ECOGRAFIA DEL INTESTINO FETAL Y SU RELACION CON LA MADUREZ RESUMEN

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1 ECOGRAFIA DEL INTESTINO FETAL Y SU RELACION CON LA MADUREZ AUTOR: Israel Jesus Pernalete Mendoza Palabras Claves: Ecografía, Intestino fetal y Madurez. RESUMEN Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal para determinar que el parámetro ecográfico intestino grado IV es un predictor de madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor o igual de 37 semanas. Se estudiaron 215 mujeres embarazadas que acudieron al Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante , a quienes se le realizó un estudio ecosonográfico y se les determinó el grado de madurez intestinal y posterior al parto se valoró al recién nacido por método de Capurro. Todos los datos fueron recolectados en una ficha. Al procesar los datos se obtuvo como resultado altos valores predictivos, la sensibilidad de 100%, especificidad del 98,6%. Concluyendo que el intestino grado IV es un parámetro altamente predictivo para determinar madurez fetal.

2 ECHOGRAPHY OF FETAL INTESTINE AND ITS RELATION TO MATURITY Author: Israel Jesús Pernalete Mendoza Key words: echography, fetal intestine, maturity SUMMARY A descriptive-transversal study was carried out so as to determine that intestine echographic parameter grade IV is a predictor of fetal maturity in pregnants with gestational age higher or equal to 37 weeks. 215 pregnants who attended Hospital Central Universitario Antonio María Pineda during 1998 and 1999 were studied by means of an echosonographic study to determine their grade of intestinal maturity and after delivery the newborns were evaluated through Capurro method. The whole data was collected in file cards. After processing the data, high predictive values were found; sensibility was 100% and specificity was 98.6%. Conclusion was that intestine grade IV is a highly predictive parameter to determine fetal maturity.

3 INDICE Pág. INTRODUCCION 1 METODOLOGIA 5 RESULTADOS 7 DISCUSION 11 RECOMENDACIONES 13 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 14 ANEXOS

4 I. INTRODUCCION Un feto es maduro, cuando sus órganos han alcanzado el desarrollo funcional y anatómico necesario para sobrevivir en la vida extrauterina. El diagnóstico de madurez fetal es uno de los más importantes, ya que un error puede acarrear graves problemas en el recién nacido (1,2). El proceso de maduración fetal se traduce en una serie de cambios que pueden ser evaluados mediante diversos procedimientos. En el líquido amniótico pueden ser detectadas diversas sustancias químicas que reflejan el nivel en que se encuentra el proceso madurativo del feto, y todas estas pruebas constituyen un excelente marcador de las condiciones de salud y de madurez fetal (3). La madurez pulmonar puede evaluarse con precisión mediante el análisis bioquímico del líquido amniótico obtenido por amniocentesis, este procedimiento realizado bajo control ecográfico casi siempre es un procedimiento inocuo, pero tiene potenciales complicaciones como son: desprendimiento prematuro de placenta, trabajo de parto prematuro, sangrado fetal, sangrado materno hasta la muerte fetal (4). Actualmente la ecografía es una herramienta de gran utilidad para evaluar la madurez fetal, este método se considera más ventajoso por ser inocuo y no invasivo. Los criterios empleados por la ultrasonografía son en primer lugar biométricos, en segundo lugar los placentarios y en tercer lugar la madurez intestinal (3).

5 En la actualidad no existe ningún marcador ecosonográfico específico de madurez pulmonar fetal, se han tomado datos antropométricos como el diámetro biparietal (DBP), longitud del fémur (LF), circunferencia cefálica (CC), la aparición del núcleo de osificación distal del fémur (NODF), partículas libres flotantes en el líquido amniótico (PLA), relación hígado pulmón (RHP), gradación placentaria (GP), sin embargo, estas variables biofísicas tienen un amplio margen de error propios del final del embarazo y se relacionan más con el tamaño del feto que con el grado de madurez fetal (5). El desarrollo del intestino fetal guarda una estrecha relación con la madurez pulmonar, esto se debe a que ambos sistemas se desarrollan a partir de las cuatro semanas de gestación y ambos tienen el mismo origen embriológico (1). Cuando el embrión tiene cuatro semanas aproximadamente aparece el primordio del aparato respiratorio en forma de evaginación de la pared ventral del intestino anterior. El epitelio del aparato digestivo, respiratorio y sus derivados son de origen endodérmico, el aparato digestivo va desde la membrana bucofaringea hasta la membrana cloacal, este se divide en: intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. A partir del intestino anterior se origina el esófago, la traquea, los alvéolos y esbozos pulmonares (9, 10). Los sistemas respiratorios e intestinal efectúan funciones básicas en el crecimiento activo del feto, ambos sistemas requieren de un largo período de maduración y del desarrollo de ellos dependerán las funciones futuras del recién nacido, este proceso siempre se realiza de forma sincronizada para su óptimo funcionamiento (1, 9).

6 Basado en lo anterior Zilianti y Fernández en 1983, establecieron un sistema de gradación intestinal por ultrasonido independiente del crecimiento esquelético, este sistema tiene las siguientes características: - Grado I: el hígado es predominante entre el borde anterior e inferior se observan áreas econegativas de apariencia gris uniforme que se corresponde a intestino delgado - Grado II: los espacios econegativos son más numerosos de color gris no se observa peristalsis intestinal. - Grado III: la imagen del colon es larga, delgada y bien definida con áreas econegativas, los segmentos del colon pueden ser reconocidos fácilmente y el intestino delgado puede ser identificado por pequeños espacios ecolibres, la peristalsis intestinal comienza a ser claramente visibles. - Grado IV: el colon es redundante y ocasionalmente muestras haustras, las paredes son delgadas con invaginaciones, se identifican áreas ecolibres que corresponden al intestino delgado, la peristalsis es vigorosa (11). El proceso de maduración intestinal ofrece una serie de cambios precoces, inevaluables por ultrasonido, pero a medida que avanzamos en la edad gestacional, sobre todo en las últimas semanas, observamos incrementos en la peristalsis intestinal, densidad del meconio y la aparición de haustras, estos son parámetors que hablan a favor de un intestino grado IV y a su vez de un feto maduro (1).

7 Es importante especificar que un embarazo es pretérmino antes de las 37 semanas de gestación, y a término de las 37 semanas hasta la 42 semanas, contando a partir del primer día de la fecha de la última regla. Motivado por lo anteriormente expuesto y en vista de que no hay suficientes investigaciones al respecto, se desea demostrar la relación existente entre la ecografía del intestino grado IV y la madurez fetal en embarazadas mayores de 37 semanas, relacionando los hallazgos ecográficos con los recién nacidos y evaluando en ellos su madurez desde el punto de vista pulmonar, para así demostrar la importancia de la ecografía del intestino grado IV como método diagnóstico de madurez fetal. Objetivos General Determinar que el parámetro ecográfico intestino grado IV es un predictor de madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor de 37 semanas. Específicos - Determinar el parámetro ecográfico intestino grado IV de acuerdo a la edad gestacional - Determinar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de dicho parámetro.

8 II. METODOLOGIA La investigación realizada es de tipo descriptiva ya que se observaron los hechos tal y como se presentaron y transversal porque se describieron los datos al momento y no requirió observar en el tiempo a las pacientes estudiadas. La población en estudio estuvo representada por todas las pacientes con embarazos mayor o igual a 37 semanas que acuden al Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, durante el período La muestra quedó constituida por 215 pacientes con embarazos mayor de 37 semanas. Esta cantidad fue calculada por el programa estadístico Epistat, el cual calcula el tamaño de la muestra con un 95% de confianza y un 5% de error aceptable. Se tomaron como criterios de inclusión a todas las pacientes embarazadas con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas, calculadas por la fecha de la última regla y que coincida con la biometría fetal ecográfica. Los criterios de exclusión fueron: Pacientes con edad gestacional menor de 37 semanas y pacientes con edad mayor de 37 semanas con patologías maternas y fetales. A los pacientes integrantes de la muestra se le practicó un estudio ecosonográfico que incluía biometría, gradación placentaria y grado de madurez intestinal realizado por un médico especialista del servicio de estudios especiales con un equipo de ultrasonido marca Medison con transductor de 3.5 MHZ,

9 se elaboró para cada paciente una ficha de recolección de datos registrándose, identificación, edad de la madre, semana de gestación, fecha de última menstruación, fecha de realización del ultrasonido, resultado del DBP, gradación placentaria y grado de madurez intestinal (Ver Anexo). A cada recién nacido de estas pacientes producto de parto por vía vaginal o cesárea se le determinó la edad gestacional por método de Capurro por el neonatólogo o residente de pediatría que quedó registrado en la historia clínica, con la fecha de su realización, cuyo resultado se transcribieron en la ficha de recolección de datos. Los datos fueron procesados en paquete estadístico SPSS versión 7.5 y fueron presentados en cuadros y gráficos estadísticos, También se determinó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo del parámetro a evaluar.

10 III. RESULTADOS CUADRO Nº 1 DISTRIBUCION DE LOS FETOS ESTUDIADOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL Y GRADO DEL INTESTINO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO Edad Grado III Grado IV T O T A L Gestacional Nº % Nº % Nº % TOTAL El Cuadro y Gráfico Nº 1 muestran la distribución de los fetos estudiados según edad gestacional y grado del intestino, se observa que el mayor porcentaje de estos pacientes tenían una edad gestacional de 39 semanas (38,1%) seguido de los fetos con 38 semanas con 29,3%. En cuanto al grado del intestino la mayoría de los casos (210) tenían el grado IV. Al relacionar estas dos variables se obtuvo que a los fetos con intestino grado III el 80% tenía una edad gestacional

11 de 37 semanas, mientras que el grupo de fetos con intestino grado IV la mayoría tenían 39 semanas (39,0%). GRAFICO Nº 1 DISTRIBUCION DE LOS FETOS ESTUDIADOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL Y GRADO DEL INTESTINO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO % Sem 38 Sem 39 Sem 40 Sem Edad Gestacional Grado III Grado IV

12 CUADRO Nº 2 RELACION ENTRE EL GRADO DEL INTESTINO Y MADUREZ FETAL SEGÚN METODO DE CAPURRO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO GRADO Pretérmino A término T O T A L Intestino Nº % Nº % Nº % TOTAL Este cuadro muestra la relación entre el grado intestinal de los fetos estudiados y la madurez fetal por método de Capurro, obteniéndose los parámetros de sensibilidad, especificidad y valores predictivos para el grado intestinal. La sensibilidad se obtuvo en un 100% lo cual indica que un feto con grado intestinal menor de 4 tiene el 100% de posibilidad de nacer pretérmino. La especificidad se obtuvo en un 98.6% indicando que un feto con intestino grado IV tiene la posibilidad en un 98,6% de nacer a término. En cuanto a los valores predictivos, se tomó como valor de referencia la prevalencia de nacimientos prematuros del Hospital el cual es de 8%, obteniendo siguientes valores predictivos: positivo 100% y el valor predictivo negativo 98%.

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14 GRAFICO Nº 2 RELACION ENTRE EL GRADO DEL INTESTINO Y MADUREZ FETAL SEGÚN METODO DE CAPURRO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO % Pretérmino Edad Gestacional A Término Grado III Grado IV

15 IV. DISCUSION Para que un parámetro de medición pueda ser utilizado efectivamente es necesario conocer sus valores predictivos, así como su especificidad y sensibilidad. El uso del diagnóstico ecosonográfico para determinar madurez fetal en distintos parámetros, en los actuales momentos ha sido una de las herramientas más utilizadas, debido a su precisión y por ser un método no invasivo, lo cual trae menos riesgos y complicaciones en el momento de utilizarlo. Este trabajo muestra uno de estos parámetros medidos por ultrasonografía, el grado del intestino de los fetos con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas. Son escasas las investigaciones que se han publicados sobre este parámetro en estudio y es por ello que se realizó esta investigación. Los resultados obtenidos muestran unos valores altamente predictivos cuando se presenta el intestino grado IV (Clasificación por Zilanti y Fernández), los resultados refieren una sensibilidad del 100% y la especificidad de 98,6%. Estos resultados coinciden con los reportados por

16 los autores anteriormente mencionados, quienes en 1983, refieren que un intestino grado IV habla a favor de un feto maduro (1). Así mismo, Guevara y Jorgez en 1987, reportan que todos los casos estudiados con intestino grado IV fueron fetos maduros (4). Esto habla a favor de que el proceso de maduración intestinal puede predecir la maduración fetal.

17 V. RECOMENDACIONES Se plantea y se recomienda, la necesidad de seguir investigando sobre este parámetro, en embarazadas pretérminos con patologías maternas que ameriten la culminación del embarazo antes del término.

18 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Zilianti Mario, Maturity assesment of fetus. In ultrosound in obstetrics and ginecologic. Vol I, 1ra. Edición. 1993, Gallo J.L., Mas m. La ecografía en el diagnostico de la madurez fetal. Estudio comparativo con la relación Lecitina/Esfingomielina. Toko - Gin Prat. 1987; 46: Sosa O, A. Ultrasonografía y Clínica embrio - fetal : 1ra. Edición. Editorial U. C. Valencia ; Guevara Casalta Nelson, De Jorgez Jaqueline et al. Evolución de la madurez fetal : Relación entre el intestino grado IV, fosfolípidos del líquido amniótico (test de Clements) y creatinina. Rev. Obstet. y Ginecol. Venez : Hadlock F P. Predicción ecográfica de la madurez pulmonar fetal. En Callen P W Ecosonografía en Obstetricia y Ginecología. 3ra Edición. Editorial Panamericana. Filadelfia Hadlock F P, Deter R L, Harrist R B : Estimating fetal age : Computer - assisted analysis of múltiple fetal growth parameters, Radiology : Hadlock F P, Irwing J F, Rocker E, : Ultrasound prediction of fetal lung maturity. Radiology MaHoney B S, Callen P W, Filly R A : The distal femoral epiphyseal osification center in the assesment of third trimester age : sonografic identification 10 and measurement. Radiology : Langman. Embriología médica. Cap ta Edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires : Moore K L. Embriología Médica. 2da. Edición. Editorial Interamaricana. Buenos Aires :

19 11.- Zilianti M, Fernandez S : Correlation of ultrasonic images of fetal intestine with gestational age and fetal maturity.am J Obst. Ginecol 1983 :

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21 Hospital Central Universitario Antonio María Pineda Departamento de Ginecología y Obstetricia. Servicios de Estudios Especiales Ficha de recolección de datos. APELLIDOS : NOMBRES: EDAD : FUR: DATOS OBSTETRICOS: N# DE FETOS: PRESENTACION: SITUACION: DATOS BIOMETRICOS: DBP: LF: CC: CA: NODF: PESO ESTIMADO: SACRO: DATOS FUNCIONALES: MF : MRF: ACTITUD: TONO: LIQUIDO AMNIOTICO: GRADO INTESTINAL: DATOS PLACENTARIOS: DATOS FUNICULARES: CONCLUSIONES :