NEUROPSICOLOGIA Y EVALUACIÓN NEUROCOGNITIVA

Transcripción

1 Curso de Evaluación Neuropsicológica Espacio semipresencial Ficha 4 NEUROPSICOLOGIA Y EVALUACIÓN NEUROCOGNITIVA La neuropsicología es una especialidad clínica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de los problemas cognitivos, conductuales y emocionales que pueden ser el resultado de una disfunción cerebral conocida o sospechada. La Comisión de Estándares en Evaluación Neuropsicológica, de la Sociedad de Neuropsicología de Argentina (2003) define a la neuropsicología como "aquella disciplina científica que estudia la relación entre las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos cognitivos-comportamentales. Su aplicación comprende tanto a las áreas clínica y experimental como al desarrollo de modelos teóricos". Partiendo en sus orígenes de la neurología y la psicología, en los últimos años ha recibido un renovado impulso del creciente desarrollo de las ciencias cognitivas (psicología cognitiva, inteligencia artificial, lingüística) y de las ciencias neurobiológicas (neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica). Si bien podría argumentarse que el origen de la neuropsicología se remonta tan atrás en la historia como a los tiempos del mismo Aristóteles (siglo IV a.c.), la práctica de la evaluación neuropsicológica, es más reciente y se la puede ubicar en los inicios del siglo XX. Al finalizar la Primera Guerra Mundial, la existencia de numerosos heridos con lesiones cerebrales generó la necesidad de estudiar las alteraciones cognitivas y conductuales que se encontraban presentes en esa población a través de instrumentos idóneos que permitieran mensurar esas disfunciones. La Segunda Guerra Mundial favoreció el conocimiento y la mejora de los instrumentos de exploración. Sin embargo, no será hasta la década de 1970, en que la neuropsicología clínica se establecerá como una disciplina coherente, en paralelo con la revolución cognitiva en psicología y la explosión de la tecnología en neuroimágenes. En nuestro país, la última década se ha caracterizado por un crecimiento veloz, si bien el desarrollo ha sido considerablemente más tardío que en Norteamérica y Europa. La neuropsicología actual incluye el estudio de los problemas clásicos de la psicología general (atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad y psicopatología), utiliza técnicas propias de los métodos de la psicología experimental así como de las metodologías de construcción de tests y de la psicometría, y se nutre también de los conocimientos de las neurociencias. El carácter distintivo de la evaluación neuropsicológica reside en el marco de referencia conceptual, que toma la función cerebral como punto de partida. Tal como refieren Lezak, Howieson y Loring (2004) "la evaluación es neuropsicológica en tanto las preguntas que se plantea, los aspectos centrales, los hallazgos o las inferencias obtenidas de ellos, se relacionan en último término con la función cerebral". 1

2 De ello se desprende que el profesional que utilice estrategias neuropsicológicas debe acreditar una sólida formación y conocimientos tanto de neuroanatomía funcional, neurofisiología y patologías neurológicas, como de psicología cognitiva, de psicología clínica (conocimiento de trastornos psiquiátricos, conocimiento de los procesos emocionales, aspectos evolutivos, etc.) y de teoría y técnica psicométrica. Objetivos de la evaluación neuropsicológica La evaluación neuropsicológica actual ha pasado a tener un objetivo esencial que es la caracterización de las fortalezas y debilidades en las funciones cognitivas y la explicación de la conducta que presenta un paciente (Goldstein y McNeil, 2004). En palabras de Benton (1994), a lo que toda evaluación debiera apuntar es a "realizar inferencias acerca de las características funcionales y estructurales del cerebro de una persona, evaluando la conducta de un individuo en situaciones definidas de estímulo-respuesta". Dentro de este propósito en la evaluación neuropsicológica, se pueden diferenciar varios objetivos (los cuales no son mutuamente excluyentes, sino por el contrario en muchos casos complementarios): contribuir con el diagnóstico evaluar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada describir el funcionamiento cognitivo actual del paciente, determinando las capacidades alteradas y aquellas preservadas planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva valorar los efectos de un tratamiento objetivar cambios en el tiempo brindar información para el cuidado y seguimiento del paciente brindar información y asesoramiento a los familiares del paciente. Rol diagnóstico de la evaluación neuropsicológica A partir de las evaluaciones se ha tratado de determinar si la sintomatología presente en un paciente era de etiología "orgánica" o "funcional" (término usado como sinónimo del origen "psicógeno" de un síntoma). Con la evidencia creciente de los correlatos neuropatológicos y químicos de los llamados trastornos funcionales, esta distinción "orgánico/funcional" se volvió cada vez más vaga. Otro de los propósitos de la evaluación reside en la capacidad para orientar acerca de la localización o lateralización de la lesión cerebral, aunque la llegada de las técnicas de neuroimágenes más sofisticadas y precisas (tomografía computada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.) Pero si bien éstos son los instrumentos más idóneos para informar la localización, extensión y etiología de una lesión en ocasiones de la evaluación neuropsicológica (NPS) surgen los hallazgos en ésta, a través de ciertos indicadores, siendo señal de alarma y de sospecha de un proceso cerebral patológico, promoviendo la realización de exámenes complementarios que permitan arribar al diagnóstico definitivo. 2

3 Así todo existen algunas situaciones donde la evaluación neuropsicológica sigue siendo crucial para el diagnóstico de patología cerebral, entre ellas la enfermedad de Alzheimer y otras demencias degenerativas, el traumatismo de cráneo leve y las encefalopatías tóxicas, entre otras. Con relativa frecuencia en estos casos las neuroimágenes son normales, mientras que la evaluación neuropsicológica puede identificar claramente la presencia de una patología cerebral. Si bien la evaluación neuropsicológica sola no puede diferenciar entre un amplio abanico de diagnósticos neurológicos, sí puede diferenciar dos o más etiologías probables: es el caso de las demencias donde una demencia cortical como la enfermedad de Alzheimer puede ser diferenciada de una demencia subcortical (como la enfermedad de Parkinson) basada en el perfil de la evaluación neuropsicológica (Heaton y Marcotte, 2000). Valoración de las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada Muchas de las enfermedades neurológicas producen cambios en la conducta, entre los que se pueden incluyen trastornos en las habilidades cognitivas y aparición de síntomas neuropsiquiátricos. Hay enfermedades en las que se recomienda realizar una evaluación neuropsicológica, como se encuentra en el informe del subcomité de Evaluación de Terapéutica y Tecnología de la Academia Americana de Neurología (1996) que lista las siguientes: a) Traumatismo cráneoencefálico; b) Accidente cerebro-vascular; c) Demencias; d) Enfermedad de Parkinson; e) Esclerosis múltiple; f) Epilepsia; g) Sujetos con exposición a neurotóxicos; h) sida. Todas estas patologías pueden cursar con alteraciones neuropsicológicas, presentando perfiles cognitivos relativamente característicos. Su detección es de suma importancia para encarar un tratamiento adecuado. Este listado de patologías no es excluyente; más bien enumera aquellas en las que la evaluación cognitiva suele ser un estudio muchas veces de rutina. Existen, por lo demás, otras patologías crónicas, como la diabetes, el hipotiroidismo, el lupus, en las que también suelen verse alteraciones cognitivas. Asimismo muchas enfermedades psiquiátricas (como la esquizofrenia, la depresión, la enfermedad bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo) comprometen ciertas funciones cognitivas y en muchos casos ameritan la exploración neuropsicológica. Descripción de fortalezas y debilidades cognitivas De toda evaluación NPS se debe llegar a una descripción del funcionamiento del paciente, facilitando la identificación de las fortalezas y debilidades en su desempeño cognitivo. Además se debe lograr hacer una inferencia en relación al estado actual con respecto al premórbido (previo a la lesión). Partiendo del perfil cognitivo objetivado en la evaluación, el profesional deberá informar que aspectos reflejan la dotación cognitiva "normal" del paciente y cuáles muestran cambios atribuible s a disfunción cerebral. Planificación de un tratamiento de rehabilitación cognitiva 3

4 Cuando un paciente recibe una indicación de un tratamiento de rehabilitación cognitiva, este tratamiento debe ser "hecho a medida" de las necesidades del paciente y exige una planificación en términos de funciones a rehabilitar, objetivos de mediano y largo plazo, expectativas de logros, etc. Para ello se necesita de la aplicación de una batería neuropsicológica diseñada para tal fin, que suele ser más amplia que la requerida para un diagnóstico. Esta batería debe ser sensible y permitir identificar qué aspectos del funcionamiento cognitivo son los que se hallan comprometidos, en qué grado, y cuáles funciones están indemnes. Además de saber cuáles son los puntos deficitario sobre los que deberá trabajar, se debe tomar conocimiento de las capacidades indemnes, ya que serán un punto de apoyo para encarar el trabajo con el paciente, particularmente para las técnicas compensatorias. Es importante que la evaluación brinde información respecto del potencial de recuperación y de la estimación del nivel premórbido para planificar metas realistas para el tratamiento. La evaluación NPS debe incluir una medición acerca de la conciencia del déficit y de los aspectos neuropsiquiátricos, ya que si estos aspectos no están evaluados, muchas veces pueden hacer fracasar los esfuerzos de rehabilitación. Por ejemplo, la escasa conciencia de déficit y una baja motivación para el trabajo en las sesiones terapéuticas podría resultar nocivas para el logro de una mejoría. La presencia de sintomatología neuropsiquiátrica puede interferir el trabajo en la sesión con el paciente, pero también impactar negativamente en la familia, por lo requiere trabajar con el grupo para adecuarse a esos cambios. Valoración de los efectos de un tratamiento La evaluación neuropsicológica puede ayudar a evaluar los efectos en el plano cognitivo de un tratamiento. En casos de cirugía, es importante observar si después de la intervención, el paciente presenta alguna secuela cognitiva, o si, por el contrario, la cirugía ha permitido la recuperación de alguna función que se hallaba comprometida. Frente a tratamientos medicamentosos la evaluación puede objetivar ya sea su efectividad -en caso de tratamientos destinados a mejorar la función cognitiva, como en demencias, trastorno por déficit de atención, etc., o los efectos no deseados de un tratamiento psiquiátrico o neurológico - como en epilepsia, esquizofrenia, etc. Es importante medir los efectos de la terapia en tratamientos de rehabilitación y estimulación cognitiva. La información que brinde la evaluación neuropsicológica puede ser de suma utilidad para continuar, ajustar o interrumpir un tratamiento. En ocasiones resulta importante realizar evaluaciones periódicas que permitan ver la evolución de los trastornos cognitivos en el tiempo. En pacientes con enfermedades crónicas las repetidas evaluaciones permiten conocer el impacto de la enfermedad sobre la cognición. En el caso de las demencias, las sucesivas re-evaluaciones permiten ver la progresión de la enfermedad, establecer en qué estadío de severidad se encuentra y realizar los ajustes necesarios para una mejor calidad de vida del paciente. Además, muchas veces en los estadíos iniciales de una enfermedad degenerativa, en sujetos cuya evaluación de base era dudosa (particularmente en pacientes con un rendimiento cognitivo superior al promedio, o en el extremo opuesto, aquellos con una dotación intelectual inferior), el monitoreo de cambios en la función cognitiva es lo que permite frecuentemente definir y precisar el diagnóstico. 4

5 Cuidado y seguimiento del paciente La evaluación NPS puede realizarse con el objetivo de orientar al profesional a cargo del paciente respecto a cómo encarar su tratamiento. Es fundamental saber qué capacidad presenta el paciente para cuidar de sí mismo, para entender las indicaciones que le prescriben, para recordar tomar los medicamentos, para acudir a las citas, etc. Anticipar las dificultades que pueda presentar el paciente puede evitar situaciones que pongan en riesgo su salud y su vida. Actualmente es frecuente que las personas mayores soliciten por sí mismas una evaluación para ver si las fallas mnésicas que observan corresponden al inicio de una enfermedad de Alzheimer. El poder contar con datos objetivos y confiables que les demuestren que no presentan indicadores de deterioro cognitivo puede aliviar mucho la angustia y ansiedad que el fantasma de esta enfermedad genera. Es muy importante, además, que los familiares conozcan cuáles son las capacidades y dificultades del paciente, para entender las dificultades que éste presente o poder prever su actuación en la realización de las actividades de la vida diaria. La evaluación debería permitir inferir en qué condiciones se encuentra el paciente y predecir, por ejemplo, su capacidad para conducir un automóvil, manejar sus finanzas, o retomar su actividad laboral. El conocimiento que los familiares tengan sobre los déficit del paciente les permite comprender algunas conductas que hacen difícil la convivencia y que muchas veces son erróneamente atribuidas a actos "voluntarios" o al desinterés sin ser comprendidas como una consecuencia de enfermedad que padecen. Extracción y adaptación del libro Evaluación Neuropsicológica en Adultos M. A. Drake - Ed. Paidós 5