreductible

12 Pie plano infantil Flexible o semiflexible

13 Etiología Pie plano no adquirido Asintomático flexible Sintomático flexible o semiflexible Rígido: secundario a coalición tarsiana Asociado a navicular accesorio Secuela de deformidad congénita (pie equino cavo varo intervenido, astrágalo vertical) Displasia generalizada (sd. Marfan, sd Ehler-Danlos)

14 Rígido: secundario a coalición tarsiana Coalición calcaneo-escafoidea

15 Coalición astrágalo-calcáneana

16 Etiología Pie plano no adquirido Asintomático flexible Sintomático flexible o semiflexible Rígido: secundario a coalición tarsiana Asociado a navicular accesorio Secuela de deformidad congénita (pie equino cavo varo intervenido, astrágalo vertical) Displasia generalizada (sd. Marfan, sd Ehler-Danlos)

17 Navicular accesorio

18 Navicular accesorio

19 Etiología Pie plano congénito Asintomático flexible Sintomático flexible o semiflexible Rígido: secundario a coalición tarsiana Asociado a navicular accesorio Secundario a deformidad congénita (pie equino cavo varo intervenido, astrágalo vertical) Displasia generalizada (sd. Marfan, sd. Ehler-Danlos)

20 Etiología Pie plano adquirido Disfunción del tibial posterior Enfermedad de Müller Weiss Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana) Primaria Reumática Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP) Pie de Charcot (diabetes o neuropatía periférica) Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC) Tumores en el pie

21 Etiología Pie plano adquirido Disfunción del tibial posterior Enfermedad de Müller Weiss Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana) Primaria Reumática Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP) Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica) Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC) Tumores en el pie

22 Etiología Pie plano adquirido Disfunción del tibial posterior Causa mas frecuente de PPAA Ruptura en zona degenerativa del tendón (zona de hipovascularidad) Afecta 2 grupos de pacientes Enf sistemicas inflamatorias (30 a) Mujeres, 55 a, obesas. HTA, diabetes Imágenes cedidas por el Dr Llusá

23 Clasificación disfunción tibial posterior (Johnson y Strom 1989) Estadio Anatomía Clínica Radiología I Tenosinovitis o tendinosis FLEXIBLE Dolor en TP No deformidad Invierte test puntillas Normal II Ruptura TP FLEXIBLE III Artrosis +/- RÍGIDO IV Ruptura lig. deltoideo A. TPA RÍGIDA o no Dolor TP +/- s. tarsi Retropié valgo Subastragalina móvil No inversión puntillas +/- Antepie supinado y/o abdocto Dolor sinus tarsi Valgo +/- abd +/- sup Valgo de tobillo y SA Astrágalo vertical Calcáneo horizontal Subluxación TN Colum med inestable Disminución art. SA Valgo de tobillo y SA

24 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) Estadio Anatomía Clínica Radiología I Tenosinovitis o tendinosis FLEXIBLE Dolor en TP No deformidad Invierte test puntillas Normal I A: enfermedad inflamatoria I B: ruptura parcial sin deformidad I C: ruptura parcial + valgo mínimo retropié Myerson y cols. Foot Ankle Clin 2007: Posterior tendon rupture: a refined classification system

25 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) II Ruptura TP FLEXIBLE Dolor TP +/- s. tarsi Retropié valgo Astrágalo vertical Calcáneo horizontal Subastragalina móvil No inversión puntillas Subluxación TN Colum med inestable +/- Antepie supinado y/o abdocto II A 1: supinación mínima o reductible II A 2: supinación fija II B: abducción del antepié: Chopart o TMT II C: inestabilidad de la columna medial

26 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) II A 1: supinación mínima o reductible II A 2: supinación fija

27 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) II B: abducción del antepié: Chopart o TMT

28 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) II C: inestabilidad de la columna medial Inestabilidad TMT

29 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) II C: inestabilidad de la columna medial Inestabilidad talo-navicular

30 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) II C: inestabilidad de la columna medial Inestabilidad escafo-cuneana

31 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) Estadio Anatomía Clínica Radiología III Artrosis +/- RÍGIDO Dolor sinus tarsi Valgo +/- abd +/- sup Disminución art. SA III A: retropié valgo III B: abducción del antepié

32 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) Estadio Anatomía Clínica Radiología IV Ruptura lig. deltoideo A. TPA RÍGIDA o no Valgo de tobillo y SA Valgo de tobillo y SA IV A: retropié valgo + tobillo valgo flexible IV B: retropié valgo + tobillo valgo rígido o artrósico

33 Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007) IV B: retropié valgo + tobillo valgo rígido o artrósico En ocasiones evolución de una triple artrodesis Imágenes cedidas por el Dr Monteagudo

34 Insuficiencia del tibial posterior. Clasificación y tratamiento Clasificación disfunción tibial posterior refinada (FAC 2007)

35 Etiología Pie plano adquirido Disfunción del tibial posterior Enfermedad de Müller Weiss Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana) Primaria Reumática Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP) Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica) Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC) Tumores en el pie

36 Pie plano adquirido Enfermedad de Müller Weiss Reloj de arena PIE PLANO VARO paradójico Forma de coma Lateralización cabeza astrágalo = calcáneo varo

37 Etiología Pie plano adquirido Disfunción del tibial posterior Enfermedad de Müller Weiss Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana) Primaria Reumática Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP) Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica) Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC) Tumores en el pie

38 Pie plano adquirido Artrosis postraumática

39 Pie plano adquirido Artrosis secundaria a enf. reumática

40 Etiología Pie plano adquirido Disfunción del tibial posterior Enfermedad de Müller Weiss Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana) Primaria Reumática Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP) Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica) Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC) Tumores en el pie

41 Pie plano adquirido Pie de Charcot

42 Etiología Pie plano adquirido Disfunción del tibial posterior Enfermedad de Müller Weiss Artrosis (talonavicular, tarsometatarsiana) Primaria Reumática Postraumática (fr. calcáneo, TN, Lisfranc, lesión TP) Pie de Charcot (diabetes o neuropatia periférica) Enf. neurológica (polio, parálisis cerebral, TCE, AVC) Tumores en el pie

43 Pie plano adquirido Pie polio El desequilibrio neuromuscular puede producir pie plano aunque es más frecuente la deformidad en equino varo

44 Pie plano adquirido Pie polio

45 Pie plano adquirido Pie polio La evolución de la deformidad desde la infancia convierte la art. TPA en esférica

46 Clínica Antecedentes patológicos Dolor progresivo Dolor lateral Dolor medial Dolor y espasmos en m. peroneal

47 Exploración física Inspección Concavidad lateral Convexidad medial

48 Exploración física Inspección Tumefacción en TP Arco medial colapsado

49 Exploración física Inspección Protrusión dorso medial + ABD y DF del antepié: artrosis TMT

50 Exploración física Inspección Aumento del valgo del retropié

51 Exploración física Inspección Disminución del valgo del retropie: enfremedad de Müller Weiss

52 Exploración física Inspección Prueba de puntillas: Valora la biomecánica y la flexibilidad del pié El valgo del retropie desaparece al colocarse de puntillas si el pié es flexible y actúa el TP

53 Exploración física Inspección Prueba de puntillas: NO se produce inversión cuando el retropié es rígido el TP es patológico sea o no rígido

54 Exploración física Inspección Prueba de puntillas unipodal Se considera más sensible pues es más difícil que el bipodal

55 Exploración física Jack test: arco longitudinal interno presente

56 Exploración física Inspección Signo de demasiados dedos

57 Exploración física Inspección Supinación del antepié flexible o rígido

58 Exploración física Inspección Podoscopio Área de apoyo

59 Exploración física Palpación Calcáneo peroneal Ligamento deltoideo Seno del tarso Tibial posterior Ligamento en hamaca (spring lig.)

60 Clínica Palpación Alineación normal Pié plano Seno del tarso El calcáneo impacta con el astrágalo

61 Exploración física Manipulación TA Valoración de fuerza muscular especialmente TP: inversión activa en FLEXION PLANTAR

62 Exploración física Manipulación Balance articular: tobillo, subastragalina, transversas tarsianas Flexibilidad art. antepié y retropié Hipermovilidad del 1er radio (art. MTC): > 8 mm

63 Exploración física Manipulación Valoración de la contractura de Aquiles 1. Rodilla en extensión: valoramos el gastrocnemio 2. Rodilla en flexión : el gartocnemio está destensado

64 Radiología PROYECCIONES AP y P antepiés AP tobillos BILATERAL BIPEDESTACIÓN

65 Radiología Rx AP tobillos Artrosis tobillo Inclinación del astrágalo Dismetría Compresión peroneal

66 Radiología Rx AP antepiés 1. Angulo M1 astrágalo 2. Angulo talocalcáneo 3. Angulo de covertura talonavicular 4. Artrosis

67 Radiología P pié 1. Angulo M1 astrágalo 2. Angulo de inclinación del calcáneo 3. Subluxaciones articulares

68 Radiología P pié 1. Angulo M1 astrágalo 2. Inclinación del calcáneo 3. Subluxaciones articulares 4. Artrosis

69 TC Artrosis

70 TC Coalición tarsiana

71 RMN Método de elección en disfunción del TP? Sólo si el diagnóstico no está claro? Indicaciones Feighan et al. Clin Orthop Diferenciar entre tenosinovitis y degeneración precoz: implica realizar transferencia tendinosa o no 2. Descartar otras patologías: fr. stress maleolo, ruptura deltoideo, osteocondritis, sd. tunel tarsiano 3. Coexistencia de artrosis para decidir si osteotomías o no

72 RMN Hallazgos 1. Tenosinovitis

73 RMN Hallazgos 1. Tenosinovitis 2. Roturas longitudinales 3. Deg. Intratendinosa 4. Roturas completas

74 RMN Atrofia del Abductor digiti quinti Otros hallazgos Sd. del túnel tarsiano Coalición tarsiana

75 ECO versus RMN Gerling MC et al. Invest Radiol 2003 Comparison of the diagnostic efficacy of magnetic resonance imaging and ultrasonography for the detection of surgically created longitudinal tears in cadavers. Sensibilidad similar Especificidad: - ECO 94% - RMN 69%

76 ECO Ventajas 1. Puede utilizarse en la consulta 2. Estática y dinámica 3. Interacción con el paciente localizando el dolor 4. Rápida 5. No interfiere con metales 6. No irradia Desventajas 1. Curva de aprendizaje 2. No suele estar disponible en la consulta

77 Conclusiones Las causas de pie plano son múltiples La historia clínica y una exploración física detallada son claves para llegar al diagnóstico Las Rx y otras pruebas de imagen sirven para verificarlo

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