EUS-guided mucosectomy for gastrointestinal cancer

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1 /2006/98/8/ REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright 2006 ARÁN EDICIONES, S. L. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 98. N. 8, pp , 2006 EUS-guided mucosectomy for gastrointestinal cancer J. M. Miquel, R. Abad 1, J. Souto 2, R. Fabra, M. Vila, D. Bargalló, J. L. Vázquez-Iglesias 2 and M. J. Varas Lorenzo 1 Echoendoscopy Unit. Centro Médico Delfos. 1 Centro Médico Teknon & CIMA. Barcelona. 2 Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña, Spain ABSTRACT Introduction: the only way of improving prognosis and survival in gastrointestinal cancer is early diagnosis, with intramucosal localization as confirmed by endoscopic ultrasonography (EUS) or 20-MHz miniprobes (MPs) (T1) being most appropriate. Endoscopic mucosal resection (EMR) has proven effective in the treatment of this sort of lesions. Patients and method: in a group (18 cases) with 15 cases of superficial gastrointestinal cancer and 3 cases of severe gastric dysplasia, 9 cases (3 esophageal, 4 gastric, 2 rectal) underwent a classic EMR following EUS or a 7.5- and 20-MHz miniprobe exploration. Results: ultrasonographic studies showed a T1 in all but one esophageal case (Tis), and in both gastric dysplasias, with no changed layer structure being demonstrated in the latter (T0). No complications arose with classic EMR, and all 9 patients are alive and free from local or metastatic recurrence, except for one esophageal case, which recurred distally to the esophageal lesion (metachronous). Conclusions: echoendoscopically-assisted EMR is a safe, effective technique in the endoscopic management of superficial gastrointestinal (esophageal, gastric, colorectal) cancer. Recurrence most likely depends upon cancer multiplicity. Key words: Superficial cancer (early cancer). Endoscopic ultrasonography. High-frequency miniprobes. Mucosectomy or endoscopic mucosal resection. Miquel JM, Abad R, Souto J, Fabra R, Vila M, Bargalló D, Vázquez-Iglesias JL, Varas Lorenzo MJ. EUS-guided mucosectomy for gastrointestinal cancer. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98: Recibido: Aceptado: Correspondencia: M. J. Varas Lorenzo. Centro Médico Teknon. Marquesa de Vilallonga, Barcelona. Fax: varas@dr.teknon.es INTRODUCTION Gastrointestinal (esophageal, gastric, colorectal) cancer is classified according to layer involvement as superficial (early cancer), infiltrating, and then advanced cancer. In the management of gastrointestinal cancer, the only way of improving prognosis and survival is by identifying it early in its course, the most suitable stage being intramucosal localization before the development of nodal metastases. Superficial neoplasms are lesions with scant endoscopic expression, and nearly always behave with no symptoms. Superficial esophageal cancer is defined as that confined to the mucosal and submucosal layers. Following endoscopic diagnosis using colorings or otherwise, as well as biopsies, radial 20-MHz EUS or the use of 20- MHz or higher power transendoscopic miniprobes is attempted (1) in order to classify lesions as mucosal (m1, m2, m3) or submucosal (sm1, sm2, sm3). Submucosal invasion entails a 50% risk for adenopathies, and a 5-year survival of around 60%. Mucosectomy or endoscopic mucosal resection (EMR) is only indicated for T1 mucosal cancers, while esophagectomy is restrained to submucosal lesions (T1sm), as 4% of such lesions have lymphatic involvement. Nevertheless, patients with submucosal T1 lesions who refuse to undergo surgery or have a seriously high surgical risk may be eligible for EMR. Makuuchi et al. (2), in a series of 255 lesions, obtained a local recurrence rate of 2.4%, with only one death from esophageal cancer after 6 months. Oyama et al. (3) reported 3.1%, and Nomura et al. (4), 4%. Shimizu et al. (5) obtained results similar to those reported by Makuuchi et al. (2). In superficial gastric cancer, EMR may be an alternative to radical surgery when lesions are well-differentiated, intestinal-type adenocarcinomas with no ulcers, confined to the mucosa (risk of adenopathies is lower

2 592 J. M. MIQUEL ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) than 3%, but goes up to 25% when there is submucosal involvement), and smaller than 20 mm in size. On average, 86% of patients achieve full resection (6). Kida et al. (7) discuss a series of 246 EMRs with a radical resection rate of 68.3%, and a tumor recurrence rate of 2.8%, in the absence of tumor-related mortality and with few complications (7-9). Superficial colorectal cancer is defined as the tumor invading 20% of the submucosal layer at most (10), without protrusion. Using a 15-MHz MP mucosal involvement may be told apart from sm1 and sm2-3 in 86% of cases (11). In addition to colorings (chromoscopy) and biopsies, magnification endoscopy is also indicated. The risk for adenopathies is lower than 2% when the mucosal layer is involved, and reaches 15% when the submucosa is also affected. Lesions smaller than 5 mm may be excised using biopsy forceps, polypectomy snares or mucosectomy; those greater than 5 mm using mucosectomy, up to 10 mm when depressed or 20 mm when flat-elevated, provided the submucosa has not been invaded. Endoscopic therapy is considered curative when the following is met: well differentiated, no lymphatic or venous invasion, and invasion not beyond the superficial submucosas layer (sm1). PATIENTS AND METHOD In the last few years the teams at Barcelona and A Coruña have diagnosed 15 cases of superficial cancer (5 esophageal, 8 gastric, 2 rectal) from 8 to 30 mm in size; and three severe gastric dysplasias in patients from 45 to 86 years of age (X: 76 yrs), 12 males and 6 females, using EMR for 9 cases (3 esophageal, 4 gastric, 2 rectal), all of them following 7.5- and 20-MHz EUS. The rest were treated with radical surgery or argon gas. Two cases of degenerated Barrett's esophagus, which also underwent mucosectomy, were not included. EUS was performed using Olympus GF-UM 130 and 160, 7.5- and 20-MHz radial echoendoscopes, and Fuji radial and linear 20-MHz miniprobes. We are also currently using Olympus UM-DP12-25R and 20-25R miniprobes, fitted with DPR. The current TNM classification was used. EMR technique: associated with submucosal injection, suction, and polypectomy. Regardless of patient demographic data, all variables related to lesion endoscopic and echoendoscopic characteristics were included in the study. The statistical analysis was performed using the SPSS 11.5 for Windows software package. RESULTS Ultrasonographic studies using EUS or MPs demonstrated a T1 neoplasm (mucosal involvemet; mucosal and submucosal involvement, only one case) in all but one cases; the exception was an esophageal tumor where no changes could be seen in layer structure (T0). The same happened for dysplasia cases (T0) (Figs. 1-3). EMR had no complications. All nine patients are alive and free of local or metastatic recurrence after at least 6 to 24 months' follow-up; one (esophageal) case, however, re- Fig. 1.- A: Endoscopic appearance of a superficial esophageal cancer. A: Aspecto endoscópico de neoplasia maligna de esófago superficial. Fig. 1.- B: Normal ultrasonographic appearance (T0) using 7.5- and 20- MHz. EUS. B: Aspecto ecográfico normal (T0) con USE de 7,5 y 20 MHz.

3 Vol. 98. N. 8, 2006 EUS-GUIDED MUCOSECTOMY FOR GASTROINTESTINAL CANCER 593 Fig. 2.- A: Endoscopic appearance of a superficial gastric cancer. A: Aspecto endoscópico de neoplasia maligna gástrica superficial. lapsed distally to the index lesion (metachronous?), and was managed with radiotherapy and chemotherapy. DISCUSSION Of the many local therapies for superficial cancer only EMR allows to obtain a resection piece for complete histopathologic examination, which in turn allows complete cure to be ensured. The same is true for uncertain lesions, adenomas, and submucosal tumors. Local recurrence in superficial esophageal cancer amounts to 2-4% (2-5). One of our three such patients had a recurrence that was distal to the index esophageal lesion. Local recurrence seems to depend upon esophageal cancer multiplicity, and reaches 40 versus 4% for single lesions (4). Shimizu et al. (5) diagnosed 14.6% of metachronous cancer lesions following EMR in sites more than 1 cm distal to the previous scar. Survival is usually 95% at 5 years. Local recurrence is also % according to the most extensive series in superficial gastric cancer (7). Survival is also very high at 5 years. Complications (pain, bleeding, perforation) are few, below 10% (8). Local recurrence in superficial colorectal cancer is very low (12). Virtual diagnoses, the newer endoscopic diagnostic methods, and the use of echoendoscopy (13,14) will all increase the early identification of superficial gastrointestinal cancer; EMR will thus be increasingly common (15), and will improve survival in this type of cancer (16,17). EUS is essential for the stratification of patients with gastrointestinal (esophageal, gastric, colorectal) cancer, and the selection for EMR of those with T0 and T1 lesions. REFERENCES 1. Murata Y, Suzuki S, Ohta M, et al. Small ultrasonic probes for determination of the depth of superficial esophageal cancer. Gastrointest Endosc 1996; 44: 23-8.

4 MIQUEL 25/9/06 16:54 Página J. M. MIQUEL ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Fig. 3.- B: Gastric T1N0 using 20-MHz EUS. B: T1N0 gástrico con USE de 20 MHz. Fig. 2.- B: A 20-MHz miniprobe exploring this same patient. B: Minisonda de 20 MHz realizando la exploración del mismo caso Fig. 3.- A: Gastric T1N0 using 7.5-MHz EUS. A: T1N0 gástrico con USE de 7,5 MHz Makuuchi H, Shimada H, Mizutani K, et al. Analysis of long term follow up patients after endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer- with special reference to metachronous multiple cancers. Stomach and Intestine 1996; 31: Oyama T, Miyata Y, Okaniwa S, et al. Local recurrence of esophageal squamous cell carcinoma after endoscopic esophageal mucosal resection. Stomach and Intestine 1996; 31: Nomura T, Boku N, Ohtsu A, Muto M, Matsumoto S, et al. Recurren ce after endoscopic mucosal resection for superficial esophageal cancer. Endoscopy 2000; 32: Shimizu Y, Tukagashi H, Fujita M, et al. Metachronous squamous cell carcinoma of the esophagus arising after endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2001; 54: Takekoshi T, Baba Y, Ota H. Endoscopic resection of early gastric carcinoma: results of a retrospective analysis of 308 cases. Endoscopy 1995; 25: Kida M, Tanabe S, Watanabe M, Kokutou M, Kondou I, et al. Staging of gastric cancer with endoscopic ultrasonography and endoscopic mucosal resection. Endoscopy 1998; 30 (Supl. 1): A64-A68. Giovannini M, Bernardini D, Moutardier V, Monges H, Houvenaeghel G, et al. Endoscopic mucosal resection (EMR): results and prognostic factors in 21 patients. Endoscopy 1999; 31: Waxman I, Saitoh Y. Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc 2000; 52: Hizawa K, Suekane H, Aoyagi K, Matsumoto T, Nakamura S, Fujishima M. Use of endosonographic evaluation of colorectal tumor depth in determining the appropriateness of endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol 1996; 91: Harada N, Hamada S, Kubo H, Oda S, Chijiiwa Y, Kabemura T, et al. Preoperative evaluation of submucosal invasive colorectal cancer using a 15 MHz ultrasound miniprobe. Endoscopy 2001; 33: Inoue Y, Tezuka T, Shinohara T, Katck H, Opi I, Takasaki K. Endoscopic mucosal resection of colorectal tumor. Digestive Endoscopy 2004; 16 (1): Souto J, Martínez D, Yánez JA, Vázquez Iglesias JL. Implicaciones terapéuticas de la ultrasonografía endoscópica en la patología tumoral. En: Ultrasonografía endoscópica, Tomo II. Barcelona: Ed. Glosa; p Fernández-Urién I, Súbtil JC, Muñoz-Navas M. Ecoendoscopia. Estado actual. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: Lightdale CJ. Endoscopic mucosal resection: This is our turf. Endoscopy 2004; 36: Chávez M. Tratamiento endoscópico del carcinoma gástrico precoz: de la resección mucosa endoscópica (RME) a la disección submucosa endoscópica (DSE). Rev Gastroenterol Perú 2005; 25: Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, Kodashima S, Nakamura M, Omata M. Efficacy and safety on endoscopic submucosal dissection for tumors of the esophagogastric junction. Endoscopy 2006; 38:

5 Vol. 98. N. 8, Mucosectomía guiada por USE en el cáncer digestivo J. M. Miquel, R. Abad 1, J. Souto 2, R. Fabra, M. Vila, D. Bargalló, J. L. Vázquez-Iglesias 2 y M. J. Varas Lorenzo 1 Unidad de Ecoendoscopia. Centro Médico Delfos. 1 Centro Médico Teknon & CIMA. Barcelona. 2 Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña RESUMEN Introducción: la única forma de mejorar el pronóstico y la supervivencia del cáncer digestivo es su diagnóstico precoz, siendo su estadio ideal la localización intramucosa, confirmada por ultrasonografía endoscópica (USE) o minisondas (MS) de 20 MHz (T1). La resección mucosa endoscópica (RME) se ha demostrado eficaz en el tratamiento de este tipo de lesiones. Pacientes y método: en un grupo (18 casos) de 15 casos de cáncer superficial digestivo y 3 displasias severas gástricas, se han practicado en 9 casos (3 de esófago, 4 de estómago, y 2 de recto) RME clásica, previa USE o MS de 7,5 y 20 MHz. Resultados: los estudios ultrasonográficos demostraron en todos los casos que se trataba de un T1 menos en un caso, esofágico (Tis), y en los dos casos de displasias gástricas, en los cuales no se pudo demostrar alteración de la estructura de capas (T0). Con la técnica de RME clásica no hubo complicaciones, y los 9 están vivos, sin recidiva local o metastásica, excepto un caso, esofágico, que recidivó distalmente a la lesión esofágica (metacrónico). Conclusiones: la RME asistida por ecoendoscopia es una técnica segura y eficaz en el tratamiento endoscópico del cáncer superficial digestivo (esofágico, gástrico y colorrectal). La recidiva probablemente está en función de la multiplicidad del cáncer. Palabras clave: Cáncer superficial (early cancer). Ultrasonografía endoscópica. Minisondas de alta frecuencia. Mucosectomía o resección mucosa endoscópica. INTRODUCCIÓN El cáncer digestivo (esofágico, gástrico, y colorrectal) se divide según la afectación de capas en cáncer superficial (early cancer), e infiltrativo hasta llegar a cáncer avanzado. En el manejo del cáncer digestivo, la única manera de mejorar el pronóstico y la supervivencia es detectar el cáncer digestivo en fase temprana, siendo el estadio ideal la localización intramucosa antes de la aparición de metástasis ganglionares. Las neoplasias superficiales son lesiones con poca expresión endoscópica, y casi siempre asintomáticas. El cáncer superficial esofágico se define como el que está confinado a la mucosa y a la submucosa. Después del diagnóstico endoscópico con o sin colorantes, y de las biopsias, se procederá a una USE radial con 20 MHz o al estudio con minisondas transendoscópicas de 20 MHz o más (1), para clasificarlos en mucosos (m1, m2, m3) y submucosos (sm1, sm2, sm3). La invasión submucosa tiene un riesgo de adenopatías del 50% y una supervivencia a los 5 años de alrededor del 60%. La mucosectomía o resección mucosa endoscópica (RME) sólo está indicada en los cánceres T1 mucosos (T1m) y la esofaguectomía se reservará para los submucosos (T1sm), ya que el 4% de aquellas lesiones presentan extensión linfática. No obstante los T1 submucosos que rechacen la cirugía o presenten un riesgo operatorio muy alto pueden ser candidatos a RME. Makuuchi y cols. (2) en una serie de 255 lesiones obtuvo una recurrencia local del 2,4%, con un solo fallecimiento por cáncer esofágico después de 6 meses. Oyama y cols. (3), del 3,1% y Nomura y cols. (4), del 4%. Shimizu y cols. (5) refirieron resultados semejantes a los de Makuuchi (2). En el cáncer gástrico superficial, la RME puede ser una alternativa a la cirugía radical cuando se trata de adenocarcinomas tipo intestinal bien diferenciados, no ulcerados, limitados a la mucosa (el riesgo de adenopatías es menor del 3% mientras que se eleva al 25% cuando se invade la submucosa) y menores de 20 mm de diámetro. El porcentaje de resección completa alcanza el 86% de media (6). Kida y cols. (7) analizaron una serie de 246 RME y lograron una tasa de resección radical del 68,3%, de recurrencia tumoral del 2,8% en ausencia de mortalidad debida al tumor y con pocas complicaciones (7-9). El cáncer colorrectal superficial se define como el que invade como máximo hasta la capa submucosa, 20% (10) y no produce protusión. Con MS de 15 MHz se puede diferenciar en el 86% de los casos entre afectación mucosa y sm1 y afectación mucosa y sm2-3 (11). Además de los colorantes (cromoscopia) y las biopsias, está indicada la endoscopia de magnificación. El riesgo de adenopatías es de menos del 2% cuando se afecta la mucosa, que si llega a la submucosa se eleva al 15%. Las lesiones menores de 5 mm pueden extirparse mediante pinza de biopsia, asa de polipectomía o mucosectomía, las mayores de 5 mm con mucosectomía, hasta 10 mm si son deprimidas, y hasta 20 mm si son planas-

6 596 J. M. MIQUEL ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) elevadas, siempre y cuando no exista invasión submucosa. Se considera que el tratamiento endoscópico es curativo si se cumplen las siguientes premisas: que sea bien diferenciado, ausencia de invasión vascular venosa o linfática, y si la invasión no supera la porción superficial de la submucosa (sm1). PACIENTES Y MÉTODO En los últimos años los grupos de Barcelona y A Coruña han diagnosticado 15 casos de cáncer superficial (5 esofágicos, 8 gástricos, 2 rectales) de 8 a 30 mm; y tres displasias graves gástricas, de 45 a 86 años de edad (X: 76 a.), 12 hombres y 6 mujeres, practicando RME en 9 casos (3 de esófago y 4 de estómago y 2 de recto), todos ellos previa USE con 7,5 y 20 MHz. El resto se han tratado con cirugía radical o gas argón. No se incluyen en esta serie dos casos de Barrett degenerado y a los que se les practicó también mucosectomía. La USE se realizó con ecoendoscopio radial Olympus GF-UM 130 y 160 de 7,5 y 20 MHz y minisondas Fuji radial y lineal de 20 MHz. Actualmente también estamos trabajando con minisondas Olympus UM-DP12-25R y 20-25R, con el sistema DPR. Se aplicó la clasificación TNM vigente. Técnica de la RME: reglada con inyección submucosa, succión, y polipectomía. Al margen de los datos demográficos de los enfermos, se han incluido en el estudio todas las variables relacionadas con las características endoscópicas y ecoendoscópicas de las lesiones. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico del SPSS 11.5 para Windows. RESULTADOS Los estudios ecográficos con USE o MS demostraron en todos los casos que se trataba de un T1 (afectación mucosa, o afectación de la mucosa y submucosa, sólo un caso) menos en un caso, esofágico, en el cual no conseguimos demostrar alteraciones en la estructura de capas (T0). Lo mismo ocurrió en los casos de displasia (T0) (Figs. 1-3). No hubo complicaciones con la RME. Los nueve están vivos, y sin recidiva local o metastásica después de 6 a 24 meses de seguimiento como mínimo, excepto un caso (esofágico) que recidivó distalmente a la lesión esofágica ( metacrónico?), en otro lugar del esófago, y fue tratado con radioquimioterapia. DISCUSIÓN De los numerosos tratamientos locales sobre el cáncer superficial sólo la RME permite obtener una pieza de resección y disponer de un examen histopatológico completo, para asegurar la curación completa. Lo mismo sucede para lesiones inciertas, adenomas o tumores submucosos. La recurrencia local en el cáncer superficial esofágico oscila entre el 2-4% (2-5). Uno de nuestros tres casos, recidivó distalmente a la primitiva lesión esofágica. Parece ser que la recurrencia local está en función de la multiplicidad del cáncer esofágico, que puede llegar hasta el 40 versus 4% cuando es único (4). Shimizu y cols. (5) diagnosticaron un 14,6% de cánceres metacrónicos después de la RME en lugares distales más allá de 1 cm de la cicatriz primitiva. La supervivencia suele ser del 95% a los cinco años. En el cáncer superficial gástrico la recurrencia local es también del 2-4%, del 2,8% según la serie más extensa (7). La supervivencia también es muy alta a los 5 años. Las complicaciones (dolor, hemorragia y perforación) son pocas, inferiores al 10% (8). La recurrencia local en el cáncer superficial colorrectal es muy baja (12). Los diagnósticos virtuales, los nuevos métodos de diagnóstico endoscópico, así como la aplicación de la ecoendoscopia (13,14), incrementarán la detección precoz del cáncer superficial digestivo, por lo que cada día será más frecuente la RME (15), mejorando la supervivencia en este tipo de cánceres (16,17). La USE es fundamental para estratificar los enfermos con cáncer digestivo (esofágico, gástrico y colorrectal) y seleccionar aquellos que son T0 y T1 para RME.