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1 176 ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE Resultados del tratamiento de fracturas torácicas ó lumbares con acortamiento vertebral por vía posterior. Seguimiento dos años Resultados do tratamento das fraturas torácicas ou lombares com encurtamento vertebral por via posterior. Seguimento de dois anos Héctor Gutiérrez Gutiérrez 1 Ana Garza Hernández 2 Luis M Rosales O. 3 Víctor Miramontes M. 3 Armando Alpizar A. 3 Alejandro Antonio Reyes-Sánchez 4 RESUMEN Objetivo: el objetivo general de este estudio es evaluar los resultados generales del tratamiento mediante acortamiento vertebral por vía posterior de las fracturas toracolumbares con puntaje según McCormack mayor de 6. Métodos: se incluyeron 25 pacientes en un estudio longitudinal prospectivo, de intervención quirúrgica deliberada tipo ensayo clínico auto controlado a partir de Junio del 2000 a septiembre del La evaluación se realizó en el preoperatorio, postoperatorio y al seguimiento de hasta 2 años. La variable de desenlace principal fue el ángulo de cifosis posquirúrgica. Se realizó análisis estadístico mediante X 2, t de Student y de Wilcoxon, coeficiente de correlación de Pearson y el análisis de varianza (ANOVA); y las diferencias se consideraron significativas cuando p< Resultados: el promedio del ángulo preoperatorio de cifosis fue de 33.8±15.8 grados. El ángulo posquirúrgico de cifosis concluyo en 3.29± 2.7 grados, que comparado con el prequirúrgico de 33.8 ± 15.8 (p=0.0001) mediante prueba de Wilcoxon. Conclusión: el acortamiento vertebral es un método adecuado para el tratamiento de las fracturas toracolumbares con Mc Cormack mayor de 6. Los resultados finales son equiparables a los obtenidos mediante abordaje anterior. DESCRIPTORS: Fracturas espinales/cirugía; Estudios longitudinales; Estudios prospectivos ABSTRACT Objective: this study evaluates the general results of the treatment of thoracolumbar fractures by posterior approach and shortening in cases in which the scale of McCormack was over six. Methods: a longitudinal prospective randomized study was done with 25 patients submited to a surgical treatment from June to September The evaluation look place in the preoperatory, postoperatory and follow up until two years. The variable of the main ending was the postsurgical kiphosis angle. The statistical analysis was made by means of X 2, Student s t and Wilcoxon, Pearsons correlation coefficient and the variance analysis (ANOVA); and the differences means sifnificative when p<0.05. Results: the preoperatory angle average of kiphosis was of 33.8 ± 15.8 grades. The postsurgical angle of kiphosis concluded in 3.29 ± 2.7 grades, compared with the presurgical o 33.8 ± 15.8 (p = ) by means of Wilcoxon s test. Conclusion: the vertebral shortening is an appropriate method for the thoracolumbar fractures treatment, with Mc Cormack higher than 6. The final results are comparable to the idem gotten by means of anterior boarding. KEYWORDS: Spinal fractures/surgery; Longitudinal studies; Prospective studies Trabajo efectuado en lo Servicio de Columna Vertebral, Hospital San Martín - Paraná - Entre Ríos, Argentina. 1 Jefe de Servicio Ortopedia y Traumatología, H.G. Pachuca, S.S México 2 Residente Especialidad Ortopedia, Centro Nacional de Reabilitação /O México 3 Servicio Cirugía de Columna Vertebral, CNR/O México 4 Jefe de la División de Cirugía Especial, CNR/O México Recebido: 13/03/ Aprovado: 12/03/2006 COLUNA/COLUMNA. 2006;5(3):

2 Resultados del tratamiento de fracturas torácicas ó lumbares con acortamiento vertebral por vía posterior. Seguimiento dos años 177 INTRODUCTION Las fracturas toracolumbares se han clasificado por su estabilidad 1 en estables e inestables; por su mecanismo de lesión 2, en cinco categorías; por su afectación anatómica 3-4, en fracturas de comprensión, fracturas por estallamiento, fracturas en flexo-distracción y fracturas luxaciones 2. Por sus características patomorfológicas en la clasificación de la AO 5 basada en tres categorías con tipos de patrón de lesión, fuerza comprensiva, fuerza tensil y fuerza en torque axial, y la clasificación de Thomas McCormack que se basa en las imágenes de radiografía y tomografía computarizada preoperatorias que determina tres características; cantidad de conminución del cuerpo; oposición de los fragmentos de la fractura; y cantidad de corrección de la cifosis en la medición comparativa en la reconstrucción tomográfica contra la normalidad teórica. 6 El déficit neurológico 7 de las fracturas por estallamiento, es condicionado por fragmentos óseos con retropulsión, dentro del conducto desde el cuerpo vertebral lesionado 8, y una deformidad cifótica progresiva 7 que obligan a la intención de su descompresión como elemento principal en su tratamiento. La laminectomia ha demostrado no sólo ser inefectiva para descomprimir y restaurar la función neurológica, permitiendo incluso el aumento de la deformidad y de la lesión neurológica 9. El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas toracolumbares es la descompresión efectiva de los elementos neurológicos, una estructura ósea estable y sin deformidad, libre de dolor y sin restricción en la función topográfica y general 10. El interés en el tratamiento de las fracturas toracolumbares se ha intensificado en los últimos diez años, por un entendimiento de la anatomía anormal en el área de las fracturas vertebrales obtenidos por el uso de la mielografía, tomografía computada y resonancia magnética. El tratamiento conservador ha sido desplazado por un abordaje quirúrgico agresivo, con el convencimiento de que una adecuada y segura descompresión, estabilización y fijación de las fracturas inestables, promueve una pronta recuperación, cuidados fáciles de enfermería y pocas complicaciones 9. En pacientes con déficit neurológico, la descompresión y estabilización anterior proporciona el método más directo de descompresión y de estabilización, en un solo procedimiento 11. La distracción posterior usando ligamentotaxis puede no permitir una adecuada descompresión del conducto espinal y resultar un déficit neurológico 7 residual, que sólo puede lograrse con una adecuada descompresión anterior 12 o anterolateral 13 siendo inmediata, verificable y de seguridad adecuada. No está claro si la corrección de la cifosis causa reducción de los fragmentos retropulsados, estudios biomecánicos del ligamento longitudinal posterior demuestra que este no es lo suficientemente fuerte como para empujar a los fragmentos óseos en retropulsión, así mismo los estudios de Panjabi 14 demuestran que la hiperextensión no cambia el ángulo entre la plataforma superior y el muro posterior del cuerpo fracturado que se correlaciona con ocupación del conducto raquídeo. Se conoce en la literatura 9-10,15-16 que la laminectomia no es suficiente para descompresión, siempre se debe intentar impactar o retirar los fragmentos retropulsados, esto se puede realizar combinando la laminotomía con una pediculotomía para evitar mayor daño medular, también se sugiere la descompresión por costotransversetectomía 11 o por abordaje anterior. 17 Algunos autores sugieren descompresión por vía anterior en todos los pacientes con déficit neurológico 7 o con evidencia de conducto raquídeo residual menor a 50%. Varios autores sugieren el uso de mielografía tras operatoria para valorar la descompresión. 12,18 McCormack 6 utiliza la clasificación de distribución de cargas para predecir el riesgo de falla del sistema posterior transpedicular de segmento corto, aplicando esta clasificación se ha conseguido un número menor de fallas de sistemas con un porcentaje considerablemente menor de pérdida de corrección, y una mejor definición de cuales son los pacientes que deben atenderse por vía anterior y a cuales se les puede aplicar una reconstrucción por vía posterior. 5,19-20 El acortamiento vertebral en paciente que se deben atender por vía anterior a sido aplicado por varios autores incluso Reyes-Sánchez et al. lo aplican en el tratamiento de fracturas en agudo con resultados favorables con menos morbimortalidad 23 en sus resultados, por tal motivo consideramos que el acortamiento vertebral por vía posterior es un método alterno de tratamiento de las fracturas toracolumbares que requieren abordaje anterior 15,19, y presenta mejores resultados que el tratamiento convencional por reconstrucción ventral. En este trabajo nuestro objetivo general es evaluar los resultados generales del tratamiento mediante acortamiento vertebral por vía posterior de las fracturas toracolumbares 16 con puntaje según McCormack 6 mayor de 6. A través de los siguientes objetivos específicos: Medir conforme a los parámetros establecidos por Reyes-Sánchez et al los resultados y evaluar su validez en estadística para publicación y correcta evaluación; Comprobar que el acortamiento vertebral no aumenta o provoca déficit neurológico en los pacientes con fractura; Evaluar el tiempo quirúrgico, sangrado y morbilidad de esta técnica para comparar con el tratamiento por vía anterior; Determinar si las variables analizadas son igual a las de la literatura encontrada; Evaluar costo beneficio en comparación con abordaje anterior 17. METODOS En el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General de Pachuca Secretaria de Salud, a partir de Junio del 2000 a septiembre del La evaluación se realizó en el preoperatorio, postoperatorio y al seguimiento de hasta 2 años. Se incluyeron 25 pacientes en un estudio longitudinal, prospectivo, de intervención quirúrgica deliberada tipo ensayo clínico auto controlado.

3 178 Gutiérrez HG, Hernández AG, Rosales O. LM, Miramontes M. V, Alpizar A. A, Reyes-Sánchez AA Las variables consideradas en el estudio prequirúrgico fueron: edad, sexo, mecanismo de lesión, nivel de fractura, estado neurológico según clasificación de Frankel 27 y ASIA 28, ángulo cifótico prequirúrgico, postoperatorio inmediato y final a los dos años de seguimiento, intervalo entre el traumatismo y el tratamiento quirúrgico, tratamiento quirúrgico, tiempo quirúrgico, sangrado, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria, satisfacción del paciente, tiempo de seguimiento la variable de desenlace principal fue el ángulo de cifosis posquirúrgica. En el análisis estadístico se utilizo estadística descriptiva y las pruebas de X 2, t de Student y de Wilcoxon así como el coeficiente de correlación de Pearson y el análisis de varianza (ANOVA); los datos fueron procesados en SPSS 10.0 para Windows y las diferencias se consideraron significativas cuando p< 0.05 Técnica quirúrgica Mediante abordaje longitudinal posterior en la línea media sobre niveles de fractura, se localiza la vértebra fracturada y se visualiza la base de articulares y transversas en donde se encuentra el punto de aproximación al pedículo, se perfora y se inicia el vaciamiento de los 2/3 del cuerpo vertebral en forma bilateral. Se realiza entonces laminectomía total y se reseca el pedículo y articulares superiores e inferiores. Entonces se colocan los tornillos transpediculares a la vértebra superior e inferior y se procede a realiza acortamiento vertebral aproximando los tornillos y sujetando con placa de 2 orificios o barra y se coloca un travesaño y se toma mielografía transoperatoria para verificar el transito libre en el conducto raquídeo. Se realiza artrodesis postero-lateral se cierra por planos y se inicia movimiento libre a las 48 hrs. La evaluación postoperatoria consisten valorar: 1. Evolución neurológica postoperatoria; 2. Alineación vertebral; 3. Estabilidad columna vertebral; 4. Cifosis postoperatoria; 5. Dolor. Los seguimientos son cada 3 meses hasta completar 2 años 24. Cuidados postoperatorios; El paciente permanece 24 hrs. en reposo en cama, con movilización libre, a las 24 hrs. se inicia deambulación con faja lumbar o toracolumbar dependiendo el nivel de la fractura, solo para permitir el reposo relativo y desinflamación de la muscular, lastimada en el trauma y el abordaje quirúrgico. A los 3 días puede ser egresado, y se inicia con apoyo de medicina física y rehabilitación de acuerdo al grado y tipo de lesión medular. RESULTADOS La edad promedio del los 25 pacientes fue de 34.92±12.8 (rango 18 a 69); 22 pacientes del sexo masculino y 3 femeninos razón 7:1. El mecanismo de lesión por caída de altura en 15 pacientes, Accidente automovilístico en 7, y atropellados 3. Los niveles de fractura fueron T11-4, T12-5, L1-7, L2-3, L3-2, L4, L5,T10 y T8 un caso. El estado neurológico preoperatorio y a los dos años de seguimiento se percibe mejor en la tabla 1. El promedio del ángulo preoperatorio de cifosis fue de grados, con un rango de 30 a 60 grados; el promedio postoperatorio fue de 3.16, con un rango de 0 a 12 ; la medición final a los dos años con un promedio de 3.92 con un rango de 0 TABLA 1 Nivel neurológico ASIA NIVEL NEUROLÓGICO ASIA PREOPERATORIO FINAL 2 AÑOS A 11 Pacientes 11 Pacientes B 1 Paciente 0 Paciente C 2 Pacientes 0 Paciente D 3 Pacientes 1 Paciente E 8 Pacientes 13 Pacientes TABLA 2 - Clasificación Mc Cormack Clasificación Mc Cormack Calificación Num. Pac Figura 1 Estallamiento L1, resección 2/3 superiores, fijación sistema INO, artrodesis T12-L1, dejando el disco L1-L2 integro, restitución completa lordosis lumbar a 12, observando perdida de corrección de 2 a 7.5 en un caso, 2 a 12 en otro, 3 paciente perdieron un grado y otros dos perdieron 2 y 3 grados respectivamente. En el análisis estadístico no hubo relación significativa con la edad (p= 0.53) usando r de Pearson, ni con el estado neurológico según la clasificación de Frankel 27 (p=0.59) Anova, con el sexo (p=0.13) mediante t de Student. El ángulo posquirúrgico de cifosis comparado con el final obtuvo una p= mediante prueba de Wilcoxon. La modificación significativa del ángulo de cifosis no estuvo relacionada con el sexo (p=0.96) ni con el estado neurológico previo (p=0.48). Modelo general lineal (Anova univariante). Todos los pacientes presentaron fracturas estallamiento con la calificación en la clasificación de McCormack que se COLUNA/COLUMNA. 2006;5(3):

4 Resultados del tratamiento de fracturas torácicas ó lumbares con acortamiento vertebral por vía posterior. Seguimiento dos años 179 observa en la Tabla 2. El intervalo entre la lesión y la cirugía fue de 1 día en 2 pacientes; 2 días en 4; 3 días en 11; y 4 días en 8 casos. No se observó relación alguna entre mejoría o evolución final en este rubro. El tratamiento que se ofreció a todos los pacientes fue de acortamiento vertebral por vía posterior mas fijación y reducción con sistema INO placas en 18 pacientes; sistema INO almejas en 5; y sistema Luque III 3 pacientes. El tiempo quirúrgico medio fue de 3.06 Hrs. (rango de 2 a 4 Hrs.) Con un sangrado de 329.1± ml (rango de ml). Hubo una Infección superficial, 1 cifosis residual sintomática que fue necesario reoperar de12, que se concluyo en 2. Una lesión de duramadre, una lesión por arrancamiento de raíz nerviosa. Dos pacientes desarrollaron Ulcera gástrica por stress. 8 paciente tuvieron lesiones asociadas 5 de ellos con Traumatismo Cráneo Encefálico, un polifracturado y 4 con fracturas únicas. El tiempo de estancia hospitalaria fue de 3 a 30 días, en relación directa con las lesiones asociadas. Con una media de 3 a 5 días. El índice de satisfacción de los paciente fue del 100% en 12 pacientes; 3 del 80%; 6 del 70%; 4 del 60%. DISCUSION Los resultados obtenidos del análisis estadístico donde se contemplan casi todas las variables según los trabajos publicados por Reyes Sánchez et al solo faltando de analizar, dolor, capacidad de trabajo, rangos de movimiento, altura del espacio discal, altura vertebral y compromiso del conducto raquídeo, estas tres en factibilidad de asociarse a la valoración de McCormack, para decisión de cirugía por vía anterior. Existe mayor cantidad de pacientes masculinos, por la mayor cantidad de caídas de altura y de accidentes automovilísticos en este tipo de pacientes. El promedio de edad reportada es de 33 años, en comparación con los 34.92±12.8 años de nuestro reporte, lo que es similar a la literatura 23,25. El ángulo posquirúrgico de cifosis concluyó en 3.92± 2.7 grados, que comparado con el prequirúrgico de ± 15.8 (p=0.0001) es significativo, con pérdida de la corrección a los 2 años de seguimiento dos casos de 5 y 10 grados, uno de los que fue reoperado, con mejoría en el ángulo final, sin embargo fue considerado con la medición inicial para no falsear los resultados. Los otros casos de perdida de corrección no significativa y sin repercusión en los resultados finales de satisfacción y de evaluación funcional. Esto representa una ventaja significativa con respecto a otras técnicas. 7,16 De acuerdo a Kaneda et al. 8,18 quienes hablan de fracturas con lesión neurológica subyacente en sus estudios, reportan que no existe mayor índice de afectación o daño, comparado con los tratamientos por vía anterior. Tampoco existe riesgo de lesión asociada a la médula espinal por el tratamiento con acortamiento vertebral, vía posterior ya que incluso observamos mejoría del estatus neurológico en 6 pacientes. Y según nuestras observaciones de acuerdo a la clasificación de ASIA 28 (p=0.59) Anova, con el sexo (p=0.13) mediante t de Student. En nuestro trabajo el tiempo quirúrgico medio fue de (rango de 2 a 4 hrs.), con un sangrado de 329.1± ml (rango de ml). Siendo ambos parámetros menores a lo reportado previamente mediante abordaje anterior. 17 Lo anterior debido a la accesibilidad del abordaje posterior directo, por el dominio de la técnica, lo que abate el tiempo quirúrgico y el gasto hemático consecuentemente.ventajas de la vía anterior: visualización directa de la lesión, descompresión adecuada del conducto vertebral, restauración de la zona de carga por compresión axial y flexión, reducción anatómica. 29 Desventajas de la vía anterior: contacto con estructuras vitales, abordaje a través de cavidades, sangrado promedio 2000 cc. Liberación incompleta, no se actúa sobre estructuras posteriores, es necesario combinar con la vía posterior para lograr el tratamiento completo. Kostuik 29 refiere que el abordaje anterior de las fracturas esta indicado en la descompresión por invasión de mas del 30% del conducto raquídeo, asimismo requiere siempre de colocación de injerto óseo de cresta iliaca y de ser posible fijación anterior con un sistema de distracción. Así mismo, indica necesaria la fijación posterior para lograr una corrección perfecta y Bartonicek 19 informa que la fijación posterior transpedicular es la que mejor logra estabilidad, con menor número de niveles de inmovilización. La tendencia actual para fijar todo tipo de fracturas es tratar de artrodesar solo un nivel superior y otro inferior a la fractura, aunque la fijación sea mucho más larga 8. En casos especiales con deformidad cifótica por tumores, infección, trauma agudo, se ha publicado la técnica de Heining ó Cascarón de Huevo (Egg Shell) que por abordaje posterior, vaciamiento transpedicular y resección en cuña logra la estabilización y adecuada fusión de la columna vertebral 21. Nosotros conforme a técnica publicada en 1996 y aplicamos el mismo principio, desde el momento agudo con resultados favorables en cuanto a conservar la reducción, sin cifosis residual ni pseudoartrosis, solo con el inconveniente de pérdida de hasta 2 cm de altura. Las fracturas a nivel toracolumbar afectan a la población económicamente activa. 30 En México gran parte de los pacientes no cuenta con recursos económicos o con sistema de seguridad social, para sufragar los costos que implica el abordaje por vía anterior (uso de sistema de fijación, cajas intersomáticas, injerto óseo etc.). Por lo tanto el abordaje posterior además de ser una alternativa adecuada, por lo arriba expuesto es menos costoso, mediante acortamiento vertebral e instrumentación (sistema INO, tornillos transpediculares, travesaño, almejas) que los métodos convencionales, con variación de mas del 50% del costo total. CONCLUSIONES El acortamiento vertebral es un método adecuado para el tratamiento de las fracturas toracolumbares con McCormack mayor de 6 puntos. Los resultados finales son equiparables a los obtenidos mediante abordaje anterior. El presente trabajo cumple con los parámetros establecidos en la literatura Se demuestra menor tiempo quirúrgico y de sangrado No existe riesgo neurológico agregado al usar esta técnica. El acortamiento vertebral es menos costoso en comparación con el tratamiento de reconstrucción por vía anterior o combinado.

5 180 Gutiérrez HG, Hernández AG, Rosales O. LM, Miramontes M. V, Alpizar A. A, Reyes-Sánchez AA REFERENCIAS 1. Nicoll EA. Fractures of the dorsolumbar spine. J Bone Joint Surg Br. 1949; 31: Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52(8): Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Relat Res.1984;(189): Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983; 8(8): Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4): McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine. 1994; 19(15): McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE, Lubicky JP. The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. 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