Abordaje práctico mediante TCMC de las fracturas del tobillo y pie en la urgencia.

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1 Abordaje práctico mediante TCMC de las fracturas del tobillo y pie en la urgencia. Poster no.: S-1209 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Ovelar Ferrero, N. Álvarez de Eulate León, A. Ilzarbe Ibero, M. Tirapu Tapiz, L. Y. Ortega Molina, R. Monreal Beortegui; Pamplona/ES Palabras clave: TC, Trauma, Sistema músculo esquelético, Músculoesquelético hueso DOI: /seram2014/S-1209 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivo docente Tras la lectura de este trabajo el lector será capaz de: Definir las principales indicaciones de la TCMC en las fracturas de tobillo y pie. Definir los aspectos radiológicos fundamentales de estas fracturas. Revisión del tema EL TOBILLO El tobillo es la articulación más frecuentemente lesionada de todas las articulaciones mayores de carga del organismo. La mayoría de las víctimas son adultos jóvenes lesionados al participar en actividades deportivas, como correr, esquiar o jugar al rugby. Fig. 1: Jugadoras de Rubgy Existen dos tipos básicos de traumatismos de tobillo: Página 2 de 24

3 Lesiones por inversión Lesiones por eversión Estas lesiones pueden complicarse por rotación interna o externa, hiperflexión o hiperextensión y fuerzas de compresión vertical. Consideraciones anatomorradiológicas La articulación del tobillo está formada por las articulaciones: Tibioastragalina Tibioperonea distal Fig. 2: La articulación tibioperonea distal es una sindesmosis formada por la membrana interósea (representada en rosa) y por los ligamentos tibioperoneos anterior (representado en verde) y posterior. Al reborde o labio posterior (tubérculo) de la tibia distal también se le conoce como tercer maléolo o maléolo posterior: Página 3 de 24

4 Fig. 3 FRACTURAS DEL TOBILLO Las fracturas del tobillo se pueden clasificar, dependiendo de la estructura anatómica afectada: Unimaleolar: maléolo tibial o peroneo. Bimaleolar: ambos maléolos. Trimaleolar: ambos maléolos y el labio posterior de la tibia distal (tercer maléolo). Fracturas complejas o fracturas del pilón. La TCMC es especialmente útil a la hora de definir: La extensión de las líneas de fractura, especialmente en las fracturas del pilón. La afectación de la cúpula astragalina. La afectación del tercer maléolo Fig. 4 on page Página 4 de 24

5 Fractura del pilón Fractura intraarticular (las líneas de fractura se extienden a la articulación tibioastragalina) conminuta de la tibia distal. Las fracturas del pilón constituyen una entidad clínica y radiológica independiente y NO se deben confundir con las fracturas trimaleolares. Características: Fractura de la tibia distal en múltiples fragmentos (tres o más) Extensión intraarticular de la fractura tibial a través del plafón tibial. Asociación frecuente de fractura del astrágalo Preservación de la sindesmosis tibioperonea. La importancia de esta fractura radica en la extensión intraarticular de la misma, con el consiguiente potencial para originar complicaciones tardías, como la artritis postraumática, la no unión y la mala unión. Clasificación de Müller de las fracturas del pilón: Fractura sin desplazamiento significativo Fig. 5 on page Fractura con incongruencia articular Fractura por compresión con desplazamiento de los segmentos de carga Fig. 6 on page Fractura de Tillaux Paul Jules Tillaux ( ) era un cirujano francés y anatomista que nunca describió clínicamente la fractura por la que se le conoce, pero hizo estudios anatómicos exquisitos detallando los resultados de varias lesiones infringidas al tobillo experimentalmente. Fractura por avulsión de la porción anterolateral de la tibia distal. Página 5 de 24

6 Fig. 7: Fractura de Tillaux. La línea de fractura se extiende superiormente desde la superficie articular distal de la tibia hasta el córtex lateral. Fractura de Tillaux juvenil (Salter- Harris de tipo III Fig. 8 on page ): en NIÑOS. Página 6 de 24

7 Esta lesión se debe probablemente a que la placa de crecimiento se fusiona desde la región medial a la lateral, adquiriendo mayor fuerza el lado medial que el lateral. La evaluación radiológica es CRÍTICA para establecer la necesidad de intervención quirúrgica. Indicación de cirugía en lugar de tratamiento conservador: Fragmento de fractura desplazado lateralmente más de 2 mm: la TCMC es muy útil para determinar el grado de desplazamiento lateral del fragmento de fractura. Irregularidad de la superficie articular de la tibia distal (escalón) Fig. 9: Fractura de Tillaux juvenil. Fragmento de fractura desplazado lateralmente más de 2 mm: indicación de tratamiento quirúrgico. Fractura en tres planos o triplana (de Marmor-Lynn) En NIÑOS. Tres planos implicados: Página 7 de 24

8 Fig. 10: Fractura en tres planos o triplana Por lo tanto, la fractura típica en tres planos consiste en una combinación de dos tipos de fractura: Fractura de Tillaux juvenil Fractura de Salter- Harris de tipo II Página 8 de 24

9 Fig. 11: Fractura triplana de la tibia distal. El componente coronal de la fractura puede extenderse a la epífisis: Página 9 de 24

10 Fig. 12: Fractura triplana. La línea de fractura metafisaria puede extenderse a la epífisis (flecha verde). En dicho caso, la fractura NO debe confundirse con una fractura de Salter- Harris de tipo IV, en la que hay AUSENCIA del componente horizontal (plano axial) típico de la fractura triplana. FRACTURAS DEL PIE Desde el punto de vista de la anatomía y la cinética, el pie se divide en tres secciones diferentes: Retropié Mediopié Antepié Página 10 de 24

11 Fig. 13 La línea articular de Chopart se llama así en honor a Francois Chopart ( ), un cirujano que trabajaba en París y que desarticulaba esta articulación mientras realizada amputaciones. Su amputación a través de esta articulación era un procedimiento eficaz para los pacientes porque les permitía cargar peso y resistía la infección mejor que otras amputaciones de la extremidad inferior. Página 11 de 24

12 La línea articular de Lisfranc se llama así en honor a Jacques Lisfranc De Saint Martin ( ), un cirujano del ejército de Napoleón que describió un procedimiento de amputación a través de las articulaciones tarsometatarsianas. Su técnica salvaba una parte del pie después de una lesión distal o congelación. La descripción de su procedimiento requiere varias páginas pero a él únicamente le costaba un minuto practicarla, nunca demasiado poco tiempo para un paciente no anestesiado. Las fracturas aisladas de los huesos del tarso son raras, excepto las fracturas del calcáneo. Fracturas del calcáneo El calcáneo es el hueso del tarso que se fractura con mayor frecuencia (60% de las fracturas del tarso). Las fracturas del calcáneo suelen estar relacionadas con un mecanismo directo por precipitaciones (más frecuente) o accidentes de tráfico. La TCMC se usa habitualmente en el estudio de las fracturas del calcáneo porque permite un estudio preciso de las líneas de fractura y del desplazamiento de los fragmentos lo que, a su vez, permite seleccionar el tratamiento más adecuado en cada caso. Página 12 de 24

13 Fig. 14: El calcáneo tiene tres carillas articulares para el astrágalo: anterior (A), media (M) y posterior (P). ST: sustentaculum tali (sustentáculo del astrágalo): eminencia ósea situada medialmente, bajo la carilla articular media. La flecha negra señala el surco del calcáneo, situado entre las carillas articulares media y posterior. Seno del tarso (estrellas y flechas azules): depresión lateral entre el cuello del astrágalo y el calcáneo. La articulación subastragalina o astragalocalcánea es la porción POSTERIOR de la articulación entre el astrágalo y el calcáneo. Las fracturas del calcáneo se pueden clasificar en dos tipos, en función de si afectan o no a la articulación subastragalina posterior: Intraarticulares: más frecuentes (75%). Extraarticulares: menos frecuentes (25%). Fracturas intraarticulares Página 13 de 24

14 Para estudiar las fracturas intraarticulares del calcáneo, realizaremos un reformateo multiplanar paralelo y perpendicular a la articulación subastragalina posterior, respectivamente: Fig. 15: Cortes paralelos y perpendiculares a la articulación subastragalina posterior. Clasificación de Sanders (la más usada): Varios estudios han demostrado que esta clasificación se correlaciona con el tratamiento y con el pronóstico, con poca variabilidad interobservador. Tipos de fractura intraarticular, según la clasificación de Sanders: Página 14 de 24

15 NO DESPLAZADA (desplazamiento < 2 mm): Tipo I Fig. 16 on page DESPLAZADA: tipos II- IV: Tipo II: DOS fragmentos articulares, resultantes de una línea intraarticular de fractura Fig. 17 on page Tipo III: TRES fragmentos articulares, resultantes de dos líneas intraarticulares de fractura. Tipo IV: MÁS DE TRES fragmentos articulares: fractura conminuta Fig. 18 on page Las fracturas de tipo II y de tipo III se pueden subclasificar, a su vez, en función de la localización de las líneas de fractura intraarticular Fig. 19 on page 22 Las fracturas intraarticulares mediales son más difíciles de manejar quirúrgicamente. En las fracturas intraarticulares el grado de depresión de la carilla articular posterior del calcáneo puede ser infraestimado en las imágenes coronales. Las imágenes sagitales son muy útiles para definir la posición exacta de los fragmentos de fractura articular y determinar el grado de desalineación articular. Fracturas extraarticulares Se pueden clasificar en tres tipos (A, B o C), en función de la porción afectada del calcáneo: Página 15 de 24

16 Fig. 20: Fracturas extraarticulares del calcáneo. Tres tipos (A, B o C), en función de la porción afectada del hueso (anterior, media o posterior). Fig. 21 on page En cualquier caso, es ESENCIAL conocer la anatomía de las partes blandas adyacentes al hueso (tendones y estructuras neurovasculares) para poder descartar compromiso de las mismas por los fragmentos de fractura Página 16 de 24

17 Fig. 22: Por debajo del sustentaculum tali (ST) hay un surco (flechas negra y blanca) para el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo (flechas amarillas). La flecha azul señala el paquete vasculonervioso tibial posterior. Página 17 de 24

18 Fig. 23: Tróclea peronea (flechas moradas): relieve óseo en la cara lateral del calcáneo. Los tendones del peroneo corto y del peroneo largo (flechas amarillas) se localizan anterior y posterior a la tróclea peronea, respectivamente. Página 18 de 24

19 Fig. 24: Fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo. FRACTURA DE OTROS HUESOS DEL TARSO Astrágalo La dislocación de la articulación subastragalina asociada a la presencia de una fractura intraarticular de las articulaciones subastragalina o astragalocalcaneoescafoidea Fig. 25 on page puede conducir a artrosis subastragalina significativa. La TCMC se aconseja como exploración complementaria para detectar posibles fracturas intraarticulares ocultas de las articulaciones Página 19 de 24

20 subastragalina o astragalocalcaneoescafoidea, en los casos en los que se sospecha dislocación de la articulación subastragalina. Mediopié Estas fracturas pueden pasar desapercibidas en las radiografías convencionales, por lo que se aconseja la realización de TCMC ante de la sospecha de las mismas Fig. 26 on page Fractura- luxación de Lisfranc Luxación más frecuente del pie. Su tratamiento generalmente es quirúrgico. Dos formas básicas de lesión: Homolateral Divergente Fig. 27: La fractura- luxación de Lisfranc presenta dos variantes. En la forma homolateral los metatarsianos del primero al quinto están luxados lateralmente. En la forma divergente el primer metatarsiano está luxado medialmente. Ambos casos suelen asociarse a fractura de la base del segundo metatarsiano. Página 20 de 24

21 La TCMCpuede ser útil para: Revelar mínima dislocación articular Fig. 28 on page Precisar la localización y caracterización exacta de las fracturas. Images for this section: Página 21 de 24

22 Fig. 7: Fractura de Tillaux. La línea de fractura se extiende superiormente desde la superficie articular distal de la tibia hasta el córtex lateral. Fig. 10: Fractura en tres planos o triplana Página 22 de 24

23 Fig. 19: Clasificación de Sanders. Las fracturas de tipo II se pueden subclasificar en tres tipos, en función de si la línea intraarticular de fractura es lateral (IIA), central (IIB) o medial (IIC). Las fracturas de tipo III también se pueden subclasificar en tres tipos (IIIAB, IIIAC, IIIBC), en función de la localización de las líneas de fractura intraarticular. Página 23 de 24

24 Conclusiones La TCMC, gracias a su capacidad para obtener datos isotrópicos, permite realizar reformateos multiplanares de alta calidad, que son de gran ayuda a la hora de detectar y caracterizar las fracturas del tobillo y pie, lo que a su vez tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas: Permite definir con precisión el patrón de fractura, lo que es especialmente útil en las fracturas complejas, como las fracturas del pilón tibial o las fracturas del calcáneo. Revela fracturas ocultas. Permite detectar, mejor que la radiografía simple, la presencia y el grado de luxación articular. En los traumatismos de alta energía es importante incluir TODO el tobillo y pie en el rango de exploración, ya que generalmente hay fractura de múltiples huesos. Bibliografía Nomenclatura anatómica ilustrada. Heinz Feneis. Ed. Masson. Radiología de huesos y articulaciones. Adam Greenspan. Ed. Marban Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK. Ankle and foot injuries: analysis of MDCT findings. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183(3): Badillo K, Pacheco JA, Padua SO, Gomez AA, Colon E, Vidal JA. Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures. Radiographics. 2011; 31(1):81-92 Hunter TB,Peltier LF,Lund PJ. Radiologic history exhibit. Musculoskeletal eponyms: who are those guys?. Radiographics.2000; 20(3): Página 24 de 24