CEDFI, Series educativas. No 2, Evaluación del paladar mediante ultrasonografía de tercera dimensión

Transcripción

1 CEDFI, Series educativas. No, Evaluación del paladar mediante ultrasonografía de tercera dimensión Dr. Maynor García López, Director Médico Dra. Ma.de la Luz ermudez, Directora dministrativa Las hendiduras orofaciales representan una de las anomalías fetales más frecuentes, con una incidencia estimada en 1/500 1/1000 nacidos vivos, similar a la de trisomía 1 en general. Curiosamente, hasta hace poco tiempo, la imagen de la cara no se consideraba parte del abordaje ultrasonográfico a las 18- según las normativas publicadas por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Los defectos del labio y del arco alveolar son diagnosticados con relativa facilidad (fig.1 y ) con la ultrasonografía convencional (D), pero el diagnóstico de las anormalidades del paladar duro y blando permanecen como un reto para los ultrasonografistas. De hecho, la tasa de detección prenatal del paladar hendido aislado es de solo 0-%. Con el advenimiento de la ultrasonografía tridimensional (D) se han desarrollado y propuesto un número de técnicas especiales para explorar el paladar secundario. a Fig.1 El corte sagital de la cara (), demuestra en la línea punteada las estructuras faciales que se incluyen en el corte nasomentoneano () para demostrar la integridad del labio. p: punta de la nariz, a: alas, c: columna, (*) fosas nasales, LS labio superior, LI: labio inferior. c p LI ** LS mentón aa s aa 6.4 semanas. semanas Fig. El arco alveolar (aa) puede identificarse con relativa facilidad con la ultrasonografía convencional, sin embargo suele dificultarse la visualización del paladar duro y blando por la sombra sónica proyectada (S), que es más evidente a medida que se incrementa la edad gestacional (). Esas técnicas incluyen la vista volteada de la cara, descrita por Platt et al. (fig. y 4) la vista facial en reversa descrita por Campbell et al., (fig. 5) y algunas otras como la propuesta por Faure et al. Y variantes de esta. Estas técnicas pueden demostrar el paladar en cortes coronales o planos transversos en D multiplanar o rendimientos D. Se presentan los resultados preliminares de la serie de casos próxima a publicar, la cual evaluará la reproducibilidad y variabilidad interobservador de dos de las técnicas tridimensionales para la evaluación del paladar blando y duro. Durante el período de observación, que hasta el momento es de 6 meses, se ha detectado el 75% de los casos de labio hendido y paladar duro hendido. Únicamente el 5% de casos de paladar blando hendido se ha diagnosticado con éxito. s 1

2 semanas. semanas Fig. () Visualización del paladar duro y blando mediante ultrasonografía D con la técnica de la cara volteada descrita por Platt. () Imagen obtenida mediante ultrasonografía D y demuestra los mismos hallazgos que la imagen de, a una edad gestacional mayor. Sin embargo este tipo de imagen resulta menos reproducible y consumen mayor tiempo de estudio. (1) labio, () arco alveolar, () paladar duro, (4) paladar blando, (5) laringe. El índice de detección de acuerdo al número de estudios realizados es de 60%. En ambas omisiones las estructuras labiales no lograron ser visualizados por la presentación fetal (fig.6) y se reportaron como labio superior no visualizado. De hecho, uno de esos estudios se realizó a las semanas, edad a la cual no se reporta en este centro el estado de los labios fetales, de acuerdo con la mayoría de la literatura, la cual propone en general que su estudio es mejor al momento de realizar el estudio morfológico entre 18- semanas. El protocolo actual de evaluación incluye la obtención de los barridos tridimensionales a los fetos de 16 o más semanas de gestación. La obtención de los barridos se considera exitosa cuando la reconstrucción permite la observación de las estructuras descritas en la figura. Por el momento la reproducibilidad de las imágenes se encuentra cercana al 80%, y al igual que las estructuras faciales, el éxito de la obtención de los planos está en función de la habilidad del operador, la cual conlleva una respectiva curva de Fig.4 Obtención de los planos ortogonales para obtener el rendimiento final en la técnica de la cara volteada. En nuestro centro esto se realiza dentro del protocolo para evaluar el paladar, fuera del tiempo de estudio con la paciente, mediante el progrma 4D view. Consideramos que el éxito en la obtención de las imágenes está en relación con la curva de aprendizaje del operador.

3 C p Paladar 1. semanas 4.6 semanas D. Lengua Paladar Fig.5 () Rendimiento superficial de un feto diagnosticado en nuestro centro, con labio hendido bilateral y presencia de premaxila (p). () Vista facial en reversa del mismo feto, en donde se demuestra claramente el defecto del paladar duro, con solución de continuidad que permite la comunicación de las fosas nasales con la cavidad oral (flechas). (C y D) Vista facial en reversa de un feto de 4.6 semanas en donde se demuestra la integridad del paladar en dos diferentes planos de profundidad, siendo el plano D más superficial. 19. semanas 1.1 semanas C Fig.6 Los fetos y son gemelos monocoriales con labio y paladar hendido, sin embargo el diagnóstico sólo se documentó en el gemelo por la mala ventana sónica en el gemelo. La imagen C corresponde a una omisión de labio y paladar hendido a las semanas. Este feto corresponde al feto de la figura 5 que se diagnosticó posteriormente.. aprendizaje, y por supuesto de la presentación fetal, que suele ser una limitante importante que incide en el tiempo de estudio. Conclusiones Los actuales avances de la tecnología permiten cada vez un mejor abordaje de la salud fetal. La implementación de tales avances es una obligación que debemos abordar con la seriedad debida, mediante la incorporación de protocolos para la publicación de resultados promisorios. Por de pronto la evalucación del paladar fetal es un hecho que poco a poco se reforzará con la publicación de más resultados favorables. Referencias 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Working Party. Routine Ultrasound Screening in Pregnancy: Protocol Standars and Training. RCOG press, Martínez, et al. Three dimensional ultrasound diagnosis of cleft palata: reverse face, flipped face or oblique face - wich method is best? Ultrasound Obstet Gyn 009; : 99. Faure et al. Sonographic assessment of normal fetal palate using three dimensional imaging: a new technique. Ultrasound Obstet Gyn 007;9:159

4 estudios bioquímicos Los principales son el dúo test que se realiza junto con la translucencia nucal, a las semanas, y/o el cuádruple marcador, a las semanas. Su utilidad principal es estimar el riesgo de síndrome Down y descartar defectos del tubo neural, como espina bífida. estudios invasivos La amniocentesi s y la biopsia de vellosidades coriales, nos garantizan de forma practicamente absoluta si el feto tiene o no el síndrome de Down. Otros procedimientos que puede realizarse de forma prenatal incluye la obtención de biopsias, la determinación de anemia, etc. terapia Las opciones de terapia fetal aún son muy limitadas a pocas condiciones. lgunas de ellas como la terapia con laser para embarazos gemelares ya están disponibles en México, a manera de Protocolos de investigación f e t a l El equipo Voluson E8 permite la obtención de imágenes altamente especializadas, es uno de los más avanzados actualmente en el mercado, y es el único en el Estado de Guanajuato lvd. Campestre #50, Col. Jardines del Moral. Tel ID.:5*7604*1. Pregunta por nuestro chequeo fetal integral Diagnóstico prenata Y TÚ Sabes qué es un diagnóstico prenatal?

5 El diagnóstico prenatal consiste en los estudios realizados durante el embarazo para conocer el estado del feto ultrasonido Si ya sabes que estás embarazada cómo puedes saber si tu bebé está vivo, si es solo uno, o qué edad exacta tiene? La opción es verlo antes de 10 semanas, aunque a esa edad todavía no podemos saber mucho de su salud. Estudios especiales Hazlo entre 11 y 1.6 semanas. Si te preocupa si el bebé tiene trimestre Síndrome de Down, esta es la mejor edad para Podemos obtener el cálculo revisarlo. de riesgo enviando tus datos a programas internacionales utilizando la medida de la translucencia nucal. Menos de 100 centros en México hacen esto. demás ya podemos obtener los primeros datos de la salud general del bebé. morfológico Se realiza preferentemente entre 18- semanas. Este estudio es particularmente importante para evaluar la anatomía fetal, en especial el área cardíaca. trimestre trimestre La evaluación anatómica en el tercer trimestre es complementaria a la del segundo trimestre demás nos brinda información importante acerca del estado de la placenta, el líquido amniótico y el cordón umbilical D y 4D La tercera y cuarta dimensión es un extra que nos permite ver la superficie fetal, como la cara, cuando el feto lo permite. No existe un estudio de ª y 4ª dimension como tal, ni el ultrasonido a colores. El sexo fetal se puede determinar con mayor seguridad a partir de las 16 semanas de gestación. No se realiza un estudio solo con la finalidad de revisar el sexo fetal. doppler La velocimetría Doppler tiene múltiples aplicaciones en los estudios fetales. Nos ayuda en la valoración anatómica, en la estimación de riesgo de síndrome de Down, y en la evaluación de fetos con riesgo de anemia. Sin embargo su mayor utilidad se ha demostrado en la vigilancia fetal, en el tercer trimestre, particularmente en fetos pequeños de tamaño..