Caso 1. Estenosis foraminal. Radiculopatía severa. Artrodesis posterolateral L4-S1.

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Eduardo Ortega Gil
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1 ARTRODESIS POSTEROLATERAL FRENTE A CIRCUNFERENCIAL EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO A LARGO PLAZO. ESTUDIO PROSPECTIVO. Ortega-García P*, Pérez-Núñez MI**, Laguna-Bercero E**, Moro-Pascual L*, Rodríguez- López T.** Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Rehabilitación* y Traumatología y Cirugía Ortopédica** Introducción. La artrodesis lumbar está indicada en pacientes que presentan patología lumbar degenerativa, espondilolistesis y patología discal degenerativa que no responden a tratamiento conservador. La artrodesis es el gold estándar en el tratamiento quirúrgico de la patología discal degenerativa. Los estudios demuestran que la artrodesis lumbar mejora el dolor y la calidad de vida de estos pacientes, pero no se han encontrado diferencias según el tipo de técnica. La artrodesis circunferencial4 surge en 1982 como una modificación del abordaje posterolateral para evitar posibles complicaciones, incluye la colocación de injerto óseo vía transforaminal (TLIF) o posterolateral (PLIF) en el espacio discal realizando un abordaje unilateral, con lo que disminuye la retracción del saco tecal. Además la colocación intervertebral de malla de titanio permite mantener la altura discal, y asocia el beneficio de una fusión de 36º, lo que a priori mejora el éxito de la artrodesis. Caso 1. Estenosis foraminal. Radiculopatía severa. Artrodesis posterolateral L4-S1. Caso 2. Síndrome postdiscectomía. Radiculopatía severa. Artrodesis circunferencial L4-L5 r

2 Objetivos. 1. Estudiar desde el Servicio de Rehabilitación la discapacidad funcional y el dolor en pacientes que fueron sometidos a artrodesis lumbar instrumentada por el mismo equipo quirúrgico, tras un periodo mínimo de 4 años de evolución. 2. Estudiar si existen diferencias según la técnica quirúrgica que se realizó, teniendo en cuenta el tipo de técnica ( PL vs TLIF), el número de niveles artrodesados ( uno vs varios), la fijación o no a sacro y la patología ( estenosis de canal, patología discal degenerativa, síndrome postdiscectomía) Material y métodos. Estudio prospectivo. Se revisaron 66 pacientes sometidos a artrodesis lumbar instrumentada entre Marzo de 26 y Diciembre de 28, 35 posterolaterales y 31 circunferenciales. Previo a la intervención se realizó un cuestionario que incluía escala analógica visual para dolor lumbar y radicular e índice de discapacidad de Oswestry versión 2. 5; que se ha repetido en el momento actual. Estudio estadístico con el programa SPSS 19,, Wilcoxon para variables no paramétricas y t de Student para variables paramétricas. En la tabla 1 se resumen las características de la muestra. Tabla 1. Características de la muestra SEXO Hombre 2 Mujer 46 EDAD MEDIA ,6 PATOLOGÍA PDD 28 EC 22 SPD 9 TIPO DE IQ Posterolateral 35 Circunferencial 31 NIVELES FIJADOS Uninivel 32 Multinivel 34 FIJACION A SACRO Si 49 No 17

3 Para el análisis de los resultados se ha tenido en cuenta para el VAS lumbar, VAS radicular y ODI la diferencia minima clínicamente importante (MCID) y el beneficio clínico sustancial (SCB), basados en datos previamente publicados. 6 Estos parámetros son respectivamente, para el ODI 12,8 y 18,8; para el VAS lumbar 1,2 y 2,5 y para el VAS radicular 1,6 y 2,5. Aparecieron complicaciones en 3 pacientes (una movilización de tornillo en el grupo de artrodesis postero-lateral y dos radiculopatías severas con necesidad de reintervención precoz en el grupo de artrodesis circunferencial) El tiempo medio transcurrido desde la cirugía es de 4 años ( máximo 5 años y 6 meses, mínimo 3 años y 4 meses). Resultados. Existe mejoría estadísticamente significativa en los parámetros de discapacidad y dolor estudiados en ambos grupos a largo plazo tras la intervención. 69,2% de los pacientes alcanzan MCID para el índice de discapacidad Oswestry, 67,6% alcanzan MCID en la escala analógica visual de dolor lumbar y 56,7% alcanzan MCID en la escala analógica visual de dolor radicular. En las tablas 2 y 3 se resumen los resultados de ODI, VAS lumbar y VAS radicular antes de la intervención, a largo plazo y el porcentaje de pacientes que alcanza el MCID y SBC. La media de ODI preoperatorio es de 49,49 (intervalo de confianza ( ) y la media de ODI a largo plazo (intervalo de confianza ( ); habiendo un descenso en media de 2.15 y un nivel de significación p<,1; siendo este resultado estadísticamente significativo. 69.2% de los pacientes superan en MCID, y el 51,2% el SCB. La media de VAS lumbar preoperatorio es de 7,16 (intervalo de confianza ( ) y la media de VAS lumbar a largo plazo 5,1 (intervalo de confianza ( ); habiendo un descenso en media de 2,13 y un nivel de significación p<,1; siendo este resultado estadísticamente significativo. 67.6% de los pacientes superan en MCID, y el 37.8% el SCB. La media de VAS radicular preoperatorio es de 7 (intervalo de confianza ( ) y la media de VAS radicular a largo plazo 4.95 (intervalo de confianza ( ); habiendo un descenso en media de 2,16 y un nivel de significación p<,1; siendo este resultado estadísticamente significativo. 56.7% de los pacientes superan en MCID, y el 37.8% el SCB PREIQ LARGO PLAZO PREIQ LARGO PLAZO ODI VAS L VAS R Tabla 2. ODI, VAS LUMBAR Y VAS RADICULAR PREIQ Y A LARGO PLAZO

4 Nº MCID (% sujetos) Nº SCB (% sujetos) D ODI 45 (69,2%) 33 (5%) D VAS LUMBAR 44 (67,6% 25 (37,8%) D VAS RADICULAR 37 (56,7%) 25 (37,8%) Tabla 3. PORCENTAJE DE PACIENTES QUE ALCANZARON MCID Y SCB. No existen diferencias estadísticamente significativas entre grupos en los valores de ODI, VAS lumbar y VAS radicular según tipo de artrodesis realizada, posterolateral o circunferencial. Tabla 4. En ambos grupos hay un descenso medio estadísticamente significativo ( posterolateral ,5 p,1; y circunferencial 16, ,5 p,1) ODI PRE ODI EVOL. DESCENSO MEDIA POSTLAT CIRC. Tabla 4. ODI, VAS lumbar y VAS radicular según tipo de IQ. Tampoco hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre número de niveles artrodesados, fijación o no a sacro y patología previa. Subjetivamente, 52 pacientes (76,9%) refieren mejor calidad de vida después de la cirugía, y 47 pacientes (71,8%) se volverían a operar si se vieran en la misma situación. Discusión. El uso de la artrodesis instrumentada lumbar para el tratamiento de patología lumbar degenerativa que no mejora con tratamiento conservador, ha ido aumentando en los últimos años. Así mismo, está aumentando en número de estudios que se están realizando para valorar el impacto en calidad de vida que suponen estas intervenciones, como por ejemplo el de Glassman et al 7, donde demuestra un beneficio sustancial en calidad de vida en pacientes que han sido sometidos a artrodesis instrumentada lumbar, o el de Crawford et al 8, que obtiene los mismos resultados en pacientes mayores de 75 años. Por otro lado, otros estudios intentan encontrar diferencias entre las distintas técnicas quirúrgicas de artrodesis, número de niveles fusionados, o fijación o no sacro; de cara a plantear el mejor manejo del paciente que requiere cirugía. Por ejemplo, Alvarez González P et al 9 en un estudio comparativo radiológico y funcional de TLIF frente a PL en dolor lumbar no encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas. Inage K et al 1 tampoco encuentras diferencias en parámetros de calidad de vida en pacientes con distinto número de niveles artrodesados.

5 En nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre grupos: tipo de cirugía (PL/TLIF), y fijación o no a sacro según ODI; VAS Lumbar o VAS radicular. La limitación fundamental de este estudio es la falta de grupo control (no cirugía) aunque los resultados se asemejan a los encontrados en la literatura. Conclusiones. A largo plazo, los pacientes con dolor lumbar crónico y tratados con artrodesis circunferencial, no presenta mejores resultados, respecto a discapacidad funcional y dolor, tanto lumbar como radicular, que los pacientes sometidos a artrodesis postero-lateral. Bibliografía. 1. Friedly J, Standaert C, Chan L. Epidemiology of Spine Care: The Back Pain Dilemma. Phys Med Rehabil Clin N Am 21; 21: Lawrence RC, Felson DT, Hemlick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United Estates. Arthritis Rheum 28; 58: Wang Jc, Mummaneni PV, Haid RW. Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment. Spine 25; 165: Moskowitz A, Transformainal lumbar interbody fusion. Orthop Clin N Am 22; 33: Fairbank, JC, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine 2; 25: Glassman SD, Copay AG et al. Defining substancial clinical benefit following lumbar spine arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 28; 9: Glassman SD, Polly DW, Bono CM et al. Outcome of lumbar arthrodesis in pacients sixtyfive years of age or older. J Bone Joint Surg Am 29; 91: Crawford CH, Smail J, Carreon LY et al. Health-Related Quality of life after posterolateral Lumbar Arthrodesis in pacients seventy-five years of age and older. Spine 211; 13: Alvarez-González P, Izquierdo-Núñez E, Sánchez-Mariscal F et al. Estudio comparativo radiológico y funcional de TLIF frente a PLIF en el dolor lumbar. Ortp Traumatol. 24; 48: Inage K, Ohtori S, Koshi T et al. One, two- and three-level instrumented posterolateral fusion of the lumbar spine with a local bone graft. Spine 211; 17:

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