Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa?

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1 MEDICINA PERINATAL Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 Nº Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Dr. Alvaro Sepúlveda M (1), Int. Verónica Sepúlveda M (2). 1. Médico General, Unidad Ecografía Obstétrica CESFAM Armando Williams, Cauquenes, VII Región. 2. Interna de Medicina Universidad San Sebastián, sede Concepción. 122 Abstract Introduction: The gestational age is an important parameter to determine control of pregnancy. It can be obtained by the clinical and ultrasound, the latter being most useful when the LMP is not reliable. The literature describes cerebellum biometry as a good parameter for determining gestational age. However, it is not widely used in primary care. Materials and methods: A descriptive study of prevalence. 226 ultrasound reports between the 15 and 34 week with LMP reliable or determined by an early echography where cerebellum biometry is determined. Objective: To determine the performance of the fetal cerebellum biometry for estimating gestational age among foetus with known gestational age, and to extrapolate the results to pregnancies with doubtful gestational age. Results: No significant difference was seen between gestational age determined by cerebellum biometry and BPD/ FL. Discussion: cerebellum biometry is a reliable parameter in the 2nd and 3rd trimester for determining gestational age pregnancies with doubtful LMP, requiring a good technique and equipment with a proper resolution. Keywords: Cerebellum biometry, Doubtful gestational age, Maximum transverse diameter, Obstetric ultrasound. Resumen Introducción: La edad gestacional es un parámetro importante a determinar en el control del embarazo. Puede obtenerse por parámetros clínicos y ecográficos, siendo este último más útil cuando la fecha última regla (FUR) no es confiable. La literatura describe la biometría cerebelar como un buen parámetro para determinar edad gestacional, sin embargo, no es muy utilizado en atención primaria. Material y método: Estudio descriptivo de prevalencia. 226 informes ecográficos entre las 15 y 34 semanas con FUR confiable o determinada por eco precoz en donde se logra determinar biometría de cerebelo. Objetivo: determinar el rendimiento de la biometría de cerebelo fetal para estimar edad gestacional en fetos con edad gestacional conocida, y así poder extrapolar los resultados a embarazos con edad gestacional dudosa. Resultados: no se aprecia diferencia significativa entre la edad gestacional determinada por biometría de cerebelo y por DBP/LF. Discusión: la biometría cerebelar es un parámetro confiable en 2 y 3 trimestre para determinar edad gestacional en embarazos con FUR dudosa, requiriendo una buena técnica del operador y equipos con una resolución adecuada. Palabras clave: Biometría cerebelo, Diámetro transverso máximo, Ecografía obstétrica, Edad gestacional dudosa. Introducción La determinación de la edad gestacional correcta es un antecedente fundamental en el control de una mujer embarazada, debido a que la mortalidad perinatal tiene una relación estrecha con este parámetro, siendo también de utilidad para realizar la determinación de marcadores bioquímicos y ecográficos de cromosomopatías, como también para definir el momento de interrupción y determinar la madurez pulmonar, entre otros (1). El desconocimiento de la edad gestacional es por sí mismo un factor de riesgo obstétrico, debido a su relación con partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), donde la edad gestacional dudosa es una muestra de un mal control prenatal. Para obtener un dato confiable de la edad gestacional se pueden utilizar datos clínicos y datos ultrasonográficos. En el primer caso, el dato más utilizado es la fecha de la última regla (FUR), el cual para ser confiable requiere que la mujer recuerde las fechas de sus reglas, que posea reglas regulares, que no esté usando anticonceptivos hormonales y que el embarazo no sea en el curso o aborto reciente del puerperio o lactancia. Otros parámetros clínicos utilizados son la percepción de los movimientos fetales (perceptibles desde las semanas de amenorrea), la palpación de la altura uterina (12 semanas a nivel suprapúbico, 20 semanas a nivel umbilical) y la auscultación de los latidos cardiacos fetales (desde las semanas

2 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: con el monitor fetal de ultrasonido sonic, desde las 16 a 24 semanas con estetoscopio de Pinard) (1,2,3). Los parámetros ultrasonográficos son muy útiles para determinar la edad gestacional en etapas precoces del embarazo, disminuyendo la realización de técnicas invasivas para determinarla (1,2,4). Además este examen es inocuo para el embrión y el feto (5), siendo un aporte de gran impacto en salud pública, con la disminución significativa de la edad gestacional dudosa (1), diagnóstico que era muy frecuente antes de la era del ultrasonido. La edad gestacional determinada por ultrasonografía se realiza habitualmente en el 1 y 2 trimestre. En el primer trimestre se utilizan principalmente dos parámetros: saco gestacional (visible vía transvaginal desde las 4-5 semanas) y la longitud céfalo-nalgas (LCN, figura 1) (error ±4 días, mayor rendimiento entre las semanas, ya que permite además evaluar marcadores de cromosomopatías) (1,5,6). En el segundo trimestre los parámetros más utilizados son: diámetro biparietal (DBP), parámetro que se modifica con la forma cefálica y con el tamaño fetal y la longitud del fémur (15-30 semanas para ambos, figuras 2 y 3), el cual puede variar por genopatías o cromosomopatías como la acondroplasia o el síndrome Figura 1. Determinación de edad gestacional por LCN. Figuras 3. Determinación de edad gestacional por DBP y fémur. de Down, además con alteraciones del crecimiento como RCIU o macrosomía fetal. Para el cálculo de la edad gestacional se debe promediar las edades aportadas por estas dos mediciones (1). La determinación del diámetro transverso máximo del cerebelo es un buen parámetro para determinar la edad gestacional (7-10), siendo útil en casos de sospecha de RCIU o GEG (11-13), ya que no tiene variaciones importantes en relación al peso fetal. Sin embargo, existe literatura que le resta utilidad a este parámetro en RCIU (14). Su determinación se debe realizar obteniendo una buena imagen de la fosa posterior, en donde se reconozca la cisterna magna, el cerebelo completo y el pliegue nucal (figuras 4, 5 y 6). Actualmente no hay literatura suficiente que respalde o que evidencie la utilidad de la biometría cerebelar como parámetro usado frecuentemente en la determinación de la edad gestacional en mujeres con edad gestacional dudosa, no así en evaluación de RCIU o embarazos gemelares. Sin embargo, existen tablas que relacionan la biometría del cerebelo con la edad gestacional correspondiente (9,15) Figuras 2. Determinación de edad gestacional por DBP y fémur. Figuras 4. Imagen de cisterna magna, cerebelo y pliegue nucal.

3 Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 Nº Figuras 5 y 6. Determinación de edad gestacional por biometría cerebelo. El Departamento de Salud de la Municipalidad de Cauquenes cuenta con una población a cargo de aproximadamente habitantes, ingresando anualmente ± 200 embarazadas entre población urbana y rural, las cuales tienen acceso a tres ultrasonografías de rutina ( semanas, semanas y semanas) como mínimo, más adicionales de acuerdo a cada caso. El examen ultrasonográfico es realizado en el establecimiento por un médico general con capacitación certificada en un Hospital tipo 1 en ultrasonografía obstétrica, contando desde febrero del 2007 con un equipo de alta resolución, con tecnología de Doppler pulsado y color. Material y método Estudio descriptivo de prevalencia. Se realiza una revisión sistemática de todos los informes de la Unidad de Ultrasonografía del CESFAM Armando Williams desde el 1 de marzo del año 2007 al 31 de enero del 2008 (694 informes), seleccionándose los informes entre las 15 y 34 semanas, con fecha de última regla (FUR) confirmada por ultrasonografía precoz y en los cuales se logra medición adecuada de la longitud transversa máxima del cerebelo fetal (226 informes, figura 7), para luego registrar los datos de edad gestacional por FUR, biometría de cerebelo fetal, edad gestacional por biometría de cerebelo (dato obtenido por el software del ecógrafo) y edad gestacional por promedio de DBP y longitud de fémur en una planilla Excel. Los datos se analizan en programa estadístico STATA 8.0. Se plantea como objetivo determinar el rendimiento de la biometría de cerebelo fetal para estimar edad gestacional en fetos con edad gestacional conocida, para de esta manera poder extrapolar los resultados a embarazos con edad gestacional dudosa o con ingreso tardío a control prenatal en nuestro establecimiento. Además se compara con la edad gestacional calculada por el promedio DBP/ LF para así evaluar cuál es el mejor parámetro del 2 trimestre, logrando de esta manera mejorar el Informe ultrasonografía 01 marzo 2007 al 31 enero 2008 (n=694) Informes < 15 semanas Informes 15 a 34 semanas Informes > 34 semanas Población muestral Edad gestacional dudosa o ingreso tardío Se excluye FUR confiable o ultrasonografía precoz (n=226) Muestra Figura 7. Diagrama selección muestra de estudio.

4 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: servicio ofrecido a nuestras usuarias y reducir las complicaciones propias del desconocimiento de la edad gestacional. Resultados La media de la edad gestacional determinada por ultrasonografía precoz o FUR confiable de los informes analizados es de 24+3 semanas, con un rango de 15+3 a 33+2 semanas, con una desviación estándar (DE) de 3,95 semanas y un p=0,00062, lo que determina una distribución normal de los datos. La determinación de la biometría cerebelar posee una media de mm y un rango de 13 a 43,9 mm, mientras que la edad gestacional determinada por biometría cerebelar presenta una media de 24+1 semanas, con un rango de 15+3 a 34 semanas y una DE de 4,05 semanas, presentando los datos una distribución normal (p=0,00006). La edad gestacional determinada por el promedio de DBP y fémur posee una media de 24+3 semanas, con un rango de 15+2 a 33+4 semanas y una DE de 4,07 semanas, con un p=0, Al analizar el gráfico I se aprecia que la edad gestacional determinada por la biometría cerebelar y por el promedio DBP/LF no presenta una diferencia significativa en relación a la determinada por FUR, cumpliéndose de esta manera lo planteado en el objetivo. Los gráficos II y III evidencian una relación lineal de los parámetros utilizados en el segundo y tercer trimestre en la determinación de la edad gestacional, en relación a la determinada por la FUR. 125 Gráfico I. Comparación edad gestacional determinada por FUR, biometría cerebelo y promedio DBP/LF. Gráfico II. Relación de edad gestacional determinada por FUR y por biometría cerebelar.

5 Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 Nº Gráfico III. Relación de edad gestacional determinada por FUR y por promedio DBP/LF. 126 Discusión Los resultados obtenidos evidencian la utilidad proporcionada por la biometría del diámetro transverso máximo del cerebelo para el cálculo de la edad gestacional, no evidenciando diferencias significativas con el dato aportado por el promedio del DBP y longitud de fémur en fetos con edad gestacional conocida y/o AEG. En nuestra casuística no se presentó un número importante de fetos grandes para la edad gestacional (GEG), lo que permitió que no se alterara de manera relevante los parámetros biométricos analizados, lográndose una concordancia con la medición obtenida por el cerebelo. Actualmente los establecimientos de atención primaria que cuentan con un equipo de ultrasonido, no poseen en su mayoría equipos de alta resolución, lo que podría ser una limitante para lograr una buena visualización del cerebelo fetal, dificultando de esta manera la aplicación de los resultados obtenidos en este trabajo. La adquisición por parte de nuestro establecimiento de un equipo de ultrasonido de alta resolución desde febrero del año 2007, que cuenta con software para biometría cerebelar, permite aportar un servicio de calidad a las usuarias. Los resultados obtenidos nos permiten confirmar la técnica adecuada utilizada por el operador del equipo para la visualización del cerebelo (autor principal), y a la vez validar el dato aportado por la biometría cerebelar como indicador de la edad gestacional desde las 15 semanas a las semanas de gestación, por lo que podemos extrapolar que es una medida confiable a utilizar en el segundo y tercer trimestre en embarazos con edad gestacional dudosa, en donde no sabemos si nos enfrentamos a un feto PEG, GEG o con FUR errada. En base a esto, sugerimos a todos los profesionales que realicen ultrasonografía en embarazadas (especialmente en atención primaria) a realizar la biometría de cerebelo como parte del examen de 2 y 3 trimestre, especialmente cuando es un ingreso tardío y con FUR no confiable. Un punto importante a considerar en un estudio futuro es contar con la edad gestacional por pediatra al nacer, dato que no obtuvimos en esta revisión, para de esta manera confirmar la correcta edad gestacional calculada por ultrasonido o por clínica confiable. La escasa literatura existente puede deberse a la poca importancia otorgada a este parámetro fetal en edad gestacional dudosa, debido a que desde el inicio del uso del ultrasonido se ha logrado disminuciones significativas de este diagnóstico. Sin embargo, en poblaciones con gran presencia de zonas rurales (como la nuestra), este problema sigue estando presente en un gran número de los casos, sumado al hecho de las altas cifras de embarazo adolescente, lo que generalmente se asocia a ingresos tardíos debido a que ocultan el embarazo. Es por esto, que consideramos un gran aporte para nuestro establecimiento el haber cumplido con el objetivo de nuestro estudio. Referencias 1. Oyarzún E. Gormaz G. Ultrasonografía en Obstetricia. Capítulo 2: Estimación Ultrasonográfica de la Edad Gestacional. Editorial Mediterráneo, Págs Pérez A, Donoso E, Pérez Sánchez. Obstetricia.

6 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Capítulo 12: Control Prenatal. Editorial Mediterráneo, Edición, págs Salinas H, Parra M, Valdés E, Carmona S, Opazo D. Obstetricia. Capítulo 1: Control Prenatal. Editado por el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Págs González R. Vásquez R. Fernández B. Evaluación del Subprograma de UltrasonografíaPrecoz, Decenio Servicio Metropolitano Sur. Rev Chil Obstet Ginecol 2003, 68(3): Pérez A, Donoso E, Pérez Sánchez. Obstetricia. Capítulo 33: Evaluación de la Edad Gestacional, Madurez y Condición Fetal Durante el Embarazo. Editorial Mediterráneo 1999, 3 Edición, págs Nicolaides K, Falcón O. La econografía de las Semanas. Diploma in Fetal Medicine Series versión español Pág Oyarzún E, Gormaz G. Ultrasonografía en Obstetricia. Capítulo 13: Ultrasonografía Normal y Anormal del Sistema Nervioso Central. Editorial Mediterráneo 2003, págs Kae J, González R, Viviani P, Gómez R. Boletín Perinatal: Restricción de Crecimiento Intrauterino. Hallado en 9. Goldstein I, Reece EA. Cerebellar growth in normal and growth-restricted fetuses of multiple gestations. Am J Obstet Gynecol Oct 1995; 173(4): Montenegro NA, Leite LP. Fetal Cerebellar Measurements in Second Trimester Ultrasonographyclinical Value. J Perinat Med 1989; 17(5): Reece EA, Goldstein I, Pilu G, Hobbins JC. Fetal cerebellar growth unaffected by intrauterine growth retardation: a new parameter for prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol 1987; 157(3): Lee W, Barton S, Comstock CH, Bajorek S, Batton D, Kirk JS. Transverse cerebellar diameter: a useful predictor of gestational age for fetuses with asymmetric growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(4 Pt 1): Hill LM, Guzick D, Fries J, Hixson J, Rivello D. The transverse cerebellar diameter in estimating gestational age in the large for gestational age fetus. Obstet Gynecol 1990; 75(6): Hill LM, Guzick D, Rivello D, Hixson J, Peterson C. The transverse cerebellar diameter cannot be used to assess gestational age in the small for gestational age fetus. Obstet Gynecol 1990; 75(3 Pt 1): Goldstein I, Reece EA, Pilu G, Bovicelli L, Hobbins JC. Cerebellar measurements with ultrasonography in the evaluation of fetal growth and development. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: Correspondencia: Dr. Alvaro Sepúlveda Martínez. alvaro.sep@gmail.com 127