NUEVAS TENDENCIAS EN LA ATENCIÓN PRENATAL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. Adara Benítez Martín 7 de Noviembre del 2013

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada NUEVAS TENDENCIAS EN LA ATENCIÓN PRENATAL Y SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. Adara Benítez Martín 7 de Noviembre del 2013 INTRODUCCIÓN: A principios del siglo XX, con el fin de mejorar la atención en el diagnóstico y tratamiento prenatal, así como de detectar complicaciones materno-fetales, se planteó la necesidad de un nuevo sistema de vigilancia prenatal que pudiese ser aplicado a gran escala y de manera sistematizada. Esto llevó a la introducción de la Atención Prenatal, constituyendo un avance importante en el cuidado de las mujeres embarazadas y en la disminución de la morbi-mortalidad materna y perinatal durante el siglo pasado. En 1929, el Ministro de Sanidad de Reino Unido emitió un Memorandum dirigido a las clínicas de atención prenatal, recomendando una primera visita en la semana 16 de embarazo, después a las 24 y 28 semanas, y posteriormente cada 15 días hasta la semana 36 de gestación, pasando a partir de entonces a ser vistas cada 7 días hasta el parto. A partir de ese momento se instaura este sistema como el modelo de atención prenatal a seguir en todo el mundo. El motivo de concentrar las visitas al final del tercer trimestre se explicaba porque la mayoría de las complicaciones se producían hacia el final Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 1 -

2 del embarazo y los resultados más desfavorables no podían predecirse desde el inicio. Si nos basamos en datos actuales, en el Proceso Asistencial Integrado de la Junta de Andalucía para embarazo, parto y puerperio que se edita en el año 2005, clasifica a las pacientes en cuatro grupos, en función de los factores de riesgo relacionados con la aparición de complicaciones materno-fetales[anexo 1]. El objetivo es facilitar la organización de los servicios de atención a la embarazada, estableciendo la frecuencia de las visitas, que al igual que en modelo primitivo siguen concentrándose al final del embarazo. En el protocolo oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia sobre el Control Prenatal del Embarazo establece que una mujer con un embarazo que evoluciona sin complicaciones debe acudir a la consulta cada 4-6 semanas hasta la semana 36 de gestación, cada 1-2 semanas desde la semana 37 hasta la 40, para posteriormente ser vistas entre 1 y 3 veces por semana hasta el parto 7. Sin embargo, es real esta situación? Los múltiples avances científicos en los últimos veinte años han aumentado la esperanza de que muchas complicaciones del embarazo sean potencialmente detectables a partir de la semana 12 de gestación. Actualmente, la mayoría de aneuploidías pueden ser identificadas en gestaciones entre las semanas 11 y 13, por una combinación de las características maternas, los resultados ecográficos y la bioquímica en sangre materna. También es cada vez más evidente que una primera visita al hospital al final del primer trimestre, donde se combinen los datos de las características maternas y la historia clínica, con los hallazgos de los ensayos biofísicos y bioquímicos se puede definir el riesgo específico de la paciente para un amplio espectro de complicaciones del embarazo, incluyendo la muerte fetal y aborto espontáneo, parto prematuro, preeclampsia, diabetes gestacional, restricción del crecimiento fetal y macrosomía. ANEUPLOIDIAS FETALES Se define aneuploidía fetal como la alteración en el número de cromosomas del feto, siendo una de las principales causas de muerte perinatal y discapacidad infantil. Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 2 -

3 En la década de los 70, el principal método de detección de aneuploidías era la edad materna y en la década de los 80 la bioquímica en sangre materna combinada con la ecografía detallada del segundo trimestre. En la década de los 90, la atención se desplazó hacia el primer trimestre, cuando se llegó a la conclusión de que aproximadamente el 90% de los fetos con aneuploidías podían ser identificados mediante una combinación de la edad materna, el grosor de la translucencia nucal, y los niveles en sangre materna de BHCG y PAPP-A entre la semana 11 y 13+6 de gestación. Así se trasladó la bioquímica en sangre materna desde el segundo al primer trimestre, cuando se comprobó que añadiendo los marcadores ecográficos en la semana aumentaba el rendimiento en la detección de aneuploidías². Para lograr una mejora en el rendimiento del Screening del Primer Trimestre se debería realizar la prueba bioquímica en sangre materna entre las semanas 9 y 10 de gestación (debido a que la diferencia en los valores de PAPP-A entre embarazos trisómicos y euploides es mayor a menor edad gestacional), para posteriormente completarlo con el examen ecográfico en la semana 12, en el cual se incluya el análisis de marcadores adicionales tales como la presencia o ausencia de hueso nasal, flujo del ductus venoso (aumento de la resistencia) y flujo a través de la válvula tricúspide (regurgitación tricuspídea). De esta forma se conseguiría un aumento en la tasa de detección de aneuploidías del 93 al 96% y una reducción de la tasa de falsos positivos². Podemos lograr un rendimiento similar examinando los marcadores ecográficos básicos en todos los casos y clasificando posteriormente a las pacientes en bajo, medio y alto riesgo. La evaluación de los marcadores adicionales se realizaría exclusivamente en las pacientes con riesgo intermedio, para ser reclasificadas como alto / bajo riesgo. Un nuevo marcador bioquímico de aneuploidías en investigación es el ADAM 12 (desintegrina-metaloproteasa), ya que en embarazos trisómicos se produciría una disminución de dicho marcador en sangre materna que no se produciría en fetos euploides. Sin embargo, la reducción es pequeña y no existe una asociación significativa entre el ADAM 12 y los marcadores bioquímicos tradicionales². Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 3 -

4 ANOMALÍAS FETALES ESTRUCTURALES La anomalía fetal estructural se define como el defecto del desarrollo morfológico, estructural y funcional que estará presente al nacimiento y que producirá limitaciones en la vida del sujeto. En el cribado de las semanas de gestación es posible diagnosticar o sospechar la presencia de anomalías mayores que son altamente mortales o asociadas a una minusvalía grave del sujeto, teniendo los padres una opción más temprana de finalizar la gestación. Las anomalías mayores fetales se clasifican esencialmente en tres grupos, en relación a si pueden o no ser detectadas en el primer trimestre. Anomalías que son siempre detectables - Anomalías del tronco fetal - Anencefalia - Holoprosencefalia alobar - Onfalocele - Gastrosquisis - Megavejiga Anomalías no detectables Este grupo de anomalías van a presentar unos signos ecográficos que no son detectables en el primer trimestre de la gestación, manifestándose en el segundo o tercer trimestre. - Anomalías cerebrales: microcefalia, hipoplasia de lóbulos o vermis cerebeloso, hidrocefalia, agenesia del cuerpo calloso. - Acondroplasia - Lesiones ecogénicas pulmonares - Anomalías renales - Obstrucción intestinal Anomalías potencialmente detectables En este grupo se incluyen una seria de anomalías estructurales cuya detección va a depender de los objetivos fijados para la ecografía del primer trimestre, y en consecuencia, del tiempo asignado para el examen del feto, la Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 4 -

5 experiencia del ecografista y la calidad del equipo ecográfico usado. En segundo lugar va a depender de la presencia de marcadores fácilmente reconocibles de la anomalía subyacente. Buenos ejemplos de estos marcadores en el primer trimestre serían: 1.- Translucencia nucal incrementada en fetos con displasias esqueléticas letales. La presencia de un incremento de la TN con o sin edema generalizado asociado a un aumento de la ecogenicidad en vejiga y riñones debe hacernos sospechar esta patología y centrarnos en marcadores más exactos de displasias esqueléticas letales (Síndrome de Roberts, osteogénesis imperfecta, displasia tanatofórica tipo II, etc.). Ante la sospecha clínica de estos síndromes es necesario plantear una prueba de diagnóstico invasivo centrada en la detección genética de dicha alteración. No obstante debemos tener en cuenta que otras muchas displasias esqueléticas son menos visibles por ecografía y por tanto de difícil diagnóstico sin una historia familiar relevante³. 2.- Hernia diafragmática, aumento de la translucencia nucal, alteración el flujo del ductus venoso y regurgitación tricuspídea en fetos con defectos cardiacos mayores. 3.- Incremento en el diámetro del tallo cerebral y la disminución en el diámetro del IV ventrículo/cisterna Magna con la espina bífida completa. La espina bífida completa se asocia con la malformación de Arnold-Chiari tipo II en la que se produce un desplazamiento caudal del tronco cerebral y una obliteración de la cisterna magna. En el segundo trimestre del embarazo las manifestaciones ecográficas detectables de dicha malformación son los signos del limón y la banana en el cráneo fetal. Hay evidencia de que esta malformación también está presente en el primer trimestre, en el mismo corte sagital medio de la cara fetal que usamos para la medida de la TN, donde se observa un incremento en el diámetro del tallo cerebral y una disminución en el espacio formado por el tronco cerebral y el hueso occipital. Estos hallazgos son consecuencia del desplazamiento caudal del tronco cerebral y la compresión del complejo formado por el IV ventrículo y la cisterna magna entre el hueso esfenoides y occipital. Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 5 -

6 Una medida oportunista de la translucencia intracraneal en el mismo corte sagital medio que usamos para la medida de la TN podría ofrecernos un examen de la fosa posterior del cerebro en el primer trimestre y así poder hacer hincapié en el examen posterior de la columna vertebral en busca de una posible espina bífida que sería diagnosticada en el primer trimestre de la gestación4. ABORTO ESPONTÁNEO Y MUERTE FETAL En los últimos años se sabe que las tasas de aborto espontáneo y muerte fetal tras la demostración de feto vivo a las 11 y 13 semanas son del 1 y 0,4% respectivamente. Existe un mayor riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal en pacientes con mayor edad y mayor peso, pacientes con antecedentes previos de aborto espontáneo o muerte fetal y en la raza africana. Tanto el aborto espontáneo como la muerte fetal se asocian con resultados anormales en el screening del primer trimestre (aumento de la translucencia nucal, inversión de la onda A de ductus venoso, y niveles bajos de PAPP-A en suero materno). La prevención y diagnóstico precoz de un posible aborto espontáneo no tiene lugar en la práctica clínica, mientras que una identificación temprana del grupo de alto riesgo de muerte fetal podría dar lugar a una reducción de esta complicación mediante el refuerzo de la vigilancia del crecimiento y bienestar fetal, así como de la programación del parto. PARTO PRETÉRMINO El parto pretérmino es la principal causa de muerte perinatal y minusvalía en los niños, estando la gran mayoría de esta morbi-mortalidad relacionada con el parto antes de las 34 semanas de gestación, condición que se presenta en el 2% de las gestaciones únicas. En dos tercios de los casos, es debido al inicio espontáneo del trabajo de parto o a la rotura prematura de membranas, y un tercio es yatrogénica, debido principalmente a la inducción del parto por problemas médicos. El uso de cerclaje cervical profiláctico y de la progesterona por vía vaginal en el grupo de pacientes de alto riesgo podría reducir el riesgo de parto prematuro. Sin embargo en los últimos 30 años, la tasa de partos prematuros Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 6 -

7 no ha disminuido, principalmente debido a la falta de identificación del grupo de alto riesgo durante la atención prenatal de rutina5. El riesgo específico de cada paciente para parto prematuro espontáneo antes de la semana 34, puede ser determinado por un algoritmo que combina las características maternas (edad, estatura, raza, hábito tabáquico, características de la concepción) y la historia obstétrica (antecedentes de parto prematuro en gestaciones previas). Solo con estos datos se podrían identificar, con una tasa de falsos positivos del 10%, el 20% de los partos prematuros en pacientes nulíparas y hasta el 38% en las pacientes con antecedentes obstétricos5. Este riesgo a priori sería modificado por los valores de cervicometría medidos en la semana de gestación, sabiendo que la medida del cérvix guarda una relación inversamente proporcional con la probabilidad de parto prematuro5. Por otro lado se ha demostrado que el estudio de la función y perfusión placentaria mediante el uso de marcadores bioquímicos y del Doppler de las arterias uterinas no mejora la predicción del parto prematuro. El hecho de que estos marcadores si valoren de forma certera la aparición de preeclampsia temprana y por tanto de parto pretérmino iatrogénico, puede hacernos caer en el error de que también serían útiles en la predicción de parto prematuro espontáneo5. PREECLAMPSIA La preeclampsia es una enfermedad que aparece en el 2% de los embarazos, siendo una causa importante de morbi-mortalidad materna y perinatal según datos de la OMS de Debemos tener en cuenta que tanto el grado de alteración de la placentación como la incidencia de consecuencias adversas materno-fetales a corto y largo plazo se relacionan inversamente con la edad gestacional en el momento de la aparición de la enfermedad. En el Reino Unido, el Centro Nacional de Colaboración para la Salud de la Mujer y el Niño ha publicado unas directrices sobre la atención prenatal y recomienda que en la primera visita se debe evaluar el riesgo que presenta cada paciente para sufrir preeclampsia durante la actual gestación, partiendo Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 7 -

8 de una serie de características maternas, antecedentes familiares y personales y antecedentes obstétricos, definir el riesgo paciente-específico y establecer una línea de visitas en atención prenatal. El objetivo es un diagnóstico temprano del cuadro de preeclampsia con un seguimiento estrecho del mismo para disminuir la morbi-mortalidad materna y fetal. Establecer algoritmos que combinando características maternas (edad, IMC, antecedentes familiares de preeclampsia), la presión arterial media (PAM), el Doppler de las arterias uterinas y el análisis bioquímico en sangre materna (aumento de endoglobina soluble [SENG], inhibina A, activina A, pentraxina 3 [PTX3] y P-selectina, así como la disminución de PAPP-A, factor de crecimiento placentario PIGF y de PP13) entre las semanas 11 y 13 de gestación podrían ser potencialmente identificadas, con una tasa de falsos positivos del 5%, alrededor del 90, 80 y 60% de los embarazos que posteriormente desarrollarían tempranamente (<34 semanas de gestación), de forma intermedia (34-37 semanas de gestación) y de forma tardía (>37 semanas de gestación) respectivamente, un cuadro de preeclampsia. Futuras investigaciones van dirigidas a determinar si en el grupo de alto riesgo una intervención farmacológica, como la aspirina a dosis bajas, en el primer trimestre podría mejorar los mecanismos de placentación y reducir la prevalencia de la enfermedad. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) La Diabetes Mellitus Gestacional se asocia con un incremento del riesgo de complicaciones maternas y perinatales, tanto a corto como a largo plazo. El rendimiento del diagnóstico convencional de DMG al final del segundo trimestre mediante una serie de características maternas independientes y la prueba de O`Sullivan, detecta aproximadamente el 60% de las pacientes afectas, con una tasa de falsos positivos entre un 30-40%. Un algoritmo que combinase las características maternas y los niveles en sangre de adiponectina, un polipéptido derivado de los adipocitos, y los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales, una glucoproteína que se sintetiza en el hígado, entre las semanas 11 y 13 de gestación, podría identificar aproximadamente al 75% de las gestantes que consecuentemente desarrollarían DMG, con una tasa de falsos positivos de un 20%. Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 8 -

9 De esta forma, el diagnóstico de DMG podría hacerse en el primer trimestre de gestación mediante unos ajustes adecuados de los criterios tradicionales del test de O`Sullivan. En un futuro, la investigación irá encaminada a determinar si en pacientes del grupo de alto riesgo, un asesoramiento apropiado respecto a la dieta a seguir e intervenciones farmacológicas, como la metformina, podrían reducir la incidencia de DMG y por consiguiente, su asociación con el feto macrosoma. FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL Los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) pueden ser fetos pequeños constitucionalmente o bien tener una restricción del crecimiento debida a alteraciones en la placentación, enfermedades genéticas o agentes externos. En el grupo de restricciones del crecimiento los riesgos de muerte perinatal y minusvalías están sustancialmente incrementados. Estos riesgos pueden ser reducidos si la causa es detectada, permitiendo un adecuado seguimiento del cuadro clínico. Si creamos algoritmos que combinen las características maternas, la presión arterial media (PAM), el Doppler de las arterias uterinas y la cuantificación en sangre materna de varios productos de origen placentario entre las semanas 11 y 13 de gestación, se podría identificar, con una tasa de falsos positivos del 10%, el 75% de los embarazos que sin tener un mayor riesgo de preeclampsia tendrían un incremento en las posibilidades de tener un feto PEG antes de las 37 semanas, y un 45% de ellos llegarían a término. Ya que la proporción de crecimiento restringido y de fetos pequeños constitucionalmente es mayor para el grupo pretérmino que a término, es probable que los primeros marcadores biofísicos y bioquímicos identifiquen al subgrupo de riesgo entre los fetos pequeños para la edad gestacional. MACROSOMÍA FETAL La macrosomía fetal está asociada con un incremento de los riesgos para la madre (finalización del parto por cesárea, lesiones y traumatismos en el canal del parto) y para el recién nacido, con el que se relaciona sobre todo con Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán - 9 -

10 distocia de hombros durante el parto, y por consiguiente con lesiones del plexo braquial y del nervio facial, fracturas de húmero y clavícula, e incluso la asfixia neonatal. El diagnóstico de macrosomía (peso > percentil 90 para la edad gestacional en el momento del parto) se puede hacer por una combinación de características maternas y una buena historia obstétrica, los valores de la translucencia nucal en el feto y los niveles séricos de BHCG y PAPP-A entre las semanas 11 y 13 de gestación. Con este algoritmo se podrían identificar, con una tasa de falsos positivos del 10%, alrededor del 35% de las mujeres que tendrán un hijo macrosoma. En un futuro las investigaciones se centrarán en identificar nuevos marcadores biofísicos y bioquímicos que pudiesen mejorar la detección y determinar el grado en el que se puede llevar a cabo una identificación temprana del grupo de alto riesgo, para mejorar la vigilancia prenatal y prevenir la macrosomía en sí misma o las complicaciones intraparto derivadas de dicha condición. NUEVA PIRÁMIDE DE ATENCIÓN PRENATAL¹ Una estimación temprana de los riesgos específicos de cada paciente de sufrir complicaciones en el embarazo podría mejorar los resultados de la gestación, trasladando las visitas de rutina de la atención prenatal a unas visitas más individualizadas y centradas en la patología de cada paciente, tanto en términos de programación como de contenido de las mismas. Cada visita tendría un objetivo predefinido y los hallazgos generarían coeficientes de probabilidad que se pueden utilizar para modificar el riesgo específico de cada paciente para una determinada enfermedad a partir de una evaluación inicial en el primer trimestre (11-13 semanas). Dicho cribado secuencial se encuentra bien definido en la detección de aneuploidias, mediante el cual el riesgo específico de cada paciente que en un primer momento se basa en la edad materna, es modificado por los hallazgos ecográficos y los resultados de las pruebas bioquímicas, tanto en el primer como en el segundo trimestre de gestación. Este nuevo enfoque de Atención Prenatal se ajusta a las enseñanzas de Hipócrates, quien decía que debemos aprender del pasado y de la Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán

11 investigación del presente para poder predecir el futuro, así como las premisas de Galileo Galilei, quien nos habla de que el lenguaje de Dios son las matemáticas y que debemos medir todo lo que es medible y hacer medible lo que no lo es. A las semanas de gestación, la gran mayoría de las pacientes obstétricas se clasifican como bajo riesgo y una pequeña porción de mujeres se seleccionarían como alto riesgo. En el grupo de bajo riesgo, el número de visitas médicas se puede reducir sustancialmente a un número aproximado de tres, una primera a las semanas, una ecografía posterior en la semana 20 donde se volvería a evaluar la anatomía y el crecimiento, así como una reevaluación del riesgo de complicaciones tales como la preeclampsia y el parto prematuro. Otra visita a las 37 semanas, donde se evaluaría el bienestar materno y fetal, determinándose el mejor momento y vía más adecuada del parto. Este procedimiento se repetiría en la semana 41 en aquellas pocas pacientes que no hubiesen dado a luz. El grupo de alto riesgo podría tener una estrecha vigilancia y una atención prenatal más especializada, tanto en el tipo de visita como en el personal que atienda a la paciente. En cada una de las visitas, el riesgo se volvería a reevaluar, permaneciendo como paciente de alto riesgo o bien pasando al grupo de bajo riesgo, en cuyo caso la frecuencia e intensidad de las visitas podrían disminuirse. En un futuro, la investigación se centrará en ampliar el número de condiciones que se pueden identificar tempranamente en el embarazo y definir marcadores genéticos de enfermedad que mejoren la precisión del riesgo a priori, basándonos en las características maternas y los antecedentes clínicos. Asimismo, se describirán nuevos marcadores biofísicos y bioquímicos que podrían sustituir a algunos de los actuales o modificar el valor de los mismos. Conforme pasen los años, será necesario reevaluar y redefinir el contenido de cada visita y los cocientes de probabilidad de cada prueba. Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán

12 La identificación temprana de grupos de alto riesgo incentivará la investigación, definiendo protocolos que garanticen su adecuado seguimiento, así como el desarrollo de estrategias para prevenir los trastornos del embarazo y sus consecuencias adversas. Es probable que este nuevo reto para la mejora de los resultados del embarazo se llegue a alcanzar invirtiendo la pirámide de la atención prenatal, para introducir a gran escala y de manera sistematizada un nuevo modelo de atención al embarazo que se base en los resultados de una gran evaluación entre la semana 11 y 13 de gestación. BIBLIOGRAFIA 1. Nicolaides KH. A model for new pyramid of prenatal care base on the 11 to 13 weeks assessment. Prenat Diagn. 2011; 31: Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn (1): Khalil A, Pajkrt E, Chitty LS. Early prenatal diagnosis of skeletal anomalies. Prenat Diagn (1): Lachmann R, Chaoui R, Moratalla J, Picciarelli G, Nicolaides KH. Posterior brain in fetuses with spina bifida at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn (1): Beta J, Akolekar R, Ventura W, Syngelaky A, Nicolaides KH. Prediction of spontaneous preterm delivery from maternal factors, obstetric history and placental perfusion and function at weeks. Prenat Diagn (1): Embarazo, parto y puerperio: Proceso asistencial integrado. Consejería de Salud. Junta de Andalucía Control Prenatal del Embarazo Normal. Protocolos Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Julio Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán

13 Riesgo I o Riesgo Medio Riesgo II o Alto Riesgo Dra. Benítez Martín / Dr. Manzanares Galán