Elaboración de un algoritmo para el manejo fisioterapéutico en pacientes post operados de manguito rotador.

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1 a CENTRO MEXICANO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS Y HUMANIDADES Elaboración de un algoritmo para el manejo fisioterapéutico en pacientes post operados de manguito rotador. TESIS PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE: LICENCIADO EN TERAPIA FISICA PRESENTA: Blanca Angélica Méndez Morante Jorge Bautista Muñoz PUEBLA, PUE La Ciencia al Servicio de la Humanidad

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4 Dedicatorias Para mis papás Jaime y Caro, que han estado durante estos años apoyándome, por no dejarme caer, y sobre todo por su amor incondicional. Para mi mejor amiga Mine, por acompañarme en este arduo trabajo, por recordarme todos los días que había que terminar con la tesis. Gracias por haber sido incondicional hasta el final, por enseñarme que al arriesgar se ganan muchas cosas, y que tu ausencia solamente es física. Hoy tengo la certeza que desde el cielo te alegras que por fin lo logré. Blanca Este trabajo es para cada una de las personas que confiaron en mí, que me apoyaron en momentos muy complicados en especial a mis padres y a mi ángel eterno que siempre está cuidando de mi. Jorge 3

5 Agradecimientos A Dios por estar siempre en nuestras vidas, guiándonos y llenándonos de fortaleza ante toda adversidad. A nuestros padres por confiar, por apoyarnos en cada decisión sabiendo que podíamos equivocarnos y sin embargo nos dieron la oportunidad de emprender cosas nuevas. Por el sacrificio de los kilómetros que parecían cada día más lejos pero el apoyo siempre incondicional para nuestros planes y futuros proyectos. A nuestros hermanos por ser parte de este camino y que en más de una ocasión nos ayudaron a practicar lo aprendido en clase. A nuestros amigos que han estado alentándonos a terminar este trabajo, y a pesar de las circunstancias están siempre presentes. Al L.T.F. José Gutiérrez por ser parte fundamental en nuestra formación, por motivarnos a seguir adelante, por su paciencia en el salón de clases, así como en cada una de las asesorías. A la Psicóloga Ana Brocado Parra por su apoyo y dedicada revisión, de no haber contado con su ayuda hubiera resultado más difícil. A la Maestra Sagrario Lobato Huerta por haber compartido con nosotros sus experiencias en el salón de clases, por la confianza y las facilidades brindadas para la elaboración de este trabajo. Al Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades así como al Dr. Marco Antonio Cubillo León por ser parte fundamental en la adquisición de conocimientos durante nuestra formación. A pesar de que llevamos poco tiempo en este camino, tenemos la convicción de que fue la mejor elección. 4

6 Índice Índice de imágenes 6 Resumen 7 I. Antecedentes 8 II. Planteamiento del Problema 36 III. Justificación 37 IV. Objetivos 38 V. Material y Método 39 VI. Resultados y discusión 41 Algoritmo VII. Conclusión 59 VIII. Ética 60 Referencias 61 Anexos 64 5

7 Índice de tabla e imágenes Imagen Página Imagen 1. Articulación escápulo torácica 8 Imagen 2. Articulación glenohumeral 10 Imagen 3. Músculos de hombro 12 Imagen 4. Manguito de los rotadores 13 Imagen 5. Prueba para infraespinoso 25 Imagen 6. Prueba del despegue 25 Imagen 7. Prueba para aislamiento del supraespinoso 26 Imagen 8. Prueba del brazo caído 27 Imagen 9. Escala de EVA 44 Tabla Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesión degenerativa del hombro y los principales signos clínicos (adaptado de Neer) 22 Tabla 2. Examen manual muscular 44 6

8 ELABORACIÓN DE UN ALGORITMO PARA EL MANEJO FISIOTERAPÉUTICO EN PACIENTES POST OPERADOS DE MANGUITO ROTADOR. Méndez Morante, Blanca Angélica; Bautista Muñoz, Jorge; Gutiérrez López, José Centro Mexicano Universitario de Ciencia y Humanidades. Justificación: el desgarro de manguito rotador es una rotura en uno de los cuatro músculos o sus tendones. Se pueden clasificar como agudos o crónicos, según su evolución en el tiempo, y también como parciales o completos, según la profundidad del desagarro. A su vez los desgarros completos pueden clasificarse según el tamaño en centímetros cuadrados: pequeños, medianos, grandes o masivos. Objetivo general: Diseñar y elaborar un algoritmo para el manejo fisioterapéutico de pacientes post- operados de manguito rotador. Material y método: investigación documental y descriptiva. Debido a los avances de investigación en The shoulder Center of Kentucky, se tomo como base para la elaboración del presente algoritmo. Resultados: una vez establecido el diagnostico médico, el fisioterapeuta realizara una valoración funcional, donde se determinan y jerarquizan los problemas: dolor y edema, disminución de la movilidad de la hemicintura escapular, amiotrofia, adherencia de cicatriz muscular, contractura muscular e inestabilidad escapular. Posteriormente se establece en el diagnostico funcional el cual revela Limitación en actividades de la vida diaria sobre todo en movimientos de abducción por encima de 90 con componentes de rotación, limitación laboral y limitación deportiva. El tratamiento fisioterapéutico propuesto en este algoritmo, se enfoca a los problemas antes mencionados Conclusión: Los algoritmos propuestos fueron hechos con base a una revisión bibliográfica analizada, jerarquizada y organizada y para su eficacia, se requiere de un buen conocimiento de las bases anatómicas, fisiológicas y fisiopatológicas, así como de un diagnóstico médico y un diagnóstico fisioterapéutico funcional preciso, tomando en cuenta la particularidad de cada paciente, es decir, sus características, sintomatología y tiempo de evolución. 7

9 I Antecedentes I.1 Anatomía de cintura escapular La anatomía se describirá según lo estipulado por Fernando Quiroz (2006), quien refiere que en la cintura escapular participan principalmente las articulaciones del hombro y escapulotorácica. Imagen 1. Articulación escapulotorácica Drake, 2005 Articulación del hombro Se divide a su vez en omóplato, húmero y clavícula. La clavícula es un hueso largo, situado en la parte anterior y superior del tórax. El hueso en conjunto está doblado dos veces en forma de S (Ibíd.) El omóplato es un hueso plano, ancho y delgado, de forma triangular; situado en la parte posterior y superior del tórax, abarcando el espacio comprendido entre el primer espacio intercostal y la séptima u octava costilla. La cara anterior es cóncava en la mayor parte de su extensión, formando la llamada fosa subescapular. Cerca de su borde externo y paralelo a él, esta cara lleva 8

10 una cresta dirigida verticalmente; entre la cresta y el borde queda un surco llamado canal del borde axilar, donde se insertan los haces inferiores del subescapular. En la cara posterior presenta una saliente transversal denominada espina del omóplato, que la divide en dos partes: una superior o fosa supraespinosa e inferior o fosa infraespinosa (Ídem). El ángulo externo lleva en su parte superior un prolongado saliente en forma de gancho denominado apófisis coracoides; el resto del ángulo se halla truncado por las existencia de una gran superficie articular o cavidad glenoidea. La cavidad glenoidea tiene forma oval, con su extremidad más ancha vuelta hacia abajo y su diámetro mayor vertical; es cóncava y lisa, salvo en su parte media donde existe un saliente llamada tubérculo glenoideo. En la parte superior del borde anterior se encuentra una depresión más o menos profunda, escotadura glenoidea (Ibíd.) La cavidad glenoidea se une al resto del hueso mediante un istmo óseo, aplanado de adelante atrás o cuello del omóplato que lleva un canal bien marcado en su cara posterior, por donde comunica la fosa supra con la infra espinosa: es el canal espinoglenoideo. En la cavidad glenoidea se articula la cabeza del húmero. El húmero es un hueso largo, dirigido oblicuamente hacia abajo y hacia adentro y torcido sobre su eje; se distinguen en él un cuerpo o diáfisis y dos extremidades o epífisis. Su cuerpo es más o menos cilíndrico, su forma se aproxima a la de un prisma triangular. La cabeza del húmero corresponde a la tercera parte de una esfera, la cual se encuentra vuelta hacia adentro, hacia atrás y arriba, y su eje forma con el del cuerpo del hueso un ángulo obtuso de 130 más o menos. El cuello anatómico, que limita la cabeza del húmero, es más marcado en su parte superior, donde forma la separación entre aquélla y el troquín y troquiter (Ídem). 9

11 Imagen 2. Articulación Glenohumeral Drake, 2005 La extremidad inferior es aplanada de adelante atrás y encorvada hacia la parte anterior, en tal forma que queda colocada en un plano anterior al eje del hueso. La superficie articular presenta una parte interna en forma de polea o tróclea humeral, y otra externa, esfenoidal o cóndilo del húmero; ambas se encuentran separadas por un canal anteroposterior llamado canal cóndilo tróclear (Ibíd.) El cóndilo del húmero es redondeado y liso; está envuelto hacia abajo y adelante, y sobre él gira la cúpula del radio en los movimientos de flexión del antebrazo (Ídem). Las apófisis laterales son dos: la interna, llamada epitróclea, y la externa, epicóndilo, siendo la primera mucho más pronunciada que la segunda. La epitróclea es rugosa, aplanada de adelante atrás y coincide con la extremidad inferior del borde interno del cuerpo del hueso. La cara posterior es lisa y forma con el olécranon un canal vertical por donde pasa el nervio cubital en el vértice de la epitróclea se inserta el ligamento interno de la articulación del codo. El epicóndilo es menos saliente que la epitróclea y corresponde a la parte más interior del borde externo del cuerpo del hueso (Ibíd.) 10

12 1.2 Músculos de la articulación del hombro De acuerdo a Fernando Quiroz, (2006) estos músculos se ubican entre los huesos del hombro; es decir, clavícula, omóplato y extremidad superior del húmero. Son un número de seis: deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, redondo menor y subescapular. Deltoides Es el más superficial y voluminoso de los músculos del hombro. Su inserción superior se hace en la mitad externa del borde anterior de la clavícula, en el borde externo del acromion y en el labio inferior del borde posterior de la espina del omóplato sus haces convergen hacia afuera y abajo para terminar insertándose por un tendón triangular en el labio superior dé la impresión deltoidea del húmero. La inervación está dada por el nervio circunflejo. Funciona como abductor o elevador del brazo, a la vez que por la acción de sus haces anteriores y posteriores desplaza al húmero hacia adelante y hacia atrás respectivamente. Supraespinoso Músculo de forma triangular que ocupa la fosa supraespinosa del omóplato y se extiende hasta la faceta superior del troquiter. El nervio supraescapular, es quien lo inerva. Funciona como abductor del brazo, al mismo tiempo que lo hace girar ligeramente hacia dentro. Infraespinoso Es de forma triangular. Ocupa la fosa infraespinosa del omóplato y se extiende hasta la faceta media del troquiter. El nervio supraescapular, lo aborda e inerva por su cara profunda. La contracción de este músculo hace girar al húmero hacia fuera. 11

13 Redondo menor Este músculo se extiende del borde axilar del omóplato a la faceta inferior del troquiter. Un ramo del nervio circunflejo, que procede del plexo braquial, penetra por el borde inferior de este músculo. Su contracción hace girar al húmero hacia fuera (Ibíd.) Redondo mayor Se extiende de la parte inferior del borde omóplato al canal bicipital del húmero. La inervación está dada por el nervio del redondo mayor y ramo del plexo braquial. Cuando el omóplato permanece fijo, la contracción del redondo mayor produce la aducción del húmero y por consiguiente, del brazo, que se dirige al mismo tiempo hacia tras. Si permanece fijo el húmero, eleva el hombro desplazando el omóplato hacia delante y arriba (Ibíd.) Subescapular Se extiende de la fosa subescapular. Sus fibras convergen hacia fuera para terminar en un tendón que se inserta en el troquín. Está inervado por el nervio subescapular. Funciona como aductor del húmero pero su principal papel es hacerlo girar hacia dentro (Ídem) Imagen 3. Músculos de hombro Netter,

14 De acuerdo a Cailliet (2006), el manguito de los rotadores es un tendón en conjunto de varios músculos los cuales son: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. Todos estos músculos, excepto el subescapular se insertan en la tuberosidad mayor de la cabeza del húmero, situada lateralmente al canal bicipital, mientras que el tendón del músculo subescapular se inserta en la tuberosidad menor. Imagen 4. Manguito de los rotadores Netter, 2001 I.3 Biomecánica de la cintura escapular Según Kapandji (2006); el hombro es la articulación proximal del miembro superior, es la más móvil de todas las articulaciones. Tiene tres grados de libertad lo que le permite orientar el miembro superior en relación a los planos en el espacio. El hombro está constituido por cinco articulaciones que conforman el complejo articular del hombro. Se clasifican en dos grupos: el primero son las verdaderas y son la glenohumeral y la subdeltoidea; las del segundo grupo o falsas y son la articulación escapulotorácica, acromioclavicular y esternoclavicular. Todas están unidas 13

15 mecánicamente lo cual quiere decir que funcionan simultáneamente y en proporciones variables (Ibíd.) Según Nordin (2004); la articulación esternocostoclavicular comprende el extremo medial de la clavícula con el manubrio del esternón. Es una verdadera articulación sinovial que tiene forma sellar y contiene un disco articular cartilaginoso o menisco que lo divide en dos compartimentos. Tiene poca estabilidad intrínseca, el disco junto con los ligamentos mantienen la posición articular. La articulación acromioclavicular se encuentra entre el extremo lateral de la clavícula y el acromion de la escápula. Es sometida a elevadas cargas transmitidas desde la musculatura del pecho de la extremidad superior. Una cápsula fibrosa rodea la articulación y está reforzada en la parte superior por el ligamento acromioclavicular el cual limita principalmente la rotación axial y traslación posterior de la clavícula (Ibíd.). Los ligamentos coracoclaviculares dan estabilidad vertical ya que suspenden la escápula de la clavícula. Los ligamentos coracoclaviculares son el conoide y el trapezoide, el primero resiste la compresión axial o el movimiento alrededor de un eje horizontal y el segundo; limita el desplazamiento superoinferior de la clavícula (Ídem). La presencia de la articulación acromioclavicular permite una transmisión flexible de las solicitaciones y evita que el omóplato sea propulsado lejos de la caja torácica en un plano horizontal; esta articulación es la sede de los movimientos de rotación axial de la clavícula en el pliegue articular menisco clavicular (Viladot, 2001). De acuerdo a Nordin (2004); la clavícula actúa como una viga que conecta el tórax a la extremidad superior. Protege el plexo braquial y estructuras vasculares subyacentes. Además, sirve como punto de inserción para músculos que actúan sobre el hombro. La escápula tiene una angulación anterior de 30 con respecto al plano frontal del tórax con una ligera rotación hacia la línea en su extremidad superior y basculada anteriormente con respecto al plano sagital. La articulación escapulotorácica implica el deslizamiento de la escápula sobre la cara posterior del tórax. Entre la escápula y la pared torácica se encuentra el subescapular y el serrato anterior que ayudan a estabilizar (Ibíd.). 14

16 Aunque el movimiento de las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica es vital para la función global del hombro, la protagonista principal es la articulación glenohumeral (Ídem). La articulación escapulohumeral es una articulación enartrosica con una superficie esférica humeral y una cavidad glenoidea recubierta de cartílago que la vuelve plana. Participa en un 50% en la movilidad del hombro, la cabeza humeral representa el tercio de una esfera en la cual, sobre el plano mecánico, los tres ejes de trabajo responderán a tres grados de libertad articular. La superficie cartilaginosa de la cabeza humeral presenta un ángulo entre 150 y 160 y el valor es glenoideo es de 60, la orientación en retroversión de 30 a 40 asegura un mínimo de estabilidad anteroposterior, limitando los riesgos de luxación. La cavidad glenoidea al ser casi plana favorece la amplitud de los movimientos (Viladot, 2001). El movimiento de la articulación glenohumeral es puramente relacional; dada la escasez de estabilidad ósea, la estabilidad es proporcionada por las estructuras capsulares, ligamentos y músculos que la rodean (Nordin, 2004) El ligamento glenohumeral se tensa en sus haces medio e inferior durante la abducción, mientras que el ligamento coracohumeral y el haz superior se distienden (Kapandji, 2006) De acuerdo a Nordin (2004), los tres ligamentos glenohumerales son prolongaciones discretas de la cápsula anterior de la articulación glenohumeral siendo críticos para la estabilidad y función del hombro. El ligamento glenohumeral inferior posee la mayor significación funcional, actuando como el estabilizador anterior primario del hombro en 90 de abducción. La cápsula de la articulación glenohumeral tiene un grado significativo de laxitud inherente y un área de superficie que es dos veces la de la cabeza humeral, lo que permite un amplio rango de movimiento. Tiene un papel estabilizador, atirantándose con diferentes posiciones del brazo. En aducción la cápsula se tensa superiormente y está laxa inferiormente; con la abducción esta relación se invierte. A la rotación externa la parte anterior se tensa mientras la rotación interna induce un atirantamiento posterior. La parte posterior de la cápsula es crucial en el mantenimiento de la estabilidad glenohumeral actuando como un estabilizador secundario a la dislocación anterior 15

17 además de funcionar como una estructura estabilizadora primaria en sentido posterior (Ibíd.) El espacio comprendido entre el supraespinoso y el subescapular corresponde al ligamento coracohumeral, que recibe el nombre de intervalo de los rotadores y sólo el ligamento coracohumeral participa en la suspensión del húmero con una oposición constante a la acción de la gravedad. Esta función de suspender le hace desempeñar un papel de freno en los movimientos de rotación interna o externa del húmero así como en los movimientos de flexión y extensión (Viladot, 2001). El espacio subacromiodeltoideo está ocupado por una bursa conjuntiva de deslizamiento formada por dos hojas, una en contacto con el troquiter y la otra en contacto con el acromion. Es un espacio de deslizamiento entre la cara externa del húmero y el acromion (Ibíd.) Los principales elementos estabilizadores son los músculos periarticulares que intervienen en diferentes grados del movimiento. La importancia de los músculos se fundamenta en la necesidad de realizar grandes fuerzas, tanto en la función de suspensión - elevación de todo el cuerpo por el miembro superior como en el de sostenimiento y de transporte de cargas pesadas. Entre otras funciones están el desplazamiento angular de las superficies articulares con una gran amplitud, permitiendo el posicionamiento de la mano en todas las direcciones (Ídem). En la estabilización de la cabeza humeral participan la mayoría de los músculos, pero sobre todo los que están en contacto directo con ella, que constituyen la llamada cofia de los rotadores: supraespinoso, redondo menor de la localización posterosuperior y subescapular de la localización anterior (ídem). El par de fuerzas durante la abducción es el resultado del equilibrio entre el momento del deltoides y el momento del infraespinoso, redondo menor y subescapular. En ausencia de un músculo supraespinoso funcional, las fuerzas que actuarán serán las del peso del brazo, la fuerza del deltoides, la fuerza de fricción de la articulación, la fuerza de reacción articular y la fuerza resultante combinada del músculo subescapular, infraespinoso y redondo menor (Ídem). Una lesión del supraespinoso causa una alteración de las fuerzas de compresión y un aumento de las fuerzas de deslizamiento y un aumento de las fuerzas de 16

18 deslizamiento, con un vector resultante que obliga a la cabeza humeral a desplazarse proximalmente (ídem). La dirección de la fuerza de reacción articular varía sucesivamente cuando cambia la posición del hombro. A 0 de abducción la cabeza humeral es empujada hacia abajo con tendencia a subluxarse inferiormente. De 30 a 60, la fuerza resultante se sitúa cerca del reborde glenoideo superior, con tendencia a subluxarse proximalmente. Y por encima de 60, la cabeza humeral se encuentra perfectamente centrada dentro de la cavidad glenoidea (Ídem). La estabilidad dinámica, el papel principal lo desempeña la cofia de los rotadores. El infraespinoso, redondo menor y subescapular son los depresores primarios de la cabeza humeral durante el movimiento de hombro (Ídem). Según kapandji (2006), el deltoides y el supraespinoso forman la pareja funcional de los motores de la abducción en la articulación glenohumeral. El serrato anterior y el trapecio forman la pareja funcional de los motores de la abducción en la articulación escapulotorácica. No obstante, los músculos subescapular, infraespinoso y redondo menor desplazan la cabeza humeral hacia abajo y dentro, formando con el deltoides una segunda pareja funcional responsable de la abducción en la articulación glenohumeral (Ibíd.). La porción larga del bíceps braquial también es motor de la abducción puesto que su ruptura provoca una pérdida del 20% de fuerza en la abducción. La actividad máxima del deltoides se establece en torno a los 90 de abducción (Ídem). Sin tener el titulo de abductor starter, el supraespinoso es útil y eficaz al inicio de la abducción teniendo su actividad máxima a los 90 (Ídem). Durante la primera fase de la abducción (0-60 ) los músculos motores son el deltoides y el supraespinoso; es en la articulación glenohumeral donde se inicia el movimiento; esta fase finaliza a los 90 debido a que la articulación glenohumeral se bloquea por el impacto del troquiter contra el borde superior de la glenoide (Ídem). En la segunda fase abducción ( ) la articulación glenohumeral está bloqueada y el movimiento se da por la participación de la cintura escapular. Los 17

19 músculos motores de esta fase son el trapecio y el serrato anterior constituyen la pareja abductora de la articulación escapulotorácica (Ídem). Durante la tercera fase de la abducción ( ) es necesaria la colaboración de la columna vertebral para completar los últimos arcos (Ídem). A los 90 de abducción, el vector de carga se coloca excéntricamente en la glenoides. Aquí las fuerzas compresivas son máximas y se produce una estabilidad por compresión; se estima que es de 0.89 veces el peso del cuerpo (Ibíd.). Según Kapandji (2006); la flexión en su primera fase (0-50 ) los músculos motores son: el haz clavicular del deltoides, coracocobraquial y el pectoral mayor. Esta flexión está limitada en la articulación glenohumeral debido a la tensión del ligamento coracohumeral y la resistencia del redondo menor, redondo mayor e infraespinoso. La segunda fase de la flexión ( ) en la función de la cintura escapular, la rotación del omóplato 60 mediante un movimiento pendular y orienta la glenoide arriba y adelante; y una rotación axial. Los músculos motores son los mismos que participan en la abducción, el trapecio y el serrato anterior. Esta flexión se limita por la resistencia del dorsal ancho y el pectoral mayor (Ibíd.). La flexión en su tercera fase ( ) la elevación del miembro superior gracias a la acción del deltoides, supraespinoso, haz inferior del trapecio y serrrato anterior. El movimiento de flexión está bloqueado en la articulación glenohumeral y escapulotorácica. Si la flexión es unilateral, es posible finalizar el movimiento realizando una abducción máxima del brazo y luego una inclinación del raquis (Ídem). La aducción los músculos motores son el redondo mayor, dorsal ancho, pectoral mayor y romboides. La acción sinérgica de los romboides y redondo mayor son indispensables para la aducción (Ídem). La extensión se realiza en la articulación glenohumeral; donde los músculos motores son: redondo mayor, redondo menor, haz espinal del deltoides y dorsal ancho. El segundo nivel de la extensión se da en la articulación escapulotorácica por aducción del omóplato donde los romboides, la porción media del trapecio y el músculo dorsal ancho son los músculos motores (Ídem). De acuerdo a Caillet (2006), el término manguito de los rotadores, indica que además del soporte estático del brazo alineado con el cuerpo, el manguito abduce y 18

20 anteroflexiona el brazo con la rotación simultanea necesaria para no impactar en el acromion ni en el ligamento coracoacromial. El tendón conjunto que nace en los músculos y se inserta en la tuberosidad mayor goza de escaso aporte vascular, lo que da lugar a una zona crítica que limita las tensiones que puede soportar el tendón 1.4 Manguito rotador Definición de desgarro de manguito rotador. El desgarro del manguito rotador es una rotura en uno de los cuatro músculos o de sus tendones (Fernández, 2008) Los desgarros del manguito de los rotadores pueden ocurrir en estadios progresivos. Se pueden clasificar como agudos o crónicos, según su evolución en el tiempo, y también como parciales (articulares o del lado de la bolsa) o completos, según la profundidad del desagarro. A su vez los desgarros completos pueden clasificarse según el tamaño en centímetros cuadrados: pequeños (0 1 cm²), medianos (1 3 cm²), grandes (3 5 cm²) o masivos (>5 cm²). (Brotzman, 2005) Sinonimia Síndrome de ruptura del manguito de los rotadores (kapandji, 2006). Síndrome de impingement de estadio III de Neer (Ehmer, 2005) Epidemiología La población que tiene un mayor riesgo de sufrir un desgarro de manguito rotador son los que efectúan trabajo con elevación de los brazos por arriba de la cabeza (trabajadores de almacén, obreros, carpinteros, trabajadores de la construcción) y ciertos atletas (nadadores, jugadores de tenis, jugadores de beisbol). Los varones tienen dos veces más probabilidades que las mujeres de sufrir desgarros de manguito rotador (Presley, 2005). 19

21 Las roturas del manguito rotador son progresivamente más prevalentes a partir de la quinta década. (Mellado, 2008) Etiología El manguito rotador sufre estrés por actividades repetidas que exigen levantamiento de objetos y rotación del brazo. Cualquier anormalidad de la articulación del hombro puede agravar el estrés, en especial la laxitud; el estrechamiento del intervalo de compresión y bursitis. Conforme los tendones se irritan, quedan inflamados y la postre se debilitan y pueden desgarrarse (Presley, 2005). I.4.5 Fisiopatología Según lo estipulado por Aude Quesnot (2010), el manguito rotador que fue descrito por Codman; constituye una zona crítica, hipovascularizada, situada sobre el tendón del supraespinoso. El cual es subsecuente a tres mecanismos intricados que llevan a una lesión del manguito rotador: 1) La lesión degenerativa de estos tendones poco vascularizados, inevitable con el trascurso del tiempo, termina inexorablemente en perforaciones más o menos extendidas. 2) La existencia de zonas de conflicto entre la cabeza humeral y el arco coracoacromial que comprimen y desgastan las bolsas de deslizamiento (bolsa subacromial y subcoracoidea) y los tendones del manguito durante los movimientos de elevación. 3) La insuficiencia del manguito, caracterizada por una falla del control propioceptivo de centrado de la cabeza humeral. Durante los movimientos rápidos, la cabeza descentrada se desliza hacia arriba, adelante o atrás, lo que origina microtraumatismos de los tejidos blandos y periarticulares. 20

22 A los mecanismos precedentes pueden agregarse otros factores: Funcionales: trastornos músculo esqueléticos ligados a profesiones físicamente agotadoras o tendinopatías asociadas con deportes que exigen esencialmente al hombro la realización de movimientos estereotipados (Ibíd.) Neuromusculares: desequilibrios del balance muscular entre músculos agonistas y antagonistas periarticulares del hombro que causan discronometrías, asincronismos y asinergias, responsables de presiones articulares mecánicas que pueden ser desmesuradas por algunos milisegundos (Ídem). Arquitectónico: alteraciones degenerativas o postraumáticas del tubérculo mayor, el acromion, la apófisis coracoidea o la articulación acromioclavicular, que modifican la relación entre continente (arco) y contenido (cabeza humeral, bolsas y manguito). Escapulares: las discinesias escapulares marcadas por una mala cinética de la escápula durante los movimientos del hombro, causan la pérdida del ritmo escápulohumeral y producen una sobrecarga glenohumeral. La rotura del manguito rotador afecta generalmente al supraespinoso, pero puede extenderse a los otros tendones, lo que termina en una lesión completa, y a largo plazo, en una artrosis glenohumeral excéntrica. (Quesnot, 2010). 21

23 Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesión degenerativa del hombro y los principales signos clínicos (adaptado de Neer) Etapa I Etapa II Etapa III Anatomopatología Bursitis con edema y micro hemorragias Tendinosis Tendinitis Calcificación Perforación y roturas degenerativas Sitio de las lesiones Bolsa subacromial Bolsa subcoracoidea Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Bíceps largo Subescapular Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Bíceps largo Subescapular Población (Edad) < 25 años 25 a 45 años >45 años Inspección Sin particularidades Sin particularidades Disminución de volumen de la masa muscular de la fosa supraespinosa o infra espinosa Movilidad pasiva Normal con un arco doloroso Normal con un arco doloroso Normal con un arco doloroso Movilidad activa Normal con un arco doloroso Normal con un arco doloroso Imposible en el sector lesionado Dolor en los test isométricos No Si Variable Pérdida de fuerza en los test isométricos No No Si Dolor en los test de conflicto Si Si Si Fuente: Quesnot,

24 1.4.6 Historia natural HISTORIA NATURAL ss ETAPA PREPATOGÉNICA ETAPA PATOGÉNICA Dolor a la palpación Arco de abducción doloroso entre los 60 y 120, aumentando con resistencia a los 90 Crepitación Sensación de coaptación, atrapamiento al bajar el brazo aproximadamente a 100 Limitación de la actividad activa y pasiva Dolor a la contracción, estiramiento y palpación Molestia funcional en la elevación Perdida del ritmo escapulo humeral con sensación de impacto doloroso entre los 80 y 100 Alteración en las pruebas funcionales Disminución selectiva de la fuerza muscular Amiotropía poco marcadas en fosa supraespinosa e infraespinosa NIVELES DE ATENCIÓN I Preventivo Acondicionamiento físico Educación sensitiva - motora Conciencia de la postura II Curativo o atención Aliviar el dolor Disminuir inflamación Retrasar la atrofia muscular Mantener/ aumentar la flexibilidad III Postquirúrgico Artroscopia Cirugía abierta 23

25 1.4.7 Diagnóstico De acuerdo a Campbell (2004); los pacientes con disfunción del manguito rotador tienen dolor, pérdida de fuerza y movilidad de la extremidad afectada. El dolor normalmente acentuado con actividades que incluyen movimientos por encima de la cabeza, empeora con los movimientos activos más que pasivos y puede llegar a despertar al paciente más por las noches. El paciente puede referir el dolor en la región de la inserción del músculo deltoides. La exploración física puede mostrar tumefacción en cualquier localización de la articulación, un hombro encogido. Al intentar levantar el brazo realiza una abducción lenta; los pacientes con roturas grandes del manguito rotador basculan su brazo lateralmente, normalmente en el plano escapular, por ser este el mecanismo más eficaz para producir abducción cuando se ha perdido la función del manguito rotador. Debido al engrosamiento de la bolsa subacromial o a la rotura del manguito rotador podemos encontrar crepitación subacromial. Los signos de pinzamiento de Neer y Hawkins pueden ser positivos. La aducción del brazo hacia el cuerpo desencadena dolor en la región anterior del hombro y sobre la articulación acromioclavicular en pacientes con artrosis acromioclavicular, así como dolor en la región posterior del hombro, posiblemente debido a retracción capsular, frecuente en el síndrome de pinzamiento. De acuerdo a Brotzman (2005), las pruebas físicas para manguito rotador se incluye: la porción del manguito de los rotadores correspondiente al infraespinoso y examina buscando debilidad ante una resistencia externa contra resistencia, con los codos al lado (dejando el deltoides fuera del examen), se compara la asimetría de fuerza en los brazos. 24

26 Imagen 5. Prueba para infraespinoso Elaboración propia, 2011 Mediante la rotación interna contra resistencia se examina la porción del manguito de los rotadores correspondientes al subescapular. Para examinar al subescapular se utiliza la denominada prueba del despegue (lift-off- test). Se coloca la mano del paciente en la espalda y se pide que se aleje del cuerpo contra resistencia. Imagen 6. Prueba del despegue Elaboración propia,

27 La porción del manguito de los rotadores desgarrada más a menudo es la correspondiente al supraespinoso. Con el brazo en ligera abducción, flexión y rotación interna, el paciente intenta mantener la posición mientras el observador hace fuerza hacia abajo. Es la llamada prueba del aislamiento del supraespinoso. Imagen 7. Prueba para aislamiento del supraespinoso Elaboración propia, 2011 La prueba del brazo caído sugiere un desgarro completo del manguito de los rotadores. Se pide al paciente que haga descender el brazo desde una elevación máxima a 90 de abducción (con el brazo del todo extendido a un lado). Los pacientes que presentan desgarros completos del manguito de los rotadores con frecuencia no pueden efectuar este ejercicio y son incapaces de descender suavemente el brazo a un lado. Por el contrario el brazo cae, incluso tras varios intentos. 26

28 Imagen 8. Prueba del brazo caído Elaboración propia, 2011 Según Quesnot (2010), en la etapa del preoperatorio, los exámenes complementarios, siempre comparativos, comprenden una ecografía y radiografías (de frente, en rotación medial y en rotación lateral), que permiten descartar una fractura del tubérculo mayor. La radiografía anteroposterior del miembro superior en abducción contra resistencia (maniobra de Leclercq) permite poner en evidencia una rotura de la línea omohumeral, un ascenso de la cabeza humeral, una disminución de la altura del espacio acromiotroquiteriano y la aparición de una diástasis glenohumeral inferior. En personas en edad avanzada, se observan además, signos precursores de osteofitosis en el tubérculo mayor, o, más frecuentemente, en el acromion. En el posoperatorio, las radiografías estándar permiten visualizar las relaciones anatómicas entre la cabeza y la cavidad glenoidea, la existencia eventual de un surco troquinteriano o del anclaje de la fijación, la osteosíntesis del acromion en caso de vía de abordaje transacromial, etc. Estas radiografías influyen poco en el tratamiento de rehabilitación, para el que se tiene en cuenta principalmente el informe operatorio. Según Mellado (2008), la artrografía convencional hoy casi abandonada, ha sido durante mucho tiempo la única técnica diagnóstica válida para mostrar las roturas del manguito rotador, y ha sido empleada específicamente la rotura iterativa. 27

29 La ecografía dirigida a valorar la integridad tendinosa del manguito reparado ha mostrado una eficacia diagnóstica comparable con la obtenida en los manguitos no intervenidos, la ecografía puede contribuir a valorar la atrofia y degeneración grasa de los músculos supraespinoso e infraespinoso. La resonancia magnética (RM) es probablemente la técnica mas empleada en el seguimiento del manguito reparado, así lo avalan recientes revisiones. La atención se ha centrado en la evaluación mediante RM de varios indicadores pronósticos interdependientes, incluyendo la rotura iterativa, la degeneración grasa, la atrofia y la distancia acromiohumeral Pronóstico El tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador mejora significativamente la sintomatología dolorosa y la capacidad funcional de muchos pacientes (Mellado, 2008). En un estudio realizado a veintidós pacientes con diagnóstico de rotura masiva del manguito rotador, reparada en forma parcial o total con anclajes por vía artroscópica, fueron evaluados con un mínimo de dos años de seguimiento. El 86,35 por ciento de los pacientes obtuvieron un puntaje de Constant entre bueno y excelente. De los 22 pacientes operados, 21 estaban satisfechos o medianamente satisfechos con la cirugía realizada (Barclay, 2010) Plan de manejo Tratamiento médico quirúrgico: De acuerdo a Fernández (2006); la elección del tratamiento quirúrgico se debe más a razones personales. De cualquier forma, pueden enunciarse unos principios de optimización de la indicación quirúrgica abierta o artroscópica. 1. Indicaciones óptimas de la acromioplastia, con o sin desbridamiento por artroscopía 28

30 a) Roturas incompletas con una afectación menor a 50% del tendón. b) Roturas masivas con Íntima calidad de tejidos Tendones retraídos Muñón sobre reborde glenoideo Atrofia muscular severa Pacientes de edad avanzada y poco activos 2. Indicaciones óptimas de la reparación del manguito por artroscopía a) Roturas de menos de 3 cm b) De bordes movilizables c) Con buenas estructuras óseas y tendinosas En estos casos los resultados son similares a los de una reparación abierta clásica. Lo pequeño del abordaje artroscópico pretende, además de un mejor resultado estético, disminuir la agresión de partes blandas y en concreto del deltoides. 3. Indicaciones de la reparación abierta Las roturas grandes o masivas, de bordes retraídos o con tendones adheridos y tejidos de mala calidad se reparan más fácilmente por cirugía abierta. De acuerdo a Quesnot (2010), dentro de las diferentes técnicas quirúrgicas de reparación del manguito de los rotadores se encuentra: La acromioplastia artroscópica (desbridamiento subacromial) está indicada para dolores persistentes después del tratamiento médico y fisioterápico. Se realiza una normalización y abrasión de las diferentes prominencias óseas situadas bajo el acromion, se hace una resección del ligamento coracobraquial. 29

31 La sutura está indicada en la rotura aislada del supraespinoso o del subescapular o del intervalo de los rotadores. Se limpian, se resecan y reavivan las zonas necróticas; sutura y unión con los elementos adyacentes intactos. Se puede asociar con la acromioplastia inferior y resección del ligamento coracoacromial. Liberación anterior y reinserción tranósea se indica cuando hay una rotura del supraespinoso asociada a una lesión del infraespinoso o del bíceps largo con un espacio subacromial > 5 mm. Durante el procedimiento se hace una limpieza, resección de las zonas necróticas, liberación de las adherencias (bolsas serosas) y de la cara profunda de los tendones. Un corte al nivel de la cara superior del tubérculo mayor. Fijación sin tensión del supraespinoso. Cierre y unión del manguito con los elementos adyacentes intactos. Si es necesario, sutura del subescapular. Se pueden asociar procedimientos como acromioplastia antero inferior y resección del ligamento coracoacromial y una tenodesis del tendón bicipital. El colgajo deltoideo de Augereau se indica cuando hay una rotura extendida sobre un manguito con lesión degenerativa. Se realiza una desinserción del fascículo anterior de la porción media del deltoides del borde anterior del acromion y separación de los fascículos anterior y posterior. Se normaliza la lesión del manguito. La sutura del colgajo a la parte proximal del tendón roto del manguito, se hace la unión del colgajo deltoideo con el manguito y el cierre de los fascículos del deltoides. Se asocia a procedimientos a la acromioplastia y resección del ligamento coracoacromial. Tratamiento farmacológico: El manejo farmacológico se basa en AINES (en los pacientes con síntomas persistentes tras la cirugía) así como opiáceos durante 7 10 días tras la intervención (Brotzman, 2005). 30

32 Tratamiento fisioterapéutico: Dentro de las principales técnicas de tratamiento a utilizar durante el abordaje terapéutico del paciente post operado de manguito rotador se mencionan las siguientes: Cadenas cinéticas abiertas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo distal del segmento no actúa en contra de una resistencia o restricción (Porter, 2007). Cadenas cinéticas cerradas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo distal se encuentra restringido (Porter, 2007). Corrientes interferenciales: Corriente de aplicación continuada formada por impulsos de doble onda modulada en amplitud, resultantes de la interferencia dentro del organismo o dentro de dos circuitos. Los impulsos pueden tener forma sinusoidal o cuadrangular, de duración variable, de tiempo de reposo variable y la frecuencia oscila en ascenso y descenso (Rodríguez, 2004) Corrientes rusas: es una corriente de media frecuencia, se caracterizan por una modulación cuadrangular en forma de trenes con una frecuencia portadora de 2500 Hz y se aplica en trenes de 50 b.p.s que es la frecuencia en la que el músculo responde más enérgicamente. Corrientes Träbert: está formada por pulsos rectangulares monofásicos de 2 ms de duración y pausas de 5 milisegundos, con una frecuencia resultante de 143 Hz. (Plaja, 2004). Crioterapia: uso local o general de frio. Utilizada para reducir la extensión del dolor agudo o respuestas del cuerpo a traumatismos agudos (Porter, 2007) Ejercicios de Chandler: constituyen una variante de los ejercicios de Codman. La posición de partida es en decúbito prono, deja colgar el brazo al borde de la camilla, el paciente realiza un movimiento inicial de flexo- extensión del hombro, a partir del cual 31

33 se deja llevar por la inercia del movimiento pendular favorecido por el peso distal. Se trabaja en rango de movimiento indoloro (León, 2006). Ejercicios de Codman: serie de ejercicios indicados para el tratamiento de las limitaciones articulares de hombro. Para su realización el paciente adopta una postura tal que permita el brazo colgar libremente. Esta postura consiste en una flexión anterior de tronco con la cabeza apoyada sobre la otra mano o superficie firme, una ligera flexión de rodillas y el brazo suspendido en la vertical. (León, 2006). Ejercicios isométricos: es una forma estática de ejercicio que se produce cuando un músculo se contrae sin un cambio de la longitud del músculo o sin movimiento articular visible. Se producen cambios adaptativos en el músculo, como aumento de la fuerza y resistencia, las contracciones se mantendrán durante al menos 6 segundos frente a una resistencia (Kisner, 2005). Hidroterapia: utilización del agua como agente terapéutico (González, 1997). Kinesiotaping: vendajes neuromusculares para la resolución de problemas musculo esqueléticos sin restringir los movimientos de éstos. La técnica consiste en la aplicación de cintas adhesivas elásticas especiales sobre la zona afectada con el objetivo de no limitar el movimiento y eliminar dolores o problemas musculares. (Thelen, 2008) Masaje: es un término que se emplea para indicar un grupo de manipulaciones sistemáticas y científicas de los tejidos del cuerpo que se realizan preferentemente con las manos con el propósito de actuar sobre el sistema nervioso y muscular y sobre circulación general (Lehmann, 2000). De acuerdo a (Kisner, 2005) la movilización articular: es un medio seguro y eficaz para restablecer o mantener el juego articular y también se emplea para tratar el dolor. a. Cinesiterapia pasiva: movimiento dentro de los límites de la movilidad articular (ROM) sin restricción de un segmento que se produce por completo por acción 32

34 de una fuerza externa, no hay contracción muscular voluntaria. La fuerza externa puede proceder de la gravedad, de una máquina o de otra persona u otra parte del propio cuerpo de la persona. b. Cinesiterapia activa: movimiento dentro de los límites de la movilidad sin restricción de un segmento, que se produce por acción de una contracción activa de los músculos que cruzan la articulación. c. Cinesiterapia activa asistida: un tipo de movilidad activa donde una fuerza externa proporciona ayuda, mecánica o manual, dado que el músculo principal requiere asistencia para complementar el movimiento. Movimientos artrocinemáticos: movimientos de las superficies óseas dentro de la articulación (Kisner, 2005). TENS: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, se utiliza para la electro estimulación analgésica onda bifásica, asimétrica, de pulso cuadrado y rectangular (Plaja, 2004). Termoterapia: aplicación de calor con fines terapéuticos (Guerra, 2004) Tracción articular: es la distracción o separación de las superficies articulares (Kisner, 2005). Ultrasonido: es un sonido con una frecuencia mayor de ciclos por segundo. Generalmente, tiene una frecuencia de entre 0,7, y 3,3 megaherzios (MHz) con el objetivo de maximizar la absorción de energía a una profundidad de entre 2 y 5 cm (Cameron, 2009). 33

35 Manejo educacional (Ergonomía) Como principio que guía el quehacer de los terapeutas ocupacionales que trabajan en integración laboral, existe claridad que la actividad productiva que logre realizar una persona discapacitada está en directa relación con sus intereses, su capacidad funcional, su nivel de formación y con las oportunidades a las que ha accedido. Siempre se debe proceder desde la perspectiva de búsqueda de alternativas laborales donde no siempre parece que es posible el desempeño de una persona con discapacidad, tanto por las áreas específicas del cargo como por las condiciones del lugar de trabajo o de la apreciación que pudiera tener un determinado empleador (Álvarez et al, 2003) Según Sánchez (2006); se debe evitar la realización de trabajos por encima del hombro, los movimientos de abducción mayor de 60 durante más de una hora al día, levantar peso con el brazo totalmente extendido. En los trabajos repetitivos, diseñarlos para que el esfuerzo no sea muy intenso. Se recomienda en general que no supere el 30% de la capacidad muscular de la persona concreta que lo realiza. En las líneas de alimentación, evitar la profundidad excesiva de las cintas de trabajo, que obligaría a manejar objetos muy alejados del cuerpo. Altura regulable entre 85 y 100 cm. En las cadenas de montaje industrial, que un mismo operario realice varias tareas, la velocidad de desplazamiento lateral, la altura adecuada de la línea, la ayuda de máquinas como robots, herramientas semiautomáticas, diseño de las herramientas, que sean cómodas y ligeras, sistemas de transporte de piezas, herramientas poco pesadas, evitar al máximo realizar la carga y descarga de forma manual. Establecer ritmos de trabajo que permitan pausas de descanso. En definitiva tener en cuenta los mecanismos causantes habituales del manguito: abducción y flexión 34

36 excesiva, la rotación externa, el trabajo con el codo elevado, levantar pesos con el brazo extendido, los movimientos repetitivos y el uso de maniobras vibratorias Seguimiento De acuerdo a Winslow (2009); los estudios han demostrado la satisfacción de los pacientes hasta el 98%, con bajas tasas de morbilidad y dolor. La satisfacción del paciente es del 96 al 100% de bueno a excelentes resultados para la reparación artroscópica en roturas de tamaño mediano. 35

37 II. Planteamiento del Problema Las lesiones del manguito rotador son una principal causa de dolor e inhabilidad funcional del hombro (Saggini, 2010) Las roturas del manguito rotador son un desorden sumamente frecuente que ocurre en el 25% de las personas mayores de 60 años, aunque también puede afectar a deportistas de entre 30 y 50 años (Swen, 2011) El tratamiento quirúrgico de las roturas del manguito rotador mejora significativamente la sintomatología dolorosa y la capacidad funcional de muchos pacientes. En la actualidad la reparación de roturas masivas alcanza resultados favorables en un 70 95% de los casos. Estos resultados clínicos son similares a los obtenidos en roturas no masivas (Mellado, 2008). Ante tal perspectiva se propone un manejo fisioterapéutico integral para pacientes post operados que incluya un manejo precoz e incorporación de un plan de tratamiento oportuno que contribuya a la máxima recuperación funcional y permita al paciente en un corto tiempo incorporarse a las múltiples actividades de la vida diaria, laboral, deportiva y social. Por lo que la presente investigación responderá a las siguientes preguntas científicas: Cuáles son las características del manguito rotador como entidad patológica? Qué evaluaciones serán de utilidad para la elaboración de un diagnóstico funcional? Cuál es el algoritmo fisioterapéutico eficaz y eficiente para el manejo en pacientes post- operados de manguito rotador? 36

38 III. Justificación El tratamiento de las lesiones del manguito rotador se basa comúnmente en la administración de tratamientos médicos, a veces quirúrgicos o bien, medicina alternativa; olvidando con frecuencia la importancia de la fisioterapia. Nuestro abordaje terapéutico tiene impacto sobre los problemas estructurales y funcionales propios del padecimiento y su adecuada aplicación mejorará la evolución del paciente, lo cual evitará adoptar medidas terapéuticas agresivas para el mismo. Siempre se buscará prevenir complicaciones y secuelas que a la postre contribuirá a la curación, rehabilitación o en su caso a retardar las fases crónicas del padecimiento; en todo caso se busca la recuperación funcional máxima posible. La medicina basada en evidencia busca la identificación de los problemas relevantes que son consecuencia de la reparación del manguito rotador y que impiden el adecuado funcionamiento del paciente. Una vez identificados dichos problemas habremos de jerarquizarlos con el fin de atacar aquellos que ponen en riesgo la integridad del organismo y posteriormente intervenir en aquellos que favorezcan la mejoría en el rendimiento funcional del propio paciente o bien disminuirlo a su mínima expresión, el grado de discapacidad que se pueda llegar a padecer. Es nuestro interés el diseñar y elaborar un algoritmo fisioterapéutico para el manejo de la lesión del manguito rotador después de la intervención quirúrgica, con el propósito de difundirle como un posible instrumento que sirva de guía a todos los profesionales de la salud que estén involucrados en el tema; pero muy en especial a los fisioterapeutas que se enfrentan día a día con los pacientes y hay que tomar en cuenta los tiempos de recuperación, llegando a la recuperación funcional máxima. En la actualidad no se entiende la atención de un paciente si ésta no se desarrolla con el apoyo de un equipo interdisciplinario de salud. El paciente es, ante todo una persona la cual se integra por sus propias esferas, biológica, psicológica, familiar, social y espiritual. Cuando no consideramos lo anterior se suele acabar en el fracaso terapéutico. La visión organicista nos da una perspectiva fragmentada del ser humano y en este sentido buscamos proponer y resaltar el papel que el terapeuta tiene en el funcionamiento del equipo interdisciplinario de salud, aclarando que en ningún momento se intenta sustituir y opacar el rol que tienen los demás integrantes. 37

39 IV. Objetivos Objetivo General Diseñar un algoritmo fisioterapéutico para la lesión del manguito rotador posterior a la intervención quirúrgica. Objetivos Particulares Describir las características del manguito rotador como entidad patológica. Describir la elaboración del diagnostico funcional fisioterapéutico. Describir el algoritmo de manejo post- operatorio de manguito rotador. 38

40 V. Material y Método Tipo de estudio. El diseño de la investigación tiene las siguientes características: documental, descriptivo y retrospectivo. Captura procesamiento y análisis de la información. Este algoritmo se basó en los avances de The Shoulder Center of Kentucky, fundamentos de medicina física y fisioterapia. Para la realización del algoritmo fisioterapéutico se consultaron diversas referencias bibliográficas con una vigencia máxima de 10 años. Las bibliografías se obtuvieron de libros, artículos especializados y de formación científica, que fueron publicados en revistas o foros de divulgación científica, dentro del área de medicina física y rehabilitación. La captura y procesamiento de la información se efectuó con el programa de cómputo Microsoft Office Word 2007 y se realizó de la siguiente manera: 1º Se determinó el padecimiento que se plasmo en el algoritmo 2º Se estableció el inicio y final del manejo terapéutico, (Fronteras o límites). 3º Se observó el manejo terapéutico de principio a fin, siguiendo una secuencia lógica. 4º Se enlistaron las etapas en el manejo terapéutico, (Actividades, decisiones, entradas, salidas, entre otros), ordenándolo mediante una secuencia lógica. 5º Se elaboró un diagrama que representa el manejo terapéutico. 6º Se revisó el diagrama. 7º Se mejoró el diagrama de flujo con base a la revisión. 8º Verificar el diagrama de flujo. Este último paso no se implementa en este trabajo de tesis, sin embargo, se menciona para orientar futuros proyectos derivados del presente. Todos los elementos deben tener continuidad, entrada y salida, excepto el Inicio y Fin. El análisis de la información se plasmó a través de un algoritmo, entendido como el conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solución de un 39

41 problema 1.Es decir, el algoritmo es un diagrama de flujo, es una representación gráfica de la secuencia de actividades fisioterapéuticas que paso a paso se efectuarán para brindar tratamiento a los pacientes. La simbología del algoritmo es la siguiente: Símbolo Función Simboliza el inicio y el fin del algoritmo, también se puede utilizar para una interrupción. Descripción de la actividad o procedimiento Alternativa o decisión Conector dentro de la misma pagina Conector fuera de la pagina Dirección del flujo Documento generado Línea de correspondencia Recesión Entrada y salida 1 Definición explicada por el experto en sistemas y gestión de calidad MBA Mario Solana durante el curso Algoritmos en rehabilitación realizado en el Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades el 10 de octubre de El MBA Mario Solana es Ingeniero industrial por la Universidad Iberoamericana-D.F., Master en Administración por la Universidad de las Américas-Pue. Director de MS ConsultingGroup. Docente por asignatura en la Universidad Iberoamericana- Pue. 40

42 VI. Resultados y discusión: Algoritmo 1. Valoración y diagnóstico funcional terapéutico. PACIENTE MEDICO ESPECIALISTA TERAPEUTA FISICO DOCUMENTO Paciente solicita atención Elabora diagnóstico de paciente post - operado de síndrome de manguito rotador Valoración funcional: Identifica y jerarquiza problemas -Dolor y edema -Disminución de la movilidad de la hemicintura escapular -Amiotrofia -Adherencia de cicatriz quirúrgica - Contractura muscular -Inestabilidad escapular Expediente Diagnostico funcional: -Limitación en AVDH -Limitación laboral -Limitación deportiva Se registran avances I Inicial (Aguda) II Movilidad Articular Fase II a Crónica (Complicación) III Funcional Tratamiento Fisioterapéutico Fase I, II, III Consultar página 46 41

43 Descripción algoritmo 1. Este algoritmo inicia cuando el paciente acude al médico especialista en medicina física y rehabilitación, quien hará el diagnostico de paciente post-operado de síndrome de ruptura del manguito rotador. La fisioterapia debe comenzar idealmente de forma precoz, en general al día siguiente de la intervención quirúrgica, a fin de asegurar un resultado óptimo del tratamiento aquí propuesto. El manejo secuencial se realizará a través de tres fases: I. Fase de inicio o aguda II. Fase de movilidad articular II a Fase crónica III. Fase funcional Es importante señalar que entre las fases de movilidad articular y la funcional puede surgir la llamada fase crónica (II a) si es que el paciente llegara a presentar complicaciones, lo cual de cierta forma retrasará la evolución normal del manejo. Una vez que el paciente sea canalizado con el terapeuta físico hará una valoración funcional; donde identifica y jerarquiza los principales problemas, que en esta patología en particular son: 1) dolor y edema, 2) disminución de la movilidad articular de la hemicintura escapular, 3) amiotrofia, 4) adherencia de cicatriz quirúrgica, 5) contractura muscular, 6) inestabilidad escapular. Para identificar los puntos antes mencionados, cada uno de ellos, tendrá una manera específica de ser evaluado y así poder comprender con exactitud el estado del paciente. El diagnóstico funcional nos dará a conocer el grado de funcionalidad, así como la dependencia e independencia de las diferentes actividades que el paciente realiza. La valoración funcional terapéutica incluirá: el examen manual muscular, goniometría, escala de EVA, escala de UCLA, test de Constant. La exploración física del paciente inicia con los métodos de: observación, y palpación. 42

44 Observación Identificar la presencia de edema, cambios de coloración, posturas antialgicas y la correcta utilización del cabestrillo. Sobre este último se observará como lo porta el paciente, en caso de que la forma no sea la adecuada, se darán indicaciones sobre su uso correcto, el tiempo que lo portará y se retirará solo cuando realice los ejercicios. Al portarlo se colocará el brazo lesionado dentro de la funda, se cruza el cabestrillo por encima del hombro, cerrar el broche de clip y ajustar la longitud de la elevación para que el brazo que se mantiene en posición flexionada, se sugiere un ligero ángulo agudo. La almohadilla se coloca en el punto de soporte de carga sobre el hombro. El pulgar se puede mantener dentro o fuera de la funda, según se indique. El edema se valora por la presencia del signo de Godet, el cual al aplicar presión unidigital sobre la zona, existe una depresión y se observa una huella persistente, siendo el resultado positivo, para corroborar se podrá utilizar un método comparativo tomando con una cinta métrica la circunferencia de ambos hombros. Se inspeccionará la aparición del aumento del volumen de la articulación, la presencia de eritema, o atrofia de los músculos en particular del deltoides y supraespinoso. Palpación Se pondrá especial atención en la palpación que nos haga saber de cambios de temperatura, puntos gatillo, espasmos, contracturas musculares y adherencia de cicatriz. Durante está se notará si hay un incremento en la temperatura de la articulación del hombro o de las zonas adyacentes, de igual manera la existencia de puntos gatillo que serán identificados como focos irritables en una banda tensa, sobre todo en músculos como pectoral mayor, trapecio fibras medias y fijadores de la escápula. Los parámetros físicos para definir la madurez de las cicatrices, el resultado estético y funcionalidad de la piel regenerada son los siguientes: pigmentación, vascularización, elasticidad, textura, grosor, color y sensibilidad. 43

45 Evaluación de la musculatura El examen manual o clínico muscular nos revelará la fuerza muscular existente en los diferentes grupos de la articulación del hombro; a tal fin se sugiere la utilización del examen manual muscular; la cual califica a los músculos de la siguiente forma: Tabla 2.Examen manual muscular. Calificación Descripción de la actividad 100% 5 Normal Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad y resistencia, al igual que el lado sano. Hace simetría. 75% 4 Bueno Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad y menor resistencia al lado sano. Hace simetría 50% 3 Regular Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad sin vencer resistencia 25% 2 Pobre El músculo mueve la articulación en todo su rango de amplitud, eliminan la fuerza de gravedad 10% 1 Residual Se puede ver o palpar la contracción muscular, que es insuficiente para producir un movimiento 0% 0 Abolida Falta total de acción muscular, no hay contracción muscular visible o palpable. Guerra, Poner atención especial a los músculos deltoides y supraespinoso, tomando en cuenta que este último es el que se repara y la valoración debe ser cuidadosa. Evaluación de la movilidad articular Para la evaluación de movilidad articular se recomienda que la valoración sea en decúbito supino ya que de esta forma se elimina la fuerza de gravedad y se estabiliza la articulación, durante esta se debe tomar precaución extrema a la realización de la 44

46 abducción y rotación interna como externa, debido a que estos movimientos son los que durante la primera fase estarán más restringidos. La inestabilidad escapular en la etapa precoz suele ser característica general y será producto de la falta de propiocepción articular y la debilidad muscular que puede presentase con crepitación. Las manifestaciones de esta inestabilidad se podrán valorar mediante la referencia del paciente hacia la inseguridad de la movilidad articular global del hombro, la asimetría de la cintura escapular. Escala de EVA Para evaluar el dolor, se aplicará la escala visual análoga, la cual permite medir la intensidad de dolor que describirá el paciente, tomando valor de 0 sin dolor y 10 como máximo dolor. Está escala será de gran utilidad para evaluar el progreso del tratamiento. Imagen 9. Escala de EVA Plaja, Escala de UCLA y test de Constant Estas medirán el dolor, la funcionalidad, arcos de movimiento, fuerza muscular y satisfacción del paciente; estas dos evaluaciones son aplicadas en gran parte de los estudios relacionados a la reparación del manguito rotador, siendo la más común la escala de la Universidad de California (UCLA). (Anexos) Con todas las anteriores valoraciones se podrá realizar un diagnóstico funcional, determinando la posible existencia de limitación en las actividades de la vida diaria, laboral y/o deportiva, sobre todo en movimientos donde se requiera arcos de movimiento de más de 90 de abducción con componentes de rotación. 45

47 Continuación del algoritmo con tratamiento fisioterapéutico TERAPEUTA FISICO Tratamiento fisioterapéutico Revaloración del médico especialista Página 43 I Fase inicial (Aguda) - Crioterapia - Termoterapia - Masoterapia - Movilizaciones pasivas - Corrientes interferenciales Si Complicació n No II Fase de movilidad articular II a Fase crónica Revaloración médica y terapéutica Si Complicaci ón No III Fase funcional - Movilizaciones activo - asistidas - Hidroterapia - Tens - Corrientes rusas - Ejercicios de Chandler - Masaje de cicatriz - Termoterapia - Corrientes Träbert - Ultrasonido - Kinesiotaping - Masoterapia - Tracción articular - Movilización artrocinemática -Movilizaciones activas - Ej. Isométricos- Cadenas cinéticas abiertas - Cadenas cinéticas cerradas - Propiocepción Alta y seguimiento 46