Formulario completo de 2016

Transcripción

1 2016 Atendiéndole en muchísimas formas Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 03/01/2016. Si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visite Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de atención administrada que tiene un contrato con Medicare y el Departamento de Salud del estado de New York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la demostración del programa Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias pueden cambiar ocasionalmente durante el año y el 1 de enero de cada año. Puede obtener esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al y al 711 en el caso de los usuarios de TTY/TDD de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Formulario completo de 2016 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Lea lo siguiente: este documento contiene información acerca de los medicamentos que cubrimos en este plan. Please read: This document contains information about the drugs we cover in this plan. No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 03/01/2016. Si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visite H8029_EPS15249_Accepted HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 9 H8029_EPS15249_Accepted

2 H8029_EPS15249_Accepted Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de 2016 Esta es una lista de medicamentos que los participantes pueden obtener en Elderplan FIDA Total Care. Elderplan FIDA Total Care es un plan de atención administrada que tiene un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del estado de New York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la demostración del programa Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de que implementemos un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) por Internet en o por teléfono llamando al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care al Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care o lea el Manual para los participantes de Elderplan FIDA Total Care. No se requieren copagos para los medicamentos cubiertos. Puede obtener esta información en forma gratuita en otros formatos, como letra grande o audio. Llame al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. This information is available for free in other languages. Call and TTY/TDD users should dial 711 during 8am-8pm, Monday through Sunday. The call is free. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY/ TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 A.M. - 8:00 P.M. Apèl la gratis. 이정보는다른언어로도제공됩니다무료 ). 월요일 - 일요일 8:00 A.M. 8:00 P.M. 중 나 TTY/TDD 71 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 , TTY/TDD 使用者 :711 此為免付費電話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. È possibile riceverequeste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il etty/tdd 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. El estado de New York ha creado un programa del Defensor del pueblo de los participantes llamado Red de Defensa del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para brindarles a los participantes asistencia gratuita y confidencial con cualquiera de los servicios que ofrece Elderplan FIDA Total Care. Puede comunicarse con ICAN gratis al o por Internet en icannys.org. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite I

3 Preguntas frecuentes Aquí encontrará las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Para obtener más información o para buscar una pregunta y su respuesta, puede leer todas las preguntas frecuentes. 1. Qué medicamentos con receta figuran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Para abreviarla, denominamos a la Lista de medicamentos cubiertos Lista de medicamentos ). Los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Elderplan FIDA Total Care. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia se encuentra dentro de nuestra red si tenemos un contrato para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. g Elderplan FIDA Total Care cubrirá todos los medicamentos de la Lista de medicamentos en los siguientes casos: si su médico u otra persona autorizada a dar recetas le indica que los necesita para sentirse mejor o mantenerse saludable; si el medicamento es médicamente necesario para tratar su afección; y usted obtiene el medicamento con receta en una farmacia de la red de Elderplan FIDA Total Care. g Elderplan FIDA Total Care puede tener pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta n. 5 a continuación). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de obtener un medicamento, como probar otros medicamentos. También puede consultar la lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o puede llamar al Departamento de Servicios para participantes al la Lista de medicamentos actual. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite II 2. Se modifica la Lista de medicamentos en algún momento? Sí. Elderplan FIDA Total Care puede incorporar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de medicamentos solo se modificará en los siguientes casos: si se desarrolla un medicamento nuevo que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos; o si nos enteramos de que el medicamento no es seguro. También podemos modificar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos realizar lo siguiente: Decidir solicitar o no solicitar la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es una autorización de Elderplan FIDA Total Care o su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) antes de que pueda obtener un medicamento). Incorporar o modificar la cantidad de medicamento que puede obtener (denominada límites de cantidad ). Incorporar o modificar restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. (El tratamiento escalonado significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la página III). Le notificaremos si el medicamento que toma es eliminado de la Lista de medicamentos. También le notificaremos si modificamos nuestras normas de cobertura de un medicamento. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación, encontrará más información sobre lo que sucede cuando se modifica la Lista de medicamentos. g Siempre puede verificar la Lista de medicamentos actualizada de Elderplan FIDA Total Care por Internet en También puede llamar al Departamento de Servicios para participantes al para consultar

4 Formulario de 2016 para Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 3. Qué sucede si se desarrolla un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos? En caso de que se desarrolle un medicamento más barato que funcione tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos:.es posible que su farmacéutico le proporcione el medicamento más barato la próxima vez que obtenga su medicamento con receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es adecuado para usted, el proveedor puede informarle al farmacéutico que siga proporcionando el medicamento que toma actualmente. Elderplan FIDA Total Care puede decidir quitar el medicamento más caro de la Lista de medicamentos. Si toma un medicamento que quitamos de la Lista de medicamentos debido a que se desarrolla un medicamento más barato que funciona exactamente igual, se lo notificaremos al menos 60 días antes de quitarlo de la Lista de medicamentos o cuando solicite un resurtido. Luego, puede obtener un suministro del medicamento de 60 días antes de que simplemente el cambio en la Lista de medicamentos. Elderplan FIDA Total Care le enviará una carta por correo, al menos, 60 días antes de realizar una modificación en la Lista de medicamentos, en caso de que actualmente esté tomando un medicamento que será retirado. Si decide tomar el medicamento más caro que se quitará de la Lista de medicamentos, su administrador de atención puede trabajar con usted y el médico que le da la receta para obtener aprobación o cambiar al medicamento menos costoso de la Lista de medicamentos. Su administrador de atención también le comunicará a su IDT los cambios en su régimen de medicamentos. 4. Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) indica que el medicamento que usted toma no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para comunicarle que el medicamento que no es seguro fue retirado de la Lista de medicamentos. Llame a su administrador de atención de inmediato si recibe alguna de estas cartas a través del Departamento de Servicios para participantes. Puede llamar al número gratuito del Departamento de Servicios para participantes al Nuestro administrador de atención trabajará con usted y el médico que le da la receta para encontrar un medicamento alternativo en la Lista de medicamentos que sea seguro. Su administrador de atención también compartirá esta información con su IDT para asegurarse de que su plan de atención esté actualizado. 5. Hay alguna restricción o limitación en la cobertura de medicamentos? O se debe tomar alguna medida para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o limitaciones en la cantidad que puede obtener. En algunos casos, usted o su médico u otra persona autorizada a dar recetas deben realizar algo antes para poder obtener un medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): para algunos medicamentos, usted, su médico u otra persona autorizada a dar recetas deben obtener la aprobación de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) o su IDT antes de obtener su medicamento con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que Elderplan FIDA Total Care no cubra el medicamento. Límites de cantidad: en ocasiones, Elderplan FIDA Total Care limita la cantidad que puede obtener de un medicamento. Tratamiento escalonado: en ocasiones, Elderplan FIDA Total Care le exige que realice un tratamiento escalonado. Esto significa que usted deberá probar medicamentos en un determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no es adecuado para usted, entonces, cubriremos el segundo. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite III

5 Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando las tablas que empiezan en la página 1. También puede obtener más información en nuestro sitio web org. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción de estas limitaciones. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 11. g Si se encuentra en un centro de convalecencia o un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un participante nuevo de Elderplan FIDA Total Care o no. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a dar recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 1 tiene una columna titulada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué sucede si modificamos nuestras normas sobre la cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si incorporamos restricciones de autorización previa (aprobación), de límite de cantidad o de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. Le notificaremos si incorporamos restricciones de autorización previa, de límite de cantidad o de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de incorporar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro del medicamento de 60 días antes de que se implemente el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona autorizada a dar recetas sobre qué debe hacer. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos formas para encontrar un medicamento: puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento); o puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección del Listado alfabético en la página 64. Luego, busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, busque la sección titulada Lista de medicamentos por afección médica en la página VIII. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular. Allí encontrará los medicamentos que sirven para tratar las afecciones cardíacas. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite IV

6 Formulario de 2016 para Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 9. Qué sucede si el medicamento que desea tomar no figura en la Lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame al Departamento de Servicios para participantes al y pregunte. Si le informan que Elderplan FIDA Total Care no cubrirá el medicamento, usted puede hacer lo siguiente: Pedirle al Departamento de Servicios para participantes una lista de los medicamentos que sean similares al que desea tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otra persona autorizada a dar recetas. Pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que desea tomar. O bien, Puede pedirle al plan o a su IDT que haga una excepción para cubrir el medicamento. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta Qué sucede si usted es un miembro nuevo de Elderplan FIDA Total Care y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos, o si tiene algún problema para obtener su medicamento? Nosotros podemos ayudarle. Debemos cubrir suministros temporales de su medicamento para hasta 90 días, según sea necesario, durante los primeros 90 días a partir del momento en que se convierte en participante de Elderplan FIDA Total Care. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a dar recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos suministros temporales de su medicamento de hasta 90 días en los siguientes casos: si toma un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos; o si las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad solicitada por la persona autorizada a dar recetas; o si el medicamento requiere la aprobación previa de Elderplan FIDA Total Care o su IDT; o toma un medicamento que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado. Si usted vive en un centro de convalecencia o un centro de atención a largo plazo, puede resurtir su medicamento con receta para hasta 91 días y es posible que sea para hasta 98 días. Puede resurtir el medicamento varias veces durante los primeros 90 días en el plan. Esto le da tiempo a la persona autorizada a dar recetas para cambiar sus medicamentos por alguno que figure en la Lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Inscritos actuales de Elderplan FIDA Total Care con cambios en el nivel de atención Los cambios en el nivel de atención se generan cuando un inscrito pasa de un entorno de tratamiento a otro. Por ejemplo, si ingresa en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) y provenía de un hospital o un centro de atención de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) o un entorno de paciente externo, Elderplan FIDA Total Care cubrirá un suministro de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). Elderplan FIDA Total Care cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días después de haber ingresado en el centro de LTC. Si deja el centro de LTC o el hospital y regresa a su hogar, Elderplan FIDA Total Care cubrirá un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días). Esto se aplica a los medicamentos que pueden no estar en la Lista de medicamentos de Elderplan FIDA Total Care o pueden tener restricciones de cobertura como autorizaciones previas o límites de cantidad. Su administrador de atención trabajará con usted y con la persona autorizada a dar recetas para ayudarlo con cualquier solicitud de excepción para lograr una mejor transición en los cambios del nivel de atención. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite V

7 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitar a Elderplan FIDA Total Care o a su IDT que hagan una excepción para cubrir un medicamento que no figure en la Lista de medicamentos. También puede solicitar a Elderplan FIDA Total Care o a su IDT que cambien las normas de su medicamento. Por ejemplo, Elderplan FIDA Total Care puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene una limitación, puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que la cambie para cubrir una cantidad mayor. Otros ejemplos: puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que omitan las restricciones de tratamiento escalonado o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, Elderplan FIDA Total Care o su IDT deben recibir una declaración de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, recibirá nuestra decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona autorizada a dar recetas consideran que su salud puede perjudicarse si debe esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción expedita. Esta es una decisión más rápida. Si la persona autorizada a dar recetas respalda su solicitud, recibirá nuestra decisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su administrador de atención. Su administrador de atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente, cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la FDA. Elderplan FIDA Total Care cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (Over-the-counter, OTC)? OTC significa, en inglés, de venta libre. Elderplan FIDA Total Care cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor los indica como medicamentos con receta. Para saber qué medicamentos de venta libre están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Elderplan FIDA Total Care. 16. Elderplan FIDA Total Care cubre productos de venta libre que no sean medicamentos? Elderplan FIDA Total Care cubre algunos productos de venta libre que no sean medicamentos cuando su proveedor los indica como medicamentos con receta. Algunos ejemplos de productos de venta libre que no son medicamentos son almohadillas de gasa y apósitos, y agujas y jeringas para insulina. Para saber qué productos de venta libre que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Elderplan FIDA Total Care. 17. Cuál es su copago? No deberá pagar un copago por los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VI

8 Formulario de 2016 para Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 18. Qué son los niveles de medicamentos? Nivel del medicamento Tipo de medicamento cubierto Copago (costo compartido) 1 Medicamentos genéricos $0 2 Medicamentos de marca $0 3 Medicamentos OTC y con receta no cubiertos por Medicare Nota: los medicamentos en los Niveles 1 a 3 de la Lista de medicamentos no tienen costo compartido para los inscritos, como se indica anteriormente en la columna de copago. $0 Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VII

9 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la siguiente página le proporciona información sobre los medicamentos cubiertos por Elderplan FIDA Total Care. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 64. En la primera columna de esta tabla, se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., LATUDA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., losartan). La información incluida en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites de uso indica si Elderplan FIDA Total Care tiene alguna norma especial para la cobertura del medicamento. Símbolo Descripción * Productos de venta libre o medicamentos que no son de la Parte D y están cubiertos por Medicaid B/D Cobertura de la Parte B o D de Medicare. Es posible que determinados medicamentos estén cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento. PA Se requiere autorización previa. Usted o su médico deben obtener la autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de Elderplan o su IDT antes de obtener los medicamentos con receta. ST Se requiere una excepción al tratamiento escalonado. Debe probar ciertos medicamentos de la Lista de medicamentos antes de que cubramos este medicamento. QL Límites de cantidades. Para ciertos medicamentos, Elderplan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. El límite de cantidad se indica en la cantidad entregada para un suministro para 30 días, a menos que se indique lo contrario. Por ejemplo, Elderplan tiene un límite de cantidad para los parches de Fentanyl de 10 parches cada 30 días. LA Acceso limitado. Este medicamento puede estar disponible en determinadas farmacias. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para participantes al NM No disponible en farmacias de pedido por correo. Nota: El * al lado del medicamento indica que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen diferentes normas en cuanto a las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar la revisión y modificación de una decisión de cobertura si considera que existe un error. Por ejemplo, Elderplan FIDA Total Care o su IDT podría decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare o Medicaid. Si usted, su médico u otra persona autorizada a dar recetas no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para solicitar indicaciones sobre cómo presentar una apelación, llame al Departamento de Servicios para participantes al o a la ICAN al También puede leer el Manual para los participantes para obtener información sobre cómo apelar una decisión. Lista de medicamentos por afección médica Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular. Allí encontrará los medicamentos que sirven para tratar las afecciones cardíacas. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VIII

10 2Tier_Elderplan eff 03/01/2016 Drug Name Analgesics - S TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION Opioid Analgesics, Long-acting - NARCOTIC PAIN RELIEVERS fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30 days), PA FENTANYL 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr $0 (1) QL (10 patches / 30 days), PA levorphanol tartrate TABS $0 (2) methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml $0 (1) METHADONE HCL SOLN 10mg/ml $0 (2) B/D methadone hcl TABS $0 (1) QL (240 tabs / 30 days) morphine sulfate CP24 $0 (1) QL (90 caps / 30 days) morphine sulfate TBCR 15mg, 30mg, $0 (1) QL (90 tabs / 30 days) 60mg, 100mg morphine sulfate TBCR 200mg $0 (1) QL (60 tabs / 30 days) morphine sulfate beads $0 (1) QL (90 caps / 30 days) NUCYNTA ER $0 (2) QL (60 tabs / 30 days) OXYCONTIN $0 (2) QL (120 tabs / 30 days), ST oxymorphone hcl TB12 5mg, 10mg, $0 (1) QL (120 tabs / 30 days) 20mg, 30mg, 40mg oxymorphone hcl TB12 7.5mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days) oxymorphone hcl TB12 15mg $0 (1) QL (60 tabs / 30 days) tramadol hcl TB24 $0 (1) Opioid Analgesics, Short-acting - NARCOTIC PAIN RELIEVERS acetaminophen w/ codeine SOLN $0 (1) QL (5000ml / 30 days) acetaminophen w/ codeine TABS $0 (1) QL (400 tabs / 30 days) ascomp $0 (1) PA butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine $0 (1) QL (370 caps / 30 days), PA codeine sulfate 15mg $0 (2) codeine sulfate 30mg, 60mg $0 (1) duramorph $0 (1) B/D endocet $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) fentanyl citrate LPOP $0 (1) QL (120 lpop / 30 days), PA hydroco/apap sol $0 (1) QL (5500ml / 30 days) hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) 1

11 hydroco/apap tab 5-300mg $0 (1) QL (400 tabs / 30 days) hydroco/apap tab 5-325mg $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) hydroco/apap tab $0 (1) QL (400 tabs / 30 days) hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (400 tabs / 30 days) hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) hydrocodone-ibuprofen $0 (1) hydromorphone hcl LIQD $0 (1) hydromorphone hcl SOLN 500mg/50ml $0 (1) hydromorphone hcl TABS $0 (1) lorcet hd tab mg $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) lorcet plus tab $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) lorcet tab 5-325mg $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) lortab TABS $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) morphine sulfate SOLN 10mg/5ml, $0 (1) 20mg/5ml, 100mg/5ml morphine sulfate TABS $0 (2) nalbuphine hcl SOLN $0 (1) NUCYNTA $0 (2) QL (180 tabs / 30 days) oxycodone hcl CAPS; CONC; SOLN; TABS $0 (1) oxycodone hcl T12A $0 (2) QL (120 tabs / 30 days) oxycodone w/ acetaminophen $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) oxycodone-ibuprofen $0 (1) oxymorphone hcl TABS $0 (1) SYNALGOS-DC $0 (2) tramadol hcl TABS $0 (1) tramadol-acetaminophen $0 (1) QL (370 tabs / 30 days) vicodin $0 (1) QL (400 tabs / 30 days) Analgesics and Antipyretics, Misc - S TO TREAT PAIN AND FEVER Analgesics and Antipyretics, Misc - S TO TREAT PAIN AND FEVER acetaminophen CAPS $0 (3) QL (200 caps / 30 days); * acetaminophen CHEW $0 (3) * acetaminophen SOLN $0 (3) QL (200ml / 30 days); * acetaminophen SUPP $0 (3) QL (200 supp / 30 days); * acetaminophen SUSP $0 (3) * 2

12 acetaminophen TABS 325mg $0 (3) * acetaminophen TABS 500mg $0 (3) QL (200 tabs / 30 days); * acetaminophen TBCR $0 (3) QL (200 tabs / 30 days); * acetaminophen TBDP $0 (3) QL (200 tabs / 30 days); * Anesthetics - S FOR NUMBING Local Anesthetics - S FOR NUMBING lidocaine hcl (local anesth.) $0 (1) lidocaine-prilocaine $0 (1) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents - MISCELLANEOUS MENTAL HEALTH S Alcohol Deterrents/Anti-craving - MISCELLANEOUS MENTAL HEALTH S acamprosate calcium $0 (1) disulfiram TABS $0 (1) naltrexone hcl TABS $0 (1) Opioid Antagonists - MISCELLANEOUS MENTAL HEALTH S buprenorphine hcl SOLN; SUBL $0 (1) PA buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate $0 (1) PA naloxone hcl SOLN 1mg/ml $0 (2) SUBOXONE $0 (2) PA Smoking Cessation Agents - MISCELLANEOUS MENTAL HEALTH S buproban $0 (1) CHANTIX 1mg $0 (2) QL (180 tabs / 90 days) CHANTIX.5mg $0 (2) QL (11 tabs / 30 days) CHANTIX CONTINUING MONTH $0 (1) QL (56 tabs / 28 days) CHANTIX STARTING MONTH PA $0 (2) QL (53 tabs / 30 days) NICOTROL INHALER $0 (2) NICOTROL NS $0 (2) Anti-inflammatory Agents - S TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs - S TO TREAT PAIN AND INFLAMMATION 3

13 celecoxib CAPS $0 (1) diclofenac potassium $0 (1) diclofenac sodium TB24; TBEC $0 (1) diclofenac w/ misoprostol $0 (1) diflunisal $0 (1) etodolac $0 (1) fenoprofen calcium TABS $0 (1) flurbiprofen TABS $0 (1) ibuprofen SUSP $0 (1) ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg $0 (1) ketoprofen CAPS; CP24 $0 (1) meclofenamate sodium CAPS $0 (1) meloxicam SUSP; TABS $0 (1) nabumetone TABS $0 (1) naproxen SUSP; TABS; TBEC $0 (1) naproxen sodium TABS 275mg, 550mg $0 (1) oxaprozin $0 (1) piroxicam CAPS $0 (1) sulindac TABS $0 (1) tolmetin sodium CAPS $0 (1) tolmetin sodium TABS 600mg $0 (1) VOLTAREN GEL 1% $0 (2) Antianemia Drugs Iron Preparations FERROUS GLUCONATE TABS 324mg $0 (3) * ferrous sulfate TABS 325mg $0 (3) * ferrous sulfate TBEC 325mg $0 (3) * polysaccharide iron complex $0 (3) * Antibacterials - S TO TREAT INFECTIONS Aminoglycosides - S TO TREAT INFECTIONS amikacin sulfate SOLN 500mg/2ml $0 (1) GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML $0 (1) GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML $0 (1) gentam/nacl inj 60mg $0 (1) gentam/nacl inj 80mg $0 (1) gentam/nacl inj 100mg $0 (1) 4

14 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml $0 (1) gentamicin sulfate SOLN $0 (1) gentamicin sulfate (ophth) OINT $0 (1) neomycin sulfate TABS $0 (1) paromomycin sulfate CAPS $0 (1) streptomycin sulfate SOLR $0 (1) tobramycin NEBU $0 (1) B/D, NM tobramycin sulfate SOLN 10mg/ml, $0 (1) 80mg/2ml TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM $0 (1) Antibacterials - S TO TREAT INFECTIONS bacitracin (topical) $0 (3) * bacitracin zinc OINT $0 (3) * Antibacterials, Other - S TO TREAT INFECTIONS baci-im $0 (1) chloramphenicol sodium succinate $0 (1) clindamycin hcl CAPS $0 (1) clindamycin palmitate hydrochloride $0 (1) clindamycin phosphate SOLN 600mg/4ml $0 (1) clindamycin phosphate in d5w $0 (1) colistimethate sodium SOLR $0 (1) CUBICIN $0 (2) FLAGYL ER $0 (2) linezolid $0 (1) methenamine hippurate $0 (1) metronidazole CAPS; TABS $0 (1) metronidazole in nacl $0 (2) MONUROL $0 (2) nitrofurantoin macrocrystal $0 (1) PA nitrofurantoin monohyd macro $0 (1) PA polymyxin b sulfate SOLR $0 (1) PRIMSOL $0 (2) SYNERCID $0 (2) trimethoprim TABS $0 (1) TYGACIL $0 (2) vancomycin hcl CAPS $0 (1) vancomycin hcl SOLR 10gm, 1000mg $0 (1) vancomycin hcl SOLR 500mg $0 (2) 5

15 XIFAXAN $0 (2) ZYVOX SUSR; TABS $0 (2) Beta-lactam, Cephalosporins - S TO TREAT INFECTIONS cefaclor CAPS $0 (1) CEFACLOR ER $0 (1) cefadroxil $0 (1) CEFAZOLIN SODIUM SOLN $0 (1) cefazolin sodium SOLR 1gm, 10gm, $0 (1) 500mg cefdinir $0 (1) cefepime hcl $0 (1) cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg $0 (1) CEFOTETAN $0 (1) CEFOXITIN SODIUM $0 (1) cefoxitin sodium 1gm, 2gm, 10gm $0 (1) cefpodoxime proxetil $0 (1) cefprozil $0 (1) ceftazidime $0 (1) ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, $0 (1) 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil $0 (1) cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg $0 (1) cephalexin $0 (1) tazicef SOLR $0 (1) TEFLARO $0 (2) Beta-lactam, Other - S TO TREAT INFECTIONS aztreonam 1gm $0 (1) CAYSTON $0 (2) NM, PA imipenem-cilastatin $0 (1) INVANZ $0 (2) meropenem 500mg $0 (1) Beta-lactam, Penicillins - S TO TREAT INFECTIONS amoxicillin $0 (1) amoxicillin & pot clavulanate $0 (1) amp-sulbacta inj 1.5gm $0 (1) amp-sulbacta inj 3gm $0 (1) amp-sulbacta inj 15gm $0 (1) ampicillin $0 (1) 6

16 ampicillin sodium 1gm, 10gm, 125mg $0 (1) BICILLIN C-R $0 (2) dicloxacillin sodium $0 (1) nafcillin sodium 1gm $0 (2) nafcillin sodium 10gm $0 (1) oxacillin sodium 2gm, 10gm $0 (1) penicillin g potassium $0 (1) PENICILLIN G POTASSIUM IN $0 (1) PENICILLIN G PROCAINE $0 (2) penicillin g sodium $0 (1) penicillin v potassium $0 (1) piperacillin sodium-tazobactam sodium $0 (1) Macrolides - S TO TREAT INFECTIONS azithromycin PACK $0 (1) azithromycin SOLR 500mg $0 (2) azithromycin SUSR $0 (1) QL (120ml / 30 days) azithromycin TABS $0 (1) clarithromycin SUSR; TABS; TB24 $0 (1) E.E.S. GRANULES $0 (2) ERYPED 200 $0 (2) ERYPED 400 $0 (2) ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500mg $0 (1) erythrocin stearate $0 (1) erythromycin base TABS $0 (1) ERYTHROMYCIN BASE TBEC $0 (1) erythromycin ethylsuccinate $0 (1) KETEK $0 (2) Quinolones - S TO TREAT INFECTIONS ciprofloxacin SOLN 400mg/40ml $0 (1) ciprofloxacin SUSR $0 (1) ciprofloxacin hcl TABS $0 (1) ciprofloxacin in d5w $0 (1) ciprofloxacn tab 500mg er $0 (1) ciprofloxacn tab 1000mg $0 (1) levofloxacin TABS $0 (1) levofloxacin in d5w $0 (1) levofloxacin inj 25mg/ml $0 (1) 7

17 levofloxacin sol 25mg/ml $0 (1) MOXIFLOXACIN HCL SOLN $0 (1) moxifloxacin hcl TABS $0 (1) ofloxacin $0 (1) Sulfonamides - S TO TREAT INFECTIONS SULFADIAZINE TABS $0 (1) sulfamethoxazole-trimethoprim $0 (1) Tetracyclines - S TO TREAT INFECTIONS demeclocycline hcl $0 (1) doxy $0 (1) doxycycline (monohydrate) $0 (1) doxycycline hyclate CAPS; TABS; TBEC $0 (1) minocycline hcl CAPS $0 (1) Anticonvulsants - S TO TREAT SEIZURES Anticonvulsants, Other - S TO TREAT SEIZURES LEVETIRACETAM SOLN $0 (2) levetiracetam SOLN 100mg/ml, $0 (1) 500mg/5ml levetiracetam TABS $0 (1) levetiracetam TB24 $0 (1) POTIGA $0 (2) Barbiturates ONFI SUSP $0 (2) phenobarbital ELIX; TABS $0 (1) PA Benzodiazepines clonazepam TABS; TBDP $0 (1) PA DIASTAT ACUDIAL 10mg $0 (2) PA DIASTAT PEDIATRIC $0 (2) PA diazepam (anticonvulsant) $0 (1) PA ONFI TABS $0 (2) Calcium Channel Modifying Agents - S TO TREAT SEIZURES CELONTIN $0 (2) ethosuximide CAPS; SOLN $0 (1) LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg $0 (2) QL (120 caps / 30 days) LYRICA CAPS 200mg $0 (2) QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg $0 (2) QL (60 caps / 30 days) LYRICA SOLN $0 (2) QL (946ml / 30 days) 8

18 zonisamide CAPS $0 (1) Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents - S TO TREAT SEIZURES divalproex sodium $0 (1) FYCOMPA $0 (2) gabapentin CAPS 100mg $0 (1) QL (540 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg $0 (1) QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg $0 (1) QL (270 caps / 30 days) gabapentin SOLN $0 (1) gabapentin TABS $0 (1) QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg $0 (2) primidone TABS $0 (1) SABRIL $0 (2) NM tiagabine hcl $0 (1) valproate sodium SOLN; SYRP $0 (1) valproic acid $0 (1) Glutamate Reducing Agents - S TO TREAT SEIZURES felbamate $0 (1) LAMICTAL ODT TBDP $0 (2) LAMICTAL STARTER/NOT TAKI $0 (2) LAMICTAL STARTER/TAKING C $0 (2) LAMICTAL STARTER/TAKING V $0 (2) LAMICTAL XR KIT $0 (2) lamotrigine CHEW; TABS; TB24; TBDP $0 (1) QUDEXY XR $0 (2) topiramate CPSP; TABS $0 (1) topiramate CS24 $0 (2) TROKENDI XR $0 (2) Sodium Channel Agents - S TO TREAT SEIZURES APTIOM $0 (2) BANZEL $0 (2) carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; $0 (1) TABS; TB12 CEREBYX 500mgpe/10ml $0 (2) DILANTIN $0 (2) DILANTIN INFATABS $0 (2) DILANTIN-125 $0 (2) epitol $0 (1) 9

19 fosphenytoin sodium 100mgpe/2ml $0 (1) oxcarbazepine $0 (1) OXTELLAR XR $0 (2) PEGANONE $0 (2) phenytoin CHEW; SUSP $0 (1) phenytoin sodium SOLN $0 (1) phenytoin sodium extended 100mg $0 (1) VIMPAT $0 (2) Antidementia Agents - S TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS Antidementia Agents, Other - S TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS ergoloid mesylates TABS $0 (1) PA Cholinesterase Inhibitors - S TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS donepezil hydrochloride $0 (1) EXELON PT24 $0 (2) galantamine hydrobromide CP24 8mg $0 (1) QL (90 caps / 30 days) galantamine hydrobromide CP24 16mg, $0 (1) 24mg galantamine hydrobromide TABS $0 (1) rivastigmine dis 4.6mg/24 $0 (1) rivastigmine dis 9.5mg/24 $0 (1) rivastigmine dis 13.3/24 $0 (1) rivastigmine tartrate 1.5mg, 3mg, 4.5mg $0 (1) N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist - S TO TREAT DEMENTIA AND MEMORY LOSS memant titra pak 5-10mg $0 (1) memantine hcl $0 (1) NAMENDA TITRATION PAK $0 (2) rivastigmine tartrate 6mg $0 (1) Antidepressants - S TO TREAT DEPRESSION Antidepressants, Other - S TO TREAT DEPRESSION APLENZIN $0 (2) bupropion hcl TABS; TB12; TB24 $0 (1) FORFIVO XL $0 (2) 10

20 maprotiline hcl $0 (1) mirtazapine $0 (1) nefazodone hcl $0 (1) trazodone hcl TABS $0 (1) VIIBRYD $0 (2) Monoamine Oxidase Inhibitors - S TO TREAT DEPRESSION EMSAM $0 (2) QL (30 patches / 30 days) MARPLAN $0 (2) phenelzine sulfate TABS $0 (1) tranylcypromine sulfate $0 (1) Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors - S TO TREAT DEPRESSION BRINTELLIX $0 (2) ST BRISDELLE $0 (2) citalopram hydrobromide SOLN $0 (1) citalopram hydrobromide TABS 10mg, $0 (1) QL (90 tabs / 30 days) 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg $0 (1) QL (45 tabs / 30 days) DESVENLAFAXINE ER $0 (1) duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 60mg $0 (1) QL (60 caps / 30 days) DULOXETINE HCL CPEP 40mg $0 (1) escitalopram oxalate SOLN $0 (1) QL (600ml / 30 days) escitalopram oxalate TABS $0 (1) QL (30 tabs / 30 days) FETZIMA $0 (2) FETZIMA TITRATION PACK $0 (2) fluoxetine hcl CAPS $0 (1) fluoxetine hcl CPDR $0 (1) fluoxetine hcl SOLN $0 (1) fluoxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) FLUOXETINE HCL TABS 60mg $0 (2) fluvoxamine maleate $0 (1) IRENKA $0 (1) KHEDEZLA $0 (2) paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days) paroxetine hcl TABS 30mg $0 (1) QL (60 tabs / 30 days) paroxetine hcl TABS 40mg $0 (1) QL (45 tabs / 30 days) paroxetine hcl TB24 $0 (1) 11

21 PAXIL SUSP $0 (2) PRISTIQ 25mg $0 (2) PRISTIQ 50mg, 100mg $0 (2) QL (30 tabs / 30 days), ST SARAFEM $0 (2) sertraline hcl CONC $0 (1) sertraline hcl TABS 25mg, 50mg $0 (1) QL (90 tabs / 30 days) sertraline hcl TABS 100mg $0 (1) QL (60 tabs / 30 days) venlafaxine hcl CP mg $0 (1) QL (180 caps / 90 days) venlafaxine hcl CP24 75mg, 150mg $0 (1) QL (90 caps / 90 days) venlafaxine hcl TABS $0 (1) venlafaxine hcl TB24 $0 (1) VENLAFAXINE HCL ER 225mg $0 (1) Tricyclics - S TO TREAT DEPRESSION amitriptyline hcl TABS $0 (1) PA amoxapine $0 (1) clomipramine hcl CAPS $0 (1) PA desipramine hcl TABS $0 (1) doxepin hcl CAPS; CONC $0 (1) PA imipramine hcl TABS $0 (1) PA imipramine pamoate $0 (1) PA nortriptyline hcl CAPS $0 (1) nortriptyline hcl SOLN $0 (2) protriptyline hcl $0 (1) SURMONTIL $0 (2) PA trimipramine maleate CAPS $0 (1) PA Antiemetics - S FOR NAUSEA AND VOMITING Antiemetics, Other - S FOR NAUSEA AND VOMITING diphenhydramine hcl SOLN $0 (1) meclizine hcl TABS $0 (1) promethazine hcl TABS 12.5mg $0 (1) PA TRANSDERM-SCOP $0 (2) Emetogenic Therapy Adjuncts - S FOR NAUSEA AND VOMITING ALOXI $0 (2) QL (5ml / 7 days) dronabinol $0 (1) B/D, QL (60 caps / 30 days) 12

22 EMEND CAPS $0 (2) B/D granisetron hcl SOLN.1mg/ml, 1mg/ml $0 (1) granisetron hcl TABS $0 (1) B/D ondansetron hcl SOLN 4mg/2ml $0 (1) B/D, QL (160ml / 30 days) ondansetron hcl SOLN 4mg/5ml $0 (1) B/D ondansetron hcl TABS 4mg, 8mg $0 (1) B/D, QL (15 tabs / 5 days) ondansetron hcl TABS 24mg $0 (1) B/D, QL (30 tabs / 30 days) ondansetron tab 4mg odt $0 (1) B/D, QL (15 tabs / 5 days) ondansetron tab 8mg odt $0 (1) B/D, QL (15 tabs / 5 days) Antifungals - S TO TREAT FUNGAL INFECTIONS Antifungals - S TO TREAT FUNGAL INFECTIONS AMBISOME $0 (2) B/D amphotericin b SOLR $0 (1) B/D CANCIDAS $0 (2) fluconazole SUSR; TABS $0 (1) fluconazole in dextrose $0 (1) flucytosine CAPS $0 (1) griseofulvin microsize SUSP $0 (1) itraconazole CAPS $0 (1) ketoconazole TABS $0 (1) MYCAMINE $0 (2) NOXAFIL SUSP $0 (2) nystatin TABS $0 (1) terbinafine hcl TABS $0 (1) voriconazole SOLR; SUSR; TABS $0 (1) Antigout Agents - S TO TREAT GOUT Antigout Agents - S TO TREAT GOUT allopurinol TABS $0 (1) colchicine CAPS; TABS $0 (2) colchicine w/ probenecid $0 (1) COLCRYS $0 (2) probenecid $0 (1) 13

23 Antihistamine Drugs - S TO TREAT ALLERGIES Ethanolamine Derivatives diphenhydramine hcl CAPS 25mg $0 (3) * diphenhydramine hcl LIQD $0 (3) * diphenhydramine hcl TABS 25mg $0 (3) * Propylamine Derivatives - S TO TREAT ALLERGIES brompheniramine & phenyleph $0 (3) * chlorpheniramine & phenylephrine $0 (3) * chlorpheniramine & pseudoeph $0 (3) * chlorpheniramine maleate SYRP; TABS $0 (3) * triprolidine & pseudoephedrine $0 (3) * Second Generation Antihistamines - S TO TREAT ALLERGIES cetirizine hcl SYRP 1mg/ml $0 (3) * cetirizine hcl TABS 10mg $0 (3) * cetirizine-pseudoephedrine $0 (3) * fexofenadine hcl TABS $0 (3) * loratadine SYRP; TABS $0 (3) * loratadine & pseudoephedrine $0 (3) * Antihistamines - S TO TREAT ALLERGIES Antihistamines - S TO TREAT ALLERGIES dimenhydrinate TABS $0 (3) * meclizine hcl CHEW $0 (3) * Antihypoglycemic Agents, Miscellaneous Antihypoglycemic Agents, Miscellaneous dextrose (diabetic use) $0 (3) * Antimigraine Agents - S TO TREAT SEVERE HEADACHES Ergot Alkaloids - S TO TREAT SEVERE HEADACHES dihydroergotamine mesylate 1mg/ml $0 (1) ERGOMAR $0 (2) Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists - S TO TREAT SEVERE HEADACHES naratriptan hcl $0 (1) QL (54 tabs / 84 days) sumatriptan inj 4mg/0.5 $0 (1) QL (9 injections / 30 days) sumatriptan inj 6mg/0.5 SOAJ; SOCT $0 (1) QL (9 injections / 30 days) 14

24 sumatriptan inj 6mg/0.5 SOLN $0 (1) QL (10ml / 30 days) sumatriptan nasal spray 5 mg/act $0 (1) sumatriptan nasal spray 20 mg/act $0 (1) sumatriptan succinate TABS $0 (1) QL (9 tabs / 30 days) zolmitriptan TABS; TBDP $0 (1) Antimyasthenic Agents - NERVE CONDITION S Parasympathomimetics - MISCELLANEOUS NERVE CONDITIONS GUANIDINE HCL $0 (2) MESTINON SYRP $0 (2) MESTINON TIMESPAN $0 (2) pyridostigmine bromide TABS; TBCR $0 (1) Antimycobacterials - S TO TREAT INFECTIONS Antimycobacterials, Other dapsone TABS $0 (1) rifabutin $0 (1) Antituberculars - S TO TREAT TUBERCULOSIS (TB) CAPASTAT SULFATE $0 (2) ethambutol hcl TABS $0 (1) isoniazid SOLN; SYRP; TABS $0 (1) PASER $0 (2) PRIFTIN $0 (2) pyrazinamide TABS $0 (1) rifampin CAPS; SOLR $0 (1) RIFATER $0 (2) SIRTURO $0 (2) TRECATOR $0 (2) Antineoplastics - S TO TREAT CANCER Alkylating Agents - CHEMOTHERAPY S BICNU $0 (2) B/D BUSULFEX $0 (2) B/D carboplatin 150mg/15ml $0 (1) B/D cisplatin 100mg/100ml $0 (1) B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS $0 (2) B/D HEXALEN $0 (2) ifosfamide SOLR 1gm $0 (1) B/D LEUKERAN $0 (2) 15

25 lomustine $0 (1) megestrol acetate (appetite) $0 (1) PA melphalan hcl $0 (1) MUSTARGEN $0 (2) oxaliplatin SOLN 100mg/20ml $0 (1) B/D THIOTEPA SOLR $0 (1) B/D TREANDA SOLN 45mg/0.5ml $0 (2) NM TREANDA SOLR 100mg $0 (2) NM ZANOSAR $0 (2) B/D Antiangiogenic Agents - CHEMOTHERAPY S AVASTIN $0 (2) B/D, NM CUPRIMINE $0 (2) CYRAMZA $0 (2) B/D, NM DEPEN TITRATABS $0 (2) REVLIMID $0 (2) NM, LA, PA THALOMID $0 (2) NM ZALTRAP 100mg/4ml $0 (2) NM Antimetabolites - CHEMOTHERAPY S adrucil 500mg/10ml $0 (2) B/D ALIMTA 500mg $0 (2) ARRANON $0 (2) B/D azacitidine $0 (1) NM cladribine $0 (1) B/D CLOLAR $0 (2) B/D cytarabine $0 (1) B/D decitabine $0 (1) B/D, NM DROXIA $0 (2) fludarabine phosphate SOLR $0 (1) B/D fluorouracil SOLN 2.5gm/50ml $0 (1) FOLOTYN 40mg/2ml $0 (2) NM gemcitabine hcl 1gm $0 (1) mercaptopurine TABS $0 (1) methotrexate sodium SOLN 1gm/40ml $0 (1) B/D methotrexate sodium SOLR $0 (1) B/D methotrexate sodium TABS $0 (1) B/D PURIXAN $0 (2) NM TABLOID $0 (2) 16

26 TREXALL $0 (2) B/D Antineoplastics - S TO TREAT CANCER ABRAXANE $0 (2) B/D ACTIMMUNE $0 (2) NM, LA AFINITOR $0 (2) NM AFINITOR DISPERZ $0 (2) NM ALECENSA $0 (2) NM, PA amifostine crystalline $0 (1) ARZERRA 100mg/5ml $0 (2) B/D, NM BELEODAQ $0 (2) NM bexarotene $0 (1) NM, PA bicalutamide $0 (1) bleomycin sulfate 30unit $0 (1) B/D BOSULIF $0 (2) NM, PA CAPRELSA $0 (2) NM COMETRIQ $0 (2) NM COSMEGEN $0 (2) COTELLIC $0 (2) NM, LA, PA dacarbazine 200mg $0 (1) B/D daunorubicin hcl $0 (1) B/D DAUNOXOME $0 (2) B/D DEPO-PROVERA $0 (2) dexrazoxane 250mg $0 (1) B/D DOCEFREZ 20mg $0 (2) docetaxel CONC 80mg/4ml $0 (2) DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml $0 (2) doxorubicin hcl SOLN $0 (1) B/D ELIGARD $0 (2) NM ELITEK 1.5mg $0 (2) B/D EMCYT $0 (2) epirubicin hcl 50mg/25ml $0 (1) ERBITUX 100mg/50ml $0 (2) B/D, NM ERIVEDGE $0 (2) NM ERWINAZE $0 (2) NM etoposide SOLN 500mg/25ml $0 (1) B/D FARESTON $0 (2) FARYDAK $0 (2) NM, PA 17

27 FASLODEX $0 (2) FIRMAGON $0 (2) NM flutamide $0 (1) FUSILEV $0 (2) B/D, NM GILOTRIF $0 (2) NM, PA GLEEVEC 100mg $0 (2) QL (90 tabs / 30 days), NM GLEEVEC 400mg $0 (2) QL (60 tabs / 30 days), NM GLEOSTINE 5mg $0 (2) HALAVEN $0 (2) NM HERCEPTIN $0 (2) B/D, NM hydroxyurea CAPS $0 (1) IBRANCE $0 (2) NM ICLUSIG 15mg $0 (2) NM ICLUSIG 45mg $0 (2) NM, PA idarubicin hcl 10mg/10ml $0 (1) IMBRUVICA $0 (2) NM, PA INLYTA 1mg $0 (2) NM INTRON A SOLN unit/ml $0 (2) B/D, NM INTRON A SOLR $0 (2) NM INTRON A W/DILUENT $0 (2) B/D, NM IRESSA $0 (2) NM, PA irinotecan hcl $0 (1) ISTODAX $0 (2) NM IXEMPRA KIT 45mg $0 (2) NM JAKAFI $0 (2) NM JEVTANA $0 (2) NM KADCYLA 100mg $0 (2) NM KEPIVANCE $0 (2) KEYTRUDA $0 (2) NM, PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 14MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 20MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 24MG DAILY DOSE $0 (2) NM leucovorin calcium SOLR 100mg, 350mg $0 (1) B/D leucovorin calcium TABS $0 (1) leuprolide acetate KIT $0 (1) NM 18

28 LEVOLEUCOVORIN CALCIUM $0 (1) B/D, NM LONSURF $0 (2) NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg, 7.5mg, 22.5mg, $0 (2) NM 30mg, 45mg LYNPARZA $0 (2) NM LYSODREN $0 (2) MATULANE $0 (2) megestrol acetate SUSP; TABS $0 (1) PA MEKINIST $0 (2) NM, LA mesna $0 (1) B/D MESNEX TABS $0 (2) mitomycin SOLR 20mg $0 (1) B/D mitoxantrone hcl $0 (1) B/D, NM NEXAVAR $0 (2) QL (120 tabs / 30 days), NM, LA NILANDRON $0 (2) NINLARO $0 (2) NM, PA ODOMZO $0 (2) NM, LA, PA ONCASPAR $0 (2) NM OPDIVO 40mg/4ml $0 (2) NM, PA paclitaxel 300mg/50ml $0 (1) B/D PERJETA $0 (2) NM POMALYST $0 (2) NM PROLEUKIN $0 (2) B/D, NM RITUXAN 500mg/50ml $0 (2) NM, PA SOLTAMOX $0 (2) SPRYCEL $0 (2) NM STIVARGA $0 (2) NM, PA SUTENT $0 (2) NM SYLATRON $0 (2) NM SYNRIBO $0 (2) NM TAFINLAR $0 (2) NM, LA TAGRISSO $0 (2) NM, LA, PA tamoxifen citrate TABS $0 (1) TARCEVA $0 (2) NM TARGRETIN CAPS $0 (2) NM TASIGNA $0 (2) NM TAXOTERE 80mg/4ml $0 (2) 19

29 toposar 1gm/50ml $0 (1) B/D topotecan hcl SOLR $0 (1) TORISEL $0 (2) NM TRELSTAR MIXJECT $0 (2) NM tretinoin (chemotherapy) $0 (1) TRISENOX $0 (2) TYKERB $0 (2) NM UVADEX $0 (2) B/D VECTIBIX 100mg/5ml $0 (2) NM VELCADE $0 (2) B/D, NM vinblastine sulfate $0 (1) B/D vincasar $0 (1) B/D vincristine sulfate $0 (1) B/D vinorelbine tartrate 50mg/5ml $0 (1) B/D VOTRIENT $0 (2) NM XALKORI $0 (2) NM XTANDI $0 (2) NM, PA, ST YERVOY 50mg/10ml $0 (2) NM ZELBORAF $0 (2) NM ZOLINZA $0 (2) NM ZYDELIG $0 (2) NM ZYKADIA $0 (2) NM ZYTIGA $0 (2) NM, PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation - CHEMOTHERAPY S anastrozole TABS $0 (1) QL (30 tabs / 30 days) exemestane $0 (1) letrozole TABS $0 (1) Antiparasitics - S TO TREAT INFECTIONS Anthelmintics - S TO TREAT INFECTIONS OF PARASITES ALBENZA $0 (2) ivermectin TABS $0 (1) Antiprotozoals - S TO TREAT INFECTIONS OF PARASITES ALINIA SUSR $0 (2) QL (180ml / 30 days) ALINIA TABS $0 (2) QL (6 tabs / 3 days) atovaquone SUSP $0 (1) atovaquone-proguanil hcl $0 (1) chloroquine phosphate TABS $0 (1) 20