Screening Prenatal de Cromosomopatías. Bioq. César Yené

Transcripción

1 Screening Prenatal de Cromosomopatías Bioq. César Yené

2 En 1866 Langdon Down asignó las características al Sme. (Piel de mayor tamaño que el cuerpo, nariz pequeña, cara chata) La prevalencia del Sme. dependía de la edad materna Una copia extra del cromosoma 21 causa: Retardo mental Malformaciones cardíacas, gastrointestinales, etc. Aumento en el riesgo de leucemia, desórdenes tiroideos, epilepsia o enfermedad de Alzheimer.

3 HISTORIA DEL SCREENING 1966 Se analizó el 1º cromosoma en células de líquido amniótico Se ofreció la amniocentesis para las mujeres con edad avanzada. Se tomó como cut-off la edad de 35-37años. Este screening logró identificar el 30% de los fetos con Sme. de Down Merkatz y col. reportaron que se podía asociar embarazos con Sme. de Down y bajos niveles de AFP. Desde entonces varias proteínas fueron identificadas como posibles marcadores Pocos marcadores séricos evaluados para el screening, pero el ultrasonido comenzó a tener gran valor (translucencia nucal) Se empiezan a utilizar tres marcadores bioquímicos AFP, HCG, y estriol libre (tripletest), luego se sumó la inhibina A (cuadrupletest), más la edad de la madre Se aprueba el uso de un Screening de riesgo con una gran cantidad de marcadores.

4 El riesgo estadístico de un embarazo de un niño con Sme de Down puede estimarse para un individuo utilizando un tests de trisomía. El riesgo aumenta con la edad materna. El riesgo a la edad de 35 años es de 1:385 (se toma como valor de corte del riesgo 1:300). 2 opciones de testeo: Fuente: FMF 1- Métodos de Diagnóstico invasivo. 2- Evaluación de riesgo /tests bioquímicos (requiere de un software para evaluar el riesgo). Maternal age :1529 1:1448 1:1352 1:1209 1:910 1:575 1:385 1:190 1:113 1:50 1:29 Risk of trisomy 21 at birth Fuente: Dr. Med Michael Singer, FMH Gynäkologie

5 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO INVASIVO Amniocentesis Riesgo: 0.3-1% aborto y pérdida de líquido amniótico Muestra: semanas de gestación Punción de vellosidades coriónicas Riesgo: 0.5-2% aborto, infecciones y pérdida de líquido amniótico Muestra: semanas de gestación Cordocentesis Riesgo: 1-2% aborto. Muestra luego de 17 semanas de gestación 5

6 Amniocentesis MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO INVASIVO ALTA SENSIBILIDAD Y ALTO RIESGO Punción de vellosidades coriónicas Cordocentesis Sensibilidad / Especificidad > 99% Riesgo de pérdida fetal Altos costos Debería reducirse la necesidad de tests invasivos por cada nueve fetos afectados por Sme de Down, uno no afectado morirá debido a la amniocentesis. 6

7 EVALUACIÓN DE RIESGO ROL DE LOS TESTS DE SCREENING Preseleccionar embarazos de alto riesgo para reducir la necesidad de métodos invasivos. Determinar la tasa de detección (DR) proporción de individuos afectados. Determinar la tasa de Falsos Positivos (FPR) proporción de individuos no afectados con un resultado positivo en el screening. Desafío: Alta tasa de detección con baja tasa de Falsos Positivos. Objetivo: Detección temprana de riesgos especiales Un test ideal debería tener un DR=100% y un FPR=0% 7

8 EVALUACIÓN DE RIESGO Comparación de los DR para un FPR del 5% de los diferentes métodos de screening para trisomía 21 en screening prenatal. Fuente: FMF, London

9 COMPARACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS ACTUALES DE SCREENING Screening 1º trimestre (sem ) Valoración del riesgo para anormalidades cromosómicas (aneuploidias) Screening 2º trimestre (doble/triple/cuadruple test, sem > 14) Valoración del riesgo para anormalidades cromosómicas (aneuploidias) y espina bífida Test Integrados (Integra 1ºy 2º trimestre screening, sem 11-20) NT + PAPP-A 1º trimestre ) 15 sem cuad screening Ultrasonido: translucencia nucal Parametros séricos incluyen: PAPP-A, free ßhCG No es posible la detección de daño del tubo neural DR > 85% (sem.12)-87% (sem 11) y FPR 5% Parametros séricos incluyen: AFP(tubo neural), hcg, ue 3,(+Inhibina A=cuadruple test) DR (medido en la sem. 12): ntriple: 54-69% ncuad: 60-81% FPR 5% Marcadores séricos: free ßhCG, ue 3, AFP, Inhibin-A todos los resultados son combinados para sacar una sóla tasa de riesgo de Sme. Down en el 2º trimestre Información del tubo neural y defectos cromosómicos Es el más bajo FPR (1-2%) con un DR de 93-97%

10 BIOMARCADORES DE SUERO MATERNO PAPP-A AND FREE Β HCG EN EL PRIMER TRIMESTRE La subunidad β libre de la gonadotrofina humana, free βhcg disminuye normalmente durante la gestación. En embarazos con trisomía 21 free βhcg aumenta. La mejor discriminación se da en la semana13. El nivel de PAPP-A (pregnancy associated protein A) normalmente aumenta durante la gestación En embarazos con trisomía 21 PAPP-A está disminuida (disminuye 2 o 3 veces). La mayor sensibilidad se da en la semana 10. Embarazos con Trisomía 21 Free βhcg PAPP-A La concentración de los marcadores varía con la edad gestacional, por eso se miden en Múltiplos de la Mediana (MoM) 10

11 Valores de referencia PAPP-A Free B HCG

12 BIOMARCADORES DE SUERO MATERNO PAPP-A Y FREE ΒHCG EN EL PRIMER TRIMESTRE Riesgo materno para trisomía 21 relativo a la edad a las 12 semanas de gestación (a priori) y efeto de los valores maternos séricos de free βhcg y PAPP-A 12

13 TRANSLUCENCIA NUCAL (NT) NT es la apariencia sonográfica de la acumulación subcutánea de líquido detrás del cuello en el primer trimestre. Se realiza entre las semanas de gestación, cuando los sistemas renal y linfático se están desarrollando (el líquido no puede drenar y se acumula en el cuello. La transparencia se debe a la elasticidad de la piel. 13

14 TRANSLUCENCIA NUCAL La TN normalmente aumenta con la gestación. Cada TN medida representa una tasa de probabilidad, la cual multiplicada por la edad materna y la gestacional a priori calcula el nuevo riesgo.

15 Tests del Primer Trimestre Mayores tasas de detección a través de la combinación de factores de riesgo NT, free βhcg y PAPP-A son factores de riesgo independientes para trisomía 21. La combinación de estos factores con la edad de la madre resulta en una tasa de detección DR approx. 90 % con un 5 % FPR para la predicción de embarazos con trisomía 21 en la sem Nicolaides K H, Ed.,Diploma in fetal medicine series, Parthenon Publishing, London,1999

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19 DESARROLLO DEL SCREENING NEONATAL: Screening del 1º trimestre: es altamente efectivo pero junto con los datos del 2º aumenta la DR y baja la FPR Screening integrado: los datos de los trimestres son combinados pero hay una desventaja: el tiempo del 2º screening imposibilita la realización de los métodos invasivos. Pruebas paso a paso: se le ofrece a la mujer que tiene un alto de riesgo realizar PVC o amniocentesis. A las de bajo riesgo hacer screening. del 2º trimestre. El riesgo final se calcula con todos los marcadores. Pruebas secuenciales contingentes: las mujeres son clasificadas en tres categorías: alto, intermedio y bajo riesgo. A las de alto se le ofrecen las pruebas invasivas, a las de intermedio riesgo las del 2º trimestre y las de bajo riesgo ninguna. El riesgo final es calculado con todos los marcadores.

20 RECOMENDACIONES DE ACOG Y FMF. American College of Obstetricians and Gynecologists y Fetal Medicine Foundation recomiendan: El uso de PAPP-A y free B HCG junto con la TN. Cuestiona si en el 1º trimestre es positivo realizar métodos más riesgosos. Es importante la óptima estandarización de la TN Una vez hecho el test del 1º trimestre realizar el del 2º para descartar espina bífida. La FMF también recomienda el examen del hueso nasal con lo cual FPR se reduciría de 5% a 2.5%.

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22 César Yené int 260 Muchas gracias