UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO MÉDICO CIRUJANO TEMA: INCIDENCIA DE EL SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN LAS PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA EN EL PERIODO DE ABRIL 2013 A ABRIL DEL 2014 AUTOR: MARIANA DE LOS ANGELES REYES GARZÓN. TUTOR: DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS AMBATO- ECUADOR 2014.

2 APROBACIÓN DE TUTORIA. En calidad de Tutor de graduación sobre el tema Tesis: INCIDENCIA DE EL SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN LAS PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA EN EL PERIODO DE ABRIL 2013 A ABRIL DEL Elaborado por la estudiante: Mariana de los Ángeles Reyes Garzón portador de la cedula de identidad Yo CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS, DOCENTE DE LA UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES UNIANDES, certifico que el presente trabajo ha sido cuidadosamente revisado, fue dirigido y observado los aspectos técnicos y reglamentarios, el autor durante todo el trabajo de Tesis demostró responsabilidad, disciplina e iniciativa lo cual le permitió concluir con el presente Trabajo de Tesis de Grado. Considero que reúne todos los requisitos para defender la Tesis para la obtención del Título de Médico Cirujano.

3 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR Dr. Carlos Alberto Escalona Ramos en calidad de Asesor de Tesis asignado por disposición de la Dra. Corona Gómez de Álvarez, Rectora de la Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES). CERTIFICA: Que la Señorita Mariana de los Ángeles Reyes Garzón, estudiante de la Carrera de Medicina, ha concluido el trabajo de Tesis con el tema: INCIDENCIA DE EL SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN LAS PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA EN EL PERIODO DE ABRIL 2013 A ABRIL DEL La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, y reúne los requisitos suficientes, por tanto autorizo la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad.

4 DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS Quien suscribe: Mariana de los Ángeles Reyes Garzón, con C.I. N , hace constar que es el autor del trabajo de Tesis de Grado, Titulado: INCIDENCIA DE EL SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN LAS PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA EN EL PERIODO DE ABRIL 2013 A ABRIL DEL El cual constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección del Asesor de Tesis, además doy la potestad a la Universidad Regional Autónoma de Los Andes que emplee el estudio de la tesis como bibliografía para futuras investigaciones y cuanto crea pertinente.

5 DEDICATORIA A mis padres por brindarme esa confianza y apoyo incondicional, por darme ese ejemplo de valentía, esfuerzo y perseverancia ante cualquier obstáculo de la vida, por enseñarme a ser humilde ante todas las cosas y conseguir todos los objetivos que me los propongo. A mis hermanos Miguel, Santiago y a mi novio Víctor Mastrocola, que de una u otra manera me ayudaron cuando lo necesitaba y que incentivaron para que cumpla el sueño de ser médico. Mariana.

6 AGRADECIMIENTO Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todos mis docentes de Universidad Regional Autónoma de Los Andes, por su paciencia y dedicación e inculcarme todos esos conocimientos enseñados y permitirme así culminar mi carrera universitaria. Quiero agradecer de manera muy especial al Dr, Carlos Escalona Ramos por ser mi tutor de tesis y ayudarme de manera incondicional para el desarrollo de la misma, además por ser en todo momento un amigo sincero, confiable y dispuesto a compartir sus enseñanzas, brindando consejos y conocimientos. Al todo el personal del Hospital Provincial General Latacunga por abrirme sus puertas y permitirme realizar la presente investigación en el Servicio de Neonatología para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes; por el apoyo brindado para que el desarrollo de mi tesis sea posible. Mariana.

7 ÍNDICE GENERAL. Aprobación del tutor Autoría del trabajo de grado Dedicatoria Agradecimiento Índice general Resumen ejecutivo Abstract. 1 Introducción Antecedentes de la Investigación Planteamiento del problema Situación Problémica Problema científico Formulación del problema Delimitación del problema Objeto de Investigación y Campo de Acción Línea de Investigación Objetivos Objetivo general: Objetivos específicos Idea a Defender Justificación Metodología Investigativa a Emplear Modalidad Tipo de Investigación Métodos Población y Muestra Técnicas e Instrumentos de Investigación Técnicas Instrumentos Plan de recolección de la información Resumen de la Estructura de Tesis Capítulo I Capitulo II 8

8 Capitulo III Aporte Teórico, Significación Práctica y novedad. 9 1 Marco teórico Introducción Embriología Anatomía Fisiología Síndrome por Aspiración Meconial Definición Incidencia Factores de riesgo para S.A.M Escala de Apgar Fisiopatología Mecanismo fisiopatológico del S.A.M Evacuación del meconio in-útero Aspiración de meconio Obstrucción de la vía aérea Neumonitis química Presentación clínica Características generales Clasificación clínica del S.A.M Diagnóstico Laboratorio y gabinete Estudios radiológicos Evaluación Diagnóstico Diferencial Tratamientos Prevención de la emisión de meconio intra útero Prevención de la aspiración de meconio Tratamiento del S.A.M. Leve Tratamiento del S.A.M. Grave Tratamientos adicionales Oxigenoterapia Sedación. 30

9 Antibióticos Corticosteroides Surfactante Vasodilatadores pulmonares Apoyo circulatorio Amnioinfusiòn Estrategias de Ventilación Oxigenación por membrana extracorpórea Reanimación de recién nacidos con líquido amniótico teñido de meconio Expectativas (pronóstico) Prevención Secuelas Conclusión parciales del capítulo I 39 2 Marco Metodológico Caracterización del Contexto Institucional y Problema Seleccionado para la investigación Descripción del Procedimiento Metodológico Marco Metodológico de la Investigación Modalidad de la Investigación Tipo de Estudio Método Teórico Población y muestra Técnicas e Instrumentos de Investigación Técnicas Instrumentos Plan de Muestreo Operacionalización de las variables Plan de recolección de la información Procedimiento de Colecta de Datos Calidad de Datos Recursos Análisis e interpretación de los resultados finales de la investigación Variable No. 1: Edad de las madres Variable No. 2: Grados de Síndrome por Aspiración Meconial 49

10 2.8.3 Variable No. 3: Grados de afección del síndrome por aspiración meconial relacionado con el puntaje que se obtiene de la tabla de 51 valoración de APGAR Variable No. 4: Antecedentes de las madres Variable No. 5: Tiempo de gestación de la madre Variable No. 6: Número de hijos Variable No. 7: Género de los recién nacidos Variable No. 8: Horas de trabajo de parto Variable No. 9: Mortalidad de los recién nacidos Comprobación de la Idea a Defender Conclusiones parciales capitulo II Recomendaciones Marco Propositivo Introducción Antecedentes Objetivos Objetivo General Objetivos específicos Justificación Planteamiento de la Propuesta Título de la Propuesta Desarrollo de la Propuesta Identificación del Problema, Patología a resolver Institución Ejecutora Tipo de Paciente Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta Metodología Empleada Factibilidad Impacto de la propuesta Modelo Operativo Presupuesto Cronograma Conclusiones del capítulo III Conclusiones Generales Recomendaciones generales. 79

11 RESUMEN EJECUTIVO. Para el Síndrome por Aspiración Meconial se realizó una investigación cuali-cuantitativa. La información fue recolectada de las Historias Clínicas de pacientes a través de una ficha de recolección de datos que se confeccionó con las variables que dieron salida a la investigación. La información fue almacenada en Microsoft Excel y procesada en SPSS 20. Resultados: El 85% de los pacientes se encontró en el grupo de edad entre 15 y 25 años, en tanto el 15% restante se presentó en madres de más de 25 años; las madres entre los rangos de 15 a 19 años representan el 40%. El S.A.M. con respecto al tipo moderado representó el 52%. Por Test de APGAR (Virginia Apgar, 1953) el 8% tuvieron un puntaje menor a 3, entre 4 y 6 representan el 55%, mientras que el 7% obtuvo entre 7 y 10. Los embarazos término representan el 32% mientras que embarazos postérmino representan el 68%. Se observó que los embarazos de primigestas representan el 78%, mientras que embarazos de multíparas representan el 22%.Las primigestas desarrollaron un trabajo de parto prolongado entre 15 y 20 horas, que representa el 53%. La mortalidad de los recién nacidos con S.A.M fue del 15%. Conclusiones: La edad de las madres influye en la prevalencia del S.A.M; es decir, mientras más joven es la madre, mayor es la probabilidad de desarrollarlo. En la población en estudio prevalece el control inadecuado del embarazo. Se recomienda realizar una guía de manejo, para de esta manera disminuir las complicaciones. Palabras claves: Síndrome por Aspiración Meconial, obstrucción, líquido amniótico.

12 EJECUTIVE SUMMARY For Meconium Aspiration Syndrome a qualitative and quantitative research was conducted. The information was collected from the medical charts of patients through a data collection sheet that was made with the variables that gave access to the investigation. The information was stored in Microsoft Excel and processed in SPSS 20 Results: 85% of patients were found in the age group between 15 and 25 years, while the remaining 15% occurred in mothers over 25 years; mothers ranges between 15 to 19 years account for 40%. The M.A.S.. with respect to moderate type accounted for 52%. By APGAR Test (Virginia Apgar, 1953) 8% had a score less than 3, between 4 and 6 represent 55%, while 7% scored between 7 and 10 The term pregnancies represent 32% while post-term pregnancy represent 68%. It was observed that primiparous pregnancies represent 78%, while multiparous pregnancies represent 22%.The primiparous developed a prolonged labor between 15 and 20 hours, which represents 53%. The mortality of infants with M.A.S. was 15%. Conclusions: Maternal age influences the prevalence of M.A.S.; that is, the younger the mother, the greater the chance of developing it. In the study population prevails inadequate control of pregnancy. It is recommended to develop a management guide, to thereby reduce complications. Keywords: Meconium Aspiration Syndrome, amniotic fluid.

13 1. INTRODUCCIÓN Tema: INCIDENCIA DE EL SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN LAS PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PROLONGADO EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA EN EL PERIODO DE ABRIL 2013 A ABRIL DEL Antecedentes de la Investigación. Son pocos los estudios a nivel nacional e internacional en donde se ha estudiado detenidamente lo que es el Síndrome por Aspiración Meconial. Se estima que el Síndrome por Aspiración Meconial ocurre en aproximadamente el 10% de todos los partos. En 1990 se realizó un análisis de las características clínicas y de los hallazgos de los protocolos de autopsias de muerte perinatal por bronco aspiración de meconio, durante un lapso de 3 años en el Hospital Central Santa María Pineda Barquisimero, Lima Perú. La frecuencia de mortalidad por bronco aspiración fue del 13.4% constituyendo la tercera causa de muerte, después de inmadurez y parto; 23.8 % intraparto y 28,6% antes de las 24 horas. Solamente el 19% el líquido amniótico fue reportada no meconial al ingreso. La gran mayoría fueron recién nacidos a término (81%) y partos vaginales (61.9%). (1) El nacimiento en sí mismo es un proceso agotador y es posible que los acontecimientos bioquímicos fetales puedan provocar la expulsión de meconio durante el trabajo de parto o después del nacimiento. La aspiración perinatal de meconio puede resultar o contribuir al síndrome de la aspiración del líquido amniótico meconial representando una de las principales causas de muerte neonatal. El síndrome de aspiración de meconio (S.A.M.) puede causar dificultad respiratoria grave en el recién nacido, lo que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. (2) El término meconio procede del griego meconium-arion o semejante al opio Aristóteles desarrolló el nombre pensando que inducía el sueño fetal. El meconio es una mezcla estéril de numerosos compuestos químicos que incluye glicoproteínas, vérmix deglutido, células descamadas del tracto digestivo y la piel, lanugo, secreciones gastrointestinales, bilis, enzimas pancreáticas y hepáticas, proteínas plasmáticas, minerales y lípidos. Desde el punto de vista bioquímico, está compuesto por mucopolisacaridos de alta especificidad que componen el 80% del meconio. 1

14 La concentración de enzimas hepáticas y pancreáticas varía con la edad gestacional. Se desconoce qué elemento químico produce la violenta respuesta inflamatoria que se observa incluso en la forma suave de S.A.M., aunque se piensa que es debido a las sales biliares. El síndrome por aspiración meconial se sospecha en todo recién nacido con antecedentes de pos término o a término, oligohidramnios, líquido amniótico teñido de meconio y dificultad respiratoria. Para poder catalogar a un recién nacido con síndrome aspirativo de meconio generalmente se incluye la triada de: Presencia de líquido amniótico teñido de meconio Aspiración de meconio procedente del árbol traqueo bronquial. Radiografía de tórax compatible con S.A.M. (3) El embarazo prolongado se asocia con envejecimiento placentario y oligoamnios, los cuales favorecen la aparición de sufrimiento y alteración de la frecuencia cardíaca fetal, hipoxia ante parto e intraparto, así como las compresiones del cordón, con la consiguiente pérdida de meconio hacia un volumen de líquido amniótico reducido y más espeso, y con un mayor riesgo de que se produzca un S.A.M. La aspiración de meconio ha sido descrita como un síndrome, por lo que la aspiración, es simplemente el indicador proximal de una serie de hechos que provocan la depresión y, a menudo, hipertensión pulmonar post-parto. El meconio tiene efectos en el pulmón causando obstrucción de las vías respiratorias, neumonitis química, inactivación de surfactante y vasoconstricción pulmonar. (4) 1.2. Planteamiento del problema. 2

15 La presencia del síndrome por aspiración meconial en el Hospital General de Latacunga en la sala de neonatología provoca deterioro de la calidad de vida de los recién nacidos que lo sufren por lo que es un problema compartido entre pediatras y obstetras Situación Problémica. El síndrome por aspiración meconial relacionado con el trabajo de parto prolongado requieren apoyo ventilatorio-hemodinámico en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, por lo tanto la tasa de mortalidad perinatal es el doble. (5)(6) En el área investigativa está determinado por el S.A.M. que a su vez es manifestado por el trabajo de parto prolongado; que es un problema compartido entre pediatras y obstetras. En vista de que en el área de Neonatología del Hospital General Latacunga, no existen datos acerca de la incidencia del síndrome por aspiración meconial, se considera realizar el presente estudio que aportará importante información para los datos estadísticos de esta institución y provincia. Macro. El S.A.M. en países desarrollados, tales como Nueva Zelanda y Estados Unidos, reportaron cifras entre; 0,043% a 0,67%, mientras que en países en vías de desarrollo se observaron cifras de 0,22% a 2.46%. Según estudios realizados en Estados Unidos se estima que el 12% de los nacidos vivos presentan líquido amniótico teñido de meconio, de ellos el 35% desarrollará síndrome por aspiración meconial, el 30% de los neonatos con S.A.M. necesitará ventilación mecánica, el 10% desarrollara neumotórax y el 5% morirá. En América Latina se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles en la maternidad del Hospital Belén de Trujillo (Perú), en los años con el objetivo de mostrar que existen factores de riesgo perinatales que incrementan el riesgo de ocurrencia del S.A.M. en recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio. Se encontró que de los niños nacidos en este periodo, presentaron líquido amniótico teñido de meconio (12,2%), de ellos 129 presentaron S.A.M. (11,42%). (3)(6)(8) 3

16 Meso: En nuestro país el síndrome de aspiración meconial se presenta con una frecuencia del 1.8% de todos los nacimientos. La presencia de líquidos amniótico manchado de meconio corresponde al 9.2% de los partos. (9) Micro: En el Hospital General de Latacunga nacen anualmente niños de los cuales 60 han requerido hospitalización relacionado a problemas por aspiración meconial y deterioro de la calidad de vida de los neonatos Problema científico Formulación del problema. El trabajo de parto prolongado constituye un factor de riesgo para el desarrollo del síndrome por aspiración meconial? 1.5. Delimitación del problema. Campo: Salud pública. Área: Neonatología. Aspecto: La investigación se realizará para desarrollar los objetivos del presente estudio. Delimitación Espacial: La investigación se realizará en el Hospital General de Latacunga, Provincia Cotopaxi, Ecuador. Delimitación Temporal: Entre los meses de Abril del 2013 a Abril del Objeto de Investigación y Campo de Acción Objeto de Investigación: Guía de protección Campo de acción: Pacientes con síndrome por aspiración meconial que son atendidos en Hospital General de Latacunga Línea de Investigación. Línea de Investigación: atención integral al niño. 4

17 1.8. Objetivos Objetivo general: Elaborar una guía de protección para disminuir el Síndrome por Aspiración Meconial, en los pacientes neonatos tratados en la sala de neonatología del Hospital General de Latacunga Objetivos específicos. 1. Fundamentar teóricamente el proceso de parto y el síndrome por aspiración meconial. 2. Identificar algunas condiciones clínicas en los pacientes con S.A.M. en relación a grupos de edad, grados de aspiración meconial, y afectación según APGAR, en los neonatos. 3. Identificar algunas condiciones clínicas en relación a los antecedentes de las madres, tiempo de gestación, número de hijos, genero de los recién nacidos, número de horas de trabajo de parto. 4. Determinar la mortalidad debido al Síndrome por Aspiración Meconial en pacientes neonatos. 5. Determinar las mejores acciones para elaborar una guía de protección para disminuir el S.A.M Idea a Defender. Con la elaboración de una guía de protección se disminuirá la incidencia del S.A.M. asociado al trabajo de parto prolongado? Justificación. El síndrome por aspiración meconial es un cuadro que puede comprometer la vida del recién nacido y que puede producirse al final de un embarazo normal. La presencia de meconio espeso en el parto es un signo de alarma, que no implica específicamente que se produzca aspiración de meconio, pero aumenta la probabilidad de la aspiración perinatal del mismo. 5

18 En la actualidad; en nuestro medio hospitalario no se cuenta con datos estadísticos que informen acerca de la prevalencia del S.A.M. por lo que se detecta la necesidad de iniciar este proyecto de investigación. El mismo permitirá conocer la proporción en que se presenta la aspiración neonatal de meconio en el Hospital General de Latacunga. Adicionalmente se podrá precisar la relación que existe entre el trabajo de parto prologado con la aparicion del S.A.M., y la mortalidad relacionada con dicho síndrome. Conocer la incidencia del S.A.M. es una prioridad ya que como profesionales se está en la obligacion de informar las consecuencias acerca de este síndrome. Se debe identificar los factores de riesgos, llevar a cabo un monitoreo estricto, adecuados controles durante el embarazo, y una correcta atencion del recién nacido Metodología Investigativa a Emplear. Se realizó un estudio de diseño descriptivo, transversal con los pacientes recién nacidos ingresados en el periodo de estudio. Para la población objeto de estudio se revisaron expedientes clínicos de los pacientes que fueron atendidos en el Hospital General de Latacunga por el S.A.M., el período de Abril de 2013 a Abril del 2014 y que se encuentran archivados en el departamento de Estadística de dicho establecimiento. A partir de esta información se definió la muestra con un total de 60 pacientes, que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. La información se recogió de las historias clínicas de los pacientes recién nacidos, se elaboró una base de datos en Microsoft Excel; se procesó en el sistema estadístico SSPS 20 con análisis cuantitativo e inferencial y se expresó mediante cuadros y gráficos estadísticos Modalidad. La presente investigación es de tipo cuali-cuantitativo pues, en los pacientes investigados, se valoró la edad de las madres; tiempo de gestación; número de hijos; horas de trabajo de parto; puntaje según APGAR. También es cualitativa pues se recopilaron datos como sexo; presentación clínica del S.A.M.; antecedentes de la madre, entre otros datos de importancia. 6

19 1.13. Tipo de Investigación. Investigación por su alcance: Descriptivo: Se analizó cómo es y cómo se manifiesta el Síndrome de Aspiración Meconial y sus componentes. Investigación por su diseño: Transversal: Se analizó el síndrome por aspiración meconial para medir la incidencia mediante la descripción y la observación directa; lo cual permitió destacar características del síndrome en los pacientes ingresados Métodos. Histórico Lógico: Se analizó científicamente los hechos, ideas del pasado comparándolo con hechos actuales de la investigación.. Analítico - Sintético: Se analizó los diversos conceptos acerca del síndrome de aspiración meconial. Deductivo: Se recolectaron datos útiles para poder dar posibles soluciones para el S.A.M Población y Muestra Población Finita: La población está compuesta por una cantidad limitada de elementos como son 60 recién nacidos diagnosticados con Síndrome por Aspiración Meconial en el Hospital General de Latacunga en el periodo de Abril del 2013 a Abril del Técnicas e Instrumentos de Investigación Técnicas: Observación directa mediante la cual se obtuvieron datos relacionados con las variables de la investigación. Ficha de recolección de datos: Se utilizó una ficha de recolección para la obtención de datos observables directamente. 7

20 Instrumentos: Para la observación directa se usó una ficha de recolección de datos que permitió recolectar la información de las Historia Clínica (Ver Anexo 1). Además se realizó el consentimiento informado que se encuentra en los anexos (Ver Anexo 2) Plan de recolección de la información. Las fuentes de recolección de información fueron los datos obtenidos de las historia clínicas. (Ver Anexo 1) Para el almacenamiento de información se confeccionara una base de datos en Microsoft Excel. La información fue procesada en el programa estadístico SPSS 20, aplicando la estadística descriptiva y en caso de producirse diferencias se asumió un nivel de significación estadísticas a 0.05 Los resultados obtenidos fueron representados en cuadros, gráficos. Análisis y discusión de los resultados Resumen de la Estructura de Tesis Capítulo I: Corresponde al Marco Teórico, fundamentado en revisiones bibliográficas y sustentación científica de lo expuesto en 4 epígrafes generales relacionados con el tema. Recuento anátomo-fisiológico del aparato respiratorio y su función normal. Explicación detallada sobre del síndrome poraspiración meconial con sus respectivas conclusiones parciales de este capítulo Capitulo II: Corresponde al Marco Metodológico, descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación. 8

21 Capitulo III: Corresponde al Planteamiento de la Propuesta, la propuesta del autor según los resultados alcanzados y aportados por la metodología de la investigación. Concluye el trabajo con las respectivas conclusiones y recomendaciones Aporte Teórico, Significación Práctica y novedad. En cuanto al aporte teórico, la presente tesis pretende demostrar que el S.A.M. es frecuente en los recién nacidos, aunque sigue el debate entre los médicos sobre muchos aspectos relacionados con dicho síndrome, que van desde las causas hasta el tratamiento apropiado. En los países en vías de desarrollo, la incidencia del síndrome por aspiración meconial es de aproximadamente el 25%. Sin embargo, se dispone de muy poca evidencia proveniente de los países en vías de desarrollo sobre el síndrome por aspiración meconial. (10) La presente investigación desea brindar mayor información para disminuir la incidencia de dicho síndrome. La información recopilada, sintetizada y otras obtenidas en diversos estudios anteriores, servirán como material de consulta y apoyo a futuras investigaciones y con esto implementar el causal de conocimientos que hoy existe sobre el tema. La significación práctica para realizar ésta investigación aportará con beneficios a los pacientes recién nacidos del Hospital General de Latacunga. Se puede diseñar correctamente el espacio y el puesto de trabajo, empleando buenas herramientas, organizando el trabajo adecuadamente y de esta manera determinar la incidencia del síndrome por aspiración meconial. Con estas herramientas se desea disminuir la morbimortalidad por esta enfermedad en la región. La novedad científica de esta tesis es el estudio que permitirá conocer cuál es la incidencia del síndrome por aspiración meconial en pacientes con trabajo de parto prolongado en la región andina central del país. 9

22 CAPÍTULO I 10

23 MARCO TEÓRICO 1.1. Introducción. Aparato pulmonar. El aparato respiratorio comprende un conjunto de órganos responsables de conducir el aire (vías aéreas) hacia los pulmones donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso. El aire que llega a los alvéolos pulmonares presenta ciertas características importantes que son realizadas por la porción conductora que se inicia en las fosas nasales y termina en el bronquiolo terminal. Los órganos y estructuras que comprenden este sector, acondicionan el aire que llega a la porción respiratoria que comprende desde los bronquiolos respiratorios hasta los alvéolos en cuya pared (barrera aire-sangre) se produce el intercambio de O 2 desde la luz alveolar hacia los capilares sanguíneos y CO 2 producto del metabolismo celular, en sentido contrario. (11) Figura 1. Aparato respiratorio recién nacido Fuente: Embriología. La formación del aparato respiratorio se inicia al vigésimo segundo día de gestación con una evaginación en la pared ventral del intestino anterior, denominada yema pulmonar o divertículo respiratorio. Este primordio del árbol tráqueo bronquial se desarrolla caudal al cuarto par de bolsas faríngeas. En un comienzo el divertículo respiratorio se comunica con el intestino anterior, pero subyacente al desarrollo de la yema pulmonar ocurre la formación de los rebordes traqueo esofágicos. La fusión de estos rebordes da lugar al tabique traqueo esofágico de mesénquima asplácnico; por lo que el intestino anterior queda divido en una porción dorsal, el futuro esófago, y otra ventral, la futura tráquea. 11

24 Entre los días vigésimo sexto y vigésimo octavo la yema pulmonar tiene la primera bifurcación, dividiéndose en las yemas bronquiales primarias derecha e izquierda. Al comienzo de la quinta semana cada una de las yemas bronquiales primarias se ensancha y forma los bronquios principales derecho e izquierdo. El derecho se divide en tres bronquios secundarios, y el izquierdo en dos; a estas divisiones se les denomina bronquios secundarios o precursores. Finalmente el desarrollo pulmonar por interacciones entre mesodermo-endodermo dará 23 ramificaciones que se mantendrán hasta la vida postnatal. (12) Etapas del desarrollo pulmonar Figura 2. Embriología (12) Fuente: Jaimes, N. Rojas, U. Juárez, A. Desarrollo Del Aparato Respiratorio. México: UNAM; Departamento de embriología: 1.3. Anatomía. El recién nacido tiene una cabeza grande con un cuello pequeño con poco control muscular. Es un obligatorio respirador nasal (recuerde esto al pasar una sonda nasogástrica). La obstrucción nasal es peligrosa. Otras diferencias con la vía aérea del adulto incluyen: 12

25 Supraglótico: Fosas nasales estrechas Ángulo de la mandíbula más obtuso Lengua mayor en proporción a la cavidad oral Paladar no-osificado Epiglotis grande, floja y más cefálica Laringe más anterior y cefálica Posición laríngea-nivel de C3 para pre términos, C3-C4 para término, C4-C5 para otros niños Subglótico: Cricoides estrecho-antes de la pubertad Largo de la tráquea es de 2-5 cm; término medio 4 cm Angulación del bronquio- más horizontal Diafragma más alto Costillas horizontalizadas con una caja costal muy flexible Alveolos disminuidos Figura 3. Anatomía. (13) Fuente: Thomas.k, Varghes. Los Neonatos son Diferentes. Página 39 La mecánica respiratoria es pobre porque: Las costillas son más horizontales y no tienen el movimiento de manija de balde que existe en el adulto, por lo tanto, hay menos expansión torácica anteroposterior y lateral. 13

26 Figura 4. Anatomía. (13) Fuente: Thomas.k, Varghes. Los Neonatos son Diferentes. Página 39 Los músculos intercostales son débiles e inmaduros. La caja torácica y esternón son blandas y complacientes; y permiten (el movimiento paradójico) en caso de un esfuerzo inspiratorio excesivo o una adaptabilidad pulmonar reducida. El diafragma esta alto y sus movimientos son parecidos a un pistón. Es el músculo más importante de la respiración. El diafragma y los músculos intercostales tienen dos tipos de fibras musculares: Tipo I: Las fibras musculares son músculos altamente oxidativos los cuales pueden ser considerados de baja contractilidad, resistentes a la fatiga, fibras musculares maratónicas. Ellas ayudan a mantener una prolongada actividad muscular. Tipo II: Fibras musculares bajamente oxidativas, fibras de rápida contractilidad las cuales son activas para cortos periodos de tiempo pero son incapaces de sostener una actividad prolongada. La inmadurez de los músculos explica el porqué de los neonatos y los infantes rápidamente desarrollan una falla respiratoria y apnea si existe cualquier aumento del trabajo respiratorio. (13) 1.4. Fisiología. La Primera Respiración. Para lograr la primera expansión del pulmón es necesario vencer la resistencia de las vías aéreas, la rigidez del pulmón y la tensión superficial. 14

27 Inicio de La Respiración. El recién nacido comienza a llorar de inmediato después del nacimiento, estos gritos inician el establecimiento de una respiración activa, para ello juegan un papel importante estímulos táctiles, bioquímicos, térmicos y circulatorios. Se postulan las siguientes explicaciones: 1.- Estimulación física: las manipulaciones al recién nacido y su contacto con el aire provocan la respiración. 2.- Compresión del tórax fetal durante el segundo estadio del parto: aunque los niños nacidos por cesárea suelen llorar de modo satisfactorio. 3.- Acumulación de anhídrido carbónico en la sangre al ligar el cordón umbilical: interpretaciones bioquímicas. 4.- Privación de oxígeno al ligar el cordón umbilical: aunque no hay ninguna relación entre la concentración de oxígeno en la sangre al nacer y el inicio de la respiración. 5.- Temperatura: el recién nacido pierde aproximadamente 600 calorías por minuto, respira más cuando siente frío. 6.- Respiración intrauterina: la actividad respiratoria postnatal no se inicia de súbito sino que es una continuación de los movimientos respiratorios intrauterinos. Es poco probable que el diafragma y músculos torácicos permanezcan inactivos en el útero, pero parece dudoso que el feto efectúe contracciones intensas y regulares de estos músculos suficientes para provocar el movimiento de grandes volúmenes de líquido. Cuando él recién nacido nace, a los pocos minutos ya se ha reabsorbido gran parte del líquido pulmonar, el flujo aumenta de 8 a 10 veces debido a la disminución del tono arterial pulmonar y se alcanza una capacidad residual funcional adecuada. La distensibilidad y la capacidad vital aumentan enormemente durante las primeras horas llegando a valores proporcionales a los del adulto a las 12 horas. Decir también que al nacer se produce primero una taquipnea fisiológica en las que el niño respira unas 40 o 60 veces por minuto. (14) 1.5. Síndrome por Aspiración Meconial Definición. El síndrome por aspiración meconial (S.A.M.) se manifiesta con distrés respiratorio y es producido por la aspiración de líquido amniótico (LA) teñido con meconio intra útero o intra parto. Constituye una causa de morbimortalidad en el recién nacido, principalmente en el niño a término y pos término. 15

28 Incidencia. En el 5-20% de los nacimientos puede observarse que el líquido amniótico está teñido de meconio, pero el síndrome suele afectar sólo a los recién nacidos a término o postérmino (1-0,4% de los recién nacidos vivos) siendo muy raro que ocurra en recién nacidos pretérmino (si aparece en prematuros se debe excluir infección por listeria). Un 5% de estos niños presentan un síndrome de neumonía por aspiración meconial y de ellos el 30% requiere ventilación mecánica y un 5-10% puede morir; 5-10% desarrollan Hipertensión Pulmonar Persistente (HPPN). El problema de asfixia y aspiración de meconio son conjuntos y posiblemente la asfixia es la causa más frecuente de aspiración meconial Factores de riesgo para S.A.M. 1. Hipoxia aguda intraparto. 2. Hipoxia perinatal crónica. 3. Existencia de menos de 5 controles prenatales 4. Puntaje de Apgar menor a 7 al primero o 5 minutos 5. Nacimiento domiciliario. 6. Frecuencia cardiaca fetal anormal. 7. Recién nacidos pequeños para la edad gestacional. 8. Perfil biofísico igual o menor a Historia materna: Embarazo prolongado. Trabajo de parto prolongado Preeclampsia eclampsia. Hipertensión materna. Diabetes mellitus materna. Tabaquismo importante, enfermedad respiratoria crónica o enfermedad cardiovascular de la madre. Hemorragia materna, hipotensión.. (15) (16) Insuficiencia placentaria crónica 16

29 Escala de Apgar. Es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 le indica al médico qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del vientre materno. El examen en raras ocasiones se puede hacer 10 minutos después del nacimiento. (17) Figura número 5. Apgar (18) Fuente: En la tabla a continuación se detalla los signos a tomar en cuenta: Figura 6. Apgar (17) Fuente: Golergant, D. El Test de Apgar en el Recién Nacido. Página 2 17

30 Figura 7. Apgar (19) Fuente: Burd, I. Índice de Apgar.Maryland: University of Maryland Medical Center Al primer y quinto minuto de su nacimiento, el médico tratante evaluará cinco áreas vitales de la salud del recién nacido. El índice de apgar utiliza las medidas de 0, 1 o 2 para cada categoría: 10 es el mejor puntaje total posible. 1. Frecuencia cardíaca: a. Palpitaciones cardíacas de menos de 60 = 0 b. Palpitaciones cardíacas lentas ( latidos por minuto) = 1 c. Palpitaciones cardíacas adecuadas (más de 100 latidos por minuto) = 2 2. Respiración: a. No respira = 0 b. Llanto débil, respiración irregular = 1 c. Llanto fuerte = 2 3. Tono muscular: a. Flojo, flácido = 0 b. Algo de flexibilidad o flexión = 1 c. Movimiento activo = 2 4. Respuesta ante estímulos (también llamada irritabilidad refleja): a. Ninguna respuesta = 0 b. Muecas = 1 c. Llanto o retraimiento vigoroso = 2 5. Color: a. Pálido o azul = 0 b. Color del cuerpo normal, pero extremidades azules = 1 c. Color normal = 2 18

31 La prueba de la atención se realiza generalmente en un niño recién nacido a uno y cinco minutos después del nacimiento, y se puede repetir más adelante, si la puntuación es y sigue siendo baja. Si la puntuación es: < 3críticamente bajos 4 6 bastante bajo 7 10 en general normal. (18) Fisiopatología. Meconio: Aparece en íleon fetal entre las 10 y 16 semanas. Feto no elimina meconio antes de las 34 semanas de la edad gestacional. Probablemente refleja la maduración de la función intestinal. M Estéril: Pulmones estimula: liberación de citoquinas y otras sustancias vaso activas que conducen a las respuestas cardiovasculares. En el S.A.M. la función pulmonar mejora con la caída de citoquinas proinflamatorias en las primeras 96 h de vida. Composición: Agua % LA Moco Lanugo Bilis Detritus celulares Inhibidores del surfactante Ácidos grasos libres Enzimas, bilirrubina, albumina. 19

32 Pasaje / Eliminación del Meconio: Causado por aumento de la peristalsis y relajación del esfínter anal. Estímulo el aumento del tono parasimpático. Hipoxia, compresión cordón (aumento motilinas), Infecciones, Colestasis Gestacional. Motilina: Concentración intestinal tiene relación directa edad gestacional. Hipoxia intrauterina, activa la motilina aumenta la peristalsis y relaja el esfínter anal evacuación de meconio. Inervación Parasimpática Intestinal Fetal: Mielinización e inervación parasimpática intestinal esta en relación directa a EG. Rol importante en el paso del meconio al LA como respuesta a estímulo hipóxicos. Aspiración: Movimiento respiratorio fetal produce egreso de líquido pulmonar. Situaciones de Hipoxia Reflejo de inhalación (Gasping). Puede ser antes, durante y después del parto. (20) Mecanismo fisiopatológico del S.A.M Evacuación del meconio in-útero. La asfixia y otras formas de estrés intrauterino pueden causar un aumento del peristaltismo intestinal, con relajación del esfínter anal externo y evacuación de meconio. El efecto de la hipoxia intrauterina sobre el peristaltismo y el tono esfinteriano parece aumentar con la edad gestacional Aspiración de meconio. Después de la evacuación de meconio en el líquido amniótico, las respiraciones jadeantes del feto asfixiado, ya sea in útero o durante el trabajo de parto, pueden determinar la aspiración del líquido amniótico teñido con meconio hacia las vías aéreas 20

33 grandes del pulmón. El meconio espeso provoca obstrucción de la vía aérea, lo que ocasiona dificultad respiratoria Obstrucción de la vía aérea. Con la aspiración distal de meconio puede ocurrir una obstrucción parcial o total de la vía aérea. En las áreas de obstrucción total se desarrollan atelectasias; en cambio, en las áreas de obstrucción parcial ocurre un fenómeno valvular que ocasiona atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar. El atrapamiento aéreo aumenta el riesgo de escape de aire del 21 al 50% Neumonitis química. Finalmente, se desarrolla neumonitis intersticial y química, con edema bronquiolar y estrechamiento de las vías aéreas de pequeño calibre. La ventilación desigual debida a áreas de obstrucción parcial y neumonitis sobre agregada produce retención severa de dióxido de carbono e hipoxemia. La resistencia vascular pulmonar aumenta como resultado de la hipoxia, la acidosis y la hiperinsuflación de los pulmones. El aumento de la resistencia vascular puede conducir a un cortocircuito de derecha a izquierda auricular o ductal y a una mayor de saturación. (15) Figura 8. Mecanismo fisiopatológico. (20) Fuente: 21

34 Figura 9. Fisiopatología (21) Fuente: Cotallo, C. López, J. Fernández, B. Álvarez, F. Ibáñez, A.et al. Recién nacido a término con dificultad respiratoria. Página Presentación clínica. Los síntomas dependen de la severidad de la lesión hipóxica y de la cantidad y de la consistencia del meconio aspirado. Es frecuente que su inicio clínico sea precoz, progresivo a lo largo de 12 a 24 horas, con hipoxemia Características generales Del niño.- Los neonatos con líquido amniótico teñido con meconio suelen mostrar signos de pos madurez; son pequeños para la edad gestacional y tienen uñas largas, piel descamada teñida con pigmento amarillo o verde y cordón umbilical teñido de meconio. Estos niños pueden presentar depresión respiratoria en el momento de nacer, con escaso esfuerzo respiratorio y tono muscular disminuido si ha existido una asfixia perinatal importante. Del líquido amniótico.- El meconio presente en el líquido amniótico varía en cantidad, aspecto y consistencia, desde una pequeña hasta una gran cantidad y desde un líquido fino teñido de verde, hasta un líquido espeso en sopa de guisantes. 22

35 Dificultad respiratoria.- El neonato que ha aspirado meconio hacia las vías aéreas distales, pero que no tiene obstrucción total de la vía aérea, manifiesta signos de dificultad respiratoria secundarios a una resistencia elevada en la vía aérea y atrapamiento de aire, es decir taquipnea, aleteo nasal, retracción intercostal y cianosis. Algunos recién nacidos que no experimentan una obstrucción aguda de la vía aérea pueden tener una presentación retardada, con una dificultad respiratoria inicial sólo leve que se torna más grave horas después del parto, cuando se desarrolla la neumonitis química. Otras anomalías pulmonares.- Puede haber un notable aumento del diámetro anteroposterior del tórax si se desarrolla atrapamiento aéreo. En caso de atrapamiento aéreo la auscultación revela intercambio aéreo disminuido, es decir, estertores variables, roncus y sibilancias. (15) Los recién nacidos con S.A.M. suelen ser posmaduros y muestran meconio visible en las uñas, la piel y el cordón umbilical, valorándose el grado de posmadurez con la escala de Clifford. FIGURA 10. Presentación clínica (16) Fuente: Santa, A. Evolución Clínica de Recién Nacidos de Término de Semanas de Gestación Con Síndrome de Aspiración Por Meconio página 7 23

36 Clasificación clínica del Sindrome por Aspiración Meconial. El S.A.M. clínicamente se clasifica en: a) Leve.- discreta polipnea, hiperinsuflación torácica. No existe alteración en la PO2 ni en la PCO2 FiO2 <0,4. b) Moderada.- hipercapnia, cianosis. Necesidad de FiO2 progresivamente creciente en las primeras horas, incluso ventilación mecánica. Pueden desarrollar neumotórax o insuficiencia cardiaca hipóxica e HPPN. c) Grave.- Hipoxemia e hipercapnia desde el nacimiento, que precisa ventilación mecánica con FiO2 altas y medidas de soporte cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPPN. Auscultación: roncus y estertores diseminados. (15) Diagnóstico Laboratorio y gabinete. Hemoglobina y Hematocrito deben ser suficientes para asegurar la capacidad de transporte adecuado de oxígeno. Leucograma, PCR y hemocultivo (si está indicado) para investigar infección bacteriana. La trombocitopenia aumenta el riesgo de hemorragia neonatal. La policitemia se asocia con disminución del flujo sanguíneo pulmonar y puede exacerbar la hipoxia aso-ciada con el S.A.M. y la HPPN. Gasometría capilar o arterial y valores de electrólitos séricos. El S.A.M. está asociado con una gama de características radiográficas incluyendo infiltrados gruesos, irregulares, consolidación, atelectasia, derrames pleurales, fugas de aire, hiperinflación, una imagen de pulmón húmedo e hipovascularidad. En algunos casos, la radiografía de tórax puede ser interpretada como normal. La ecocardiografía es necesaria para garantizar la estructura cardíaca normal y evaluar la función cardiaca, así como determinar la gravedad de la HPPN y la derivación de derecha a izquierda. (16) 24

37 Estudios radiológicos. La radiografía de tórax típica muestra hiperinsuflación de los campos pulmonares y diafragmas aplanados. Hay infiltrados focales irregulares y gruesos con líquido pulmonar aumentado alternando con zonas híper aireadas (imagen en panal de abejas). Puede haber neumotórax o neumomediastino en el 10-40% de los casos. La gravedad de los hallazgos radiológicos no siempre puede correlacionarse con la enfermedad clínica. (15) Hallazgos radiográficos, en infantes con S.A.M. incluyen: Infiltrados difusos. Consolidación Atelectasia derrame pleural Espacios aéreos (neumotórax,neumomediastino) Pulmón húmedo. Hipovascularidad Aparentemente limpio, apariencia virtualmente normal. (20) Figura 11. Imagen en panal de abejas del S.A.M.(20) Fuente: 25

38 Evaluación. Radiografía de tórax: Variable. Oximetría Ecocardiografía (casos severos). Cultivos. (22) Diagnóstico diferencial. Taquipnea Transitoria del recién nacido. Transición de la circulación fetal Sepsis / Neumonía Anomalías congénitas del pulmón. (20) Tratamientos Prevención de la emisión de meconio intra útero. Los obstetras con un control riguroso de la monitorización del embarazo y del parto, pueden evitar la posmadurez y la hipoxia. En cierta medida la frecuencia elevada de S.A.M. demuestra mala calidad perinatológica Prevención de la aspiración de meconio. Desde que se sepa que el líquido amniótico es meconial se avisará al obstetra y al pediatra para actuar de la siguiente manera: El obstetra limpiará y aspirará de meconio la faringe y fosas nasales; se debe aspirar cuidados.a.m.ente la nariz, boca y faringe, apenas sale la cabeza a través del canal del parto, y antes que haya salido el tórax, con una sonda de Lee 10 French. Tras cortar el cordón y antes que el niño respire en la cuna radiante de reanimación, se debe visualizar la hipo faringe y aspirar el meconio que quede; el pediatra debe realizar una aspiración adecuada del meconio que exista en boca con sonda adecuada (French n 8 o 10) o directamente con tubo endotraqueal antes que el recién nacido inicie su respiración espontánea. La intubación y aspiración endotraqueal solo se recomienda en todo recién nacido, con meconio 26

39 espeso que nacen deprimidos (no vigorosos), eligiendo el diámetro del tubo según el peso y/o la edad gestacional Figura 12. Elección del tubo endotraqueal en base al peso y/o edad gestacional. (15) Fuente:.Cabrera, N. Alcántaro, M. Lama, H. Síndrome de aspiración meconial (S.A.M.) página 161 Controlar la situación general del niño. Realizar las maniobras anteriores antes que la bradicardia sea significativa. Si el niño estuviera grave, se le dejaría intubado. Si por el contrario el niño llorara y estuviera estable, no se realizarían más maniobras. En ambos casos se ubicará al recién nacido en el servicio de Neonatología. Es fundamental realizar la limpieza de la tráquea antes de que el niño respire y desde luego, siempre antes de ponerle en ventilación a presión positiva. Estos recién nacidos a menudo han sufrido asfixia perinatal grave, por lo que corren riesgos de edema cerebral, insuficiencia renal y otras múltiples complicaciones hipóxico-isquémicas que se deben considerar; por ello es necesario manejarlos en una unidad de cuidados intensivos, cuidando mantener un adecuado balance hidroelectrolítico y adecuada p Tratamiento del S.A.M. Leve. Si el recién nacido presentara buen estado general, incluso con Rx de tórax anormal, se le colocará en incubadora, en posición de trendelemburg y se realizará fisioterapia eficaz. Abrir hoja de control de distrés respiratorio y valorarlo de forma horaria. Tener en cuenta que si hubiera auténtica aspiración pulmonar de meconio, estos niños se 27

40 agravan en las primeras 36 horas. Por ello hay que vigilarlos permanentemente, hasta su estabilización cardiorrespiratoria. Alimentación oral o por sonda nasogástrica si la frecuencia respiratoria es <60 rpm. Si la frecuencia respiratoria >90 rpm suspender la alimentación oral, colocar una sonda nasogastrica abierta y goteo Tratamiento del S.A.M. Grave. Ventilación mecánica ajustándose a los requerimientos del recién nacidos. La ventilación mecánica es difícil y compleja por la gran inestabilidad, con frecuentes episodios de hipoxemia e hipercapnea, que empeoran su crítica situación hemodinámica. Cateterismo umbilical. Una vez cateterizado, determinar biometría hemática completa (BHC), gasometría, calcemia, glicemia, hemocultivo (búsqueda de infección). Recoger muestras para otros cultivos según pauta habitual. Fisioterapia y aspiración de faringe y/o del tubo endotraqueal (TET), cada 30 minutos, las primeras 2 horas y posteriormente cada hora, las 10 horas siguientes. Más tarde según necesidad. Mantener en trendelemburg y posturar frecuentemente. Monitorización de frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), tensión arterial (Ta), Saturación arterial de oxígeno, diuresis, y eventual presión venosa central (PVC). Si se sospechara infección, pauta de antibióticos. Descartar la posibilidad de infección por E. coli en recién nacido (RN) a término y por listeria, en RN pretérmino. Tratamiento eficaz de la acidosis metabólica, hipoglucemia e hipocalcemia si las hubiera. Si convulsionara, se administrará terapéutica en base al peso. 28

41 Líquidos: 60 cc dextrosa (Dw) 10% + lcc Ca / Kg/24 h. Aumentar la cantidad según polipnea. Recordar que estos niños necesitan mayores presiones de inspiración que la enfermedad de membrana hialina (EMH, cmh2o), que el PEEP debe ponerse entre 4-5 y que la FR del ventilador, puede elevarse hasta 80 rpm. A pesar de estas medidas, a veces los RN tienen hipertensión pulmonar persistente (HPPN) y no mejoran sus gasometrías. En tal caso valorar la administración de tolazolina y si fallara, alta frecuencia u óxido nítrico. Aunque poco probable, si es posible, se debe evitar la ventilación con presión positiva, dada la alta incidencia de ruptura alveolar. La ventilación mecánica debe reservarse para recién nacidos con apnea o que sean incapaces de mantener p02 superior a 50 mm Hg con Fi02 de 80%. Se debe brindar un tiempo espiratorio adecuado para evitar un PEEP inadvertido, mayor atrapamiento aéreo y rotura alveolar. Resulta importante evitar cambios bruscos en oxemias por la gran labilidad de la vascularización pulmonar. Si bien parece discutible el uso de antibióticos en forma rutinaria, se debe vigilar y tratar oportunamente la eventual infección, recordando que el meconio favorece el crecimiento bacteriano. En recién nacidos con S.A.M. masivo e hipertensión pulmonar persistente, el manejo con ventilación de alta frecuencia y óxido nítrico ha mejorado su pronóstico; la incorporación de oxigenación con membrana extracorpórea, (no disponible aún en nuestro medio) se muestra como un arma prometedora en el manejo de este tipo de pacientes. La inactivación del surfactante por el propio meconio y/o por la coexistencia de edema pulmonar, hace suponer que algunos de estos recién nacidos se beneficiarían de la administración de surfactante. En este sentido, están en marcha estudios corroborativos para demostrar la efectividad de esta nueva arma terapéutica. (15) Los lactantes sintomáticos a los que se ha aspirado meconio de la tráquea deben recibir fisioterapia respiratoria y oxígeno calentado y humidificado. Debe evitarse si es posible la ventilación con presión positiva. 29

42 Tratamientos adicionales Oxigenoterapia. Aunque en general se considera que una vez establecido el diagnóstico la PO2 arterial debe ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg (saturación mayor de 90) para lograr una adecuada oxigenación tisular y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una administración de oxígeno en altas concentraciones, la estrategia ventilatoria continúa siendo variada. Aproximadamente el 30% de los recién nacidos con síndrome de aspiración meconial requieren ventilación mecánica8. Su indicación es hipoxemia severa (PaO2 menor de 60 con FiO2 de 1) o hipercapnia severa (PCO2 mayor de 55). En pacientes con hipertensión pulmonar persistente se debe usar una ventilación suave en el manejo inicial. Se puede considerar el uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en pacientes que no responden a la ventilación convencional. Aunque los beneficios de esta terapia no están comprobados puede ser útil en el rescate de pacientes severamente hipoxémicos. Tanto la ventilación convencional, como la ventilación de alta frecuencia oscilatoria y por jet, incrementan la eliminación de CO2, mejora la distensibilidad y disminuye los cortos circuitos de derecha a izquierda Sedación. Paciente no conectado a ventilación mecánica usar Midazolam 0,1-0,2 mg/ kg por dosis infundido lentamente (2-5 minutos) o fentalino en bolos 1-2 mcg/kg/dosis vía EV. Pacientes conectados usar fentalino en infusión continua a 1-5 mcg/kg/hora Antibióticos. El uso de antibióticos es controversial, sin embargo se ha visto que el meconio favorece el crecimiento bacteriano ya que reduce la resistencia del huésped. (16) 30

43 Figura 13. Tratamiento (23) Fuente: Corticosteroides. Poseen una actividad antiinflamatoria potente a través de la modulación de la acción de los mediadores inflamatorios y la reducción de la activación y reclutamiento de leucocitos por el pulmón. El agregado de dexametasona intravenosa al lavado bronquioalveoilar en recién nacidos con S.A.M. mejoró la oxigenación y redujo la necesidad del soporte ventilatorio y el tratamiento con óxido nítrico inhalado..(24) Surfactante. Uno de los mecanismos de daño del S.A.M. es la inhibición de surfactante. En un intento por remover el meconio de los pulmones, minimizar la obstrucción y simultáneamente detener la inactivación del surfactante, algunos investigadores examinaron el lavado del pulmón con surfactante diluido. Se ha observado que los beneficios son el aumento de oxigenación y duración corta de ventilación asistida. El procedimiento requiere sedación y podría complicarse con hipotensión o hipoxemia transitoria. La administración de surfactante puede reducir la severidad de la enfermedad respiratoria y disminuir el número de RN con falla respiratoria que amerite ECMO la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC -o ECMO por las siglas inglesas) es una forma de bypass cardiopulmonar, lo que significa que un corazón y pulmón artificiales asumen temporalmente la función de proveer sangre al cuerpo del recién nacido. (16) La dosis recomendada es de l50mg/kg/dosis 8, sin embargo otros autores recomiendan Previo al uso de surfactante tratar: hipoglucemia, hipotensión, acidosis metabólica severa, neumotórax, anemia. Iniciar en las primeras 6 horas después del nacimiento. 31

44 Las dosis de fosfolípidos: Beractant (Survanta) desde 150 mg/kg (6 ml/kg) por infusión continua durante 20 minutos a través de un orificio lateral adaptado al tubo endotraqueal, o un TET con doble lumen (imagen), hasta un máximo de 4 dosis Figura 14. Tratamiento. (25) Fuente: Gómez, F.Síndrome De Aspiración Meco-Nial (S.A.M.) página Vasodilatadores pulmonares. Para la HPP (cianosis severa con FiO2 de ecocardiografía): el inhibidor más específico de la fosfodiesterasa (PDE-5) disponible actualmente es el sildenafil, se administra por sonda orogástrica una dosis inicial de 1 mg/kg (máximo de 2 mg/kg) cada 6 horas, hasta que el índice de oxigenación disminuya <20 (IO = presión media de la vía aérea [PMVA] cc H2O x FiO2 x 100/PaO2). El tratamiento no deberá extenderse por más de 2 o 3 días, hay alto riesgo de retinopatía por lo que está contraindicado en RNPR. Ante la falta de evidencia actual, no puede recome-darse el uso de sulfato de magnesio (vasodilatador inespecífico) en el tratamiento de HPP Apoyo circulatorio. Mantener concentraciones de Hb >15 g (hematocrito >40 a 45%) y valorar el uso de inotrópicos, iniciar infusión de dopamina (2.5 a10 µg/kg por min IV) para mantener una PAM >50mm Hg). (25) Amnioinfusiòn. Es la intervención obstétrica primaria que ayuda a reducir la incidencia de S.A.M.. Durante este procedimiento una solución isotónica estéril (solución salina o ringer lactato) es infundida hacia la cavidad amniótica a través de un catéter. Adicionando volumen a la 32

45 cavidad no solamente se diluye el meconio sino que la compresión del cordón umbilical podría disminuir, aliviando la hipoxia y por lo tanto disminuyendo los movimientos respiratorios. Existe evidencia que la amnioinfusiòn disminuye la consistencia del meconio. Pero es poco claro si la amnioinfusiòn previene el S.A.M.. Sin embargo un estudio aplicado en mujeres embarazadas complicadas con meconio, un oligohidramnios, la amnioinfusiòn redujo significativamente el índice de sufrimiento fetal y S.A.M.. Existen estudios que demuestran efectos adversos asociados a amnioinfusiòn, incluyendo tono uterino basal aumentado, hipertonía uterina y bradicardia fetal que podría ser mitigada por el ajuste del índice de infusión. Aunque el procedimiento es relativamente seguro, existen raras complicaciones incluyendo: ruptura uterina, prolapso de cordón, émbolos de líquido amniótico y morbilidad y muerte materna. Por lo que muchos autores recomiendan reservar la amnioinfusión a pacientes con signos de compresión de cordón u otro sufrimiento fetal acompañado de LATM y no tanto en casos con LATM sin insuficiencia. Se han reportado casos de émbolos de líquido amniótico y edema pulmonar en las madres tratadas con amnioinfusión. Terapéuticamente la amnioinfusión podría ser considerada como un método potencial para disminuir el riesgo de S.A.M Estrategias de Ventilación. Los modelos óptimos ventilatorios para el S.A.M. aun no son bien conocidos. Pero la base patológica es la predisposición de los infantes para atrapar el aire y conducir a síndromes. Por lo tanto estrategias ventilatorias que dependen de un alto índice de tiempo espiratorio límite podrían agravar esta tendencia. No hay estudios que comparen las diferentes formas de ventilación in S.A.M. En el pasado la hiperventilación era usada en casos de S.A.M. asociado a HPP, pero el incremento de barotrauma y el impacto adverso al oído conducía a muchas preguntas. Estudios experimentales en animales han evaluado la habilidad de la ventilación con alta frecuencia para facilitar la movilización del meconio aspirado en las vías aéreas. Se comparó la eliminación de meconio con ventilación convencional con uno de alta frecuencia, aumentando la eliminación de dióxido de carbono, incrementando la distensión pulmonar y disminuyendo los cortocircuitos. La eliminación de meconio no fue diferente en ambos ventiladores. 33

46 Oxigenación por membrana extracorpórea. Consiste en anestesia, canulación de la vena por donde se bombeará sangre a una membrana pulmonar para el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Se hepariniza para evitar la coagulación del circuito. La ECMO está indicada ante la presencia de los siguientes criterios Reanimación de recién nacidos con líquido amniótico teñido de meconio. El objetivo primario de la reanimación es el que universalmente se denomina el ABC. A. Establecer una vía aérea permeable. B. Iniciar una respiración eficiente (Breathing) C. Mantener una circulación adecuada. La reanimación, debe lograr estos objetivos en forma oportuna ordenada y eficiente. Minimizar las pérdidas de calor. Esto se obtiene secando al niño y colocándolo bajo un calefactor radiante que permite acceder al recién nacido desnudo sin que se enfríe, minimizando las pérdidas de calor que son fundamentalmente por evaporación y radiación. Evitar las infecciones. Esto se refiere tanto al niño como al personal que lo atiende. Para estos efectos todo el material utilizado debe estar estéril o limpio, según de qué se trate. El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales. Estos deben ser tratados como potencialmente infecciosos. Pasos iniciales de la Reanimación. Recepción del RN en sábanas tibias. Colocar bajo calefactor radiante Secar y cambiar sábanas mojadas Posicionar con cuello ligeramente extendido Aspirar boca y nariz El secado y la aspiración de secreciones sirven de estímulo al inicio de la respiración. 34

47 Estos pasos iniciales son semejantes a los que se hacen con un RNT normal que llora y respira vigorosamente. Estos niños pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante. En presencia de hipoxemia refractaria, con un índice de oxigenación que no responde a las otras medidas mencionadas Edad gestacional > 34 semanas Peso > 2 kg Lesión pulmonar es reversible No existen anomalías congénitas fatales. (26) Figura 15. Tratamiento. (26) Fuente:.- Islas,R. Controversia en el tratamiento de el Sindrome de Aspiracion Meconial. 35

48 Figura 15. Tratamiento. (26) Fuente:.- Islas,R. Controversia en el tratamiento de el Sindrome de Aspiracion Meconial. 36

49 Expectativas (pronóstico). En la mayoría de los casos, el pronóstico es excelente y no hay efectos para la salud a largo plazo. En algunos casos, los problemas respiratorios pueden ser más graves, los cuales generalmente desaparecen en 2 a 4 días. Sin embargo, la respiración acelerada puede continuar durante algunos días. Aunque no es frecuente, el recién nacido puede necesitar un respirador. Se pueden presentar muchos problemas mientras el niño esté usando esta máquina. La aspiración de meconio rara vez conduce a un daño pulmonar permanente. A veces, el meconio puede estar presente al nacer porque hay un problema grave con el recién nacido. Se puede presentar un grave problema con la circulación de la sangre desde y hacia las pulmones, lo cual se denomina hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). Como resultado de esto, es posible que el recién nacido no sea capaz de llevar suficiente sangre hacia los pulmones y hacia afuera al resto del cuerpo. (27) Prevención. El enfoque inicial es similar para todos los pacientes y comienza con identificación de los factores de riesgo y anticipación al desarrollo de la enfermedad. Los recién nacidos con riesgo de aspiración meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar una adecuada oxigenación y ventilación. Una de las intervenciones que disminuye el riesgo de S.A.M. es el registro cardiotocográfico; la oximetría de pulso fetal tiene correlación entre la saturación de oxígeno por debajo del 30% y el valor de ph de piel cabelludo. El 56% de los recién nacidos teñidos de meconio tenían meconio en la tráquea y en un 10% éste se hallaba debajo de las cuerdas vocales, y recomendaron la intubación traqueal de los recién nacidos teñidos de meconio para prevenir o disminuir el S.A.M. grave. Sin embargo, es posible que este procedimiento sea complicado e innecesario en recién nacidos vigorosos. (16) 37

50 Secuelas. Pulmonares: Sobrevivientes de S.A.M. severo tienen alta prevalencia de asma e hiper-reactividad bronquial. Trastornos del neurodesarrollo: defectos leves 41%, parálisis cerebral 7% y retardo global severo 14%. (25) 1.6. Conclusión parciales del capítulo I Esta patología puede aumentar el índice de mortalidad cuando no se toman las medidas precautelarías adecuadas para cada caso, según la gravedad que presenten los recién nacidos. Los recién nacido con síndrome por aspiración de meconio severa necesitan tratamiento con ventilación que muchas de las salas de neonatología del país no cuentan. 38

51 CAPÍTULO II 39

52 MARCO METODOLÓGICO Caracterización del Contexto Institucional y Problema Seleccionado para la Investigación. Esta investigación se desarrolló en la Provincia de Cotopaxi, Cantón Latacunga, en el Hospital Provincial General de Latacunga que se encuentra ubicado entre las calles Hermanas Páez y 1-02 y 2 de Mayo (Esquina), diagonal a la Cruz Roja de Latacunga. Esta institución fue fundada el 8 de Octubre de 1863 (Hospital de la Caridad), fue donación Hnas. Ana y Mercedes Páez Vela durante la Presidencia del Dr. Gabriel García Moreno. El presupuesto aproximado fue de tres reales diarios por enfermo. En 1885 las Hermanas de la Caridad se hacen cargo del Hospital al fallecer Hnas. Páez. El Hospital regentado por las hermanas de la caridad San Vicente de Paúl toma el nombre de sus protectoras. El 11 de noviembre de 1959 se inaugura la infraestructura actual con cuatro servicios básicos Descripción del Procedimiento Metodológico Para el desarrollo del presente trabajo se traza el siguiente procedimiento metodológico Marco Metodológico de la Investigación Modalidad de la Investigación. Cuali-cuantitativo: Por la selección de los pacientes que cumplieron con las características que incluye en la investigación, para luego procesar los datos obtenidos en estadística de todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Síndrome por Aspiración Meconial Tipo de Estudio Estudio Descriptivo, Transversal: Se realizó la recolección de datos obtenidos en el Departamento de Estadística, de pacientes que presentaron S.A.M. en el servicio de neonatología, período comprendido entre Abril del 2013 Abril del Fuente de información: A través de historias clínicas. 40

53 Método Teórico. Histórico Lógico: Pues en la investigación se analiza científicamente los hechos, ideas del pasado comparándolo con hechos actuales. Analítico - Sintético: Se analiza los diversos conceptos acerca del síndrome de aspiración meconial. Deductivo: Se recolecta datos útiles para poder dar posibles soluciones al S.A.M. Descriptivo- Sistémico: Pues es una observación actual de los fenómenos y casos, procurando la interpretación racional Población y muestra. Población Finita: La población está compuesta por una cantidad limitada de elementos como son 60 recién nacidos diagnosticados con Síndrome por Aspiración Meconial en el Hospital General de Latacunga en el periodo de Abril del 2013 a Abril del Técnicas e Instrumentos de Investigación Técnicas: 1. Observación directa mediante la cual se obtuvieron datos relacionados con las variables de la investigación. 2. Ficha de recolección de datos: Se utilizó una ficha de recolección para la obtención de datos observables directamente Instrumentos: Para la observación directa se usó una ficha de recolección de datos que permitió recolectar la información de las Historia Clínica (Ver Anexo 1). Además se realizó el consentimiento informado que se encuentra en los anexos (Ver Anexo 2). 41

54 Plan de Muestreo: En ésta investigación, la población objeto de estudio son los pacientes atendidos en el servicio de neonatología del Hospital Provincial General de Latacunga por presentar S.A.M., en el período de Abril de 2013 a Abril del 2014; cuyos expedientes se encuentran archivados en el departamento de Estadística de dicho establecimiento, en este caso 60 pacientes. La muestra de los pacientes tiene los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión. 1. Recién nacidos. 2. Recién nacidos de ambos sexos. 3. Recién nacidos hospitalizados en el servicio de neonatología del Hospital Provincial General de Latacunga con síndrome de aspiración meconial. 4. Madres gestantes con trabajo de parto prolongado transferidas de unidades médicas de menor complejidad. 5. Diagnóstico definitivo de síndrome por aspiración meconial en el servicio de neonatología en el Hospital General de Latacunga, cumpliendo con los siguientes requisitos: Como mínimo dos de los siguientes síntomas: signos de posmadurez; son pequeños para la edad gestacional, uñas largas, piel descamada teñida con pigmento amarillo o verde, cordón umbilical teñido de meconio, escaso esfuerzo respiratorio y tono muscular disminuido. Radiografía de tórax: La radiografía de tórax típica muestra hiperinsuflación de los campos pulmonares y diafragmas aplanados. Hay infiltrados focales irregulares y gruesos con líquido pulmonar aumentado alternando con zonas hiper aireadas (imagen en panal de abejas). Criterios de exclusión. 1. Recién nacidos con distinto diagnóstico al Síndrome de aspiración meconial. 2. Recién nacidos sanos. Muestra: 60 pacientes que equivale al 50% Probabilística Estratificada: Por género. 42

55 Aleatoria simple: Selección sistemática de pacientes ingresados al servicio de neonatología Operacionalización de las variables. Variable Independiente: Trabajo de parto prolongado. Variable dependiente: Síndrome por aspiración meconial. Variables Conceptos Escala Tipo de variable Edad de las Madres Edad de las madres de los neonatos que presentaron S.A.M > 30 Cuantitativa S.A.M. Clasificación de los neonatos Leve presentación con S.A.M. según la Moderado Cualitativa clínica. presentación clínica Severo Tiempo de Proceso de crecimiento y Mayor a las 40 Cuantitativo gestación desarrollo fetal intrauterino. semanas. Género Diferencia entre neonatos femenino y masculino, para presentar el S.A.M.. Femenino. Masculino. Cualitativa Número de hijos Número de hijos que a tenido la madre previo al neonato que presenta S.A.M., incluido Cualitativa Antecedentes de la madre. Condiciones clínicas que presenta la madre Cualitativa 43

56 Horas de Horas de trabajo de parto que Primerizas<12 trabajo de presenta la madre. Multíparas < 6 Cuantitativa. parto Mortalidad Fallecimiento del neonato con Si Cualitativa del S.A.M. S.A.M. No Afección del Grado de afección del S.A.M. < 3 S.A.M. relacionado con el puntaje 4-6 Cuantitativa relacionado que se obtiene de tabla de 7 con el valoración de APGAR APGAR 2.4. Plan de recolección de la información. La información se recogió de las historias clínicas de pacientes mediante una ficha de recolección de datos referente a las variables: Edad de las madres, presencia del S.A.M. de acuerdo a la clasificación clínica, tiempo de gestación de las madres, genero de los recién nacidos, número de hijos de las madres, antecedentes de la madre, horas de trabajo de parto, afección del S.A.M. de acuerdo al APGAR, mortalidad del S.A.M. Se elaboró una base de datos en Microsoft Excel y se procesó en el sistema estadístico SPSS Versión 20 Statistics, con análisis cuantitativo e inferencial y se expresó mediante cuadros estadísticos Procedimiento de Colecta de Datos. Para el cálculo de las pruebas se utilizó el paquete estadístico SPSS Versión 20, y para la determinación de la decisión estadística, se seleccionó un nivel de significancia del 5% a una cola, dada la dirección de H 1 hacia la derecha. 44

57 2.6. Calidad de Datos. Los datos obtenidos son previa historia clínica por parte del Departamento de Estadística del Hospital General de Latacunga en el período de un año Recursos. Humanos: Estudiante de la Escuela de Medicina de la Universidad Regional Autonoma de los Andes. Asesor del Proyecto Personal del Departamento de Estadística Institucionales: Instalaciones de Hospital General de Latacunga. Materiales: De oficina: Papel bond, carpetas, borradores, lapiceros, lápices, borrador, sacapuntas, grapadora. Informáticos: Computadora, CDs, impresora, software (Microsoft Word, Excel, Power Point, SPSS versión 20 Statistics), flash memory. Financieros: Para los materiales informativos será autofinanciado Análisis e interpretación de los resultados finales de la investigación. Para el cálculo de las pruebas se utilizó el paquete estadístico SPSS Versión 20, para la determinación de la decisión estadística se seleccionó un nivel de significancia del 5% a una cola, dada la dirección de H 1 hacia la derecha. Para el análisis estadístico de las variables utilizadas se procedió en principio a determinar el estadístico de prueba, en función de las características clínicas presentadas por los 60 casos de recién nacidos diagnosticados con S.A.M. y que fueron atendidos en el servicio de neonatología del Hospital General de la ciudad de Latacunga. 45

58 Variable No. 1: Edad de las madres EDAD DE LAS MADRES DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. El gráfico muestra el porcentaje de casos observados de síndrome por aspiración meconial según el grupo de edad de las madres. Según se describe, el 85% de los casos estudiados, se concentra en el grupo de edad entre 15 y 25 años en tanto que únicamente el 15% restante se presentó en madres de más de 25 años. 45% 10% 5% 40% >30 Gráfico 1. Síndrome de Aspiración Meconial según grupo de edad de la madre. En porcentaje. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRÁFICO NUMERO 1: Con respecto a la edad los intervalos comprendidos entre años corresponden el (45%), de años el (40%), años el (10%) y por ultimo mayor a los 30 años corresponde al (5%) por lo tanto las edades comprendidas entre años fue el grupo más afectado donde los recién nacidos desarrollaron S.A.M. relacionados con la edad de la madres dentro de este intervalo. En principio se estableció para cálculo, la relación existente entre la edad de las madres (agrupadas en rangos de 5 años), con la prevalencia de la enfermedad, de la cual se obtuvo, aplicando la prueba de bondad de ajuste (Xi 2 ): 46

59 f o f e f o-f e (f o-f e) 2 (f o-f e) 2 /f e , , , , , , , , , , , , , , , , X 2 = 47, Dado que el valor del estadístico de prueba X 2 = 47,412 es mayor que el valor crítico de la tabla a 3 grados de libertad (Vc= 7,815), se concluye que la edad de las madres influye en la prevalencia del S.A.M.; es decir, mientras más joven es la madre, mayor es la probabilidad de desarrollar el síndrome de aspiración meconial. Esta afirmación, se sustenta adicionalmente si observamos que la probabilidad de observar un valor muestral más extremo que el valor crítico es de 0, , evidentemente menor que el nivel de significancia establecido en 0,05, por tanto es muy improbable que la edad de la madre no influya sobre la prevalencia del síndrome. A nivel mundial en Portugal según los autores, Proença Fernandes. Carvalho, A. Silva, De los 15 recién nacidos (12 varones y 3 mujeres) presentaron S.A.M. provienen de madres de menores de 20 años que representan el 60% estudio que fue realizado Hospital Maria Pia. Maternidad Júlio Dinis. Porto. Portugal. (38) Este estudio a nivel del latino América según las autores Carmen Desiree, Frecia Melissa Sánchez, en México se concluyó de las madres menores a 19 años que representan el (85%) que están en relación con el S.A.M.. (37) A nivel del Ecuador, según el autor la Lic. Susana Vela Ronquillo, se aprecia un predominio de la edad comprendida, entre los 15 a 19 años, y ésta representó el 70% del total. Numerosos estudios señalan la relación existente entre la edad materna y e S.A.M.. La edad materna no constituyó variable importante en nuestro estudio, la cual no coincide con la literatura médica revisada, pues entre los años de edad ocurrió el mayor número de neonatos fallecidos. (36) 47

60 Variable No. 2: Grados de Síndrome por Aspiración Meconial RECIÉN NACIDOS QUE PRESENTARON LOS DIFERENTES GRADOS DE SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. Gráfico 2. Grado de S.A.M. según grados de aspiración meconial. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRAFICO NÚMERO 2: Si consideramos el nivel de gravedad observado, el grupo moderado acumula el mayor número de casos con el 52%, seguido de los casos leves con el 43% mientras que los casos severos solo representan el 5%. 48

61 Gráfico 3. Grado de S.A.M. según grados de aspiración meconial. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRAFICO 3: De acuerdo a la presentación clínica del Síndrome por aspiración meconial en las edades comprendidas: Entre los años, 8 pacientes presentaron un S.A.M leve, 13 pacientes un S.A.M moderado, y 2 pacientes un S.A.M grave. Entre las edades de año 13 pacientes presentaron un S.A.M leve, 13 pacientes un S.A.M moderado y no se presentó casos con S.A.M severo. Entre las edades de años, 3 pacientes presentaron un S.A. M leve, 3 pacientes presentaron S.A.M moderado y no se presentó casos con S.A.M severo. Entre las edades mayor a los 30 años, 2 pacientes presentaron S.A.M leve, 1 paciente presento S.A.M moderado. Por lo tanto en el intervalo de años predomina el S.A.M leve, en el intervalo de años presentan el mismo equilibrio entre S.A.M leve y moderado, en el intervalo mayor a 30 años predomina el S.A.M leve. Al realizar la sumatoria por pacientes observamos que el S.A.M. moderado es el que prevalece. 49

62 A nivel mundial en España según los autores J. González de Dios, M. Moya Benavent, A. Barbal Rodoreda1, T. Dura Trave, M. Juste Ruiz, C. Castaño Iglesias, R. González Montero en el Hospital Universitario «San Juan». Alicante el 34% de los recién nacidos ingresados con S.A.M., con la siguiente distribución: S.A.M. en 32 pacientes (leve en 20 casos, moderada en 5 y grave en 7) El S.A.M., como patología pulmonar característica en el RN teñido de meconio, acaeció en un 4,3% del total de S.A.M. registrados en nuestra Maternidad durante el período de estudio. (33) A nivel de Latino América según el autor William D. Fraser, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Argentina hubo muerte perinatal, síndrome de aspiración meconial moderado o grave, o ambos, en 44 hijos (4,5%) y en 35 hijos (3,5%) de mujeres del grupo de control (riesgo relativo: 1,26; intervalo de confianza de 95%: 0,82 a 1,95). (34) A nivel del Ecuador según el autor analizó que los Recién Nacidos con S.A.M. leve representan el 14%, moderado 20%, severo 11%. (35) Variable No. 3: Grados de afección del síndrome por aspiración meconial relacionado con el puntaje que se obtiene de la tabla de valoración de APGAR. GRADOS DE AFECCIÓN DEL SÍNDROME POR ASPIRACIÓN MECONIAL RELACIONADO CON EL PUNTAJE QUE SE OBTIENE DE LA TABLA DE VALORACIÓN DE APGAR EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA 50

63 Gráfico 4. Prevalencia de S.A.M. Según el APGAR Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRAFICO NUMERO 4: Se observó que el 8% tuvieron un puntaje de APGAR < 3 (críticamente bajo), el 55% entre 4-6 (bastante bajo), y el 37% entre 7-10 (generalmente normal), por lo tanto hay mayor prevalecía entre los valores de 4-6 según la tabla de valoración del APGAR en los neonatos que presentaron S.A.M. Finalmente, se realizó la prueba de bondad de ajuste para determinar si el grado de afección del síndrome estaba relacionado con el puntaje de APGAR al momento de nacer; resultando que: Puntuación APGAR Leve f e Moderado f e Severo f e (f o-f e) 2 /f e Crítico 0 2,17 3 2,58 2 0,25 14,488 Bajo 9 14, ,1 1 1,65 4,256 Normal 17 9, ,4 1,1 10,548 X 2 = 29,293 gl = 4 valor = 0,000 = 0,05 La prevalencia y severidad del síndrome está directamente relacionada con el deterioro de las condiciones físicas de los neonatos, puntuadas por el APGAR, se aprecia que el valor del X2 calculado es sumamente mayor que el valor crítico de la tabla; 51

64 adicionalmente el factor de contraste de la prueba (p-valor), es evidentemente menor que la probabilidad de error estimada en el 5% A nivel mundial en España este estudio donde los autores Leslie Janeth Quintero-Villegas Isaías Rodríguez-Balderrama, Manuel Enrique de la O-Cavazos en donde el 66% tuvieron Apgar normal a los cinco minutos, 53.7% requirieron sólo pasos iniciales de reanimación. (29) A nivel de Latino América este estudio donde los autores Javier Meritano, María Soledad Abrahan, Sabrina Valeria Di Pietro, Virginia Fernández y Gladys Jerez, en el Hospital Materno Infantil Sarda en Argentina los recién nacidos con S.A.M., se observó una incidencia de Apgar <7, aumento en la severidad. (30) A nivel de Ecuador este estudio donde el autor Víctor Hugo Guapi Nauñay en Hospital José María Velasco Ibarra y, donde se presentaron 74 casos de neonatos con S.A.M., los cuales al APGAR, presentan la siguiente clasificación APGAR menor o igual a 7 paciente (56. 7%), APGAR de 4 6 en 24 recién nacidos con depresión y 8 pacientes con APGAR menor o igual a tres depresión grave. (32) Variable No. 4: Antecedentes de las madres. ANTECEDENTES DE LAS MADRES DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON EL SÍNDROME POR ASPIRACIÓN MECONIAL EN SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA 2% 3% Total 83% 12% Diabetes gestacional Eclampsia Hipertesion Arterial negativo Gráfico 5. Prevalencia de S.A.M. según los Antecedentes de la madre Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. 52

65 EN EL GRAFICO NUMERO 5: se observó que el 83% de la paciente carecían de antecedentes patológicos, el 2% presentaron diabetes gestacional, el 3% presento eclampsia, y el 12% presento hipertensión arterial por lo tanto los antecedentes clínicos de la madre, no están relacionados con la prevalencia de S.A.M., esto podría deberse a que la mayoría de casos diagnosticados con el síndrome, no estaban vinculados con una antecedente clínico de la madre. Para establecer si la prevalencia de S.A.M., está relacionada con la presencia de antecedentes clínicos en la madre (hipertensión, diabetes, eclamsia, preclamsia), se calculó mediante la prueba de bondad de ajuste, de la cual se obtuvo: f o f e f o f e (f o-f e) 2 /f e (f o-f e) 2 /f e Leve 22 21,7 4 4,33 0,004 0,025 Moderado 25 25,8 6 5,17 0,025 0,133 Severo 3 2,5 0,5 0,100 0,500 X 2 = 0,792 gl = 2 valor = 0,673 = 0,05 De la tabla anterior se puede inferir que, el valor crítico a 2 grados de libertad es mayor que el X 2 calculado, por tanto, los antecedentes clínicos de la madre, no están relacionados con la prevalencia de S.A.M., esto podría deberse a que la mayoría de casos diagnosticados con el síndrome, no estaban vinculados con una antecedente clínico de la madre, lo que puede ocasionar una conclusión errónea sobre este aspecto. A nivel mundial Alberto Puertas, M. Paz Carrillo, Luis Moltó Estudiamos a mujeres ingresadas en el Departamento de Maternidad del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, del sur de España, los antecedentes de la madre están en relación con el S.A.M. enfermedades infecciones (23%), pre.eclampsia (33%). (39) A nivel de Latino América este estudio donde la autora la Dra. De Oliveira Medina (2011), que los antecedentes de la madre tiene relación con el S.A.M. como por ejemplo infecciones urinarias (13.30 %), leucorrea (10.80%), pre eclampsia (4.10%), embarazo no 53

66 controlado (0,50%) esta investigación fue realizada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del servicio autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. (4) A nivel de Ecuador este estudio donde el autor Tapia Yáñez Lissette, Pérez Cevallos Álvaro, en el hospital Rodríguez Zambrano de Manabí, donde los antecedentes de la madre tienen relación con el S.A.M. parto prolongado (28.3 %), Anemia materna (5%), infecciones genitales (11.6%.), hipertensión arterial (13 %). (31) Variable No. 5: Tiempo de gestación de la madre. RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE GESTACIÓN DE LA MADRE Y LA PREVALENCIA DEL SÍNDROME POR ASPIRACION MECONIAL (S.A.M.) EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. Gráfico 6. Prevalencia de S.A.M. según tiempo de gestación. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRAFICO NUMERO 6: Se observó que los paciente a término fueron (19) pacientes representan el 32 % que están relacionados con los recién nacidos y en los pacientes pos término fueron (41) pacientes que representan 68% estos valores, donde las pacientes pos terminó son el grupo más afectado y con mayor predisposición a desarrollar el S.A.M. 54

67 En cuanto a la relación entre el tiempo de gestación y la prevalencia del Síndrome en los neonatos, se consideró para obtener la frecuencia esperada (f e), que no existiría diferencia en la distribución del síndrome en los nacimientos a término y post-término, con lo cual se obtuvo: GESTACIÓN f o f e (f o- f e) 2 /f e A término ,793 Post término ,172 Total X 2 = 6,966 gl= 1 0,037 valor = = 0,05 Dado que el valor del estadístico de prueba X 2 = 6,966 es mayor que el valor crítico de la tabla a un grado de libertad (gl) es, Vc= 3,841, se concluye que el tiempo de gestación influye en la prevalencia del S.A.M.; es decir, mientras más tardío sea el nacimiento, mayor es la probabilidad de desarrollar S.A.M. Al igual que en la prueba anterior, la probabilidad de observar un valor muestral más extremo que el valor crítico es de 3,7%; menor que el nivel de significancia establecido en el 5%, por tanto, es improbable que la demora del nacimiento no influya sobre la prevalencia del síndrome. A nivel mundial en España este estudio donde los autores Leslie Janeth Quintero-Villegas Isaías Rodríguez-Balderrama, Manuel Enrique de la O-Cavazos en donde la edad gestacional entre 37 y 42 semanas representan el 92.7%. (29) A nivel de Latino América este estudio donde los autores Javier Meritano, María Soledad Abrahan, Sabrina Valeria Di Pietro, Virginia Fernández y Gladys Jerez, en el Hospital Materno Infantil Sarda en Argentina se estudió la presencia de líquido amniótico meconial en recién nacidos de término y pos término se asoció con casi el triple de riesgo S.A.M. (RR 2,9; p< 0,001) La presencia de S.A.M. está fuertemente asociada a Edad Gestacional cercanas a las 42 semanas; en nuestro estudio, a mayor EG se incrementaba la presencia de S.A.M., coincidiendo con otras publicaciones.(30) 55

68 A nivel de Ecuador este estudio donde el autor Tapia Yáñez Lissette, Pérez Cevallos Álvaro, en el hospital Rodríguez Zambrano de Manabí, donde los embarazos pre terminó (6) representa el 11.5%, término (33) representa el 63.4%, pos término (13) representa el 25%. (31) Variable No. 6: Número de hijos. NÚMERO DE HIJOS DE LAS MADRES DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. Gráfico 7. Prevalencia de S.A.M., según número de partos de la madre. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRAFICO NUMERO 7: Se observó que en las pacientes primigestas representan el 78% (47 pacientes), mientras tanto en las pacientes multíparas simboliza el 22% (13 pacientes) por lo tanto las madres primigestas son las más afectadas donde sus neonatos presentaron S.A.M. Para el análisis de la prevalencia del síndrome y la cantidad de partos de la madre, se estableció que no existirían diferencias entre los dos grupos; el cálculo de la prueba estadística resultó en: 56

69 Cantidad de partos f o f e (f o-f e) 2 /f e Multípara , Primigesta , X 2 = 19, gl 1 valor = 0,000 = 0,05 En la tabla se observa que el valor calculado para X 2 = 19,931 es mayor que el valor crítico de la tabla a un grado de libertad (Vc= 3,841), se concluye por tanto, que el número de partos influye en la prevalencia del S.A.M.; es decir, los recién nacidos hijos de madres primigestas, tienen una mayor probabilidad de desarrollar S.A.M. Para esta relación la probabilidad de observar un valor muestral más extremo que el valor crítico es del 0,00%; menor que el nivel de error previsible del 5%, por tanto, la hipótesis de que no existe diferencias en la prevalencia de S.A.M. y el número de partos es rechazada. A nivel Mundial según el autor Marta Calveiro Hermo se determinó que la pariedad de la madre está relacionada con la presencia del síndrome por aspiración meconial donde las más afectadas son las primigestas con 70% y las multigestas son afectadas con 30% estudio que fue realizado en Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Enfermería. (41) A nivel de Latino América según Ruth Hitomi Osava; Flora Maria Barbosa da Silva donde el meconio estuvo asociado a: primiparidad (RP = 1,49; IC95% 1,29; 1,73), estudio que fue realizado en la Universidade de São Paulo. (40) A nivel del Ecuador según autor Victor Hugo Gualpi en el Hospital José María Velasco Ibarra estudio 74 neonatos con S.A.M. con respecto a la pariedad de las madres, 47 fueron primigestas (63.5%) y 27 multigestas esto significa un 36.5%. (32) 57

70 Variable No. 7: Género de los recién nacidos. GENERO DE LOS RECIÉN NACIDOS CON SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. Gráfico 8. Prevalencia de S.A.M. según sexo del recién nacido. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRAFICO NUMERO 8. Se observó que los recién nacidos de sexo femenino, representan 46.67% donde la población de estudio fueron (28) neonatos, y los recién nacidos de sexo masculino representan 53,33% la población de estudio fueron (32) neonatos. Por lo tanto no hay una diferencia significativa de la prevalencia de S.A.M. según el sexo de los pacientes. Para determinar la prevalencia de S.A.M. entre los neonatos según sexo, se partió de la hipótesis de que no existiría diferencia entre varones y mujeres, es decir, la probabilidad esperada del síndrome se dividiría al 50% para cada uno. Realizando la prueba estadística se obtuvo: 58

71 SEXO f o f e (f o-f e) 2 /f e RN varones ,133 RN mujeres ,133 Total X 2 = 0,267 gl 1 valor = 0,606 = 0,05 Como se observa el valor del estadístico de prueba X 2 = 0,267 es menor que el valor crítico de la tabla a un grado de libertad (gl) es, Vc= 3,841, se concluye que el sexo de los recién nacidos no influye en la prevalencia del S.A.M.; es decir, no hay una diferencia significativa de la prevalencia de S.A.M. y el sexo de los pacientes. En este caso, la probabilidad de observar un valor muestral más extremo que el valor crítico es del 60,6%; mayor que el nivel de significancia establecido en el 5%, por tanto, la hipótesis de que no existe diferencias en la prevalencia de S.A.M. entre varones y mujeres es verdadera. A nivel mundial en España este estudio donde los autores Leslie Janeth Quintero-Villegas Isaías Rodríguez-Balderrama, Manuel Enrique de la O-Cavazos en donde se diagnosticaron 41 pacientes con S.A.M. entre nacimientos (incidencia 0.16%). El sexo masculino predominó (58.5%). (29) A nivel de Latino América este estudio donde la autora la Dra. De Oliveira Medina (2011), el sexo predominante fue el sexo masculino con un 62% (64 a 103) con un intervalo de confianza (IC) (IC 95% %) esta investigación fue realizada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del servicio autónomo hospital universitario de Maracaibo. (4) A nivel de Ecuador este estudio donde el autor Dr. Jorge Álvarez Toledo (Enero 2007 a Enero 2009) Médico del Hospital Regional Isidro Ayora y Docente de la Facultad de Medicina, determino que el sexo masculino tiene una mayor incidencia presentándose (15 hombres). (28) 59

72 Variable No. 8: Horas de trabajo de parto. PREVALENCIA DEL SÍNDROME POR ASPIRACIÓN MECONIAL RELACIONADO A LAS HORAS DE TRABAJO DE PARTO EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA Total Total Gráfico 9. Prevalencia de S.A.M. según las horas de trabajo de parto. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRÁFICO 9. De horas de trabajo de parto de las primigestas mayor a 12 horas, se tiene que la mayor prevalencia de casos fue entre 19 y 20 horas, donde la población que se utilizó para este estudio fue de 13 y 12 pacientes respectivamente. 60

73 Total Total Gráfico 10. Prevalencia de S.A.M. según las horas de trabajo de parto. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRÁFICO NUMERO 10. De horas de trabajo de parto de las multíparas mayor a 6 horas, se encuentra que la mayoría de pacientes de la población en estudio tuvieron entre 14 y 15 horas con 6 y 5 casos respectivamente. Gráfico 11. Prevalencia de S.A.M. según las horas de trabajo de parto. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. 61

74 EN EL GRÁFICO NUMERO 11 De horas de trabajo de parto de las primigestas mayor a 12 horas, se tiene que la mayor prevalencia de casos fue entre 19 y 20 horas, donde la población que se utilizó para este estudio fue de 13 y 12 pacientes respectivamente que representó el 53%. Gráfico 12. Prevalencia de S.A.M. según las horas de trabajo de parto. Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes. EN EL GRÁFICO NUMERO 12. De horas de trabajo de parto de las multíparas mayor a 6 horas, se encuentra que la mayoría de pacientes de la población en estudio tuvieron entre 14 horas con 6 casos respectivamente representan el 46%. Se analizó además la relación entre la prevalencia del síndrome y las horas de trabajo de parto, utilizando el coeficiente de correlación múltiple, de lo cual resultó: Edad de las madres Edad de las madres 1 Horas de trabajo de parto Horas de trabajo de parto 0, De este cálculo estadístico podemos deducir que como R= 0, ; existe una correlación positiva entre estas dos variables, es decir, a medida que aumentan las horas de labor de parto para el nacimiento, aumenta la posibilidad de desarrollar S.A.M. 62

75 A Nivel mundial en Estados Unidos según el autor Thitiporn Siriwachirachai, Ussanee S Sangkomkamhang, Se incluyó un estudio con 120 mujeres embarazadas, cuyos neonatos presentaron S.A.M. donde 60 pacientes primigestas presentaron S.A.M. con 22 horas de trabajo de parto. A nivel de Latino América el autor Ricardo Ávila Reyes indica que las horas de trabajo de parto están en íntima relación con el síndrome por aspiración en las primigestas que pasan de las 12 horas según el estudio es de un 89%, mientras que en las multíparas que sobrepasan las seis horas de trabajo de parto son del 48% por lo tanto las primigestas son las más afectadas. (42) A nivel del ecuador no se han realizado estudios con relación a las horas de trabajo de parto en relación con el síndrome por aspiración meconial Variable No. 9: Mortalidad de los recién nacidos. MORTALIDAD DE LOS NEONATOS DIAGNOSTICADOS CON SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. Gráfico 13. Prevalencia de S.A.M. número de fallecidos Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes 63

76 EN EL GRAFICO NUMERO 13: Se observó que el 15% de los recién nacidos fallecieron con S.A.M (9 pacientes) y el 85% de los recién nacidos se encuentran vivos (51 pacientes) SI NO Gráfico 14. Prevalencia de S.A.M. número de fallecidos Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes SEGÚN EL GRÁFICO NÚMERO 14: De horas de trabajo de parto de las primigestas mayor a 12 horas en comparación con los recién nacidos muertos, se tiene que la mayoría de muertes se presentó a las 20 horas de labor SI NO Gráfico 15. Prevalencia de S.A.M. número de fallecidos Fuente: Datos Estadísticos del Hospital General de Latacunga Autor: Mariana de los Ángeles Reyes 64

77 EN EL GRÁFICO NÚMERO 15: De horas de trabajo de parto de las multíparas mayor a 6 horas en comparación con los recién nacidos muertos, se encuentra que se presentó una sola muerte en las 15 horas de labor. Se estableció si el grado de S.A.M., está relacionada con la mortalidad de los neonatos, mediante la prueba de bondad de ajuste, con la cual se obtuvo; RN muerto f e RN vivo f e (f o-f e) 2 /f e Leve 1 3, ,533 2,025 Moderado 5 4, ,867 0,210 Severo 2 0, ,6 7,385 Total X 2 = 9,619 gl = 2 valor = 0,008 = 0,01 El resultado de la prueba muestra que la probabilidad de muerte del neonato está relacionada positivamente con el nivel de afección de S.A.M. (el X2 calculado es mayor que el valor crítico de la tabla y a su vez el p-valor es menor que la probabilidad de error estimado), lo que equivale a decir, que los neonatos con manifestaciones severas del síndrome tienen una alta probabilidad de morir por causa del mismo. A nivel mundial en España este estudio donde los autores Leslie Janeth Quintero-Villegas Isaías Rodríguez-Balderrama, Manuel Enrique de la O-Cavazos en donde presento una mortalidad general del 34 %. (29) A nivel de Latino América este estudio donde la autora la Dra. De Oliveira Medina (2011), la mortalidad por el S.A.M. es del 47%, esta investigación fue realizada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del servicio autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. (4) A nivel de Ecuador este estudio donde el autor Tapia Yáñez Lissette, Pérez Cevallos Álvaro, en el hospital Rodríguez Zambrano de Manabí, donde la mortalidad por S.A.M. son 31 neonatos que representan el 9.6%. (31) 65

78 2.9. Comprobación de la Idea a Defender. Mediante la aplicación de una guía de protección se logrará controlar la incidencia del síndrome por aspiración meconial asociada al trabajo de parto prolongado en el Hospital General de Latacunga. Se elaboró una guía de protección adecuada para con esto disminuir la incidencia del Síndrome por Aspiración Meconial y de esta manera concientizar a familiares, madres y el personal de salud Conclusiones parciales capitulo II. Se observó que el síndrome por aspiración meconial está íntimamente relacionado con la edad de la madre, mientras más joven la madre mayor es el riesgo en la aparición del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) lo cual es atribuible a las características anatómicas de las adolescentes. De igual forma se observó que no existe relación de género del recién nacido en la presencia del síndrome por aspiración meconial. Se encuentra que los antecedentes de la madre no tienen relación con el síndrome por espiración meconial en la población en estudio Recomendaciones. Ampliar el presente estudio, para establecer la incidencia y el impacto de dicho síndrome y de esta manera sirva de normativa de manejo en la sala de neonatología. Realizar una guía de manejo para el Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) y de esta manera disminuir severidad, complicaciones y el índice de mortalidad causado por dicho síndrome 66

79 CAPÍTULO III 67

80 MARCO PROPOSITIVO 3.1. Introducción. La presente guía de protección para pacientes recién nacidos con el Síndrome por Aspiración Meconial, posee como uno de sus principios centrales la satisfacción del usuario. Esta dimensión está referida a la relación existente, entre el equipo de servicios de salud y los usuarios. La atención al usuario con calidad y calidez debe ser un elemento indispensable para la satisfacción del usuario externo, manteniendo de esa manera una gran demanda de pacientes en la institución y alcanzando las coberturas que garanticen la buena atención en el servicio de neonatología. La elaboración de esta guía se realizó en base a los requerimientos y resultados obtenidos durante la aplicación de esta investigación en el Hospital Provincial General de Latacunga. Se dio mucha importancia en aplicar una guía de protección para recién nacidos con el Síndrome por Aspiración Meconial, con el propósito de mejorar los conocimientos de la población en estudio. Se espera que el contenido del presente documento sirva de modelo para mejorar la prestación de servicios desarrollando un trabajo en equipo, valores, principios y compromiso profesional Antecedentes. En el presente trabajo investigativo sobresale el análisis del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) donde se observó las diferentes variables que influyen en dicha patología, tales como: la edad, grados de aspiración, afectación según APGAR, antecedentes de la madre, tiempo de gestación, número de hijos, genero de los recién nacidos, número de horas de trabajo de parto, y mortalidad. Luego de realizar el estudio se comprueba que muchos de estos factores al ser manejados correctamente tanto por parte de la futura madre como por el médico encargado, pueden evitar dicho síndrome. Para esto es necesario la elaboración de una guía de protección para los recién nacidos y de esta manera se ayude al personal en la sala de neonatología del Hospital General de Latacunga, a disminuir la severidad y complicaciones de esta patología. Se realizó un análisis de estudios anteriores relacionados con el tema, recopilándose información que permite aportar medidas para prevenir, controlar, disminuir, la mortalidad; además se brinda esta guía para indicar cómo se debe preparar al equipo 68

81 encargado de atender al recién nacido, entre los que se incluyen: Residentes, Perinatologos, Neonatologos, Obstetras, y de esta manera poder evitar complicaciones debido al síndrome Objetivos Objetivo General. Diseñar una guía de protección para pacientes neonatos con Síndrome por Aspiración Meconial Objetivos específicos. Fundamentar el proceso y evolución del síndrome por aspiración meconial. Describir medidas correctoras como protección para el Síndrome por Aspiración Meconial. Determinar las mejores acciones para elaborar una guía de protección para recién nacidos contra el Síndrome por Aspiración Meconial Justificación. En el presente trabajo investigativo se elabora una guía de protección para pacientes recién nacidos con el Síndrome por Aspiración Meconial.en el Hospital General de Latacunga ya que carece de guías. El objetivo de ésta guía es difundir la protección para pacientes que presentan el síndrome que puede ser aplicada en el área de salud, con el fin de disminuir la incidencia de dicho síndrome en los pacientes recién nacidos que son atendidos servicio en el servicio de neonatología. 69

82 3.5. Planteamiento de la Propuesta Título de la Propuesta. ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE PROTECCIÓN PARA PACIENTES RECIÉN NACIDOS CON EL SÍNDROME POR ASPIRACIÓN MECONIAL Desarrollo de la Propuesta Identificación del Problema, Patología a resolver. En el Hospital General de Latacunga; los pacientes con diagnóstico de síndrome por Aspiración Meconial son ingresados al servicio de neonatología, en éste punto por medio de la toma de decisiones en base a la guía propuesta se pretende disminuir la incidencia de ésta patología y mejora de imagen institucional Institución Ejecutora. Hospital General de Latacunga Tipo de Paciente: Paciente neonato con diagnóstico de Síndrome por Aspiración Meconial Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta. La propuesta será aplicada a pacientes en el servicio de neonatología en el Hospital General de Latacunga, Provincia de Cotopaxi Metodología Empleada. La metodología empleada para el desarrollo de la propuesta fue el conocimiento teórico de conceptos generales acerca del tema y correlacionando con los datos obtenidos, los mismos que fueron analizados, buscando disminuir la incidencia del Síndrome por Aspiración Meconial. 70

83 3.11. Factibilidad Al observar los resultados obtenidos de la investigación, en la cual se verifica que se carece de una guía de protección para pacientes recién nacidos con Síndrome por Aspiración Meconial, la propuesta de aplicar dicha guía es totalmente factible, para beneficio de los pacientes. En este tipo de investigación se toma en cuenta ciertos aspectos de la viabilidad: Política: La presente investigación pretende fortalecer los sistemas de investigaciones sanitarias, con la finalidad de contribuir al desarrollo de los sistemas de salud y en particular en la sala de neonatología del Hospital General de Latacunga. Además permitirá una mayor difusión de conocimientos o investigaciones valiosas sobre el S.A.M. y con esto conseguir una promoción, vigilancia y aplicación de datos procedentes de investigaciones sanitarias de alta calidad en relación a dicha patología. Socio Cultural: Con esta investigación se pretende concientizar a la población, que incluye a las futuras madres, acerca de este síndrome y de esta manera disminuir las complicaciones y los índices de mortalidad de dicha patología. De esta forma se mejorara la calidad de vida y se asegura un buen desarrollo de los recién nacidos.. Tecnológica: En esta investigación se pretende dar a conocer los tratamientos nuevos y tecnologías que se están utilizando para combatir el S.A.M. Organizacional: Mediante este trabajo se pretende que se tengan más información para poder así tomar mejores decisiones sobre el manejo de dicha patología. Ambiental: La investigación se realizó en torno a la sala de neonatología del Hospital General de Latacunga donde se tomó en cuenta tanto las condiciones físicas, sociales y económicas. 71

84 3.12. Impacto de la propuesta. El presente trabajo posee un gran impacto a nivel social ya que permite a través de la incidencia del S.A.M. la identificación de las condiciones clínicas de dicha patología y así promover medidas de prevención y promoción en salud. Esto es beneficioso para la institución, para el estado y para la sociedad, ya que hay la oportunidad de disminuir la incidencia de esta patología que es considerado como un problema de salud pública Modelo Operativo FASES METAS ACTIVIDADES PLAN 1.- Recolección de información Informar y concientizar acerca de la incidencia del Realizar una 2.-Elaboración de síndrome por guía de materiales aspiración meconial protección. asociado al trabajo de parto prolongado. EJECUCIÓN Charlas acerca de la incidencia del Incentivar al síndrome aspiración meconial por al cumplimiento de las guías de protección. Revisión de pacientes personal de salud, familiares, y futuras madres. EVALUACION APGAR, Evaluación de la Disminución de la Presentación guía. incidencia del S.A.M. clínica del S.A.M.. 72

85 3.14. Presupuesto. DETALLE CANTIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL Materiales de oficinas- varias 30 papel bond blanco Memory CD Fotocopias impresiones Anillados Movilización general 30 Total

86 3.15. Cronograma Tiempo Actividad Elaboraci ón del Perfil Aprobaci ón del Perfil Ejecución del Proyecto Aplicació n de Instrume ntos Análisis y Tabulació n de Datos Elaboraci ón de la Propuest a Aprobaci ón y Defensa Año Marzo- Abril Junio Julio Agosto septiembre Octubre Noviem bre x X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 74

87 3.16. Conclusiones del capítulo III. En el presente trabajo investigativo se da una guía de protección detallada sobre el Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) y en la misma se definen metodologías disminuir la presencia de dicha patología en la sala de neonatología del Hospital General de Latacunga. Al realizar el presente trabajo investigativo más la elaboración de la guía de protección, se llega a la conclusión que hace falta una buena visualización por parte del personal médico para enfocar diagnóstico del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) y con ello tener mayor precaución en la recepción del recién nacido. Se concluye que un buen manejo y cuidado del recién nacido desde la concepción hasta el momento del parto, evitan problemas como el S.A.M. que pueden ser detectados a tiempo Conclusiones generales. Debe haber una mayor difusión en los artículos científicos acerca de las complicaciones que puede traer consigo el Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) entre ellos los altos costo que conllevan tanto para el Hospital como para el paciente. Además deben servir de guía para el personal encargado de la recepción del recién nacido. Al tener una mayor incidencia del S.A.M. en madres menores de edad, se concluye que existe una falta de difusión en las consecuencias del manejo inadecuado del embarazo, especialmente si no se llevan los controles prenatales reglamentarios. Algunas variables utilizadas en la presente investigación tienen gran relación con la manifestación del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.), entre ellas la edad de la madre, por ello se deben tener muy cuenta para prevenir dicha patología. 75

88 Se llega a la conclusión que hace falta un buen manejo y un diagnóstico adecuado del recién nacido que presenta el Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) pues si no se toman en cuenta estas dos condiciones primordiales se puede llegar a tener grandes complicacioness inclusive el fallecimiento del neonato. Hace falta la elaboración de folletos educativos a futuras madres y familiares, para intentar disminuir la incidencia del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) en los recién nacidos Recomendaciones generales. Incentivar al personal del área de Neonatología salud a impartir folletos educativos a futuras madres y familiares, para intentar disminuir la incidencia del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) en los recién nacidos y dar a conocer características propias de la patología. Realizar más investigaciones acerca del Síndrome por Aspiración Meconial y de esta manera tener muy claro sus posibles complicaciones y con esto disminuir su prevalencia y los costos que esto conlleva al Hospital y sus familiares. incentivar a las madres a realizar los controles reglamentarios durante el embarazo y de esta manera evitar la presencia del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.). Se recomienda realizar una buena valoración en base test de apgar ya que esto nos permite determinar la severidad del Síndrome por Aspiración Meconial (S.A.M.) y mediante esto el tipo de manejo que se debe realizar. Se exhorta a realizar capacitaciones teórico práctico continuas al personal que labora en el área de neonatología para con esto prevenir la manifestación del Síndrome por Aspiración Meconial u otras enfermedades relacionadas con dicha patología. 76

89 ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE PROTECCIÓN PARA PACIENTES RECIÉN NACIDOS CON EL SÍNDROME POR ASPIRACIÓN MECONIAL. AÑO AUTORA: MARIANA REYES GARZÓN LATACUNGA ECUADOR AMBATO 2014.

90 DEFINICIÓN. El síndrome por aspiración meconial (SAM) es producido por la aspiración de líquido amniótico (LA) teñido con meconio intra útero o intra parto. El síndrome de aspiración de meconio se sospecha en todo recién nacido con antecedentes de pos terminó o a término, oligohidramnios, líquido amniótico teñido de meconio y dificultad respiratoria. Para poder catalogar a un recién nacido con síndrome aspirativo de meconio generalmente se incluye la triada de: - Presencia de líquido amniótico teñido de meconio - Aspiración de meconio procedente del árbol traqueo bronquial y - Radiografía de tórax compatible con SAM INCIDENCIA. En el 5-20% de los nacimientos puede observarse que el líquido amniótico está teñido de meconio, pero el síndrome suele afectar sólo a los recién nacidos a término o pos término (1-0,4% de los RN vivos) siendo muy raro que ocurra en RN pre término. FACTORES DE RIESGO PARA SAM. 1. Hipoxia aguda intraparto. 2. Hipoxia perinatal crónica. 3. Existencia de menos de 5 controles prenatales 4. Puntaje de Apgar menor a 7 al primero o 5 minutos 5. Nacimiento domiciliario. 6. Frecuencia cardiaca fetal anormal. 7. Recién nacidos pequeños para la edad gestacional. 8. Perfil biofísico igual o menor a Historia materna: o Embarazo prolongado. o Trabajo de parto prolongado o Preeclampsia eclampsia. o Hipertensión materna. o Diabetes mellitus materna. o Tabaquismo importante, enfermedad respiratoria crónica o enfermedad cardiovascular de la madre. o Hemorragia materna, hipotensión. o Abruptio placentario. o Insuficiencia placentaria crónica.

91 Escala de apgar. Es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé. - < 3críticamente bajos bastante bajo en general normal. Frecuencia cardíaca Palpitaciones cardíacas de menos de 60 = 0 Palpitaciones cardíacas lentas ( latidos por minuto) = 1 Palpitaciones cardíacas adecuadas (más de 100 latidos por minut Respiración: No respira = 0 Llanto débil, respiración irregular = 1 Llanto fuerte = 2 Tono muscular: Flojo, flácido = 0 Algo de flexibilidad o flexión = 1 Movimiento activo = 2 Respuesta ante estímulos (también llamada irritabilidad refleja): Ninguna respuesta = 0 Muecas = 1 Llanto o retraimiento vigoroso = 2