Mucosectomia endoscópica para el tratamiento de pólipos sesiles/ Endoscopic Mucosectomy for the Treatment of Sessile Polyps

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1 ISSN Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Informe de Respuesta Rápida Nº N IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina info@iecs.org.ar Informe de Respuesta Rápida N 216 Febrero Agosto Mucosectomia endoscópica para el tratamiento de pólipos sesiles/ Endoscopic Mucosectomy for the Treatment of Sessile Polyps

2 El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud. Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Conflicto de interés: ninguno Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Informe de Respuesta Rápida Nº 216 Mucosectomia endoscópica para el tratamiento de los pólipos sesiles Fecha de realización: Febrero 2011 ISSN Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54 11) / info@iecs.org.ar IECS Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #2

3 Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Investigadores Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dr. Sebastián García Martí Dr. Demián Glujovsky Dra. Analia López Dr. Alejandro Regueiro Dra. Lucila Rey Ares Dra. Pilar Valanzasca Para citar este informe: Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria ( Mucosectomia endoscópica para el tratamiento de los pólipos sesiles. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N 216, Buenos Aires, Argentina. Febrero Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #3

4 RESUMENsi Mucosectomia endoscópica para el tratamiento de los pólipos sesiles Introducción Los pólipos de colon son considerados lesiones pre-malignas. Su extracción es necesaria dado que disminuye la frecuencia de neoplasias malignas. Los pólipos mayores de 2 cm constituyen el 0.8% y el 5.2% de los pólipos colonicos. En estos el riesgo de malignidad asociada aumenta. La resección quirúrgica puede ser necesaria en particular para la resección de pólipos sésiles de gran tamaño y para aquellos ubicados en sitios de difícil accesibilidad. Sin embargo, en muchos casos, la técnica apropiada aplicada por un endoscopista experimentado puede proporcionar el tratamiento endoscópico seguro y adecuado, evitando la necesidad de cirugía, la cual tiene mayor morbilidad (10%) y mortalidad (2-4%) que la polipectomia endoscópica La resección endoscópica de los pólipos constituye una alternativa a la polipectomia y a la cirugía convencional con menor morbi-mortalidad (1.1% para hemorragias) y menor costo para pólipos grandes. Tecnología La mucosectomia endoscópica o resección endoscópica mucosa (REM): implica la inyección submucosa de sustancias (suero salino sólo o asociado a epinefrina, dextrosa, etc.) que permiten elevar la lesión y facilitar la resección en bloque cuando el tamaño del mismo se encuentra entre 1.5 y 2 cm o en fragmentos cuando el pólipo es más grande, haciendo más segura su extracción. Comparada con la polipectomia permite resecar una superficie más extensa y en un plano más profundo. Esta técnica permite eliminar completamente la capa de la mucosa, gracias a la laxa adherencia de la capa submucosa a la capa muscular en la pared del tracto gastrointestinal, lo cual facilita la inyección de suero y transformar una lesión plana o deprimida en elevada. Con ello se consigue un plano de disección que da seguridad al mantener al margen la capa muscular y serosa, disminuyendo el riesgo de perforación. Esta técnica cuenta además con la posibilidad de usar endoloops, endoclips o bandas elásticas y se puede asociar a marcación endoscópica. Objetivo El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad, y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la resección endoscópica mucosa de los pólipos colonicos. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #4

5 sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de nacionales y de otros sistemas de salud. También se incluyeron estudios observacionales cuando no existía suficiente evidencia de ensayos clínicos controlados. Resultados Se encontraron una Revisión sistemática, series de casos con más de 100 casos (pólipos menores de 2 cm, pólipos mayores de 2 cm y tumores con diseminación lateral) y una guía de práctica clínica, Srinivas R Puli, y col (2009) evaluaron en este estudio la efectividad de la REM para la resección completa o en bloc de los pólipos colorectales mayores a 2 cm. La resección completa se definió como aquella resección del pólipo de una sola pieza con márgenes libres de tumor verticales y laterales. El tamaño promedio de las lesiones resecadas fue de ± 4.52 mm y la proporción de resección en bloc fue exitosa en el 62.85% de los casos. (51.5%- 73.5%). Se incluyo una serie de casos Hurlstone y col (2004)que evaluo la eficacia y seguridad de la REM en bloc asociada a la cromoendoscopia magnificada para el manejo de lesiones colorectales sésiles o planas de un tamaño igual o menor a 2 cm. Se realizo REM en 599 pacientes obteniéndose una resección completa en el 96% de las lesiones. Con respecto a las complicaciones un paciente presento una perforación (0.2%)y 12% sangrado post-rem. La tasa de recurrencias en esta serie fue de 2.5%. Conio y col (2004) incluyeron 136 pacientes que presentaron 139 pólipos sésiles. La técnica evaluada fue la inyección submucosa seguida de la resección mediante un asa de polipectomia sola o asistida con capuchón. Las lesiones tenían un diámetro promedio de 20 mm en el colon derecho y de30 mm en el resto de los segmentos. El 10.8% de las REM presentaron hemorragia post-polipectomia y 3.7% síndrome post-polipectomia. La tasa de recurrencias en esta serie fue de 21.8%. Church JM (2003) describió una serie consecutiva de casos en donde se removieron 311 pólipos mayores de 2 cm en 252 pacientes. La tasa de recurrencia fue de un 11%. Un 7.5% presentaron complicaciones post-polipectomia (17 hemorragias tardías y 2 quemaduras). Con respecto a los tumores de diseminación lateral, se describen las series de Huang y col (2009) y Tanaka y col (2001) que evaluaron la seguridad y efectividad de la REM. En el primer estudio se registró una frecuencia de recurrencia de la lesión de 14% y en el segundo estudio el 67.5% de las lesiones fueron resecadas por REM y la frecuencia de recurrencia fue de 7%. Guía de la Sociedad Española de Gastroenterología En los pólipos planos, la guía plantea que la mucosectomía es la técnica de elección. La Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #5

6 resección quirúrgica debe ser considerada como tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia Conclusiones La evidencia disponible proviene principalmente de serie de casos. La REM es un procedimiento que se utiliza en pólipos adenomatosos sésiles o planos elevados y en aquellos pólipos que presentan adenocarcinomas bien diferenciados o moderadamente diferenciados confinados a la mucosa o extendidos a la submucosa superficial. La tasa de resección completa vario entre 48% y 96% en los estudios consultados. La tasa de complicaciones osciló entre los distintos estudios siendo aproximadamente de 5% para hemorragias y 1% para perforación. El tamaño de la lesión y la experiencia de los endoscopista estuvieron relacionados con el éxito de resección completa. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #6

7 ABSTRACT Endoscopic Mucosectomy for the Treatment of Sessile Polyps Introduction Polyps in colon are considered premalignant lesions. It is necessary to resect them since this decreases the occurrence of malignant neoplasms. Polyps larger than 2 cm represent 0.8% to 5.2% of colon polyps. In these polyps the risk of associated malignancy increases. Surgical resection may be required especially in the case of large sessile polyps and in those which are in locations of difficult access. In many cases, however, the adequate technique used by an experienced endoscopist may provide a safe and proper endoscopic treatment thus avoiding the need of surgery, which implies a higher morbidity (10%) and mortality (2-4%) than endoscopic polypectomy. Polyp endoscopic resection is an alternative to polypectomy and to conventional surgery presenting lower morbidity and mortality (1.1% for bleeding); in addition, it is less expensive in the case of large polyps. Technology Endoscopic mucosectomy or Endoscopic Mucosal Resection (EMR): Consists in a sub-mucosal injection of substances (saline solution alone or together with epinephrine, dextrose, etc.) to lift the lesion, making it easier to resect in bloc when the lesion is 1.5 y 2 cm or in fragments (piecemeal approach) when the polyp is larger, making removal safer. When compared with polypectomy, EMR allows resection of a larger area and in a deeper plane. Once the lesion in identified, the initial step is to lift the lesion with an injection of fluid to provide a submucosal cushion, to highlight the target lesion, then snare resection is done. This technique permits the total removal of the mucosal layer making it easier to transform a flat or depressed lesion into a protruding one. This allows a safer dissection plane since the serous and muscle layer are preserved and the risk of perforation is reduced. This technique also gives the possibility of using endoloops, endoclips or elastic bands and it may be associated to endoscopic marking. Purpose The purpose of this report is to assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage policy-related issues of endoscopic mucosal resection in colon polyps. Methods A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, EMBASE, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of national and other health systems. In addition, observational Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #7

8 studies were included when there was not enough evidence from controlled clinical trials. Results One systematic review, case series with more than 100 cases (polyps smaller than 2 cm) polyps larger than 2 cm and tumors with lateral dissemination) and a clinical practice guideline were found. In a study, Srinivas R Puli et al (2009) evaluated the effectiveness of EMR in complete or block resection of colorectal polyps larger than 2 cm. Complete resection was defined as resection of the polyp in one piece with tumor-free vertical and lateral margins. The average size of the resected lesions was 0.88 ± 0.17 in (22.48 ± 4.52 mm) and the block resection was successful in 62.85% of the cases. (51.5%-73.5%). One case series from Hurlstone et al (2004) which evaluated the efficacy and safety of block EMR associated with magnified chromoendoscopy for the management of sessile or flat colorectal lesions smaller or equal to 2 cm was included. EMR was carried out in 599 subjects resulting in complete resection in 96% of the lesions. As regards complications, one subject presented perforation (0.2%) and 12% presented post-emr bleeding. The rate of recurrences for this serie was 2.5%. Conio et al (2004) included 136 subjects who had 139 sessile polyps. The technique assessed was submucosal injection followed by resection using a polypectomy snare alone or with a cap. Lesions had 20 mm average diameter in the right colon and 30 mm) in the rest of the segments. Approximately 10.8% of EMR presented post-polypectomy bleeding and 3.7%, post-polypectomy syndrome. The rate of recurrences for this series was 21.8%. Church JM (2003) described a consecutive case series where 311 polyps larger than 2 cm) were removed in 252 subjects. The rate of recurrence was 11%. About 7.5% presented postpolypectomy complications (17 late bleeding and 2 burns). As regards lateral dissemination tumors, the series by Huang et al (2009) and Tanaka et al (2001) which evaluated the safety and effectiveness of EMR are described. The first study reported a rate of lesion recurrence of 14% and in the second study, 67.5% of the lesions were resected by EMR and the rate of recurrence was 7%. Spanish Society of Gastroenterology Guidelines (Guía de la Sociedad Española de Gastroenterología) The guidelines propose that for flat polyps, mucosectomy is the technique of choice. Surgical resection shall be considered as initial treatment in large sessile adenomas with a wide implantation base. Conclusions The available evidence is mainly results from case series. EMR is a procedure used in sessile adenomatous or flat polyps and in those polyps presenting well-differentiated or moderately- Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #8

9 differentiated adenocarcinomas confined to the mucosa or extended to the superficial submucosa. The rate of complete resection ranged from 48% to 96% in the reference studies. The rate of complications varied among the different studies, being approximately 5% for bleeding and 1% for perforation. The size of the lesion and the endoscopist's experience were closely related with the success in complete resections. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #9

10 1. CONTEXTO CLÍNICO Los pólipos de colon son considerados lesiones pre-malignas. Su extracción es necesaria dado que disminuye la frecuencia de neoplasias malignas. La resección endoscópica de los pólipos constituye una excelente alternativa a la cirugía convencional con menor morbi-mortalidad (1.1% para hemorragias) y menor costo. Aproximadamente entre el 0.8% y el 5.2% de los pólipos son mayores de 2 cm, lo cual aumenta el riesgo de malignidad asociada. La resección endoscópica de pólipos mayores de 2 cm, especialmente aquellos que son sésiles, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones por el procedimiento además de la posibilidad de una resección incompleta de los mismos. Asimismo requiere más recursos y tiempo en comparación con polipectomía de lesiones más pequeñas[1] Debido a estos problemas, la resección quirúrgica puede ser necesaria en particular para la resección de pólipos sésiles de gran tamaño y para aquellos ubicados en sitios de difícil accesibilidad. Sin embargo, en muchos casos, la técnica apropiada aplicada por un endoscopista experimentado puede proporcionar el tratamiento endoscópico seguro y adecuado, evitando la necesidad de cirugía, la cual tiene mayor morbilidad (10%) y mortalidad (2-4%) que la polipectomia endoscópica [2-5]. La resección endoscópica de los pólipos grandes, entendiéndose por aquellos pólipos con un tamaño mayor de 2 cm está indicada: en aquellos pacientes cuyas comorbilidades pueden complicar la cirugía, si la sospecha de malignidad es baja, y si el tamaño y la localización del pólipo es tal que la remoción endoscópica es probable que tenga éxito con una tasa baja de complicaciones. Las complicaciones son más frecuentes en los pólipos sésiles y de más de 2 cm de tamaño generalmente se circunscriben a dos tipos: hemorragia (del 0,8 % al 1,5%) y la perforación (0,25%-0,5%)[6-8]. Varias técnicas han sido propuestas para la resección endoscópica de pólipos grandes [18].Entre las técnicas descriptas se encuentran: 1) la resección con asa de polipectomía (diatérmica) la cual es la más comúnmente utilizada. El principal riesgo de esta técnica es el sangrado, el cual disminuye si se asocia a la inyección de adrenalina en la base del pedículo para prevenir la posibilidad de hemorragia tras la resección. Sin embargo, esta técnica representa un desafío para la resección de pólipos grandes, sésiles y planos. La resección en bloque de pólipos grandes utilizando esta técnica oscila entre un 7 y un 34 %. 2) Mucosectomia endoscópica o resección endoscópica mucosa (REM): implica la inyección submucosa de sustancias (suero salino sólo o asociado a epinefrina) que permite elevar la lesión y facilitar la resección en bloque cuando el tamaño del mismo se encuentra entre 1.5 y 2 cm o en fragmentos cuando el pólipo es más grande, haciendo más segura su extracción. Esto último puede requerir más de una sesión de colonoscopia. Esta técnica cuenta además con la posibilidad de usar endoloops, endoclips o bandas elasticas. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #10

11 En ambos casos para prevenir recidivas de los pólipos resecados o la presencia de tejido remanente se puede agregar la terapia local de Argón Plasma Coagulator (APC) para fulgurar el tejido remanente. Debido a que a veces puede ser difícil de apreciar el alcance de los pólipos sésiles por adherirse la base a la pared del colon, se puede utilizar una técnica de marcación (por ejemplo, utilizando una solución de índigo carmín) para una mejor identificación de los márgenes y alcanzar una resección completa.[9-11] El método óptimo de resección de este tipo de lesiones aún no se ha establecido en base a los estudios publicados. En la actualidad, la eficacia del abordaje endoscópico de los pólipos colonicos sésiles depende de varios factores: el tamaño[12], la técnica de resección[5, 13], las características histológicas del pólipo, ubicación del pólipo y la experiencia del endoscopista [14]. 2. LA TECNOLOGÍA La REM es la resección parcial de la pared del intestino en donde el plano de resección corresponde a las submucosa profunda en la unión de la capa muscular propia. La REM fue originalmente desarrollada con el propósito de obtener una mayor muestra de biopsia, permitiendo (frente a las biopsias y otras técnicas fulgurativas) una completa valoración histológica modificando el diagnóstico y facilitando las decisiones terapéuticas. Difiere con la polipectomia ya que permite resecar una superficie más extensa y en un plano más profundo. Esta técnica se ha convertido en un procedimiento terapéutico cuando se descubrió que era capaz de eliminar completamente la capa de la mucosa, gracias a la laxa adherencia de la capa submucosa a la capa muscular en la pared del tracto gastrointestinal Esto facilita la inyección de suero y transformar una lesión plana o deprimida en elevada. Con ello se consigue un plano de disección que da seguridad al mantener al margen la capa muscular y serosa, disminuyendo el riesgo de perforación. 2.1 Técnicas de REM Antes de realizar una mucosectomía, se tienen que identificar bien los márgenes de la lesión para evitar una resección incompleta. La cromoendoscopía con índigo carmín, azul de metileno o yodo lugol tienen la propiedad de demostrar en una forma correcta la extensión del. Se recomienda la marcación de la periferia de la lesión con un electrocauterio para ayudar a determinar el área de resección. La REM se realiza con o sin succión para elevar la lesión o mediante la inyección submucosa de diferentes soluciones, con lo que la lesión puede ser removida en bloque o por piezas (piecemeal). La resección por piezas aumenta la tasa de complicaciones, dificulta la evaluación Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #11

12 histológica de los márgenes de la lesión y aumenta el riesgo de recurrencia[15-17]. Algunos autores recomiendan la ablación de los bordes con Argón Plasma (APC) a fin de evitar la recurrencia de las lesiones sobre todo si se tratan de lesiones grandes. Los diámetros máximos recomendados para la resección en bloque mediante REM es de 20mm en el esófago, en el estómago 20mm para lesiones planas o 10mm para lesiones deprimidas y en la región colorectal 10mm para las lesiones deprimidas. Las lesiones ulceradas o que previamente fueron tratadas con métodos ablativos tienen puentes fibrosos de la submucosa hacia la muscularis propia lo cual hace que la inyección submucosa falle y no se pueda elevar la lesión haciendo imposible la REM Inyección submucosa La inyección submucosa facilita la REM y evita el daño térmico de la muscularis propia, ayudando a identificar lesiones invasivas con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%[9, 15] La solución más comúnmente utilizada para la inyección submucosa es la solución salina normal con epinefrina o sin ella. Se debe inyectar al menos 10 a 40 ml de solución para conseguir una adecuada separación. (Figura 1) El problema de inyectar suero salino es que se absorbe rápidamente, sin embargo hay actualmente muchas otras soluciones disponibles en el mercado, las cuales se distribuyen más lentamente en la capa submucosa y tienden a permanecer más tiempo en ella (por ejemplo: la dextrosa al 50%, el Glyceol (10% glicerol y 5% fructosa) y el acido hialurónico)[18]. También se han utilizado agentes de contraste inyectados en la submucosa, como por ejemplo el índigo carmín, con el objeto de asegurar además de la elevación, la marcación y que el corte esté limitado a la submucosa. Figura 1. Inyección submucosa Strip Biopsy La técnica de strip biopsy utiliza un endoscopio de doble canal, Después de la inyección submucosa, se coloca un asa de polipectomía alrededor de la lesión, luego se pasa una pinza de biopsia por el otro canal de trabajo con el cual se realiza una ligera tracción, levantando así Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #12

13 IECS INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, la lesión y posteriormente, se realiza la escisión utilizando electrocauterio con el asa de polipectomía previamente colocada como se muestra en la figura 2. Figura 2. Strip biopsy REM asistida con capuchón Antes de iniciar la REM, se coloca un capuchón plástico transparente en el extremo del endoscopio. Luego se pasa por el canal de trabajo un asa de polipectomía la cual se ajusta en una ranura que posee por dentro el capuchón. Esta maniobra debe realizarse previo a la REM con la ayuda de la mucosa sana y posteriormente con el sistema ya montado, se procede a succionar la lesión dentro del capuchón y luego es resecada mediante electrocauterio (ver figura 3). Se debe tener mucha precaución en colon ascendente ya que la pared es más delgada en esta región y la muscularis propia puede resultar atrapada dentro del sitio de corte[15, 19, 20] Figura 3. REM asistida con capuchón Succión, ligadura y corte El objetivo de esta técnica es hacer de la lesión un pólipo en forma artificial utilizando un set de ligadura convencional, para posteriormente ser resecado mediante un asa de polipectomía (ver figura 4). El inconveniente de esta técnica es la introducción repetida del endoscopio hasta la remoción completa de la lesión. En primer término se introduce un endoscopio para realizar la inyección submucosa, posteriormente se retira éste y se monta el set de ligadura, con el cual al Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #13

14 liberar la banda, se crea un pólipo artificialmente. En seguida se retira este sistema y se introduce nuevamente el endoscopio y, a través del canal de trabajo, finalmente se pasa un asa de polipectomía con la cual se realiza la escisión de la lesión. Figura 4. Succión, ligadura y corte Un dispositivo de mucosectomía multibandas ha sido introducido para facilitar esta técnica ya que en el dispositivo liberador de la banda posee incorporado un asa de polipectomía, con lo cual la mucosectomía se puede realizar en un solo tiempo. [15] Técnica SCULPTING DOWN Esta técnica se ha propuesto para grandes lesiones sésiles, sobre todo del tipo velloso, debido a las dificultades para observar endoscópicamente la base de la lesión. El método consiste en utilizar la técnica de la resección en piezas para ir disminuyendo paulatinamente el tamaño de la lesión hasta aproximarse a la base. Para disminuir el riesgo de sangrado se utilizan grandes cantidades de corriente de coagulación en cada corte que se realiza. Por último, cuando ya se puede observar la base de la lesión, se procede a infiltrar la submucosa, ya sea con solución fisiológica o con adrenalina, para posteriormente completar la mucosectomía. Complicaciones de la REM Las complicaciones tempranas incluyen sangrado y perforación. Usualmente el sangrado ocurre intraprocedimiento pero pueden suceder también en una forma tardía. La esclerosis con epinefrina y los hemoclips son las herramientas terapéuticas para el control agudo del sangrado, sin embargo existen otros métodos de ablación como el Argón Plasma que se pueden utilizar también para el control del sangrado En el colon, la hemorragia ha sido reportada en 1-9% de los casos, aunque también hay reportes de tasas aún más altas que van desde el 12 hasta el 45% [15] Shinji y colaboradores reportaron tasas de sangrado en 16% de lesiones mayores de 2 cm en la región recto-colónica, la frecuencia de sangrado está relacionada con el tamaño y a la extracción por fragmentos, alcanzando un 24%. Estas Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #14

15 lesiones fueron fáciles de tratar en el mismo momento endoscópico que se produjo la complicación, [9] El riesgo de perforación durante una EMR es de 0,1% 5% [15]. Otra complicación es el síndrome post-polipectomia que ocurre como consecuencia de la que quemadura de la pared gastrointestinal, Esto sucede al realizar el corte con el electrocauterio, y se traduce clínicamente por un dolor abdominal persistente posterior al procedimiento. 3. OBJETIVO El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad, y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la resección endoscópica mucosa de los pólipos colonicos. 4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, guías de práctica clínica y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia desde 2000 a Diciembre del Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. También se incluyeron estudios observacionales, series de casos con más de 100 casos. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina. (Mucosectom*[tiab] OR endoscopic mucos*[tiab] OR EMR[tiab] OR Intestinal Mucosa/surgery[Mesh]) AND (Intestinal Polyps[Mesh] OR colonic Polyp*[tiab] OR intestinal polyp*[tiab] OR colon polyp*[tiab] OR colon lesion*[tiab] OR flat adenom*[tiab]) 5. RESULTADOS Se describe a continuación los resultados encontrados sobre la efectividad de la mucosectomia endoscópica para la resección de pólipos sésiles. Se encontró una revisión sistemática, estudios de series de casos y una guía de práctica clínica. Las series de casos que se incluyen en este reporte describen la efectividad de la técnica REM para pólipos menores de 2 cm, pólipos mayores de 2 cm y tumores con diseminación lateral. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #15

16 Revisión Sistemática y Meta-análisis Srinivas R Puli, y col (2009)[21] evaluaron en este estudio la efectividad de la REM para la resección completa o en bloc de los pólipos colorectales grandes. Se definieron como criterios para la selección de estos estudios: estudios que realicen la técnica de REM de pólipos mayores de 2 cm y que el resultado de los estudios fuera la resección completa o en bloque. La misma se definió como aquella resección del pólipo de una sola pieza con márgenes libres verticales y laterales. Según los criterios anteriores y utilizando los siguientes criterios (REM, pólipos mayores de 2 cm y resección curativa en bloque con márgenes laterales y verticales libres de tumor). Utilizando esta estrategia incluyeron 25 estudios de 2620 artículos potenciales Todos los estudios seleccionados que conformaron esta revisión fueron series de casos. Veintitrés estudios evaluaron la REM con asa de polipectomia y dos estudios strip biopsy. Resultados: El tamaño promedio de las lesiones resecadas fue de ± 4.52 mm. La proporción de resección en bloc fue exitosa en el 62.85% de los casos. (51.5%-73.5%). También se evaluó la proporción de resecciones exitosas según la experiencia del endoscopista. Se observo que estudios que incluyeron menos de 100 pacientes (9 estudios) alcanzaron una tasa de resección completa en el 48% (28.36%-68%), estudios que incluían entre 100 y 200 pacientes 68.9% (50.4%-84.7%) y con más de 200 pacientes 71.4% (52.2%- 87,2%). Series de casos Lesiones colorectales sésiles Hurlstone y col (2004)[22] El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la REM en bloc asociada a la cromoendoscopia magnificada para el manejo de lesiones colorectales sésiles o planas de un tamaño igual o menor a 2 cm. Se incluyeron 1000 pacientes a los que un endoscopista les realizo una colonoscopia de rutina. Se utilizo un cromoendoscopio de alta magnificación. Se realizo REM en 599 pacientes. La resección completa se logro en 576 (96%) de las lesiones. Un paciente presento una perforación (0.2%) y sangrado post-rem en el 12%. 40% de las lesiones fueron planas o deprimidas y el resto fueron sésiles. El 23% de las lesiones planas presentaron un alto grado de displasia o adenocarcinoma vs. 9% en las sésiles. La tasa de recurrencia de la lesión post-rem fue de 2.5%. Los autores concluyen que la REM con cromoendoscopia de alta magnificación es segura y efectiva para el tratamiento de las lesiones colorectales planas y sésiles. Conio y col (2004)[23]. En este estudio se incluyeron 136 pacientes que presentaron 139 pólipos sésiles. La técnica evaluada fue la inyección submucosa seguida de la resección mediante un asa de polipectomia sola o asistida con capuchón. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #16

17 Resultados: El diámetro promedio de los pólipos fue de 20 mm en el colon derecho y 30 mm en el resto de los segmentos. El 10.8% de las REM presentaron hemorragia post-polipectomia y 3.7% síndrome post-polipectomia. 17 lesiones presentaron carcinoma avanzado, realizándose una cirugía posterior en 10 de estos pacientes. El seguimiento promedio de 93 pacientes que no presentaron carcinoma invasivo fue 12.3 meses. En este grupo se encontró una recurrencia de lesiones adenomatosas en el 21.8% de los casos. En los pacientes que presentaron un carcinoma invasivo y no realizaron cirugía, no presentaron recurrencias de la lesión. Los autores concluyeron que la REM es efectiva y segura para los pólipos sésiles. Church JM (2003)[24] describió una serie consecutiva de casos en donde se removieron 311 pólipos mayores de 2 cm entre 1989 y 2002 en 252 pacientes. Los resultados primarios medidos fueron: la necesidad de resección quirúrgica, la incidencia de complicaciones postpolipectomia y la persistencia del pólipo durante el seguimiento. Resultados: Doscientos cincuenta y tres pólipos se resecaron mediante REM y 48 mediante cirugía. El seguimiento promedio fue de 156 meses y el tamaño de los pólipos vario entre 30.9 y 42.5 mm. 18 pólipos tratados por REM requirieron cirugía por recurrencia del adenoma o malignidad (11%). Se registraron 19 complicaciones post-polipectomia (17 hemorragias tardías y 2 quemaduras). La tasa de recurrencia del pólipo disminuyo de un 22 % al inicio del seguimiento a 7% al final del mismo. Los pólipos de mayor tamaño presentaron mayores tasas de recurrencia y de complicaciones. Tumores de colon con diseminación lateral (TCDL) Huang y col (2009) [25] incluyo 109 pacientes que presentaron 111 TCDL. Se evaluó la seguridad y la efectividad de la REM en 78 de los casos. Resultados: 80% de las TCDL fueron lesiones tipo G y 20% tipo F. Se resecaron 103 lesiones utilizando la técnica de REM. De 79 lesiones seguidas se registró una recurrencia de la lesión de 14% y fueron tratadas exitosamente. Tanaka y col (2001)[9]. Se estudiaron 120 pacientes que presentaron tumores de más de 20 mm de diámetro diseminados en forma lateral. Las lesiones se dividieron en 2 subtipos según la morfología macroscópica: 1) tipo F incluyen lesiones que se diseminan en forma superficial con una superficie plana o suave y 2) tipo G lesiones con una superficie granular o nodular de base amplia. Resultados: Treinta y tres lesiones fueron F y ochenta y siete G, estas últimas con un diametro promedio de 26 ±7.2 y 35.3 ± 11.4 mm respectivamente. Las lesiones F presentaban con mayor frecuencia cáncer invasivo (27.2%) comparadas con las G (10.3%). De las 120 lesiones Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #17

18 el 67.5% fueron resecadas por REM. Las recurrencias ocurrieron en el 7% de los pacientes luego de un seguimiento promedio de 60.8 meses. Todas estas lesiones fueron resueltas endoscópicamente. El 16% de los pacientes presento hemorragia local y 1,2% de los pacientes presentó una micro perforación. Los autores de este estudio concluyen que las lesiones tipo F tiene un potencial de malignidad mayor que las G y que la REM es un tratamiento efectivo y seguro para los tumores de diseminación lateral. Poppers y col (2008) [26] en una revisión del tema reporta los criterios para realizar esta técnica. La REM estaría indicada en pólipos adenomatosos sésiles (tipo Is) o planos elevados (IIa) y en adenocarcinomas bien diferenciados o moderadamente diferenciados confinados a la mucosa (m1, m2, m3) o extendidos a la submucosa superficial (sm1a/sm1b) con una morfología especifica. También se podría utilizar en tumores de diseminación lateral no mayores de 2.5 cm de diámetro o lesiones adenomatosas planas no mayores de 1 cm de diámetro. Guías de Práctica Clínica(GPC) Se relevo información de la guía de práctica clínica para la prevención del cáncer colorrectal de la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y el Centro iberoamericano Cochrane,[27]. Esta actualización del 2009 plantea que actualmente, aunque no se dispone de pruebas científicas directas, está aceptado que la colonoscopia es el método más efectivo para la detección de los pólipos colorrectales. Esta técnica permite realizar simultáneamente la toma de biopsias y la polipectomía (resección de las lesiones). Además permite la exéresis completa de la mayoría de pólipos, los cuales deben ser recuperados y analizados por un patólogo[28]. El examen debe describir la histología del pólipo, determinar el grado de displasia y evaluar la presencia de malignidad. Ante la presencia de malignidad debe establecerse la profundidad de invasión, el grado de diferenciación celular, la afectación vascular y linfática y la presencia o no de invasión del margen de resección[29, 30]. En los pólipos planos, la guía plantea que la mucosectomía es la técnica de elección. La resección quirúrgica debe ser considerada como tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia que, por razones técnicas, no pueden ser extirpados completamente y de forma segura con la colonoscopia. (Recomendación B) 6. POLITICAS DE COBERTURA No se encontraron políticas de cobertura para este procedimiento. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #18

19 7. COSTOS DE REM El costo de la mucosectomia es de $400 más el costo de los materiales. 8. CONCLUSIONES La evidencia disponible proviene principalmente de serie de casos. La REM es un procedimiento que se utiliza en pólipos adenomatosos sésiles o planos elevados y en aquellos pólipos que presentan adenocarcinomas bien diferenciados o moderadamente diferenciados confinados a la mucosa o extendidos a la submucosa superficial. La tasa de resección completa vario entre 48% y 96% en los estudios consultados. En estos el tamaño de la lesión y la experiencia de los endoscopista estuvieron relacionados con el éxito de resección completa. La tasa de complicaciones (hemorragia, perforación y síndrome post-polipectomia) también difirió en los estudios analizados. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #19

20 IECS INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Overhiser, A.J. and D.K. Rex, Work and resources needed for endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Clin Gastroenterol Hepatol, (9): p Binmoeller, K.F., et al., Endoscopic snare excision of "giant" colorectal polyps. Gastrointest Endosc, (3): p Walsh, R.M., F.W. Ackroyd, and P.C. Shellito, Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc, (3): p Doniec, J.M., et al., Endoscopic removal of large colorectal polyps: prevention of unnecessary surgery? Dis Colon Rectum, (3): p Brooker, J.C., et al., Treatment with argon plasma coagulation reduces recurrence after piecemeal resection of large sessile colonic polyps: a randomized trial and recommendations. Gastrointest Endosc, (3): p Christie, J.P., Colonoscopic excision of large sessile polyps. Am J Gastroenterol, (5): p Macrae, F.A., K.G. Tan, and C.B. Williams, Towards safer colonoscopy: a report on the complications of 5000 diagnostic or therapeutic colonoscopies. Gut, (5): p Rosen, L., et al., Hemorrhage following colonoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum, (12): p Tanaka, S., et al., Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than 20 mm. Gastrointest Endosc, (1): p Hurlstone, D.P., et al., Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection. Gut, (9): p Uraoka, T., et al., Thin endoscope-assisted endoscopic submucosal dissection for large colorectal tumors (with videos). Gastrointest Endosc, (4): p Kanamori, T., et al., Injection-incision--assisted snare resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc, (3): p Zlatanic, J., et al., Large sessile colonic adenomas: use of argon plasma coagulator to supplement piecemeal snare polypectomy. Gastrointest Endosc, (6): p Brooker, J.C., et al., Endoscopic resection of large sessile colonic polyps by specialist and nonspecialist endoscopists. Br J Surg, (8): p Conio, M., et al., Endoscopic mucosal resection. Am J Gastroenterol, (3): p Waxman, I. and Y. Saitoh, Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc, (3): p Saito, Y., et al., Endoscopic treatment for laterally spreading tumors in the colon. Endoscopy, (8): p Uraoka, T., et al., Effectiveness of glycerol as a submucosal injection for EMR. Gastrointest Endosc, (6): p Soehendra Nib, et al., Resection of early cancer (mucosectomy) : Therapeutic Endoscopy color atlas of operative techniques for the gastrointestinal tract. Thieme Verlag. Stuttgart, ed. E. Georg. 1998, Germany. 20. Yuji Inoue, Tezuka T, and e. al., Endoscopic mucosal resection of colorectal tumors. Digestive Endoscopy, : p Puli, S.R., et al., Meta-analysis and systematic review of colorectal endoscopic mucosal resection. World J Gastroenterol, (34): p Hurlstone, D.P., et al., An evaluation of colorectal endoscopic mucosal resection using highmagnification chromoscopic colonoscopy: a prospective study of 1000 colonoscopies. Endoscopy, (6): p Conio, M., et al., EMR of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc, (2): p Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias pág. #20

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