Disco migrado y secuestrado. Formas de presentación y diagnóstico diferencial

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1 Disco migrado y secuestrado. Formas de presentación y diagnóstico diferencial Poster no.: S-1360 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Arias Ortega, J. J. Cortes Vela, J. C. Garcia Nieto, C. Madrid Muñiz, J. L. Venegas Hernandez, C. I. Lopez Lafuente ; Alcázar 2 De San Juan/ES, Alcazar de San Juan/ES Palabras clave: Neurorradiología, columna dorsolumbar, Columna dorsolumbar, RM, Procedimiento diagnóstico, Hernia, Patología DOI: /seram2012/S-1360 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34

2 Objetivo docente - Realizar una revisión de los pacientes con patología discal intervertebral con discos migrados y secuestrados. - Describir las diferentes formas de presentación y evolución de los discos migrados y secuestrados en la RM. - Analizar las características de los principales diagnósticos diferenciales. Revisión del tema Los discos intervertebrales están formados por un núcleo pulposo gelatinoso rodeado de un anillo fibroso (Figura 1). Fig. 1: Anatomía del disco intervertebral: plano axial y sagital. Página 2 de 34

3 Referencias: M. Arias Ortega; Radiodiagnóstico, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar De San Juan, SPAIN La patología discal se subclasifica en discos abombados y hernias discales, y estas últimas a su vez en protusiones y extrusiones (Figura 2 y 3). Fig. 2: Clasificación de la patología discal. Referencias: M. Arias Ortega; Radiodiagnóstico, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar De San Juan, SPAIN Las hernias discales extruidas pueden perder el contacto con el disco de origen de modo que el fragmento discal queda libre en el espacio epidural pudiendo migrar en sentido craneal o caudal. Estas hernias reciben el nombre de hernias discales secuestradas. Para realizar un diagnóstico correcto y poder diferenciarla de otras entidades debemos conocer la clasificación más empleada para el estudio de patología discal y la forma de presentación de los diagnósticos diferenciales más importantes. 1. DISCOS ABOMBADOS Página 3 de 34

4 Extensión del disco más allá del margen posterior del cuerpo vertebral con fibras anulares distendidas pero intactas (Fig. 4). El abombamiento puede ser simétrico o asimétrico. Los discos abombados no condicionan por sí solos clínica. Solo en casos de patología asociada puede favorecer la presencia de síntomas. El 82% de los pacientes presentan progresión después de 1 año y >80-90% reciben tratamiento conservador. Localización típica: - Columna cervical: más frecuente en C5-C6 y C6-C7. - Columna lumbar: más frecuente en L4-L5 y L5-S1. Hallazgos en imagen: - Expansión circunferencial del disco # 3mm más allá de los márgenes del cuerpo vertebral adyacente. - Afecta a >50% de la circunferencia discal. - Discreta indentación sobre el saco tecal anterior. - Canal medular y recesos laterales habitualmente no comprometidos. - Disminución de la intensidad de señal del disco. - Pérdida de altura del disco. - Puede asociar desgarro anular. - Las mejores secuencias para su valoración son T1 y T2 en plano sagital. 2. HERNIAS DISCALES Las hernias discales corresponden a desplazamiento de material discal que afecta a < 50% de su circunferencia más allá de los margenes del cuerpo discal. La clínica que presentan los pacientes depende de la localización y tamaño de la herniación. Clasificación según extensión: - Hernias focales: afecta a <25% de la circunferencia discal. - Hernia de base ancha: afecta del 25% al 50% de la circunferencia del disco. Localización típica: Página 4 de 34

5 - Columna cervical: más frecuente en C6-C7 (compresión de la raíz C7) y en segundo lugar C5-C6 (compresión de la raíz C6). - Columna dorsal: más frecuente desde D6 a D11. Muy infrecuente a nivel dorsal alto (D1-D3). - Columna lumbar: más frecuente en L4-L5 y L5-S1. Estas localizaciones aunan el 90% de las herniaciones discales lumbares. Hallazgos en imagen: -Pequeña masa en canal espinal adyacente a un disco intervertebral. Subclasificación: - Disco protruido: Rotura de las fibras internas del anillo fibroso con fibras externas intactas. Corresponde a una hernia discal de base ancha, es decir, afecta del 25% al 50% de la circunferencia del disco (Figura 5). - Disco extruido: el nucleo pulposo se hernia a través de una rotura del anillo fibroso y queda contenido por el ligamento longitudinal posterior. Corresponde a una hernia discal focal donde el fragmento herniado tiene una base de conexión con el disco <25% (Figura 6). En algunos casos el fragmento de disco herniado deja de tener contacto con el disco original y recibe el nombre de hernia secuestrada. El fragmento herniado tanto extruido como secuestrado pueden migrar en sentido craneal o caudal y simular otras entidades (Figuras 7, 8, 9 y 10). - Disco secuestrado: cuando un disco extruido pierde el contacto con el disco del que procede se denomina disco secuestrado o fragmento libre, que igualmente puede migrar en sentido craneal o caudal. El fragmento discal puede estar o no contenido por el ligamento longitudinal posterior. En la TAC y en secuencias con TR corto en RM presenta una densidad e intensidad de señal similar al disco del que proceden (Figura 11). Sin embargo, en secuencias con TR largo en RM pueden presentar una intensidad mayor al disco del que proceden. El mejor plano para identificar la falta de discontinuidad del fragmento discal con el disco es el sagital. La diferente densidad e intensidad de señal de los fragmentos discales y la posibilidad de encontrarlos en sitios atípicos por migración hace necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades. Para ello suele resultar útil la administración de contraste intavenoso ya que los discos secuestrados no presentan realce. 3. HALLAZGOS ASOCIADOS A PATOLOGÍA DISCAL Desgarro anular: Página 5 de 34

6 El desgarro anular también se ha denominado fisura anular, defecto anular o zona de alta intensidad en anillo posterior por su forma de presentación (Figuras 3, 9, 12 y 13). Los pacientes suelen presentar dolor crónico o ciática en ausencia de un mecanismo de compresión radicular. No obstante, existen controversias respecto al papel del desgarro anular en la sintomatología. Hallazgos en imagen: - Aumento de intensidad de señal focal en región posterior anular de un disco, el cual presenta baja intensidad de señal en secuencia T2 por degeneración previa. - Realce focal en margen posterior del anillo discal tras la administración de contraste en T1. - Tipicamente el desgarro anular mide 1-2 mm y tiene bordes bien defnidos. Diagnóstico diferencial: - Patologías que condicionen dolor de columna o patologia discal: pej. discitis. - Aumento de señal focal en el anillo discal como hallazgo incidental y normal. Extrusión discal con ocupación del receso lateral o foraminal: Hernia extruida discal que se localiza en un agujero de conjunción u ocupa el receso lateral (Figuras 12, 13, 14 Y 15). Los pacientes muestran un dolor radicular severo que suele evolucionar favorablemente con medidas conservadoras, aunque en ocasiones es necesario el tratamiento quirúrgico. Hallazgos radiológicos: - Espacio epidural graso perirradicular obliterado en imágenes sagitales. - Fragmento herniado isointenso en T1 al disco del que depende. - Puede realzar periféricamente tras la administración de contraste intravenoso. - La raiz nerviosa afecta puede presentar aumento en la intensidad de señal en secuencias con TR largo. - El componente extraforaminal se explora mejor en plano axial. - Signos de discopatía. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISCOS EXTRUIDOS MIGRADOS Y SECUESTRADOS (Figura 16) Página 6 de 34

7 Fig. 16: Diagnóstico diferencial de los discos migrados y extruidos. Referencias: M. Arias Ortega; Radiodiagnóstico, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar De San Juan, SPAIN - Calcificación del ligamento longitudinal posterior: Imagen de baja intensidad de señal en todas las secuencias en el espacio epidural. Puede en ocasiones presentar un aumento de señal en T1 debido a su contenido en médula grasa. - Osteofito: masa de aspecto afilado que no proviene directamente del espacio intervertebral. Puede mostrar aumento de intensidad de señal en T1 por contenido en medula grasa. - Neoplasias: En los casos en los que el disco secuestrado no está contenido por el ligamento longitudinal posterior y contacta con las raíces nerviosas debemos realizar un diagnóstico diferencial con las neoplasias extramedulares intradurales, siendo los tumores más prevalentes los de las vainas nerviosas,meningiomas y metástasis. Los tumores de las vainas nerviosas comprenden los neurofibromas de localización central, lo que dificulta su extirpación, y los schwannomas de localización excéntrica. El estudio Página 7 de 34

8 de elección es la RM con contraste intravenoso (civ). En las secuencias potenciadas en T1 presentan una intensidad de señal similar al músculo con una intensidad de señal elevada en secuencias potenciadas en T2. Tras la administración de contraste intravenoso muestran un realce intenso que facilita su identificación y valoración de otros tumores de las vainas nerviosas ocultos en el estudio sin contraste intravenoso a otros niveles (Figura 17, 18 y 19). Los meningiomas se muestran hipointensos en T1 e hiperintenssos en T2 con un intenso realce homogeneo tras la administración de civ (Figura 20). - Abscesos: Los pequeños abscesos epidurales pueden simular un disco secuestrado. Los abscesos epidurales pueden aparecer de forma espontánea o deberse a una infección con origen en el espacio intervertebral. La prueba indicada para su valoración es la RM con contraste intravenoso que permite realizar un diagnóstico diferencial con fragmentos discales, hematomas o tumores. Se presentan como masas isointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias T2 que con frecuencia asocian engrosamiento y realce meníngeo. En la RM con contraste intravenoso los abscesos epidurales muestran un realce homogeneo con una zona de necrosis central que le da un aspecto de captación anular/periférica. Es característico de esta entidad que en las secuencias de difusión presente restricción. Los discos afectados muestran un aumento de señal en T2 (Figura 21 y 22). La mayoría de los abscesos están adyacentes al disco infectado y pueden extenderse a 2-4 niveles intervertebrales. - Hemorragias: Presenta una morfología elongada que se localiza en el espacio epidural. Normalmente se localiza en el margen posterior del espacio epidural. Muestra una señal isointensa en T1 en la fase hiperaguda e hiperintensa en T1 en la fase subaguda (Figura 23). - Fibrosis epidurales postoperatorias: La valoración de una hernia discal recidivada en un paciente intervenido debe realizarse preferentemente con RM con contraste intravenoso pasadas 6 semanas tras la intervención para evitar confusiones con los cambios postquirúrgicos del postoperatorio inmediato. En estos pacientes una hernia discal se identifica como una masa avascular, de baja intensidad, de bordes bien definidos, localizada en el espacio epidural anterior y próximo al disco original, que no se realza en secuencias precoces tras la administración de contraste intravenoso. La cicatriz epidural anterior es una estructura avascular, de bordes mal definidos, que rodea el saco tecal y las raices, con discreto efecto masa sobre el saco tecal y que presenta realce incluso años después de la intervención. Las cicatrices laterales y posteriores presentan un realce más variable. La exploración con contraste intravenoso debe realizarse en menos de 30 minutos ya que el contraste puede difundir desde el tejido cicatricial al disco extruido haciendo que este realce también (Figura 24). La morfología y el realce de estas entidades es un dato fiable para realizar el diagnóstico diferencial Página 8 de 34

9 mientras que las características de señal y el efecto masa son signos secundarios que pueden superponerse en ambas entidades. - Otros: enfermedades inflamatorias, infecciosas, granulomatosas, de depósito (Figura 25)... Images for this section: Fig. 1: Anatomía del disco intervertebral: plano axial y sagital. Página 9 de 34

10 Fig. 2: Clasificación de la patología discal. Página 10 de 34

11 Fig. 3: Imagen T2 sagital.disco L3-L4 abombado, L4-L5 protruido con desgarro anular y L4-L5 extruido con desgarro anular.los tres discos presentan pérdida de señal por deshidratación. Leve pérdida de altura del disco L5-S1. Página 11 de 34

12 Fig. 4: Imagen T2 sagital. Discos lumbares abombados. Página 12 de 34

13 Fig. 5: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura del disco L5-S1. Hernia discal protuida L5-S1 con incipiente migración caudal, leve pérdida de altura y deshidratación. Página 13 de 34

14 Fig. 6: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura de L5-S1. Disco L5-S1 deshidratado y con perdida de altura,con extrusión y ocupación del receso lateral izquierdo. Página 14 de 34

15 Fig. 7: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura L3-L4. Presenta hernia discal extruida con incipiente migración caudal en L3-L4 y L4-L5, asociado a una anterolistesis grado I a estos niveles. Página 15 de 34

16 Fig. 8: Imágenes T2 sagital y T2 axial a nivel L2-L3. Pérdida de señal por deshidratación del disco L2-L3 con extrusión y migración craneal posterocentral. Disco L5-S1 con perdida de altura, deshidratación e incipiente herniación. Página 16 de 34

17 Fig. 9: Imágenes T2 sagital y T2 axial a la altura de L4-L5. Disco L4-L5 deshidratado con pérdida de altura, con extrusión y migración caudal. Disco L5-S1 deshidratado con marcada pérdida de altura. Página 17 de 34

18 Fig. 10: Imágenes sagital T2 y axial T2 a nivel L5-S1. Disco L5-S1 con pérdida de señal por deshidratación y disminución de altura con extrusión posterocentral e incipiente migración craneocaudal. Disco L4-L5 deshidratado y disminuido de altura. Página 18 de 34

19 Fig. 11: Imágenes sagitales T2 (estudio previo), T1 y T2 actuales. Deshidratación y pérdida de altura de los discos L4-L5 y L5-S1. En el estudio previo presenta una extrusión con migración caudal del disco L5-S1. En el estudio actual existe una formación hipointensa en T1 y T2 caudal a la salida de la raiz L5, que no realzaba tras la administración de contraste, en relación con fragmento discal secuestrado desprendido del disco afecto L5-S1. Página 19 de 34

20 Fig. 12: Imágenes T2 sagital y T2 axial del disco L5-S1. Hernia L5-S1 posterolateral derecha extruida y migrada caudalmente con ocupación del receso lateral derecho. El fragmento migrado es hiperintenso respecto al resto del disco original. Página 20 de 34

21 Fig. 13: Imágenes T2 sagital y T2 axial a nivel L4-L5. Hernia posterolateral izquierda L4L5 extruida y migrada caudalmente con ocupación del receso lateral izquierdo. El disco migrado presenta mayor intensidad de señal que el disco del que procede. Página 21 de 34

22 Fig. 14: Imágenes sagital T2 sagital y T2 axial a nivel. Signos espondilósicos y acuñamiento de L1. Hernia posterolateral izquierda extruida y migrada cranealmente con ocupación del receso lateral izquierdo. Página 22 de 34

23 Fig. 15: Imágenes T2 sagital y T2 axial a nivel L4-L5. Discopatía L4-L5 y L5-S1. Hernia posterolateral izquierda L4-L5 extruida y migrada caudalmente con ocupación parcial del receso lateral izquierdo y agujero de conjunción izquierdo. Página 23 de 34

24 Fig. 16: Diagnóstico diferencial de los discos migrados y extruidos. Página 24 de 34

25 Fig. 17: Imagenes T2 sagital, T1 sagital con civ y T1 axial con civ. Lesión milimétrica redondeada en región posterolateral izquierda del canal medular en contacto con las racices nerviosas, a la altura de L4, discretamente hiperintensa en T2 y con realce intenso tras la administración de contraste, en relación con tumoración de la vaina nerviosa (Schwanoma). Página 25 de 34

26 Fig. 18: Imágenes sagital T2, sagital T1, sagital T1 con civ y axial T2. Lesión hiperintensa en t2, hipointensa en t1 y con realce heterogéneo tras la administración de civ, que ocupa el agujero de conjunción izquerdo expandiéndolo, en relación con tumoración de la vaina nerviosa (Schwanoma). Página 26 de 34

27 Fig. 19: Imágenes axial T2 y axial T1. Presenta un engrosamiento de la raiz S1 derecha. Habría que realizar el diagnóstico diferencial con una tumoración de la vaina nerviosa, el cual presentaría un realce intenso. Página 27 de 34

28 Fig. 20: Imágenes T1 sagital con civ, T1 sagital sin civ, T2 sagital y T2 axial a nivel D9D10. Imagen redondeada hipointensa en T1, hiperintensa en T2 respecto a la medula y con captación intensa y homogenea de contraste, que ocupa gran parte de canal medular desplaza la médula hacia el margen anterolateral izquierdo de la médula, en relación con meningioma que fue intervenido posteriormente. Página 28 de 34

29 Fig. 21: Imágenes T1 sagital, T2 sagital y T2 sagital con saturación grasa. Presenta alteración de la intensidad de señal de los cuerpos vertebrales L3 y L4,del disco intervertebral L3- L4 y de las partes blandas adyacentes al arco posterior en relación con espondilodiscitis. Existe un aumento del espacio epidural anterior L3-L4 hiperintenso en T2 e hipointenso en T1 en relación con pequeño absceso. Página 29 de 34

30 Fig. 22: Imágenes sagital T2, T1 y T1 con civ y axial T2 y T1 con civ a nivel L4. Imagen ovalada discretamente hiperintensa en T1 y T2 en el espacio epidural anterior a la altura de L4 que tras la administración de civ muestra un intenso realce, así como del disco intervertebral adyacente L4-L5 en relación con espondilocisditis con pequeño absceso apidural anterior. Página 30 de 34

31 Fig. 23: Imágenes T2 sagital y T1 y T2 axiales. Lesión elongada en el espacio epidural posterior del canal medular desde C6 a D2 en paciente con antecedente traumático, discretamente hiperintensa respecto a la médula en T1 e hiperintensa en T2, en relación con hematoma epidural (flechas) que comprime y desplaza anteriormente el cordón medular con mielopatía asociada. Página 31 de 34

32 Fig. 24: Imágenes T1 sagital sin y con civ. Cambios postquirúrgicos por cirugía descompresiva del bloque L2-S1 con ligero realce de las partes blandas con civ y difusión del contraste al disco L2-L3. Página 32 de 34

33 Fig. 25: Imágenes T2 sagital, T1 sagital con civ, T2 axial y T1 axial con civ a nivel de L3. Ocupación del receso lateral derecho en D6 por una imagen redondeada hipointensa en T1, hiperintesa con halo hipointenso en T2 y con discreto realce de predominio periférico tras la administración de civ, que fue intervenido con resultado anatomopatológico compatible con tofo. Página 33 de 34

34 Conclusiones Las hernias discales extruidas migradas o secuestradas pueden presentar diversas morfologías e intensidad de señal en la RM imitando otras entidades como neoplasias, abscesos, hematomas, osteofitos o calcificación del ligamento longitudinal posterior, por lo que debemos conocer sus características diferenciales, evolución y manejo. La administración de contraste intravenoso en casos dudosos puede resultar de gran utilidad. Página 34 de 34