RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ESPAÑA. INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LA VARICELA EN ESPAÑA.

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1 RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ESPAÑA. INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LA VARICELA EN ESPAÑA. AÑO 2007 SERVICIO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA Octubre

2 Autores del informe: María Victoria Martínez de Aragón Isabel Peña-Rey Enrique Alcalde 2

3 Índice CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA... 1 Introducción... 4 Vacuna frente a varicela en España VARICELA: Incidencia Distribución por CCAA Distribución por edad Análisis del Conjunto Mínimo básico de datos al alta (CMBD) Ingresos hospitalarios por varicela Ingresos por varicela por sexo y edad Complicaciones de varicela entre ingresados por esta causa Varicela en ingresados por otras causas: Mortalidad por Varicela HERPES ZÓSTER Incidencia de Herpes zóster Ingresos hospitalarios por Herpes Zóster. Análisis Del Conjunto Mínimo Básico de datos (CMBD) Mortalidad por Herpes Zóster Estacionalidad Situación en Europa: Incidencia de la varicela Calendarios de vacunación de los países de la región europea de la OMS Situación en el mundo Estados Unidos de América (EUA) Australia Israel Efectividad vacunal Fallos vacunales Efectos adversos Vacunas Resumen Conclusiones: Bibliografía Anexo 1. Incidencia de Varicela por habitantes, por Comunidad Autónoma

4 Introducción La varicela es una enfermedad vírica característica de la edad infantil producida por el virus de la varicela zóster. En general es una enfermedad leve, pero en algunos casos puede ser grave, especialmente en los bebés, en los adultos y en personas con inmunodepresión. El herpes zóster (HZ) es la manifestación local de la reactivación del virus de la varicela que queda latente, tras la primoinfección, en los ganglios de las raíces dorsales. Esta reactivación del virus se produce cuando hay una disminución de la inmunidad celular, lo que puede ocurrir de forma natural como resultado de la edad o como consecuencia de tratamientos y/o enfermedades que inducen inmunosupresión. En 1998 se comercializó la primera vacuna frente a la varicela en España y en el año 2005 la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial recomendó su inclusión en el calendario, para ser administrada a los niños susceptibles de entre 10 y 14 años de edad. La varicela se incluyó como enfermedad de declaración obligatoria en España en 1904, como diagnóstico diferencial de la viruela, estableciéndose la declaración semanal numérica (número total de casos por semana de inicio de síntomas). Con el objetivo de evaluar el impacto de las políticas de vacunación establecidas; en enero de 2007 la Ponencia de Vigilancia aprobó una nueva propuesta de vigilancia de varicela, incluyendo la vigilancia de herpes zóster, que permitiera detectar posibles cambios en los patrones de distribución por edad y en la gravedad de los casos. Esta nueva propuesta incorpora a la notificación semanal numérica (EDO), la distribución de los casos incidentes por grupos de edad, así como el seguimiento de la gravedad y complicaciones, a partir del análisis anual del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta motivada por el ingreso hospitalario (CMBD), y el seguimiento de la mortalidad a partir de los registros de defunción. 4

5 Vacuna frente a varicela en España Desde el año 1998, año en el que se autorizó la primera vacuna de la varicela en España, hasta el año 2004, la vacuna no ha estado disponible en farmacias, siendo sólo de uso hospitalario y recomendada su administración a grupos de población considerados de riesgo y a sus contactos inmediatos susceptibles: Pacientes con leucemia aguda. Pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor. Pacientes con un trasplante programado de órgano. Pacientes con enfermedades crónicas, tales como trastornos metabólicos y endocrinos, enfermedades pulmonares crónicas y cardiovasculares, mucoviscidosis y anormalidades neuromusculares, que pueden predisponer también a una varicela grave. En marzo de 2005, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, aprobó la recomendación de vacunar con una dosis de vacuna frente a varicela a una cohorte, elegida por cada Comunidad Autónoma, entre las edades de 10 y 14 años (ambas inclusive), que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con antelación. Cada Comunidad Autónoma, establecería durante el año 2005 las medidas para su aplicación. Se mantuvieron las recomendaciones de vacunación existentes hasta ese momento, a personas susceptibles con alto riesgo de padecer enfermedad grave, tanto niños como adultos, y a sus contactos más próximos.(1;2) Por su parte, las Comunidades de Madrid (1 de noviembre de 2006) y Navarra (durante 2007) decidieron incluir la vacunación universal con una dosis a los niños de 15 meses de edad, añadiendo una segunda dosis a los 3 años en Navarra. En enero de 2008 Ceuta y Melilla también la incorporaron. En la tabla 1 se observa el calendario de vacunación para las distintas CCAA. 5

6 Tabla 1.Edad de administración de la vacuna frente a varicela. Año 2006 EDAD VACUNACIÓN CCAA 15 meses 3 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años Calendario Recomendado(1) IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Asturias (a) Extremadura (a) País Vasco (a) Melilla (a) Aragón (a) Baleares (a) Castilla La Mancha (a) Castilla y León (a) C. Valenciana (a) Murcia (a) Andalucía (a) Cantabria (a) Cataluña (a) Galicia (a) Canarias (a) La Rioja (a) (a) Ceuta (a) (a) (a) (a) (a) Madrid (a) Navarra (b) (a) (a) Personas que refieren no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad, siguiendo indicaciones de la ficha técnica. (b) Para nacidos a partir del 1 de enero de 2004 que no hayan pasado la enfermedad ni estén previamente vacunados. Si la ficha técnica lo permite, recibirán una segunda dosis de vacuna los inmunizados a los 15 meses que nacieron a partir del 1 de enero de En el momento de elaborar este informe no se dispone de información documentada referente a las coberturas de vacunación por varicela. La única información disponible es de la Agencia Española del Medicamento, relativa a las dosis liberadas de vacuna. Tabla 2 Tabla 2: Dosis liberadas de vacuna frente a varicela. España AEM AÑO VARILRIX VARIVAX l liberadas pendientes Total

7 1. VARICELA: Incidencia Durante el período se ha notificado a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica una media anual de casos de varicela, correspondiente a una incidencia media anual de 479,3 por habitantes, con una tendencia decreciente, más marcada a partir del año 2004, año de máxima incidencia del período. Durante los tres años posteriores ( ) la incidencia ha sido inferior a la registrada durante todo el período. Durante 2005, año posterior a la onda epidémica, se registró la menor incidencia del período y durante 2006 se experimenta un nuevo aumento, si bien la incidencia fue inferior a las observadas hasta En el año 2007 la incidencia desciende nuevamente. (Figuras1 y 2). En las figuras 1 y 2, se presenta la evolución de la incidencia de esta enfermedad durante la última década. Figura 1: Incidencia de varicela por habitantes. España*, Incidencia de Varicela por habitantes. España* *=Excluida Andalucía 7

8 Figura 2: Exceso de riesgo (%) anual de varicela respecto a la media del periodo ,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0-30, España(ex. Andalucía) 21,0 1,9 15,7-1,9 2,9-1,7-7,3 24,1-25,4-8,0-21,3 Al analizar la evolución de la incidencia desde 1994 hasta 2007 por CCAA (anexo 1), se observa un descenso progresivo en los datos de Andalucía, posiblemente asociado a cambios en el sistema de declaración y su falta de consolidación en la notificación agregada semanal, por lo que para analizar la evolución de las tasas nacionales se han excluido los datos de esta Comunidad Autónoma. 1.1 Distribución por CCAA Durante el año 2004, la mayoría de las CCAA presentaron incrementos importantes en la incidencia de varicela contribuyendo a la onda epidémica registrada durante ese año en España, si bien algunas CCAA como Asturias, Canarias, Cantabria, Castilla la Mancha, Navarra y Melilla experimentaron el aumento en los años posteriores. Los años 2005 y 2007 son los de menor incidencia del período: el 2005, año de menor incidencia en España y en 5 CCAA (Canarias, Cataluña, Galicia, Murcia, La Rioja) y el 2007 año de menor incidencia del período en 6 CCAA: Baleares, Castilla la Mancha, Castilla y León, Comunidad Valenciana, Madrid y Navarra. Sin embargo durante 2007, 3 CCAA presentan tasas superiores a la media del período, Asturias, Cantabria y País Vasco, CCAA que presentaron el brote más tardíamente. En la tabla 3 se presenta la incidencia anual de varicela por habitantes, por Comunidad Autónoma, para los años , señalando los años de máxima y mínima incidencia de cada CCAA y el incremento de riesgo respecto a la media del período En la figura 3 se 8

9 muestra el riesgo relativo anual ( ) por CCAA respecto al mínimo registrado durante el período Tabla 3 Incidencia anual de varicela por habitantes y exceso de riesgo anual (%), respecto a la media del período, por CCAA. España (En color rojo: años de máxima incidencia del período, en azul, años de mínima incidencia, en naranja, años con incidencia superior a la media y en azul claro años con incidencia inferior a la media). Incidencia anual de varicela por habitantes Exceso de riesgo (%) respecto a la media del período Andalucía 181,7 204,8 260,0 138,7 84,9 57,8 10,2 2,3 54,6 74,2 121,2 18,0-27,8-50,8-91,3-98,0 Aragón 625,7 528,8 552,8 449,8 698,9 533,7 482,0 664,4 10,3-6,7-2,5-20,7 23,3-5,9-15,0 17,2 Asturias 442,9 379,9 425,4 451,5 560,7 586,2 632,0 478,8-10, -23,2-14,0-8,7 13,4 18,5 27,8-3,2 Baleares 607,2 785,0 484,2 497,7 664,1 278,3 459,4 258,5 20,4 55,7-4,0-1,3 31,7-44,8-8,9-48,7 Canarias 579,0 371,5 305,5 472,2 914,9 222,8 398,1 935,7 10,3-29,2-41,8-10,0 74,3-57,6-24,2 78,2 Cantabria 145,5 388,4 142,9 372,4 399,3 313,0 684,4 307,9-57,7 12,8-58,5 8,2 16,0-9,1 98,8-10,5 C.Mancha 483,6 502,3 482,2 530,6 583,4 608,1 380,5 337,8-1,0 2,8-1,3 8,6 19,4 24,5-22,1-30,9 Castilla-león 434,3 431,3 534,4 356,8 495,0 340,0 381,4 281,4 6,7 6,0 31,4-12,3 21,7-16,4-6,3-30,8 Cataluña 518,1 481,5 317,1 347,2 423,0 285,6 373,7 348,2 33,9 24,5-18,0-10,2 9,4-26,2-3,4-10,0 C. Valenciana 467,5 701,1 566,4 602,8 689,2 485,9 471,9 334,2-13,4 29,9 4,9 11,7 27,7-10,0-12,6-38,1 Extremadura 316,0 319,6 293,0 392,4 746,3 675,8 583,7 605,6-35,7-35,0-40,4-20,2 51,8 37,5 18,7 23,2 Galicia 447,1 332,3 487,8 285,1 470,4 186,7 330,7 271,5 27,2-5,5 38,8-18,9 33,9-46,9-5,9-22,7 Madrid 644,8 686,4 824,1 664,2 826,1 376,9 604,7 328,9 4,1 10,8 33,0 7,2 33,4-39,2-2,4-46,9 Murcia 639,0 854,9 851,6 585,5 1265,5 361,6 1027,2 631,5-17,8 10,0 9,6-24,7 62,8-53,5 32,2-18,7 Navarra 778,3 479,3 764,0 742,1 593,3 725,2 591,2 405,0 22,6-24,5 20,4 16,9-6,5 14,2-6,9-36,2 País Vasco 423,6 448,8 403,0 526,6 619,5 506,0 419,6 619,6-14,6-9,5-18,7 6,2 24,9 2,1-15,4 25,0 La Rioja 352,4 932,0 436,8 304,1 1076,1 228,2 480,8 390,3-32,9 77,5-16,8-42,1% 104,9-56,5-8,4-25,7 Ceuta 606,1 804,6 190,4 512,5 1316,7 251,1 689,4 258,5 4,7 39,0-67,1-11,4% 127,6-56,6 19,1-55,3 Melilla 558,4 1519,1 1393,4 1961,6 619,0 1611,0 1190,4 699,9-53,2 27,2 16,7 64,3-48,2 34,9-0,3-41,4 TOTAL (ex.andalucía ) 513,6 538,3 514,6 485,1 649,2 390,5 481,6 411,7 3,1 8,1 3,3-2,6 30,3-21,6-3,3-17,3 9

10 Figura 3: Exceso de riesgo (%) anual de varicela, respecto a mínimo del período , por CCAA. España ANDALUCIA ARAGON ASTURIAS BALEARES CANARIAS CANTABRIA CASTILLA-LA MANCHA CASTILLA-LEON CATALUA C.VALENCIANA EXTREMADURA GALICIA MADRID MURCIA NAVARRA PAIS VASCO LA RIOJA CEUTA MELILLA Total sin Andalucía TOTAL % -100% 0% 100% 200% 300% 400% 500% 600% 700% 800% 1.2 Distribución por edad La tabla 4 muestra la distribución de los casos de varicela por grupos de edad por CCAA, en las 9 CCAA que han enviado estos datos. El 89,3 % de los casos son menores de 15 años (rango: 95% Madrid-87% Canarias), con el 79,8 % entre las edades de 1 a 9 años (1 a 4 años: 47,5% rango: (40,3-59,7) y 5 a 9 años: 29,2 %:(19,3-41,8)). El 9,9 % de los casos (12,8 Canarias-3,8 Madrid) tienen entre 15 y 44 años y el 1,1 % (2,3% Melilla-0,7% Canarias y Murcia) son mayores de 44 años. No se observan cambios en la distribución por edad, con relación a los datos disponibles para el año 2006 y años anteriores. 10

11 Tabla 4: Distribución porcentual de casos de varicela por edad y CCAA. Año 2007 CCAA / Edad <1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-24a 25-34a 35-44a >=45a Total C. Valenciana 5,3% 53,7% 24,3% 5,0% 3,5% 4,7% 2,6% 0,8% 100% Canarias 0,6% 42,7% 36,0% 7,2% 4,8% 4,8% 3,2% 0,7% 100% Castilla y León 5,9% 47,5% 28,9% 5,3% 3,5% 4,0% 3,7% 1,3% 100% La Rioja 6,2% 59,7% 19,9% 3,9% 3,2% 4,8% 1,9% 0,3% 100% Madrid 8,2% 58,7% 23,2% 4,8% 1,0% 1,5% 1,3% 1,3% 100% Murcia 6,6% 58,5% 20,0% 3,6% 3,9% 4,3% 2,3% 0,7% 100% Melilla 2,7% 43,8% 39,3% 2,3% 4,6% 3,7% 1,4% 2,3% 100% País Vasco 0,6% 40,3% 41,8% 6,3% 3,1% 3,5% 3,3% 1,1% 100% Navarra 6,2% 62,4% 18,7% 1,8% 2,9% 3,9% 2,6% 1,3% 100% Total 4,5% 50,6% 29,2% 4,8% 3,5% 3,9% 2,5% 1,1% 100% Figura 4: Casos de varicela por edad. España año ,0 1 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 <1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-24a 25-34a 35-44a >=45a 100% 80% 60% 40% 20% >=45a 35-44a 25-34a 15-24a 10-14a 5-9a 1-4a <1a 0% Madrid P.Vasco C.Valenc. Canarias Murcia La Rioja Melilla Navarra 11

12 2. Análisis del Conjunto Mínimo básico de datos al alta (CMBD) 2.1 Ingresos hospitalarios por varicela Los datos de hospitalización, se han obtenido a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) desde el año 1997 hasta el Se realizó la búsqueda del código específico de varicela y de cada una de sus complicaciones ( ) recogidos en la Clasificación Internacional de Enfermedad (CIE-9-MC) en cada uno de los 10 campos diagnósticos de la base de datos. Se han considerado ingresos por varicela todos aquellos registros cuyo diagnóstico principal incluye cualquier código de varicela. Se han clasificado como varicela en ingresados por una causa diferente a la enfermedad, todo ingreso por una causa diferente a varicela, pero con algún código de varicela en otro campo de los de diagnóstico, si bien en estos casos no se puede saber si ingresaron con varicela o en su período de incubación, o la adquirieron en el hospital, por lo que no pueden ser imputables a infección nosocomial. Para el análisis de la varicela en ingresados por una causa diferente a la enfermedad se ha considerado como denominador el total de ingresos anuales, estimado por la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del INE. Durante ingresaron un promedio anual de 1310 casos por varicela (3,2 por habitantes y 6,8 por casos notificados al sistema de declaración obligatoria (EDO)). El año 2004, es el año de mayor número de ingresos por varicela (4,2 por habitantes), coincidiendo con el año de mayor incidencia. Se observa una tendencia creciente en la proporción de casos incidentes que son ingresados, que podría deberse al incremento de cobertura del CMBD desde su inicio. El promedio anual de varicela en ingresados por otras causas es de 706 casos (15,5 por altas hospitalarias totales), con un importante incremento durante el año 2004 (23,4 por altas hospitalarias). La proporción de casos de varicela en ingresados por otra causa, respecto al total de casos de varicela atendidos en hospital, está entre un 32-36% durante todos los años estudiados (Tabla 5). 12

13 Tabla 5: Casos de varicela e incidencia (EDO). Ingresos por varicela y varicela en ingresados por otras causas (CMBD), Incidencia de varicela Hospitalizaciones por varicela. CMBD Varicela en ingresados por otra causa Defunciones por varicela (INE) Año Casos notificados (EDO) (Excluido Andalucía) Casos x 10 5 hab (Excluido Andalucía) Ingresos por Varicela Ingr. Varic x 10 5 hab Ingr. Varic x 1000 casos EDO (Ex.Andalucía) % de ingresos varicela con complicacion Ingr. con complicacio n x100 casos EDO (Ex. Andalucía) Ingresos con complicacio n por 10 5 hab. Varicela Varicela en hospitalizados x 100 varicelas atendidas hosp. Varicela en hospitalizados x 10 5 Ingresos (EMH) Defunci ones Defunciones por 10 5 hab. Defunciones varicela x 1000 casos EDO , ,5 3,8 48,7% 0,2% 1, ,6% 12,6 4 0,010 1, , ,4 4,6 42,7% 0,2% 1, ,0% 12,9 6 0,015 3, , ,9 4,4 47,6% 0,3% 1, ,9% 14,5 8 0,020 3, , ,7 5,7 48,5% 0,3% 1, ,2% 13,4 9 0,022 4, , ,1 5,7 48,6% 0,3% 1, ,2% 16,2 4 0,010 2, , ,3 6,3 51,6% 0,4% 1, ,0% 15,4 10 0,024 5, , ,3 6,8 50,1% 0,4% 1, ,4% 16,8 11 0,026 6, , ,4 7,2 54,4% 0,5% 2, ,2% 23,4 14 0,032 5, , ,0 7,3 50,7% 0,5% 1, ,2% 13,7 10 0,023 6, , ,5 7,6 55,1% 0,5% 1, ,2% 16,4 12 0,027 6, ,7 Media , ,1 6,0 49,8% 0,4% 1, ,8% 15,5 9 0,02 4,59 13

14 2.2 Ingresos por varicela por sexo y edad La distribución por edad de los ingresados por varicela es similar para ambos sexos, siendo el 61% de los ingresados por varicela, menor de 15 años (Tabla 6, Figura 5). No se observan cambios en la distribución por edad durante el período estudiado ( ) (Figura 6). La mayor incidencia de ingresos por varicela por 100,000 habitantes se produce en los menores de 1 año, seguidos de los de 1-4 años y es superior en hombres a todas las edades. Tabla 6. Tabla 6.- Hospitalizaciones por varicela por sexo y edad. CMBD 2005 y Ingresos por varicela Distribución Ingresos por varicela por hab. Edad Hombre Mujer por edad Hombre Mujer Total <1 año ,7% 49,0 41,4 45,4 1-4años ,3% 29,7 24,5 27,2 5-9 años ,9% 6,6 6,5 6, años ,9% 1,7 1,9 1, años ,3% 1,1 0,5 0, años ,6% 2,3 2,1 1, años ,4% 3,9 1,4 3,3 45 y más ,9% 1,0 0,4 1,3 Total % 3,6 2,4 2, Ingresos por varicela Distribución Ingresos por varicela por hab. Edad Hombre Mujer por edad Hombre Mujer Total <1 año ,4% 63,4 49,8 56,9 1-4 años ,3% 35,0 31,6 33,4 5-9 años ,9% 7,8 5,7 6, años ,6% 2,5 1,3 1, años ,2% 1,3 1,2 1, años ,3% 2,6 1,9 1, años ,2% 4,2 1,4 3,6 45 y más años ,0% 1,0 0,2 1,4 Total % 4,3 2,7 2,3 14

15 Figura 5: Número de hospitalizaciones por varicela y hospitalizaciones por varicela por habitantes, por sexo y edad. CMBD Figura 6: Hospitalizaciones por varicela por edad. CMBD ,0 10,0 1, ,1 <1a 1-4a 5-9a 10-14a 15-24a 25-34a 35-44a >=45a 15

16 2.3 Complicaciones de varicela entre ingresados por esta causa El 53% de los casos ingresados por varicela tienen complicaciones debido a la enfermedad. La distribución de la frecuencia de complicaciones entre ambos sexos es: hombres 54%, mujeres 52%, similar en los diferentes grupos de edad. La frecuencia de complicaciones varía con la edad: el 47% de los menores de 15 años ingresados por varicela presentaban complicaciones, frente al 64% de los mayores de 14 años. El mayor porcentaje de complicaciones se observa entre los adultos de 35 a 44 años (76,3%) y 25 a 34 años (64,7%). Tabla 7. - La complicación más frecuente es la neumonitis, complicación que presentan el 25,3% de los ingresados por varicela, siendo más frecuente en mayores de 14 años (53%) que en menores de esta edad (10%). La encefalitis está presente en el 5% de los ingresados por varicela y es más frecuente en menores de 15 años (6%) que en los mayores (3%). Otras complicaciones, entre las que se encuentran las cutáneas las padecen el 19,6% de los ingresados por varicela, y son más frecuentes en los menores en menores de 14 (25%) que en los mayores de esta edad (11%). No se especifica el tipo de complicaciones en el 4 % de los casos. Figura 7. Tabla 7.- Ingresados por varicela y frecuencia de complicaciones por tipo de complicación, por edad. CMBD Complicaciones de varicela (% sobre el total de casos de varicela) Edad Ingresos por Otra Complicación Todas Neumonitis Encefalitis Varicela complicación no especificada <1 año ,9% 3,8% 0,0% 15,3% 5,9% 1-4 años ,5% 12,8% 6,3% 29,8% 7,1% 5-9 años ,0% 11,8% 12,5% 21,3% 4,8% años 80 36,3% 3,8% 12,5% 18,8% 3,8% <=14 años ,7% 10,2% 6,0% 24,7% 6,3% años ,8% 24,3% 9,0% 13,5% 1,8% años ,7% 54,9% 1,4% 9,8% 0,0% años ,3% 66,0% 1,8% 10,3% 0,8% 45 y más ,1% 30,3% 6,6% 13,6% 1,8% >14 años ,9% 50,7% 3,4% 11,2% 0,8% Total ,1% 25,3% 5,1% 19,6% 4,3% 16

17 Figura 7: Distribución por edad de los casos ingresados por varicela y sus complicaciones, por tipo de complicación. CMBD Sin complicación Complicacion sin especificar Otra complicación Encefalitis Neumonitis < Varicela en ingresados por otras causas: La media anual de varicela en ingresados por otras causas, durante , ha sido de 15,5 casos por ingresos hospitalarios por cualquier causa. La proporción de varicela en ingresados por otras causas con relación al total de casos de varicela atendidos en hospital, está entre un 33-36% durante todos los años estudiados (Tabla 5). En la tabla 8 se presentan los datos correspondientes a los casos de varicela en ingresados por otras causas, y presencia de complicaciones, por sexo y edad. El 52% de los casos de varicela en ingresados por otras causas son mujeres y el 40% son niños de 1-4 años, disminuyendo la frecuencia con la edad, con un incremento en los ingresados de 35 a 44 años por un aumento en la frecuencia en mujeres (Figura 8). Considerando la incidencia de varicela en ingresados por otra causa entre el total de pacientes ingresados, la incidencia global no difiere entre ambos sexos (1,5 hombres; 1,6 mujeres), sin embargo se observan diferencias por edad, con una mayor incidencia de varicela en ingresados por otras causas entre las mujeres de 15 a 34 años. La frecuencia de complicaciones de varicela entre estos casos es de un 18%, y es superior entre los hombres en general (23% vs 13%) y en todos los grupos de edad. Tabla 8. 17

18 Tabla 8.- Casos de varicela y frecuencia de complicaciones en pacientes ingresados por otras causas. CMBD Casos de varicela en ingresados por otra Distribución por edad (%) Casos por ingresados % de casos con complicaciones Edad causa Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres <1 año ,1 9,2 19,6 22,1 17, ,7 11,8 1-4 años ,7 34,1 16,5 17,7 15, ,4 17,1 5-9 años ,8 8,8 3,2 3,2 3, ,7 9, años ,7 2,6 0,9 0,8 0, ,8 15, años ,8 10,3 0,9 0,3 1, ,8 3, años ,8 20,4 1,2 0,4 2, ,0 6, años ,8 8,5 0,8 0,6 0, ,3 19,0 45 y más ,2 6,2 0,4 0,5 0, ,2 19,6 Total ,6 1,5 1, ,2 12,7 Figura 8: Varicela en ingresados por otras causas, por sexo y edad. Casos y casos por ingresos hospitalarios totales. CMBD Entre los casos de varicela en hospitalizados por otra causa, la complicación más frecuente de varicela es otra complicación que incluye las complicaciones cutáneas. Esta es la complicación 18

19 más frecuente en todas las edades, excepto en los pacientes de años, entre los que la complicación más frecuente es la neumonitis. (Tabla 9, Figura 9). Tabla 9: Frecuencia de complicaciones de varicela, en casos de varicela en pacientes ingresados por otras causas. CMBD Complicaciones de varicela (% sobre el total de casos de varicela) Otra Sin Edad Todas Neumonitis Encefalitis complicación especificar <1 año 13,5 0,0 0,0 7,4 6,1 1-4 años 18,4 0,7 0,5 11,8 5,3 5-9 años 16,0 2,3 0,8 9,9 3, años 21,6 0,0 5,4 10,8 5, años 10,5 0,0 0,0 5,3 5, años 10,5 1,8 0,0 8,8 0, años 9,8 2,2 2,2 3,8 1, años 23,9 10,1 0,0 9,2 4,6 45 y más 33,6 6,3 1,6 23,4 2,3 Total 17,8 2,2% 0,8 10,6 4,2 Figura 9: Frecuencia de complicaciones de Varicela, por tipo de complicación, en casos de varicela en ingresados por otras causas, por edad. CMBD ,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% Complicación sin especificar Otra complicación Encefalitis Neumonitis 5,0% 0,0% <1 año 1-4 años 5-9 años años años años años años 45 y más años 19

20 3. Mortalidad por Varicela Desde el año 1980; se dispone de datos de mortalidad por varicela del registro de defunciones del INE. Durante el período 1999 a 2006, el número de defunciones por esta causa osciló entre cuatro y catorce defunciones anuales con una tasa media anual de 0,2 defunciones por millón de habitantes. El 79% de las defunciones registradas se han producido en personas mayores de 25 años, concentrándose en las edades de 25 a 34 años (46% de las defunciones). Las mayores tasas de mortalidad se registran en los menores de 4 años, de 25 a 44 años y mayores de 65 años. Se observa un aumento en el número de defunciones a partir del año 2002, en el grupo de edad de 35 a 44 años y en mayores de 75 años. Tabla

21 Tabla 10. Defunciones por varicela por grupos de edad. España Defunciones por varicela (INE) % por Edad Total edad <1 año ,6% 1-4 años ,3% 5-9 años 2 2 2,6% años ,6% 15-24años ,6% 25-34años ,9% 35-44años ,2% 45-54años ,8% 55-64años ,1% 65-74años ,0% >=75años ,4% Total ,0% Media Mortalidad por varicela(ine) por habitantes Edad anual <1a 0,00 0,00 0,00 0,27 0,00 0,00 0,00 0,22 0,04 1-4a 0,07 0,07 0,07 0,21 0,13 0,00 0,00 0,00 0,08 5 a 9 años 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 10 a 14 años 0,04 0,00 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, a 0,02 0,00 0,00 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0, a 0,02 0,07 0,00 0,04 0,00 0,04 0,03 0,00 0, a 0,00 0,03 0,02 0,00 0,07 0,07 0,06 0,07 0, a 0,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,02 0,00 0,02 0, a 0,00 0,00 0,00 0,02 0,00 0,05 0,00 0,02 0, a 0,05 0,00 0,00 0,05 0,02 0,03 0,03 0,00 0, a 0,00 0,00 0,04 0,00 0,08 0,08 0,11 0,15 0,04 Total 0,02 0,02 0,01 0,02 0,03 0,03 0,02 0,03 0,02 21

22 4. HERPES ZÓSTER 4.1 Incidencia de Herpes zóster Incidencia por edad No se dispone de datos globales de incidencia de Herpes Zóster a nivel nacional, si bien 5 Comunidades Autónomas han enviado datos por edad de esta enfermedad (Madrid, Extremadura, Baleares, Canarias y Melilla). La distribución media por edad de los datos disponibles muestra un claro incremento con la edad, con el 87% de los casos (rango 82%-89%) en mayores de 25 años. (Figuras 10 y 11, Tabla 11). Figura 10: Distribución por edad de casos incidentes de herpes zóster. Año ,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 0-9años 10-14a 15-24a 25-34a 35-44a 45-54a 55-64a 65-74a >=75a Tabla 11: Distribución por edad de casos incidentes de Herpes zóster, por CCAA. Año 2007 Casos Casos según grupos de edad (%) CCAA Total 0-9a 10-14a 15-24a 25-34a 35-44a 45-54a 55-64a 65-74a >=75a País Vasco ,7 3,0 4,3 6,6 7,8 12,5 19,1 18,5 24,5 La Rioja 973 4,0 2,1 5,0 9,7 8,4 12,9 18,5 18,6 20,8% Madrid 205 8,3 7,3 2,4 9,3 6,3 10,2 18,0 16,6 21,5 Canarias ,6 2,8 5,7 9,6 12,1 14,6 17,7 17,9 16,0 Melilla 35 5,7 2,9 2,9 22,9 25,7 25,7 5,7 8,6 0,0 Total ,7 2,9 4,8 7,9 9,2 13,2 18,6 18,3 21,5 22

23 Figura 11: Distribución de Herpes zóster por edad, por CCAA. Año % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% País Vasco La Rioja Madrid Canarias Melilla >=75a 65-74a 55-64a 45-54a 35-44a 25-34a 15-24a 10-14a 0-9años En la figura 12, se presenta la distribución por edad de los casos de herpes zóster en la CCAA de Madrid, que ha aportado esta información para el período Se observa que la distribución por grupos de edad se mantiene constante a lo largo del período estudiado. Figura 12. Distribución de los casos de Herpes Zóster por grupos de edad en Madrid, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% >45 años años 0-14 años 23

24 4.2 Ingresos hospitalarios por Herpes Zóster. Análisis Del Conjunto Mínimo Básico de datos (CMBD).. Durante 1997 a 2006 la tasa media anual de ingresos por Herpes Zóster fue de 2,5 por habitantes, y por edad de 2,7 ingresos por habitantes mayores de 14 años y 1,03 por habitantes menores de 15 años. La incidencia de ingresos por esta causa ha permanecido constante durante todo el período en los dos grandes grupos. (Tabla 12). Tabla 12. Incidencia anual de ingresos por Herpes zóster (x habitantes). <14 años >14 años Total Casos Tasa* Casos Tasa* Casos Tasa* , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,31 Total 626 1, , ,45 El número de ingresos por habitantes es similar para ambos sexos (2,69 ingresos por habitantes en hombres y 2,39 en mujeres). El número de hospitalizaciones por HZ incrementa claramente con la edad, siendo el 74% de los ingresados por esta causa, mayores de 45 años. La tasa media anual de casos de HZ entre pacientes hospitalizados por otras causas, es de 44,03 por ingresados; el 87% son mayores de 45 años. Desde 1997 la frecuencia de casos de HZ entre hospitalizados por otras causas, ha mantenido una tendencia ascendente, con los máximos en (Tabla 13). 24

25 Tabla 13. Casos de Herpes zóster en ingresados por otras causas, tasas x ingresos. Años Año HZ en ingresados por otra causa Tasa * ingresados , , , , , , , , , ,1 Total ,8 4.3 Mortalidad por Herpes Zóster Durante se han producido 126 muertes por HZ. El número de defunciones anuales osciló entre 12 y 18 y una tasa media anual de 0,36 defunciones por millón de habitantes (Tabla 14). El 95% de las defunciones se concentran en los mayores de 70 años y el 80% en mayores de 80 años. Entre los menores de 45 años no hay fallecidos por HZ. El 36 % de los fallecidos son hombres y el 64% son mujeres. Tabla 14: Mortalidad por Herpes zóster por grupos de edad por habitantes y sexo. España < 45 a Grupos de edad y sexo a a > 70 a Tasa * Tasa * Tasa * H M H M H M Años , , , , , , , , , , , , , , , , ,36 Total 1 1 0, , ,29 25

26 5. Estacionalidad Como se observa en la gráfica siguiente la varicela presenta una estacionalidad clara, mientras que el Herpes zóster no presenta una distribución estacional. (Figura 13). Figura 13: Distribución mensual de casos de varicela (EDO), ingresados por varicela e ingresados por Herpes zóster. RENAVE CMBD Ingresados varicela Ingresos por Herpes Zoster varicela EDO 26

27 6. Situación en Europa: 6.1 Incidencia de la varicela A través de la red europea de vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles (EUVAC.NET) a la que notifican habitualmente 32 países de los 53 miembros de la región europea de la OMS, podemos obtener información de la situación de la varicela en 15 de los países que enviaron datos sobre la enfermedad, entre los que está incluida España (envío de número de casos nacional). En la Figura siguiente se puede observar el número de casos notificados y el mismo pico en la incidencia en el año 2004 registrado en España. (3) La mayoría de los casos durante el período han sido notificados por España (27%), Polonia (19%) e Italia (14%), sin embargo la incidencia más alta se ha notificado en Eslovenia (617/100,000 habitantes) seguida de Estonia (494/100,000 habitantes) (3). 27

28 6.2 Calendarios de vacunación de los países de la región europea de la OMS La política de vacunación frente a la enfermedad en los países de la región europea no es homogénea. A través de esta misma red podemos conocer el calendario vacunal de los países integrantes de la misma.(4) 28

29 Hay seis países que tienen recomendada la vacuna a partir de los 9 años de edad y 4 países que la tienen autorizada antes de los dos años de vida. Sólo Austria recomienda el uso de dos dosis de vacuna a partir de los 9 años de edad en niños seronegativos y Alemania recomienda una segunda dosis en los adolescentes si la primera en la infancia era una vacuna combinada no monovalente. Alemania es el único país europeo que recomienda la vacunación universal en niños a los 15 meses de edad, desde el verano de 2004: una dosis de vacuna monovalente o dos dosis de la MMRV (sarampión, rubéola, parotiditis y varicela) al año de edad. La vigilancia de esta enfermedad en dicho país es a través de redes centinela desde el año Desde 2005 hasta el año 2007, el 63 % de los casos notificados a dicha red fueron niños menores de 5 años de edad. Los datos de este país muestran que conforme aumenta el número de dosis administradas el número de casos notificados disminuye, como se observa en la figura siguiente, en todos los grupos de edad.(5) cases per physician Apr 05 Jul 05 Oct 05 Jan 06 Apr 06 Jul 06 Oct 06 Jan 07 Apr 07 Jul 07 Oct 07 Jan 08 vaccinations per physician Apr 05 Jul 05 Oct 05 Jan 06 Apr 06 Jul 06 Oct 06 Jan 07 Apr 07 Jul 07 Oct 07 Jan 08 Dicho descenso incluye también las complicaciones de la enfermedad. Sin embargo el número de casos en vacunados se va incrementando con los años de 0.3 a 0.9 entre 2005 y 2008 así como el número de casos de herpes zóster; de 1.6 a 1.9 en el mismo período, como se observa en la tabla siguiente. 29

30 7. Situación en el mundo 7.1 Estados Unidos de América (EUA) En los EUA se ha incluido la vacuna frente a la varicela en el año 1995 (Varivax ) a los meses de edad, convirtiéndose en el primer país de mundo en introducir la vacunación universal. En junio de 2006 incluyeron una segunda dosis a los niños de entre 4 y 6 años de edad y campañas de captación a los vacunados con una sola dosis. Datos del CDC cifran las coberturas vacunales en superiores al 90 % entre los niños que van a guarderías en 93 estados del país y superiores al 95% en 74 estados del país.(6) Desde la introducción de la vacuna se realizan estudios periódicos de la situación. La incidencia de la enfermedad ha disminuido un 90% y la mortalidad un 66%. El mayor descenso de la incidencia y de la mortalidad ha ocurrido en el grupo objeto de vacunación de varicela (niños de 1-4 años) aunque no se registra descenso en personas mayores de 50 años(7) Se presentan a continuación datos de una revisión exhaustiva sobre la carga de enfermedad de la varicela, y actualización sobre la vacuna en los EUA que se acaba de publicar. (8) En uno de los artículos presentan el estudio de la carga de enfermedad previa a la introducción de la vacuna (antes de 1995), durante la época de uso de una dosis ( ), y finalmente con el uso de dos dosis de vacuna ( ). 30

31 Durante la época prevacunal, los casos (número aproximado a una cohorte de recién nacidos) se producían en menores de 15 años; a partir de 1990 con las mejoras sociales para los niños (guarderías), los casos se producían en menores de 4 años. Eran raros los casos en mayores de 40 años. Se notificaba una media de 104 muertes anual (0,4 por millón de habitantes). A partir de 1995 aumentan los casos entre 19 y 35 meses de edad, edades vacunales, relacionados con las bajas coberturas al inicio de la vacunación, dependiendo de la etnia. Hasta el año 2005 esta enfermedad no se convirtió en enfermedad de notificación obligatoria, pero había diversas zonas que tenían sus estudios específicos y concluyen que los casos durante disminuyeron entre un 53%-94% (coberturas de 81%-93%); y también la hospitalización: 100% entre los niños, 91%-92% entre los menores de 20 años, y 78% entre años. La mortalidad también se redujo. Describen que debido a la menor circulación del virus, se están formando bolsas de susceptibles entre adolescentes y adultos que puede dar lugar a la ocurrencia de brotes que afecten a estas edades. La media de edad de la infección en EUA aumentó tanto en no vacunados como en vacunados, situándose el pico de incidencia actual entre los 9 y 11 años. En cuanto al herpes zóster dicen que todavía es desconocida la relativa importancia del booster exógeno en la prevención de la aparición de zóster; pero se espera a largo plazo en las cohortes vacunadas una disminución del mismo. Los resultados hasta ahora no son concluyentes. Un estudio realizado en Seattle observa una incidencia constante de la enfermedad ajustando por edad entre 1992 y Otros dos en Oregon y Washington muestran un incremento no significativo entre los niños de 10 a 17 años, atribuido al consumo de corticoides. Otro estudio a nivel nacional encontró cifras actuales de HZ similares a la época prevacunal. En Massachusetts un estudio realizado entre los años 1999 y 2003 demostró un incremento de HZ del 90% (incidencia estandarizada por edad de 2.77 por 1000 a 5.25 por 1000).(9) El riesgo de padecer HZ tras la vacuna se ha estudiado en un grupo de pacientes con leucemia seguidos durante una media de 4 años y se observó una incidencia 3 veces menor entre los vacunados(10). 7.2 Australia En Australia se autorizó la vacuna frente a varicela en el año 2000 y en el año 2005 se recomendó el uso de una dosis a los 18 meses de edad con un catch-up a los niños entre los 10 y 14 años. Recomiendan asimismo la vacunación a los mayores de 14 años seronegativos con dos dosis de vacuna separadas al menos 4 semanas. Y está especialmente indicada la vacuna en personal 31

32 sanitario, profesores y educadores de centros de cuidados, padres susceptibles y contactos susceptibles de niños inmunocomprometidos.(11) Sólo hay datos disponibles para esta enfermedad en el año 2008 (hasta el 1 de diciembre) y hasta este momento han notificado 74 casos en todo el país(12). 7.3 Israel En Israel esta vacuna tenía liciencia desde 1999 y no estando autorizada, se utilizaba en los niños a nivel privado, motivo que llevó al Ministerio de Salud a introducida en calendario en 2007 para evitar las desigualdades que consideraron que se estaban creando.(13) 8. Efectividad vacunal En cuanto a la efectividad se han realizado 17 estudios pre-exposición a la misma y 2 estudios pos-exposición, la mayoría de las estimaciones aseguran que con una dosis la protección es del 85 % (rango 44%-100%) para prevenir todo tipo de varicela y del 100% para prevenir la varicela severa. La revisión actual (de 20 artículos) la cifran en un 85% (mediana) y un 81% (media) para prevenir cualquier tipo de enfermedad. En los estudios que revisaron observan discrepancias en la definición de varicela moderada o grave y eso hace que los datos de efectividad cambien, dependiendo de lo que estén evaluando. Frente a enfermedad severa o moderada la efectividad se estima en un 97%. Cuando la vacuna se administra después de la exposición a la enfermedad se ha demostrado altamente efectiva en la prevención o modificación de la misma.(14) Aunque este nivel de efectividad se considera alto, para conseguir la interrupción de la transmisión de la enfermedad se necesitan dos dosis de vacuna, recomendación actual en los EUA desde junio del año 2006 a los 4-6 años de edad, y campañas de captación a los niños que habían recibido una dosis sola. 7.1 Fallos vacunales Un estudio serológico realizado en tres ciudades de los EEUU en niños vacunados encuentran que un 24% de ellos no tienen anticuerpos detectables y que los anticuerpos descienden durante el primer año tras la vacunación. Cifran los fallos primarios con 1 dosis en un 10% y plantean el 32

33 problema que esto puede causar en las bolsas de susceptibles que se van creando año tras año.(15). Los estudios inmunológicos demuestran que entre un 15-20% de los vacunados no desarrollan un nivel de anticuerpos medible y consideran que con la segunda dosis de vacuna se incrementará la respuesta humoral y celular. El riesgo de breakthrough (varicela en un caso vacunado hace más de 42 días) con dos dosis de vacuna fue 3.3 veces más bajo que con una dosis. Recientemente se ha publicado un estudio de revisión de la efectividad vacunal en los EEUU que pone de manifiesto los factores de riesgo que se han valorado para al aparición de un fallo vacunal primario: vacunación antes de los 15 meses, tiempo desde la vacunación, asma, eczema, haber recibido la vacuna triple vírica hace menos de 28 días, problemas de almacenamiento de la vacuna, uso de corticoides orales o inhalados en los tres meses previos al contagio de la varicela en un vacunado (breakthrough) o a la administración de la vacuna. Uno de los más importantes, basado en una cohorte retrospectiva presenta los siguientes resultados: Edad de vacunación: identifica un riesgo 1,4 veces más alto de tener un breakthrough entre los menores de 15 meses que entre los mayores de esa edad, controlando por otras variables como: asma, uso de corticoides, administración de la triple vírica. Otro estudio encuentra que efectivamente hay más riesgo, pero este es mayor durante el primer año tras la vacunación. Otros estudios no encontraron afectación. Un estudio del Grupo Northern Kaiser permanente Medica Care Program no diferencias en la aparición de breakthrough entre los vacunados antes de los 12 meses o después.(16) Tiempo de recepción de la vacuna: las tasas anuales de incidencia de esta enfermedad aumentan conforme pasa los años desde la vacunación. Niños de entre 8-12 años de edad vacunados hace más de 5 años tenían 2.6 veces más posibilidad de tener una varicela moderada que los vacunados hace menos de 5 años. (p=.16) Asma y eczema. No se ha encontrado asociación entre estas enfermedades y el riesgo de padecer breakthrough. Muchos de los estudios que buscan esta relación no incluyen el uso de esteroides, que es un tratamiento habitual en estas enfermedades. Administración de la vacuna triple vírica sí encuentra un riesgo mayor de padecer la enfermedad si se recibió la vacuna frente a varicela en menos de 28 días de la triple vírica.(17) 33

34 9. Efectos adversos Los efectos adversos locales de la vacuna se han identificado entre un 10-20% de los vacunados menores de 12 años, consistentes en eritema, hinchazón y dolor en el lugar de la inyección. La erupción ocurre en un 5 % de los vacunados. Los síntomas generales son también frecuentes. Los efectos adversos severos ocurren en el 5% de los vacunados o 2.6 por dosis distribuidas. Los casos de enfermedad debidos a la vacuna demostrados por el aislamiento viral de la cadena vacunal fueron extremadamente raros e incluyen: neumonía, hepatitis, enfermedad severa diseminada (todos ellos ocurridos en pacientes con enfermedad grave basal sin diagnosticar en el momento de la vacuna)(18). La transmisión del virus vacunal tras la aparición de la enfermedad en un vacunado sólo se ha constatado en 3 casos de más de 30 millones de dosis administradas(9)(19). 10. Vacunas La ficha técnica de la vacuna Varivax ha actualizado recientemente recomendando el uso de dos dosis según decisión de las autoridades sanitarias. Recientemente se ha autorizado la vacuna quatrivalente frente a sarampión, rubéola parotiditis y varicela. Existen dos preparados comerciales: Proquad de uso entre los 12 meses y los 12 años y PriorixTetra autorizada para su uso en niños menores de 2 años y utilizada actualmente en Alemania y Australia. 34

35 11. Resumen Durante el período , se han notificado a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, una media anual de casos de varicela, correspondiente a una incidencia media anual de 479,3 por habitantes, con una tendencia decreciente, más marcada a partir del año 2004, año de máxima incidencia de todo el período. Durante el año 2004, la mayoría de las CCAA presentaron incrementos importantes en la incidencia de varicela contribuyendo a la onda epidémica registrada en España, si bien algunas CCAA (Asturias, Canarias, Cantabria, Castilla la Mancha, Navarra y Melilla) experimentaron el aumento en los años posteriores. El año 2005, año de menor incidencia registrada en España desde 1997, es el año de mínima incidencia en 5 CCAA (Canarias, Cataluña, Galicia, Murcia, La Rioja) y el año 2007 registran la menor incidencia del período otras 6 CCAA (Baleares, Castilla la Mancha, Castilla y León, Comunidad Valenciana, Madrid y Navarra). La distribución por edad de los casos de varicela de las 9 CCAA que han enviado esta información, muestra que el 89,3% de los casos son menores de 15 años, con el 79,8% entre las edades de 1 a 9 años (1 a 4 años: 47,5% rango: 40,3-59,7; 5 a 9 años: 29,2% rango:19,3-41,8). Durante se registraron en el CMBD un promedio anual de 1274 ingresos por varicela (3,2 por habitantes y 6,2 por casos notificados (EDO). La incidencia media anual de ingresos por varicela en menores de 15 años es de 13,09 por habitantes y de 1,44 en mayores de 14 años. El 49,8% de los casos ingresados por varicela tienen complicaciones y el 63% de los ingresos con complicaciones son mayores de 14 años. El mayor porcentaje de complicaciones por grupos de edad se da en el grupo de 35 a 44 años (76,3%) y en el de 25 a 34 años (64,7%). La neumonitis hemorrágica es la complicación más frecuente y representa el 25,9% del total de las complicaciones de varicela, afectando especialmente a los mayores de 15 años, con la máxima proporción en las edades de 35 a 44 años (66%). La proporción de varicela en ingresados por otra causa con relación al total de casos de varicela atendidos en hospital, es de un 36% y se mantiene constante durante todos los años estudiados. El promedio anual de varicela en ingresados por otra causa es de 706 casos (15,5 por ingresos anuales), observándose una tendencia al aumento, paralelo al 35

36 aumento observado en la incidencia de ingresos por esta enfermedad, este incremento es similar en todos los grupos de edad. La mortalidad por varicela en España entre 1997 y 2006, (último año disponible) osciló entre 4 y catorce defunciones anuales, con una tasa media anual de 0,3 defunciones por millón de habitantes, observándose un aumento a partir del año 2002, en mayores de 45 años. El 80% de las defunciones registradas se han producido en personas mayores de 14 años, concentrándose en las edades de 25 a 44 años (47% de las defunciones). Herpes zóster: Cinco CCAA han iniciado la vigilancia de la incidencia por grupo de edad. El 64% de los casos de herpes zóster son mayores de 50 años, observándose variabilidad en las proporciones de casos por grupos de edad, entre las distintas CCAA y estabilidad en el patrón en el tiempo (considerando los datos de Madrid; única comunidad con una serie de años disponibles). Durante 1997 y 2006 la tasa media anual de ingresos por HZ fue de 2,5 por habitantes, con una incidencia y distribución por edad similar para ambos sexos. El número de hospitalizaciones por HZ incrementa claramente con la edad, siendo el 74% de los ingresados por esta causa, mayores de 45 años. La incidencia de ingresos por esta causa y su distribución por edad, ha permanecido constante durante todo el período Durante , la tasa media anual de defunciones por Herpes Zóster es 0,31 por millón de habitantes y el 94% de las defunciones se concentran en los mayores de 70 años. 36

37 12. Conclusiones: Los indicadores propuestos para la vigilancia de la varicela, y la información correspondiente disponible en la actualidad, permiten caracterizar el patrón de presentación de la varicela en el período previo a la introducción de la vacuna en España. El patrón de presentación de la varicela evidenciado en este estudio, es concordante con lo descrito en otros estudios previos(1;2;20;21) para países de nuestro entorno, en ausencia de intervención. Se observa una disminución generalizada en prácticamente todas las CCAA durante los años (período tras la incorporación de la vacunación a susceptibles mayores de 13 años) con incidencias inferiores a las mínimas registradas durante , pero es difícil valorar el impacto de vacunación por la falta de cifras de cobertura vacunal y porque este período coincide con el período inmediato a la última epidemia cuyo máximo se registró en el año 2004 (año de máxima incidencia desde 1997) y por las limitaciones de la información disponible referente a la evolución de la incidencia y de la enfermedad. Para verificar la disminución de la incidencia observada en los últimos años hará falta valorar la evolución en los próximos años, teniendo en cuenta el patrón epidémico diferencial y por edad, de cada CCAA. Las consecuencias negativas de la disminución de la circulación del virus de la varicela, debida a la vacunación infantil con o sin catch-up, dependerán de la eficacia de la vacuna, de la duración de la inmunidad conferida por la misma, así como de las coberturas de vacunación alcanzadas. Para poder valorar adecuadamente el impacto de la vacunación es necesario: Consolidar la vigilancia de la incidencia de varicela y herpes zóster por edad en las diferentes CCAA y disponer de los correspondientes denominadores. Procurar una disponibilidad más actualizada del CMBD nacional y analizar el patrón de ingresos por edad, por CCAA. Disponer de información referente a coberturas de vacunación por edad y CCAA. o Dosis administradas por el sector público por edad y denominadores. o Dosis estimadas administradas por el sector privado por edad. o Coberturas estimadas por edad. 37