1. Debe hacerse un contrato de tratamiento con reglas claras que incluyan la conducta apropiada y administración periódica de toxicología a

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1 Recomendaciones de la Sección de Siquiatría de las Adicciones del Departamento de Siquiatría del Colegio Médico sobre el Tratamiento con Buprenorfina a nivel de Oficina Privada Reconocemos el gran potencial de ayuda que tiene el tratamiento de pacientes con Dependencia a Opiáceos con mantenimiento de Buprenorfina. Sin embargo queremos alertar a todos los médicos sobre posibles riesgos en el mismo y como evitarlos facilitando el mejor tratamiento posible a estos pacientes. De no seguirse estas recomendaciones puede afectarse seriamente la efectividad del tratamiento y peor aun, peligrar la salud del paciente. A. Problemas especiales: La dependencia a opiaceos se asocia a una conducta antisocial y problemas serios bio sico sociales. Los pacientes con Dependencia a Opiáceos activo tienen por regla una serie de problemas que los hacen de difícil manejo a saber: 1. La Dependencia a Substancias se considera una Enfermedad Mental Seria de larga duración. Su naturaleza es compleja y multifactorial.. El diagnóstico y tratamiento científico debe integrar todos los componentes Bio-Sico-Sociales a la vez, sin limitarse a uno solo de ellos. La enfermedad usualmente se manifiesta en ciclos de abstinencia y activación. En la fase activa la enfermedad se caracteriza por un aumento gradual en severidad y peligro de letalidad. El riesgo suicida en pacientes con dependencia a substancias se suma al riesgo de las enfermedades comórbidas que sufre el paciente. 2. La comorbilidad es la regla en la mayoría de los pacientes con Dependencia a Substancias (por comorbilidad nos referimos a uno o más diagnósticos médicos y/o siquiátricos en adición a el de Dependencia a Substancias). Esta comorbilidad es difícil de evaluar y diagnosticar porque usualmente está enmascarada, simulada (sin ser lo que aparenta) o complicada por los síntomas inducidos por la intoxicación o la abstinencia de la(s) substancia (s). Es frecuente el uso de mezclas de substancias (por substancias nos referimos a alcohol, drogas, algunos medicamentos, y tóxicos abusados). 3. La mayoría presentan episodios frecuentes de impulsividad y negación intensa de su problemática. Esto los hace poco confiables en su cumplimiento con el tratamiento y en el historial que brindan. 4. A mayor deterioro de su estilo de vida y en sus relaciones sociales, mayor dificultad tienen en obtener y mantener un apoyo externo y en su rehabilitación 5. En las enfermedades siquiátricas activas ningún medicamento es por sí solo un tratamiento efectivo. La desintoxicación y la abstinencia o el mantenimiento con agonistas de opiáceos como la Buprenorfina es solo el comienzo de un tratamiento bio sico social. Este tratamiento busca propiciar y facilitar el difícil proceso de recuperación del paciente y su familia para acercarle gradualmente al máximo nivel de funcionamiento que pueda conseguir y mantenerlo a largo plazo. B. Recomendaciones para tratamiento con mantenimiento de Buprenorfina en la oficina privada de un siquiatra o un médico primario con experiencia en adicción.

2 1. Debe hacerse un contrato de tratamiento con reglas claras que incluyan la conducta apropiada y administración periódica de toxicología a discreción de la evaluación clínica. Se debe aclarar que se busca la abstinencia total de toda substancia adictiva (incluyendo alcohol y marihuana). Además debe informar cualquier otro medicamento que le sea recetado para evitar posibles interacciones. 2. Enlace con un siquiatra con experiencia o subespecialidad en adicción para ayudar en el diagnóstico y tratamiento correcto de trastornos comórbidos y evaluar la necesidad de otros servicios y tratamientos multidisciplinarios. El médico primario puede encargarse del seguimiento a largo plazo en consulta con el siquiatra, luego de verificar el diagnóstico y tratamiento. 2. Una evaluación médica minuciosa es esencial. Pruebas autorizadas para enfermedades infecciosas de vector intravenoso como hepatitis, HIV, y otras como TB o de transmisión sexual referido a otros especialistas de ser necesario. 3. Las evaluaciones deben integrar todos los componentes Bio-Sico-Sociales sin limitarse a uno solo de ellos ni excluir terapias sicosociales, grupales y familiares del mismo. Los grupos de doce pasos (NA o AA) suelen ser un complemento importante pero no se consideran una terapia en sí mismos sino una autoayuda. 4. Debe evaluar y tratar los problemas familiares. En el contrato de la evaluación y el tratamiento científico de pacientes con Dependencia a Opioides activos debe incluirse al menos un familiar (o persona de apoyo) que tenga el compromiso de ayudar durante todo el tratamiento y que tenga un estado de salud que le permita hacerlo. Debe ayudarse al paciente que escoja y acepte la ayuda de ese(os) familiar(es). Debe ayudarse al familiar a entender y colaborar en el cumplimiento de su tratamiento. Se debe redactar un contrato de tratamiento que incluya a su familiar de apoyo. 5. El médico debe mantener el mayor control posible sobre el acceso a los medicamentos por el paciente y sobre el cumplimiento con el uso de los mismos. Es importante la supervisión directa del cumplimiento del tratamiento por el personal médico y/o por familiares que han sido autorizados e instruidos al respecto. Los medicamentos con potencial de abuso deben evitarse en lo posible o darlos de forma muy controlada con un seguimiento cercano. 6. Se debe usar la dosis mínima efectiva que mantenga el nivel de insidia bajo (por ejemplo; ningún deseo de usar la heroína). Sabemos que hay muchos disparadores del deseo que van a activar la insidia aún con el uso de Buprenorfina lo que hace indispensable las distintas sicoterapias en adición al medicamento. 7. Debe revisar el plan de tratamiento regularmente. La frecuencia, intensidad y el tipo de combinaciones de tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos debe de revisarse y ajustarse continuamente de acuerdo a las necesidades del paciente en sus distintas etapas de tratamiento.

3 8. Algunos pacientes en mantenimiento recuperados y sin recaídas por un año o más; serán candidatos para descontinuar el medicamento Buprenorfina, siendo evaluados cercanamente su funcionamiento por su médico. Otros pacientes seguirán en mantenimiento con el medicamento durante los años que sea necesario de acuerdo a sus evaluaciones de seguimiento. Se debe aclarar al paciente y su familia que el tratamiento busca la recuperación pero no es la cura de la enfermedad y que un seguimiento y un mantenimiento de apoyo sico-social a largo plazo es necesario en la mayoría de los casos. El no poder seguir las pasadas recomendaciones es un indicador de que ese paciente debe ser referido a un programa de rehabilitación con servicios siquiátricos interdisciplinarios y no debe atenderse en la oficina médica ni en practica primaria. El que el paciente no mejore ni se estabilice en abstinencia total del uso de drogas en un período de aproximadamente un mes sería otro indicador para dicho referido. Un equipo siquiátrico interdisciplinario lo componen al menos un siquiatra con especialidad o experiencia en adicción y otros dos miembros (enfermera, trabajador social, psicólogo clínico o consejero) con experiencia o especialidad en adicción. El programa de tratamiento ambulatorio debe tener base científica y no ser menor de seis meses de duración. Una vez terminada las fases aguda e inicial del tratamiento, el paciente se transfiere a un seguimiento por varios meses, el cual culmina en un mantenimiento por tiempo indefinido. El mantenimiento de un paciente con Buprenorfina que ya terminó exitosamente su etapa de tratamiento puede ser en la oficina privada de un médico primario o de un siquiatra con experiencia en adicción. Revisión de Julio 2003 por la Sección de Siquiatría de las Adicciones del Departamento de Psiquiatría del Consejo de Disciplinas Médicas del Colegio de Médicos de Puerto Rico Dr. Arnaldo Cruz Igartua Presidente Dra. María Santiago Lampón Secretaria Dr. Erick Santos Miembro Dra. Erica Rivera Castro Miembro Dra. Camille Perocier Miembro Dr. Gustavo Corretger Miembro

4 Recomendaciones de la Sección de Siquiatría de las Adicciones del Departamento de Siquiatría del Colegio Médico de PR sobre la Desintoxicación de Opiáceos A. Recomendaciones: 1. En las enfermedades siquiátricas activas ningún medicamento es por sí solo un tratamiento efectivo. La desintoxicación no es la cura de la dependencia a opiáceos. Una desintoxicación (no importa cual sea) sin un tratamiento y seguimiento prolongado no es efectiva. La Dependencia a Substancias se considera una Enfermedad Mental Seria de larga duración. Su naturaleza es compleja y multifactorial con ciclos de desactivaciones seguidas por recaídas. La desintoxicación y la abstinencia o el mantenimiento con agonistas de opiáceos como la Metadona o la Buprenorfina es solo el comienzo de un tratamiento bio sico social de larga duración. Este tratamiento busca, más allá de la abstinencia, el propiciar y facilitar el difícil proceso de recuperación del paciente y su familia para acercarle gradualmente al máximo nivel de funcionamiento que pueda conseguir y mantenerlo a largo plazo. 2. Se debe escoger la forma más eficaz, segura, menos restrictiva y menos costosa posible de acuerdo a las necesidades individuales de un paciente en particular. Si no se tiene éxito con un tipo de desintoxicación escogida se orienta al paciente y el familiar de otras alternativas. No es correcto hablar de una sola "mejor forma" de desintoxicar ni de tratar los pacientes. La recomendación de un tipo de desintoxicación o de un tipo de tratamiento debe ser producto de una evaluación individualizada de cada paciente en particular considerando múltiples factores bio-sico-sociales. En la literatura científica se han descrito múltiples formas de desintoxicar un paciente (con agonistas de opiáceos (como Metadona o Buprenorfina), con medicamentos que aminoran los síntomas de abstinencia (como clonidina), con antagonistas de opiáceos y hospitalarias). Se deben utilizar protocolos ya establecidos como seguros y eficaces. 3. El médico debe mantener el mayor control posible sobre el acceso a los medicamentos por el paciente y sobre el cumplimiento con el uso de los mismos. Es importante la supervisión directa del cumplimiento del tratamiento por el personal médico y por familiares que han sido autorizados e instruidos al respecto. Los medicamentos con potencial de abuso deben evitarse en lo posible o darlos de forma muy controlada con un seguimiento cercano. 4. La desintoxicación debe ser seguida lo más pronto posible de unas intervenciones siquiátricas interdisciplinarias que incluyan evaluaciones periódicas y un programa de tratamiento y seguimiento prolongado. Existen varios niveles de evaluación y tratamiento de menor a mayor intensidad a saber: ambulatorio, intensivo ambulatorio, hospitalario y comunidad terapéutica. Debe haber una continuidad e integración entre los niveles y dentro de cada nivel, moviendo el paciente de acuerdo a su necesidad (recuperación o recaída) a uno más o menos restrictivo e intensivo. Las evaluaciones y tratamiento luego de la desintoxicación no deben limitarse a ésta, sino a todos los problemas bio-sicosociales.

5 5. Cualquier otra enfermedad física, como hepatitis, VIH y otras, debe ser diagnosticada y tratada. 6. Se debe evaluar la probable existencia de otras enfermedades siquiátricas comorbidas y realizar referido a siquiatra luego de la desintoxicación. B. Evitar Faltas Éticas. Muchos pacientes y sus familiares llegan a unos niveles de crisis y desesperación donde buscan soluciones rápidas que no existen. Esta situación particular del proceso de desintoxicación puede poner al médico en peligro de faltas éticas serias que hay que evitar tales como: a. No explicarle al paciente la experiencia en adicción del médico. b. Cobro excesivo por una desintoxicación o recomendarle una más costosa y restrictiva sin orientarlo de otras de menor costo y similar efectividad a largo plazo. c. No orientar sobre las limitaciones de una desintoxicación sin un tratamiento siquiátrico interdisciplinario a largo plazo. d. No explicarle la importancia de una evaluación y tratamiento siquiátrico interdisciplinario a largo plazo. e. No ofrecerle tratamiento y/o medicación necesaria cuando existen otras enfermedades siquiátricas concurrentes. f. No realizar laboratorios, exámenes físicos o referidos necesarios para detectar y tratar enfermedades g. No explicar al paciente el (los) medicamento(s) utilizado(s) y su propósito y efectos primarios, secundarios y las posibles interacciones entre estos que puedan perjudicar su estado de salud h. Desintoxicación de substancias que no son opiáceos con métodos usados para opiáceos i. Uso de combinaciones de medicamentos peligrosas o uso de placebo sin orientar sobre los efectos de los mismos ni tener la autorización del paciente. j. No evaluar el riesgo suicida y la peligrosidad del paciente a si mismo o a otros durante todo el proceso k. Prescribir medicamentos adictivos y entregarlos al paciente sin supervisión. l. Adjudicar falsas expectativas a medicamentos o procedimientos presentándolos al paciente como la cura de la adicción. m. Violaciones a la confidencialidad del paciente y/o de su familia

6 C. A continuación ponemos una tabla comparativa de los distintos métodos de desintoxicación de opiáceos disponibles. Esta tabla no pretende ser exacta ni específica sino dar una idea al momento de orientar sobre la desintoxicación al paciente y su familia. TIPO o medica mento princip al usado 1 Clonidi na Clonidi na con Naltrex one Bupren orfina Metado na Con Aneste sia o Sedaci ón Profun da Tiem po que toma 2 Estudio s Científi cos realizad os 7 dias Abunda ntes 3-5 días 7-21 días 7-21 días 6-24 horas Abunda ntes Abunda ntes Abunda ntes % Completa do Ambul/ho spital 2 Costo usual Ambul/ hospital 30%/85% $300- $500/$1000- $ %/95% $300- $500/$1000- $ %/95% $300- $500/$1000- $ /95% $300- $500/$1000- $2000 Escasos 100% $2000- $3000 Efectivi dad a largo plazo Peligro de complicacio nes físicas del Procedimien to (comparado con los otros) 2 Capacidad de motivrle a tratamient o durante detox. Malestar Físico o emocional Durante /días Después 1,2 MISMA Bajo Alta De leve a Moderado /Misma MISMA Bajo Alta De leve a Moderado /Misma MISMA Bajo Alta De leve a Moderado /Misma MISMA Bajo Alta De leve a Moderado /Misma MISMA Mayor Menor Ausente o Leve /Misma Revisión de Julio 2003 por la Sección de Siquiatría de las Adicciones del Departamento de Psiquiatría del Consejo de Disciplinas Médicas del Colegio de Médicos de Puerto Rico Dr. Arnaldo Cruz Igartua Presidente Dra. María Santiago Lampón Secretaria Dr. Erick Santos Miembro Dra. Erica Rivera Castro Miembro Dra. Camille Perocier Miembro Dr. Gustavo Corretger 1 Durante y despues de la desintoxicación usualmente se reqiere la combinación de otros medicamentos para aliviar los síntomas de dolor, ansiedad, gastrointestinales y otros 2 Depende de los protocolos utilizados y de múltiples factores bio-sico-sociales individuales a cada paciente

7 Referencias: -Detoxification From Alcohol and Other Drugs Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 19, Donald R. Wesson, M.D. Consensus Panel Chair, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Printed Principios de Tratamientos para la Drogadicción, Una Guía Basada en Investigaciones, NIDA, Julio Textbook of Substance Abuse Treatment, Marc Galanter, M.D. Second Edition, 1999

8 Recomendaciones Sobre El Mantenimiento Con Metadona Arnaldo Cruz Igartua MD, 2004 Introducción 1. Dependencia a Substancias: La Dependencia a Substancias (y por consiguiente la Dependencia a Opiaceos) es clasificada en el Manual de Diagnósticos Estadísticos de Trastornos Mentales (DSM), y considerada por la comunidad científica internacional como una Enfermedad Mental Mayor ( Major Mental Illness ) de larga duración, con componentes bio-sico-sociales tanto en su etiología como en su tratamiento. Los enfoque social, moralista y legalista son excluyentes unos de otros y tienden a separar el paciente de la sociedad en acilos o en prisiones mientras que el enfoque salubrista es uno integrador y basado en investigaciones científicas que buscan mantener el paciente a la sociedad y llevarlo a ser productivo. El enfoque salubrista en la Dependencia a Substancias integra múltiples tratamientos científicos y ayudas importantes como farmacoterapia, sicoterapia, terapias grupales, grupos de apoyo, terapias a la familia del paciente, rehabilitación vocacional, educación académica, consejería espiritual, legal y otras. Esas terapias y ayudas se dan en distintos niveles de tratamiento y en distintas dosis de acuerdo a la evaluación siquiatrica interdisciplinaria de las necesidades individuales de cada paciente en la etapa de recuperación que se encuentran. La palabra adicción es un termino muy genérico y podría incluir trastornos y conductas compulsivas e impulsivas por lo que se debe decir Dependencia a Substancias. En la Psiquiatría, ningún medicamento es por si solo un tratamiento completo. Los medicamentos siquiátricos solo cubren parte del tratamiento biológico de una enfermedad mental y necesitan ser complementados por tratamientos sicosociales para integrar y generar un proceso duradero de recuperación en el paciente y en su entorno social. Por eso no es correcto el decir Tratamiento de Metadona ni tampoco, mantenimiento de Metadona, ni Quimioterapia y se debe decir tratamiento con Metadona o mantenimiento con Metadona. 2. Alta Comorbilidad Psiquiátrica: La mayor parte de los pacientes con Dependencia a Substancias sufren de otras enfermedades psiquiátricas concurrentes (como mínimo un 40-60%). Sin embargo en PR están virtualmente ausentes los servicios siquiátricos interdisciplinarios. Eso hace que los pacientes no puedan lograr una recuperación duradera porque la activación de una enfermedad que ni siquiera ha sido diagnosticada lleva a aumentar el riesgo de la activación de la otra. 3. Fragmentación de servicios; discrimen y tendencia a aislar los pacientes de la sociedad y de otros pacientes siquiátricos. Las organizaciones de base comunitaria carecen de personal especializado y de servicios siquiátricos interdisciplinarios. Existe una barrera

9 Hallazgos positivos de Estudios realizados en EUA 1. Buena Retención en el Tratamiento: Existen estudios realizados en EUA apoyados por el Instituto Nacional en Abuso de Drogas (NIDA) de tratamientos entre 1969 y 1974; donde lograron una retención al año de pacientes en Metadona que excedió 50 por ciento (lo cual se considera muy bueno debido a que en otros tratamientos muchos pacientes lo abandonan antes de tiempo).. El mantenimiento de Metadona cuando se lleva a cabo adecuadamente es un tratamiento efectivo que es beneficioso a nuestra sociedad. Estudios hechos por Rufener y colegas en 1977 demostraron una proporción de costo/ beneficio del de 4.4:1. Estudios de Treatment Outcome prospective Studies 1 (TOPS) examinando los costos del tratamiento y comparándolos con medidas detalladas de tasas de crímenes y el costo a la sociedad de tales crímenes se encuentra un costo beneficio de 4:1. 2. Baja en Criminalidad: Además lograron disminuciones marcadas en el uso de droga ilícita y la criminalidad 3. Aumento en Productividad: Aumenta el empleo de los pacientes en el programa durante los tres años del tratamiento. Esos resultados son consistentes con el Outcome Prospective Study (TOPS), conducido en pacientes en tratamiento de Metadona entre 1979 a Mejora la Salud General: También mejora marcadamente el estado de la salud como resultado del mantenimiento de Metadona; el sistema inmunológico mejora en funcionamiento 5. Baja dramática en las tasas de infección por hepatitis y VIH (asociado con un declive en el uso de drogas intravenosas) en pacientes que se mantuvieron en Metadona comparados con otros adictos a la heroína que buscaron otros tratamientos. Características favorables de este medicamento 1. Bajo Costo y fácil de administrar: La Metadona es una medicación oral de una sola dosis por día. 2. Bajo perfil de efectos adversos: La Metadona es un medicamento bien conocido y seguro con efectos secundarios mínimos. El paciente en el programa de mantenimiento crea tolerancia cuando se aumenta la dosis gradualmente a una dosis eficaz de aproximadamente 80 mg por día. Esto significa que en mantenimiento, la Metadona no crea euforia, sedación o analgesia. Los pacientes continúan experimentando el dolor normal físico y las reacciones emocionales. No presentan ningún problema cognoscitivo, pueden manejar seguramente un 1 Rufener BL, Rachal JV, Cruze AM. Management effectiveness measures for drug abuse treatment programs. Cost analysis. DHEW publication no. ADM Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1977

10 carro, pueden trabajar y ser productivos de nuevo en nuestra sociedad. El mantenimiento con Metadona no daña el funcionamiento normal ni la capacidad intelectual del paciente. Estudios hechos en pruebas de ejecución sicomotora (habilidad de conducir, tiempo de reacción, atención, inteligencia y otros) en pacientes en mantenimiento con Metadona no difiere de voluntarios normales, y estudiantes normales. El cociente intelectual ( IQ ) promedio en la prueba Wechsler de Inteligencia en el Adulto de pacientes en mantenimiento de Metadona estaban un poco por encima de el IQ de la población general. Diez años más tarde los valores de IQ eran aun más altos (posiblemente debido al aumento en la calidad de vida de estos pacientes). Estudios hechos por Kreek 2 con mantenimiento de Metadona recetada en altas dosis en el tratamiento de adultos durante 14 años y adolescentes por 5 años han demostrado que no tiene efectos tóxicos y que los efectos secundarios son mínimos. La siguiente cita ( Kreek 1983, p.474) resume la evidencia clínica acumulada y confirmada por miles de casos investigados: La toxicidad relacionada al uso crónico de metadona es extraordinariamente rara. La consecuencia médica más importante del tratamiento crónico es, de hecho, una mejoría marcada en la salud en general y en el estado nutricional de los pacientes comparados con su estado al momento de la admisión al tratamiento. Si ocurre algún efecto secundario tiende a ser mínimo (tal como erupción transitoria de la piel del paciente, extreñimiento o aumento de peso), y normalmente ocurre durante el proceso de estabilización inicial, disminuyendo con el tiempo. Cuando se aumenta la dosis puede dar una sedación leve y transitoria (que desaparece a los pocos días). 3. Reduce el riesgo de recaídas: Más importante es que la Metadona en dosis adecuadas inhibe el deseo por el narcótico, que se cree ser la principal causa de recaída. Por esta razón es más correcto compararla con otras medicinas tal como la Insulina en un diabético que compararla con otras drogas que producirían euforia. El mantenimiento con Metadona no sólo no produce euforia sino que en adición también bloquea la euforia producida por la Heroína callejera si el paciente se la inyecta o la inhala. 4. Facilita el Tratamiento ambulatorio de los pacientes: Esta reducción en la insidia hace que el paciente se torne receptivo a la terapia sico-social ofrecida por el equipo psiquiátrico interdisciplinario haciendo posible su tratamiento ambulatorio. 5. Reduce el riesgo de sobredosis: Aminora la probabilidad de sobredosis si el paciente se auto- administra heroína mientras está en mantenimiento en dosis adecuadas de esta medicina. 6. Reduce el riesgo de infección con Hepatitis y VIH: El mantenimiento con Metadona también se asocia con un riesgo reducido de contraer VIH y evitaría la infección de esos pacientes que todavía no se han expuesto al virus, como se muestra en estudios hechos en Suecia y Nueva York en Kreek MJ. Medical complications in Methadone patients, NY State J Med 1973; 73:

11 de desinformación, mitos y prejuicios que les impide a muchas de estas organizaciones aceptar la integración de esos servicios. Las mayoría de las organizaciones privadas no siguen recomendaciones basadas en investigaciones, restringen los medicamentos y hacen muy difícil el acceso a sus servicios. La ley de salud mental debería proteger a los más necesitados y enfermos, facilitando el proceso de integrar servicios siquiátricos interdisciplinarios y mejorando el acceso a los mismos. Más aún cuando se reconoce que la adicción es el problema de salud pública # 1 en PR y EUA (ref. SA The Nation's Number One Health Problem; Robert Wood Johnson Foundation, 2001). Sin embargo esa ley discrimina abiertamente contra los pacientes que sufren de adicciones y ni siquiera acepta que es una (o varias) enfermedad siquiátrica lo que ellos padecen. La ley de salud mental de PR va más aya de discriminar por razón de enfermedad y niega el acceso a servicios siquiátricos interdisciplinarios a esos pacientes y los excluye de la carta de derechos del paciente con enfermedades mentales. Las organizaciones siquiátricas llevan años denunciando esto sin efecto alguno en los directivos políticos del país. Sin embargo se fabrican más cárceles y asilos para albergar enfermos pagando miles de dolares en procesos penales que no son rehabilitativos. Los fondos para tratamiento se cortan y se dirigen a campañas publicitarias y a aumentar la fuerza policíaca como intento de frenar la criminalidad asociada a las enfermos mentales que no son tratados adecuadamente. En la siquiatría moderna el enfoque hacia la evaluación y tratamiento de las enfermedades mentales es bio-sico-social. En ese enfoque se combinan evaluaciones físicas, laboratorios, evaluaciones mentales, familiares, sociales,espirituales, legales y laborales. Se evalúa la necesidad de administrar diferentes dosis de medicamentos y de tratamientos sico- sociales y se reevaluan periódicamente tales intervenciones. 3. La Metadona: La Metadona es un narcótico analgésico sintético que se desarrolló en Alemania a finales de la segunda guerra mundial. Su uso médico puede ser como analgésico, para el tratamiento de la desintoxicación de heroína y como medicamento de mantenimiento. Como medicamento de mantenimiento en pacientes dependientes de heroína (u otros opiáceos), la Metadona tiene varias ventajas. Una es que con una sola dosis oral va a tener un efecto duradero de 24 a 36 horas sin crear euforia, sedación ni analgesia, evitando el deseo de la heroína. Los pacientes en mantenimiento continúan funcionando normalmente sin efectos en sus sensaciones ni emociones ni funciones intelectuales. Los propósitos de utilizar metadona como parte de un tratamiento son: a. Reducir o eliminar el uso de heroína y otras drogas en pacientes en tratamiento b. Reducir el contagio con enfermedades de vector intravenoso c. Reducir el riesgo de muerte asociado al uso de opioides c. Reducir el envolvimiento en crimen asociado al uso de opioides d. Mejorar la salud y bienestar de los que están en tratamiento e. Hacer posible la rehabilitación ambulatoria (individual, familiar, social y laboral) de pacientes en tratamiento psiquiátrico interdisciplinario

12 7. Reduce la Conducta Delictiva 3 : Muchos estudios en EUA y alrededor del mundo han mostrado una reducción substancial en la conducta delictiva al compararlo con niveles antes del tratamiento. También la reducción de la conducta delictiva aumenta con la longitud de tratamiento. Efectos adversos a largo plazo: No daña órganos y es mucho menos peligroso que el tabaco, alcohol, y otros opioides ilegales. El mayor riesgo es la sobredosis, especialmente en el tercer o cuarto día de inducción o en combinación con benzodiazepinas. Contraindicaciones: 1. Fallo hepático 2. Menor de 18 años 3. Alergia o historial de reacción adversa al medicamento 4. Asma, depresión respiratoria, alcoholismo activo, colitis ulcerativa, espasmo del tracto biliar o renal, pacientes recibiendo IMAO Precaución en pacientes con comorbilidad siquiátrica; que abusan múltiples substancias y alcohólicos. Dosis usual de mantenimiento es de mg. Podría ser mayor en pacientes con metabolismo rápido. En EU el tratamiento con Metadona ha evolucionado a tres fases en los últimos veinte años a saber: 1. Estabilización: dura tres meses a seis meses, durante los cuales se evalúa y orienta el paciente y a su familia de apoyo, se le hace el primer examen físico anual y se formula el plan de tratamiento de acuerdo a toda la información obtenida y a un historial sico-social. Se hacen referidos necesarios a médicos y psiquiátricos interdisciplinarios. Se llega a unas evaluaciones para detectar y tratar a la vez todos los trastornos mentales que presente y determinar la severidad de sus problemas y complicaciones en área médica-siquiátrica, estudios, laboral, familiar, social, legal y económicas entre otras. Durante esta etapa el paciente asiste 6-7 veces a la semana al centro y se somete a un programa integrado de tratamiento ambulatorio de acuerdo a un plan individualizado de tratamiento. 2. Profundizar e implementar metas vocacionales: Se busca mejorar su nivel de funcionamiento en la familia, estudios y trabajo. Ese plan de tratamiento se revisa y ajusta periódicamente por el equipo psiquiátrico interdisciplinario. Esta 3 Harwood HJ, Hubbard RL, Collins JJ, Rachal JV. The costs of crime and the benefits of drug abuse treatment: a cost-benefit analysis using TOPS data. In Leukefeld CG, Time FM, eds. Compulsory treatment of drug abuse: research and clinical practice. NIDA research monograph series 86. Publication no. (ADM) Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1988

13 fase puede durar de seis a doce o más meses y se puede extender el tiempo que sea necesario. Durante esta fase los pacientes que cumplen con los requisitos necesarios pueden llevar Metadona a sus hogares. 3. Mantenimiento continuo con Metadona: en esta fase hay un mínimo de otros servicios que se dan en base a consultas de acuerdo a la necesidad individual del paciente. La mayoría están trabajando y visitan una vez a la semana el centro para recibir la Metadona. En algunos pacientes se va a requerir in mantenimiento con otros medicamentos médicos-psiquiátricos de acuerdo a sus enfermedades concurrentes. En caso de recaída o serios problemas se consulta el siquiatra nuevamente. Hallazgos positivos de Estudios realizados en PR En un estudio hecho en Puerto Rico en el 1997, tenemos hallazgos positivos en el tratamiento con Metadona 4 tales como: 1. Un 87% de los pacientes se mantienen activos en el tratamiento 2. Un 36% han logrado encontrar trabajo y continuar trabajando 3. Un 97% de los que vienen a solicitar los servicios lo hacen libre de presión legal Mujeres embarazadas dependientes a substancias se estabilizan disminuyendo el riesgo de tener hijos con problemas de salud. Se evitó el contagio por VIH entre pacientes y otras personas 4. Un 98.5% de todos los pacientes no están envueltos en la criminalidad y se mantuvieron fuera del sistema de corrección. Hallazgos negativos de ese estudio 1. Algunos pacientes no reciben dosis adecuadas de la Metadona 2. Se han encontrado una alta incidencia de toxicologías positivas esporádicas (hasta un 45% en 31% de los pacientes). Explicación de Hallazgos Negativos 1. Prejuicios y dosis inadecuada: Se ha encontrado que 80% de los pacientes que continuaban dando positivos en la toxicología para otras substancias tenían dosis de 50 mg o menos lo que va de acuerdo con la observación clínica internacional de que la dosis mínima efectiva es de aproximadamente 80 mg por día ( solo un paciente con dosis de 76mg o más salió positivo en toxicología de otras substancias). Los prejuicios y la ignorancia de algunos médicos de programas de Metadona los lleva a dar dosis subterapéuticas del medicamento por temores infundados y falsos tales como los de inducir toxicidad o de empeorar la adicción del paciente. 4 Datos Obtenidos por el Dr. Luis Román director de programas de Metadona de ASMCA en su ponencia ante el Colegio de Abogados el 25 de abril de 1997 del libro: Dependencia a Substancias; Alternativas; Arnaldo Cruz Igartua MD, Derechos Reservados, 98

14 2. Cierre Injustificado de centros a pesar de tener 100% de utilización y largas listas de espera: En Puerto Rico la capacidad actual de los programas de Metadona es insuficiente y existen protocolos largos y listas de espera para pacientes en estado crítico que debido a su enfermedad, no pueden esperar. Inclusive los fondos sólo permiten el hacer laboratorios de detección de drogas mensuales cuando deben ser semanales. El cierre de los programas de mantenimiento con Metadona en los últimos 10 años no tiene justificación salubrista alguna y sin duda ha contribuido a la alarmante ola criminal que sufre nuestra isla. Por el contrario deberían abrirse programas en la mayoría de los pueblos de la isla, administrados por el gobierno. 3. Serios obstáculos legales: El FDA regula el uso de la Metadona y el DEA regula la seguridad en dispensar y guardar la sustancia. Hay tantas restricciones que a veces hacen difícil que el médico tome decisiones de acuerdo a las necesidades del paciente. 4. Falta de servicios psiquiátricos interdisciplinarios: El tratamiento de calidad debe ser psiquiátrico e inter-disciplinario y realizado por personal preparado en adicción con políticas y procedimientos claros y flexibles como para poder individualizar el tratamiento. Se debe integrar servicios educativos con otros de terapias individuales, familiares y de grupo. Esta parte del tratamiento es indispensable y a veces se reducía en los programas de PR debido a la sobre-saturación de la demanda y escasez de los servicios. Una vez termine la etapa de tratamiento y seguimiento vendría la de mantenimiento donde la intensidad de servicios se reduce al mínimo que necesite el paciente y su familia con la flexibilidad de intensificarlo en un momento de crisis dado. En la etapa de mantenimiento de pacientes estables por lo menos por seis meses sin recaídas ya no es necesario la intervención de todos los componentes del equipo siquiátrico interdisciplinario y en los casos estables pueden ser mantenido a un nivel de medicina primaria. Hallazgos positivos de Estudios realizados en EUA 1. Buena Retención en el Tratamiento: Existen estudios realizados en EUA apoyados por el Instituto Nacional en Abuso de Drogas (NIDA) de tratamientos entre 1969 y 1974; donde lograron una retención al año de pacientes en Metadona que excedió 50 por ciento (lo cual se considera muy bueno debido a que en otros tratamientos muchos pacientes lo abandonan antes de tiempo).. El mantenimiento de Metadona cuando se lleva a cabo adecuadamente es un tratamiento efectivo que es beneficioso a nuestra sociedad. Estudios hechos por Rufener y colegas en 1977 demostraron una proporción de costo/ beneficio del de 4.4:1. Estudios de Treatment Outcome prospective Studies 5 5 Rufener BL, Rachal JV, Cruze AM. Management effectiveness measures for drug abuse treatment programs. Cost analysis. DHEW publication no. ADM Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1977

15 (TOPS) examinando los costos del tratamiento y comparándolos con medidas detalladas de tasas de crímenes y el costo a la sociedad de tales crímenes se encuentra un costo beneficio de 4:1. 2. Baja en Criminalidad: Además lograron disminuciones marcadas en el uso de droga ilícita y la criminalidad 3. Aumento en Productividad: Aumenta el empleo de los pacientes en el programa durante los tres años del tratamiento. Esos resultados son consistentes con el Outcome Prospective Study (TOPS), conducido en pacientes en tratamiento de Metadona entre 1979 a Mejora la Salud General: También mejora marcadamente el estado de la salud como resultado del mantenimiento de Metadona; el sistema inmunológico mejora en funcionamiento 5. Baja dramática en las tasas de infección por hepatitis y VIH (asociado con un declive en el uso de drogas intravenosas) en pacientes que se mantuvieron en Metadona comparados con otros adictos a la heroína que buscaron otros tratamientos. Otros Problemas relacionados a programas con Metadona Existen varios problemas relacionados al tratamiento con Metadona tales como la mezcla con otras drogas de abuso, el trafico ilegal de la misma y el uso de la misma para aliviar el dolor crónico en pacientes con Dependencia a Substancias que no han sido diagnosticados. Esos pacientes usualmente son los que hablan mal del tratamiento con Metadona y abonan a los prejuicios y mitos asociados al mismo. Todas estas situaciones son peligrosas y se deben desarrollar mecanismos especiales para evitarlas y prevenirlas. Algunos mecanismos son: 1. Una evaluación siquiátrica e interdisciplinaria adecuada de cada paciente ingresado al programa con un seguimiento de toxicologías periódicas. 2. Una evaluación cuidadosa de los pacientes que se les va a dar dosis para sus casas y limitar la cantidad entregada a ellos a no más de una semana. Elementos Clave en un buen Programa de Mantenimiento con Metadona: 1. Un siquiatra con especialidad o experiencia en adicción como director efectivo del programa y poco cambio del personal de trabajo. El siquiatra no solo se limitará a evaluar y diagnosticar comorbilidad siquiatrica sino tambien a farmacoterapia, terapia individual, grupal y familiar. Además supervisará la calidad de los servicios y velará por la integración adecuada de todos los componentes bio-sico-sociales de la evaluación y el tratamiento ofrecido en el programa. Un medico especialista no siquiatra pero certificado en ASAM podría también ser un director efectivo, siempre y cuando incluya como parte del equipo interdisciplinario a un siquiatra con experiencia o especialidad en adicción y no lo trate de substituir por otros profesionales de la salud. El siquiatra se encargaría de cumplir las funciones antes descritas que no supiera cumplir el otro especialista. El otro especialista supervisaría el tratamiento efectivo de la parte

16 comórbilidad médica de los pacientes (infecciones y otras enfermedades asociadas al abuso de drogas). 2. Integración de servicios de tratamiento en un mismo lugar, envolviendo evaluación y servicios a la familia de apoyo del paciente. 3. Dosis adecuada de Metadona mayor o igual de 60 mg, ( 80 a 100 es usualmente lo óptimo), orina semanal. Evitar el manipular las dosis (subir o bajar) como refuerzo o castigo de conductas. 4. Servicios psiquiátricos interdisciplinarios en adicción (la mayoría de los pacientes tienen múltiples diagnósticos un siquiatra especializado o con experiencia en adicción dirige un equipo interdisciplinario de médicos, sicológicos, trabajo social, enfermería, conserjería laboral, espiritual, y otros). Todos deben tener especialidad o experiencia en adicción con sensibilidad a las necesidades del paciente y de su familia. 5. El mínimo recomendado de estos servicios psiquiátricos interdisciplinarios debe ser no menor de seis meses o mayor (el tiempo que sea necesario). En la etapa de mantenimiento la Metadona se puede administrar el tiempo que sea necesario para propiciar una recuperación completa del paciente. En la mayoría de los casos que recibieron un tratamiento completo se va a poder descontinuar la Metadona dentro de varios meces o años de uso pero existen casos más severos que se va a tener que dar indefinidamente dentro de un programa de mantenimiento. 6. Terapias de familia, grupales e individuales; fomentar la participación en grupos de apoyo (NA, AA). 7. Deben basarse las terapias en evidencia científica usando manuales de procedimientos. La dosis y combinación de las distintas modalidades de tratamiento debe individualizarse, reevaluarse y ajustarse a las necesidades cambiantes del proceso de recuperación del paciente. Usualmente las primeras etapas de tratamiento requieren una mayor frecuencia y combinación de intervenciones y modalidades terapéuticas que etapas posteriores. 8. El Plan de tratamiento debe ser individualizado y revisado periódicamente ajustando las dosis y combinaciones de tratamientos de acuerdo a la necesidades cambiantes del proceso de recuperación del paciente y de su familia. 9. Los procesos de admisión deben de ser rápidos. El sacar un paciente del Programa debe ser considerando los mejores intereses del paciente como los del Programa. 10. La razón de terapeuta cualificado a paciente debe ser relativa a la severidad y complejidad del grupo de pacientes atendido. Por ejemplo; un equipo interdisciplinario de un siquiatra, un trabajador social, una enfermera y un consejero puede atender un grupo de 20 a 30 pacientes que esta comenzando en un tratamiento ambulatorio versus 60 pacientes en seguimiento y versus 100 pacientes en mantenimiento. En la realidad hay una combinación de pacientes con distintas severidades y complejidades y no debe exceder la capacidad de tratamiento del equipo interdisciplinario porque se afectaría la calidad de servicio ofrecido.