ANALISIS DE CAUSA RAIZ

Transcripción

1 ANALISIS DE CAUSA RAIZ EXPLOSIÓN DE BATERÍA DE RETROEXCAVADORA CONSTRUCCIÓN DE LA VARIANTE DEL PROPANO-DUCTO GALÁN SALGAR DE 8, SECTOR CORREDOR DE SEGURIDAD BARRANCABERMEJA jueves, 24 de junio de 2010

2 AGENDA Presentación del equipo investigador Generalidades del Incidente Registro del Incidente. Secuencia de eventos. Verificación Causas Probables del incidente. Conclusiones Recomendaciones EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 2

3 EQUIPO INVESTIGADOR Jorge Eduardo Evan - Jefe Departamento Operaciones Norte Nancy Patricia Salas Ramirez Profesional Proyectos VIT Luis Carlos Navarro Martinez DS VIT Beatriz Elena urtado Artunduaga Profesional Confiabilidad VIT Oswaldo Latorre Director Obra firma MG Ingeniería S.A. EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 3

4 GENERALIDADES DEL INCIDENTE Lugar: Km de la construcción de la variante del Propano-ducto Galán Salgar de 8, sector corredor de seguridad Barrancabermeja. Fecha y ora: 8 de Agosto de 2009 a las 13:30 horas Actividad ejecutada al momento del accidente: tapado de tubería Zanjado, bajado y Naturaleza del Incidente: Afectación con pérdida de visión del ojo derecho del operador de retroexcavadora Luis Alejandro Ochoa Barrera por una esquirla producto de la explosión de la batería de arranque de la retroexcavadora a su cargo, en el momento de realizar el cambio de las baterías del equipo. Causa: Exceso de presencia de hidrógeno en la batería por varios intentos de arranque + chispa por estática del trapo de limpieza. Valoración RAM de accidente: 4B M EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 4

5 REGISTRO DEL INCIDENTE: Afectación con pérdida de visión del ojo derecho del operador de retroexcavadora Luis Alejandro Ochoa Barrera de la firma MG Ingeniería S.A., por una esquirla producto de la explosión de la batería de arranque de la retroexcavadora a su cargo, en el momento de realizar el cambio de las baterías del equipo ocurrido de la siguiente manera: 08-Ago-09 Explosión de la Batería Llegada al Area de Trabajo Charla de los 5 minutos Pre-operacional de la retroexcavadora Tareas de Zanjado, bajado y Tapado Almuerzo Inicio de labores jornada de la tarde Intentos de arranque de la retroexcavadora Solicitud de Cambio de baterías Llegadas de baterías para cambio Bajada al piso de baterías de la retroexcavadora fallada Limpieza de los Bornes de la Bateria 06:00 a.m. 06:45 a.m. 07:00 7:15 a 12:00 12:00 13:00 13:00 a 13:15 13:20 13:45 13:50 13:55 Cuídate, no manches tu vida; cuida el medio ambiente, no manches la vida EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 5

6 DESARROLLO DEL EVENTO: Operación normal de la retroexcavadora en la jornada de la mañana Iniciando jornada de la tarde se dan varios intentos de arranque a la retroexcavadora OCASIONÓ No se esperó mínimo una hora de reposo de la batería para manipularlas y disipar el hidrogeno en el aire Manipulación de las baterías para limpiar los bornes con trapo OCASIONÓ OCASIONÓ Generación de idrógeno en más del 4% al área circundante por estado interno de la batería Chispa debido a estática al momento de limpiar con un paño el borne de la batería EXPLOSIÓN + = Según reporte del análisis en el ICP: Estado Interno - Sedimento - Solución no adecuada Afectación por esquirla en visión ojo derecho del operador de la retroexcavadora Cuídate, no manches tu vida; cuida el medio ambiente, no manches la vida EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 6

7 Conclusión de la causa de falla EXPLOSIÓN No se espero una hora de reposo para disipar la concentración de idrógeno circundante en el aire EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 7

8 VERIFICACIÓN CAUSAS PROBABLES DEL INCIDENTE No 1 RESULTADO DEL DIAGRAMA CAUSA EFECTO MAYOR PRODUCCION DE IDROGENO POR EL ESTADO DE SEDIMENTO INTERNO, DETERIORO DE CELDAS E INTENTOS DE ARRANQUE POR QUÉ? CATEGORIZACIÓN VALIDACIÓN DE DATOS Causa Probable 2 CARGA ESTATICA GENERADA POR ROCE DE MATERIALES Causa Probable 3 FALTA DE VENTILACION AL BAJAR LA BATERIA Causa Probable COMENTARIOS Verificado con datos suministrados en el análisis del ICP Explosión en el momento de rozar el operador el borne de la batería con un paño. Desconocimiento de procedimientos y riesgos al manipular baterías. 4 FALTA DE ENTRENAMIENTO EN MANEJO SEGURO DE BATERÍAS Causa Probable Baja percepción del riesgo y falta de procedimientos 5 TIPO DE ELECTROLITO Y SOLUCIÓN DE LA BATERÍA NO ADECUADO Causa Probable No se utilizó el líquido requerido para este tipo de baterias, se estableció por pruebas de laboratorio en ICP. 6 ALTO TIEMPO DE USO POR CUMPLIMIENTO DE VIDA ÚTIL Causa Posible No se tiene evidencia de la fecha de compra e instalación de la batería en la retroexcavadora. 7 BAJO NIVEL DE LIQUIDO Eliminada 8 DISEÑO INADECUADO DE LOS VENTEOS Eliminada 9 FALLA MATERIAL DE LOS VENTEOS Eliminada 10 EXCESO DE SUCIEDAD EN VENTEOS Eliminada 11 PRESENCIA DE FUEGO EN EL AREA Eliminada 12 MAYOR GENERACION DE IDROGENO AL DESCARGARLA AL SUELO Eliminada EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 8

9 CONCLUSIONES Se identifica como causa raíz de la explosión de la batería, a la mayor producción de hidrógeno debido al estado interno de la batería la cual sumada con una chispa generada por la estática por el roce del paño y los bornes durante la limpieza, ocasiona la ignición del hidrógeno durante la actividad. Esta causa raíz es facilitada por una baja percepción del riesgo en la actividad, por parte del trabajador y por la falta de conocimiento de las prácticas seguras para manipular baterías. EXPLOSIÓN No se espero una hora de reposo para disipar la concentración de idrógeno circundante en el aire EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 9

10 RECOMENDACIONES AGRUPACIÓN DE CAUSAS RAIZ CAUSAS RAIZ Solución propuesta % contribución Responsables Líderes Fin Explosión de la batería por mayor producción de hidrógeno debido al estado interno de la batería, y que sumado a una chispa generada por la estática del material de limpieza de los bornes ocasiona la ignición del hidrógeno momento de intervenirla. Mayor producción de hidrógeno en la batería por el estado de sedimento interno, deterioro de celdas e intentos de arranque. Carga estática generada por roce de materiales. Alto tiempo de uso por cumplimiento de vida útil. Divulgación a DS de los riesgos de explosión de baterías en el momento de su intervención, para que se analice la recomendación a Ecopetrol y Contratistas de la realización de preoperacionales solo para revisión de estado, y realización de mantenimiento por personal capacitado. Falta de ventilación al bajar la batería. Incluir dentro de los programas de entrenamiento SE a contratistas y personal propio de Ecopetrol, la divulgación de los riesgos asociados a la manipulación de baterías, y tenerlos en cuenta en la realización de los análisis de riesgos donde aplique. Falta de entrenamiento en manejo seguro de baterías. Divulgación a todo el personal de Ecopetrol de la presentación de riesgos en la manipulación de baterías. Solicitar a DS incluir en el documento de aspectos SE de contratación, el requisito de stiker en las baterías de las máquinas, equipos y vehículos con la fecha de instalación y su reemplazo. 40% Oscar Valbuena nov-09 40% Oscar Valbuena ene-10 10% Oscar Valbuena nov-09 10% Oscar Valbuena ene-09 EXPLOSIÓN BATERÍA DE ARRANQUE RETROEXCAVADORA PROYECTO PROPANODUCTO GALAN - SALGAR 10

11 Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentación puede ser reproducida o utilizada en ninguna forma o por ningún medio sin permiso explícito de Ecopetrol S.A.