Trauma de columna dorsolumbar: confundido entre las clasificaciones?

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1 Trauma de columna dorsolumbar: confundido entre las clasificaciones? Poster no.: S-1010 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. P. Salazar Gutierrez, J. E. Halaburda, X. Guri, C. Torrens Odin, L. Casas Gomila; Barcelona/ES Palabras clave: Trauma, Procedimiento diagnóstico, TC, Músculoesquelético, columna dorsolumbar, Columna dorsolumbar DOI: /seram2012/S-1010 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 42

2 Objetivo docente - Hacer una revisión y comparar las características, ventajas y desventajas de los principales sistemas de clasificación del trauma toracolumbar. - Ilustrar la variedad de lesiones en el trauma de columna toracolumbar. Revisión del tema Una gran proporción de fracturas vertebrales ocurren en la columna torácica o lumbar. Varias clasificaciones se han desarrollado considerando la morfología, el mecanismo de lesión, la estabilidad de la columna vertebral y el riesgo de lesión neurológica. Las clasificaciones existentes, su año de publicación y el número de categorías que incluyen se muestran en la Table 1 on page 17. Página 2 de 42

3 Table 1: Clasificaciones de Trauma de Columna Toracolumbar Referencias: Modificado de: Patel AA, Vaccaro AR. Thoracolumbar spine trauma classification. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(2): ; and Sethi MK, et al. The evolution of thoracolumbar injury classification systems. Spine J. 2009;9(9):780-8 Algunas de ellas son complejas, inexactas, poco predictivas o no validadas. Esto ha llevado a cierta confusión entre los residentes de radiodiagnóstico y radiólogos, provocando una falta de consenso entre los radiólogos, los médicos y los cirujanos. Una nueva clasificación, denominada " Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score" (TLICS), ha sido recientemente desarrollada y propuesta para superar estas limitaciones, sin embargo, aún no ha sido validada completamente ni adoptada universalmente. Generalidades: Página 3 de 42

4 El traumatismo de columna es un evento catastrófico que causa alta morbilidad y mortalidad entre la población joven y mayor; además genera un alto costo financiero y social para las familias y la sociedad. Sus principales causas son los accidentes automovilísticos, caídas, agresiones y actividades deportivas; por lo tanto, la exclusión, evaluación y clasificación de estas lesiones representan un importante papel para los radiólogos que trabajan en cualquier hospital o servicio de emergencia. El TC es la modalidad de imagen de primera elección para los pacientes con sospecha de fractura toracolumbar, por lo que el radiólogo debe estar familiarizado con la anatomía básica de las vértebras torácicas y lumbares. Además esto nos dará una mejor comprensión de los sistemas de clasificación. Las principales estructuras òseas de las vértebras torácicas y lumbares en TC se muestran en la Fig. 1 on page 20 y Fig. 2 on page 21 Como sabemos por nuestro conocimiento anatómico básico, hay doce vértebras torácicas (T1-T12) y cinco lumbares (L1-L5), con el mismo número de discos intervertebrales numerados en sentido cefalocaudal. En la región torácica los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas se articulan con las costillas, mientras que las vértebras lumbares se caracterizan por su mayor tamaño y la ausencia de facetas costales. Las apófisis espinosas aumentan de longitud progresivamente de torácicas a lumbares, y sufren una transición hacia un forma más horizontal en la unión toracolumbar. Hay una angulación cifótica normal de a nivel torácico y una lordosis lumbar en el plano sagital. El agujero vertebral está formado por la porción posterior del cuerpo vertebral, dos pedículos y dos láminas que juntos forman el arco posterior del foramen. Apófisis transversa, espinosa, y los procesos articulares superior e inferior se proyectan desde el arco vertebral, funcionando como inserciones musculares o elementos de estabilización de la columna vertebral. Aunque todas las partes vertebrales comparten funciones, los cuerpos vertebrales absorben la mayor parte del peso corporal ; el arco vertebral contiene y protege la médula espinal y las raíces nerviosas. El cono medular se extiende dentro del canal vertebral hasta nivel de L1-L2, continuando luego caudalmente la cauda equina. Los ligamentos son fibras de tejido conectivo que mantienen los huesos y cartílagos juntos, proporcionando estabilidad durante el reposo o el movimiento y limitan los desplazamientos excesivos. Los principales ligamentos de la columna vertebral son: ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento interespinoso, ligamento supraespinoso, ligamentos intertransversos y el ligamento amarillo Fig. 3 on page 22. El complejo ligamentario posterior o "PLC" está compuesto por el ligamento interespinoso, el supraespinoso y el ligamento amarillo. Ellos protegen la médula espinal y la columna vertebral contra la flexión, rotación, traslación y la distracción excesivas. Página 4 de 42

5 Clasificaciones de Trauma Toracolumbar: Teniendo en cuenta la clasificación principal de trauma de columna dorsolumbar y sus categorías, es evidente que en la práctica diaria los radiólogos utilizan diferentes términos y nomenclatura para describir las fracturas, y aplican diversas categorías combinando clasificaciones. Describiremos los sistemas de clasificación del trauma de columna toracolumbar más utilizados, de manera que el radiólogo pueda identificarlos rápidamente y pueda adaptarse al sistema de clasificación más utilizado por su equipo o institución. A continuación, compararemos sus ventajas y desventajas. Más que presentar un examen exhaustivo del trauma de columna dorsolumbar, queremos destacar los hallazgos tomográficos que contribuyen a una clasificación más adecuada mediante el uso de los diferentes sistemas. Preferentemente utilizaremos el modelo de tres columnas propuesto por Denis, la clasificación AO / Magerl basada en las características morfológicas de la lesión y la "TLICS" que utiliza una escala de puntos que combina los estudios de imagen de TC o RM y el estado neurológico del paciente. Las principales categorías de las clasificaciones más importantes del trauma de columna toracolumbar principal se exponen en la Table 2 on page 17. Página 5 de 42

6 Table 2: Clasificaciones de Trauma de Columna Toracolumbar con sus principales categorías Referencias: J. P. Salazar Gutierrez; Hospital Universitario Vall d'hebron, Barcelona, SPAIN Página 6 de 42

7 Muchas clasificaciones utilizan los mecanismos de lesión para clasificar una fractura. Los principales mecanismos de lesión se muestran en la Fig. 4 on page 23. Boehler (1929): en esta clasificación el autor combina descripciones anatómicas con los mecanismos de lesión, proponiendo cinco categorías de lesiones. Actualmente, la nomenclatura creada por Boehler se sigue utilizando para describir las fracturas, a pesar de que fue diseñada para radiología convencional. Sus cinco categorías son las siguientes: Fracturas por compresión. flexión distracción Fig. 5 on page 23lesiones (lesión anterior secundaria a compresión y lesión posterior secundaria a distracción), fracturas por extensión, fracturas por cizallamiento y fracturas por rotación. Watson-Jones (1938): fue el primero en tener en cuenta que el principal determinante de la estabilidad de la columna vertebral es la integridad del arco neural posterior, que mantiene la estructura de la columna vertebral evitando luxaciones. Él describe tres tipos de lesiones: fractura en cuña simple Fig. 6 on page 23, Fractura conminuta y la fractura-luxación. Nicoll (1949): la estabilidad mecánica de la columna está determinada por el cuerpo vertebral, el disco, las articulaciones intervertebrales y el ligamento interespinoso, teniendo en cuenta este último como el principal determinante de la estabilidad. Sus categorías son: fracturas anteriores de cuña, fracturas laterales de cuña, fracturaluxación y fracturas del arco neural. Holdsworth (1963): propuso que en los accidentes la columna está sometida a uno de los cinco tipos de fuerza: flexión pura, flexión-rotación, extensión, compresión vertical o de fuerza cizallamiento. Además, el autor introduce el concepto que divide la columna vertebral en una columna anterior (cuerpo vertebral y discos intervertebrales) y una posterior (articulaciones y el complejo ligamentario posterior). Para esta clasificación el factor principal determinante de estabilidad es la integridad del complejo ligamentario posterior. La clasificación incluye: fracturas por compresión anterior, fractura-luxación, fractura-luxación con componente de rotación, fracturas por extensión Fig. 7 on page 24, lesiones por cizallamiento y fracturas por estallido. Kelly y Whitesides (1968): los autores redefinieron el concepto de dos columnas de Holldsworth considerando el cuerpo como la columna vertebral anterior y arco neural y los elementos posteriores como la columna posterior. Hicieron hincapié en la importancia de los elementos posteriores que contribuyen a la estabilidad de la carga del peso de la columna anterior de la columna vertebral. A mayor inestabilidad mayor severidad de la lesión. En dicha clasificación, los autores también dividen las lesiones estables: cuña anterior, con cuña lateral y estalló estable; de las lesiones inestables: flexión-dislocación, flexión-rotación, explosión inestable. Denis (1983): haciendo uso de la tecnología de imagen de TC Denis redefinió el concepto de dos columnas describiendo una columna central además de las columnas anterior y posterior. Para este autor, la columna anterior está formada por el ligamento Página 7 de 42

8 longitudinal anterior y la parte anterior del cuerpo vertebral. La columna central consiste en la parte posterior del cuerpo vertebral, el ligamento longitudinal posterior y el anillo posterior. La columna posterior incluye todas las estructuras posteriores del ligamento longitudinal posterior, que incluye los elementos óseos posteriores y el complejo ligamentario posterior Fig. 8 on page 25 Esta clasificación se resume en la Table 3 on page 18 Table 3: Clasificación de Denis: categorías y subtipos Referencias: Modificado de: Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res Oct;(189): Fracturas por compresión: determinada por el fallo de la columna anterior por la compresión Fig. 6 on page 23 y Fig. 9 on page 27 - Fracturas por estallido: determinadas por el fallo de las columnas anterior y media con fractura del cuerpo vertebral por una carga axial Fig. 10 on page 27 y Fig. 11 on Página 8 de 42

9 page 27 Hay cinco tipos de fracturas por estallido expandiendo el concepto propuesto por Holdsworth and Kelly. - Flexión-distracción ("Seat belt injuries"): determinadas por la lesión de la columna posterior y media, bajo fuerzas de flexión-distracción. Fig. 5 on page 23, Fig. 12 on page 29 y Fig. 13 on page 32 - Fracturas-luxación: compromete las tres columnas. Fig. 14 on page 32 y y Fig. 15 on page 32. De acuerdo con Denis la estabilidad de la columna vertebral está basada en tres columnas y no dos, siendo la columna media la más importante para la estabilidad estructural. Denis resaltó la importancia del estatus neurológico y describió tres formas de inestabilidad y las dividió en grados. Tambien describió subtipos para cada clasificación que se muestran en la Table 3 on page 18 ; sin embargo, su comprensión y uso no esta extendida entre de los radiólogos como sucede con la clasificación principal. Ferguson and Allen (1984): proponen una clasificación basada en la división en elementos anteriores y posteriores, en lugar del concepto de tres columnas propuesto por Denis. Además, vinculan el tipo y patron de la fractura con la instrumentación requerida para el tratamiento. Ellos distinguen siete tipos de lesions: compression vertical, flexión-compresión, flexión-distracción, flexión lateral, translación, flexióntorsional y extensión-distracción. McAfee (1993): Basada en la adquisición de imágenes por TC y el concepto de tres columnas. Los autores señalan que hay tres tipos de fuerzas capaces de producir lesión de la columna media: compresión axial, distracción y translación. Si la columna media está preservada es poco probable que la fractura necesite cirugía. Ellos simplificaron otras clasificaciones y describieron seis patrones de lesión: fracturas en cuña, fracturas estallido estables, fracturas estallido inestables, chance, flexión-distracción y fracturas por cizallamiento traslacional. McCormack and Gaines (1994): Más que un sistema de clasificación McCormack and Gaines propusieron una escala para predecir el riesgo de fallo posterior a la instrumentación. Utilizaron un sistema de 1 a 3 puntos para evaluar el grado de daño del cuerpo vertebral, la propagación de fragmentos en el sitio de fractura y el nivel de deformidad en el plano sagital. Un puntaje mayor a 7 está asociado con fracaso. Página 9 de 42

10 AO/Magerl (1994): Este sistema está basado en la clasificación AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen) utilizada para fracturas de extremidades. AO/Magerl proponen tres principales mecanismos de lesión espinal: compresión (tipo A), distracción (tipo B) y torsión (tipo C). Las fracturas tipo C son lesiones inestables o lesiones con inestabilidad multidireccional. Utilizaron un sistema de dos columnas en vez del de tres, propuesto por Denis. Esta es una clasificación muy exhaustiva, organizada progresivamente por severidad de las lesiones. Está dividada en tres tipos (A, B and C) con tres grupos (A1, A2, A3), tres subgrupos (A1.1, A1.2 and A1.3) y tres sudivisiones (A1.1.1, A1.1.2 and A1.1.3) en cada tipo Table 4 on page 28 Página 10 de 42

11 Table 4: Clasificación de AO/Magerl: grupos y subgrupos Referencias: Modificado de: Fracture classifications in clinical practice. Seyed Behrooz Mostofi Ésta clasificación incorpora no sólo el mecanismo de lesión sino también el patrón de fractura, e intenta caracterizar cada lesión basada en la estabilidad. Aunque es una clasificación muy completa, el gran número de alternativas limita su utilización en la práctica clínica habitual y genera confusión más allá de los principales tipos. A pesar del Página 11 de 42

12 uso extendido de la clasificación AO, ésta tiene una menor confiabilidad inter-observador y es menos útil en la toma de desiciones terapéuticas y la predicción del pronóstico. Los tipos y grupos de la clasificación AO son: - Tipo A (compresión). A1: Fracturas por impactación. Fig. 6 on page 23 y Fig. 9 on page 27 A2: Fracturas split. A3: Fracturas por estallido. Fig. 10 on page 27 y Fig. 16 on page 33 - Tipo B (distracción) B1: lesión ligamentaria posterior (subluxación). Fig. 12 on page 29 B2: lesión ósea posterior. Figuras Fig. 5 on page 23, Fig. 13 on page 32 y Fig. 17 on page 34 B3: ruptura discal anterior. - Tipo C (lesión rotacional) C1: tipo A con rotación (luxación anterior-posterior). C2: tipo B con rotación (cizallamiento lateral). Fig. 18 on page 35 y Fig. 19 on page 36 C3: Rotacional (estallido rotational) Fig. 20 on page 36 TLICS - Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (2005): el grupo de trauma de columna vertebral creó TLICS tratando de resolver los problemas de clasificaciones previas. Fue diseñada por expertos de diferentes países en un intento por disponer de un sistema útil para identificar fracturas inestables que requirieran cirugía y predecir su desenlace. Toma en cuenta hallazgos radiológicos y de valoración neurológica dentro de un sistema de puntos Table 5 on page 19 Página 12 de 42

13 Table 5: TLICS: categorías y puntuación Referencias: Adapted from: Patel AA, Vaccaro AR. Thoracolumbar spine trauma classification. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(2): ; and Sethi MK, et al. The evolution of thoracolumbar injury classification systems. Spine J. 2009;9(9):780-8 Los tres principales parámetros que TLICS considera son: morfología de la lesión, integridad del CLP y status neurológico, que se van sumando para calcular un puntaje final. Página 13 de 42

14 - Morfología de la lesión: Lesiones por compresión (1 punto): se definen por la pérdida de altura del cuerpo vertebral o la interrupción a través de la platillo vertebral, incluyendo dentro de este mecanismo la compresión tradicional y las fracturas por estallido.( Fig. 6 on page 23 y Fig. 16 on page 33) Lesiones por Rotación/traslación (3 puntos): se definen por el desplazamiento horizontal de un cuerpo vertebral dorsolumbar con respecto al otro, incluyendo dentro de este mecanismo las luxaciones facetarias unilaterales o bilaterales, fracturas bilaterales de pedículo o pars con subluxación vertebral. La inestabilidad en la rotación se demuestra mejor por la rotación horizontal de las apófisis espinosas y los pedículos (Fig. 14 on page 32, Fig. 15 on page 32, Fig. 18 on page 35 y Fig. 19 on page 36) Lesiones por distracción (4 puntos) se definen por una disociación anatómica en el eje vertical, incluyendo dentro de este mecanismo las lesiones por hiperextensión con interrupción del ligamento longitudinal anterior, fractura de los elementos posteriores con distracción (Fig. 5 on page 23, Fig. 13 on page 32 Fig. 17 on page 34 y Fig. 21 on page 37) - Status Neurológico: Intacto (0 puntos) Lesión radicular (2 puntos) Lesión espinal completa (2 puntos) Lesión espinal incompleta (3 puntos) Síndrome de la cauda equina (3 puntos) - Integridad del Complejo Ligamentario Posterior: Intacto (0 puntos) Sospechoso / indeterminado (2 puntos) Disrrupción (3 puntos) La evaluación del CLP puede ser establecida por radiografía simple, tomografía computarizada o resonancia magnética. Los principales hallazgos radiológicos son los siguientes: - Aumento del espacio interespinoso. - Aumento del espacio entre las facetas articulares. - Subluxación facetaria. Página 14 de 42

15 - Luxación de la columna vertebral. - Ruptura de ligamentos (visualizado en RM). Una puntuación inferior a 4 indica tratamiento no quirúrgico, mientras que una puntuación superior a 4 indica la necesidad de tratamiento quirúrgico debido a la inestabilidad significativa. Una puntuación total de 4 se puede tratar ya sea quirúrgicamente o sin cirugía Table 5 on page 19. Sin embargo debido a que fue publicada relativamente recientemente no exiten estudios suficientes para comprobar su desempeño. La mayoría de los estudios han sido realizados por el mismo grupo que la formuló, lo cual hace necesario esperar un tiempo para que otros investigadores puedan corroborar su validez. La Table 6 on page 30 muestra la comparación de las ventajas y desventajas de las distintas clasificaciones mencionadas Página 15 de 42

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17 Table 6: Ventajas y desventajas de los distintos sistemas de clasificación de Trauma Toracolumbar Referencias: Modificada de : Patel AA, Vaccaro AR. Thoracolumbar spine trauma classification. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(2): ; and Sethi MK, et al. The evolution of thoracolumbar injury classification systems. Spine J. 2009;9(9): Images for this section: Table 1: Clasificaciones de Trauma de Columna Toracolumbar Página 17 de 42

18 Table 2: Clasificaciones de Trauma de Columna Toracolumbar con sus principales categorías Página 18 de 42

19 Table 3: Clasificación de Denis: categorías y subtipos Página 19 de 42

20 Table 5: TLICS: categorías y puntuación Página 20 de 42

21 Fig. 1: Anatomía de las vertebras torácicas en MPR (A) y MIP (B) Página 21 de 42

22 Fig. 2: Anatomía de las vertebras lumbares en MPR (A) y MIP (B) Fig. 3: Principales ligamentos de la columna vertebral Página 22 de 42

23 Fig. 4: Mecanismos de lesión espinal. Compresión (A), distracción (B) y torsión/rotación (C). Fig. 5: Lesión por mecanismo de flexión-distracción de L2. Página 23 de 42

24 Fig. 6: Acuñamiento anterior de L3 Página 24 de 42

25 Fig. 7: Lesión por hiperextensión D11-D12. Página 25 de 42

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27 Fig. 8: Concepto de tres columnas de Denis Fig. 9: Fractura anterior por compresión. Fig. 10: Fracturas por estallido de D12 y L4. Página 27 de 42

28 Fig. 11: Fractura por estallido. Página 28 de 42

29 Table 4: Clasificación de AO/Magerl: grupos y subgrupos Página 29 de 42

30 Fig. 12: Flexion distracció T6-T7 Página 30 de 42

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32 Table 6: Ventajas y desventajas de los distintos sistemas de clasificación de Trauma Toracolumbar Fig. 13: Lesión tipo flexión distracción de T12 Fig. 14: Fractura - luxación de T5. Página 32 de 42

33 Fig. 15: Fractura-luxación T7-T8 Página 33 de 42

34 Fig. 16: Fractura tipo Burst T12 y L4 Página 34 de 42

35 Fig. 17: Distracción con lesión ósea posterior de T6-T7 Página 35 de 42

36 Fig. 18: Fractura luxación con lesión rotacional T5-T6 Fig. 19: Flexión distracción con componente de rotación T3-T4 Página 36 de 42

37 Fig. 20: Lesión rotacional con fractura oblicua T10-T11 Fig. 21: Flexión distracción de T1 Página 37 de 42

38 Conclusiones Existen varios sistemas de clasificación de las lesiones traumáticas de la columna toracolumbar, cada uno de ellos con ventajas y desventajas que se resumen en la Table 6 on page 39. Los radiólogos deben ser capaces de reconocer y utilizar estos sistemas para comunicar de manera óptima los resultados ante un paciente traumático. Sin embargo, a pesar de las múltiples clasificaciones la dificultad para el radiólogo sigue siendo realizar una descripción morfológica y mecanizada de los hallazgos. La función del radiólogo es aportar información útil y pertinente en la valoración y manejo del paciente. Es necesario que se realicen más estudios de cara a validar los nuevos sistemas de clasificaciones que integran información radiológica de TC y RM, con la clínica y el estado neurológico del paciente. REFERENCIAS 1. Patel AA, Vaccaro AR. Thoracolumbar spine trauma classification. J Am Acad Orthop Surg Feb;18(2): Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, Harrop J, Dvorak M, Wood K, Fehlings MG, Fisher C, Lehman RA Jr, Anderson DG, Bono CM, Kuklo T, Oner FC. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech Jun;18(3): Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J Mar;19 Suppl 1:S2-7 Looby S, Flanders A. Spine trauma. Radiol Clin North Am Jan;49(1): Fracture classifications in clinical practice. Seyed -Behrooz Mostofi Kelly RP, Whitesides TE Jr. Treatment of lumbodorsal fracture-dislocations. Ann Surg May;167(5): Ferguson RL, Allen BL Jr. An algorithm for the treatment of unstable thoracolumbar fractures. Orthop Clin North Am Jan;17(1): Página 38 de 42

39 7. McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE, Lubicky JP The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. An analysis of one hundred consecutive cases and a new classification. J Bone Joint Surg Am Apr;65(4): Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res Oct;(189): Sethi MK, Schoenfeld AJ, Bono CM, Harris MB. The evolution of thoracolumbar injury classification systems. Spine J Sep;9(9):780-8 Images for this section: Página 39 de 42

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