UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERÍA QUÍMICA, INDUSTRIAL, DE ALIMENTOS, BIOMOLECULAR, BIOCOMBUSTIBLES Y BIOFARMACIA FACULTAD DE BIOFARMACIA MÉTODOS DE EXTRACCIÓN Y CONSERVACIÓN DE CÉLULAS MADRE MONOGRAFÍA previa A la obtención del Título de Químico Farmaceuta. DIRECTOR: Ing. RENÉ MANUEL SARMIENTO CÁRDENAS INVESTIGTADOR: Juan diego Dávila Vásconez CUENCA - ECUADOR 2011 Juan Diego Dávila 1

2 AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por permitirme culminar esta etapa de mi vida, a la Universidad Católica de Cuenca, pero muy especialmente a la Unidad Académica de Ing. Química Industrial, de Alimentos, Biomolecular, Biocombustibles y Biofarmacia. Quiero hacer extenso también mis agradecimientos al Señor Doctor Cesar Cordero Moscoso Rector; al Señor Ingeniero Santiago Gómez Decano de la facultad, al Honorable Consejo Directivo y a todos los catedráticos de la Unidad Académica ya que sin ellos no hubiera sido posible la realización de este informe. Pero muy especialmente a mi Madre quien ha sido mi apoyo fundamental tanto económico, espiritual y moral para que hoy finalice con éxito estos años de esfuerzo y estudio. Juan Diego Dávila 2

3 DEDICATORIA Dedico mi trabajo a Dios y a mi Madre por ser mi apoyo incondicional y estar en los momentos más difíciles dándome palabras de aliento y amor. Juan Diego Dávila 3

4 ÍNDICE PRELIMINARES Agradecimiento...I Dedicatoria.. II Índice... III Introducción..... VI Objetivos... VII CAPITULO 1: NATURALEZA Y CARACTERISTICAS DE LA CÉLULA MADRE. DEFINICIÓN DE CÉLULAS MADRE. 1 TIPOS DE CÉLULAS MADRE.3 CÉLULAS MADRE TOTIPOTENTE..3 CÉLULAS MADRE PLURIPOTENTE...5 CÉLULAS MADRE MULTIPOTENTES 6 CÉLULAS MADRE UNIPOTENTES 7 FUENTES DE CÉLULAS MADRE.7 CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS.8 CÉLULAS MADRE GERMINALES...12 CÉLULAS MADRE FETALES...13 CÉLULAS MADRE ADULTAS..14 Juan Diego Dávila 4

5 CAPITULO 2: PREPARACIÓN Y CONDICIONES DEL PACIENTE PARA LA EXTRACCIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE. PRELIMINARES..18 ANÁLISIS PREVIO DEL PACIENTE A EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE Y ANTECEDENTES.. 19 EXÁMENES DE LABORATORIO PERTINENTES PARA LA EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE.19 PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD..19 PRUEBA DE HISTOCOMPATIBILIDAD HLA 19 PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN 21 PROCEDIMIENTO 21 VALORES NORMALES..22 POSIBLES RIESGOS.22 PUNCIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA..22 RECOMENDACIONES A DONANTES DE CÉLULAS MADRE..24 CAPITULO 3: CUIDADOS A SEGUIR EN EL PROCESO DE EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE. RECOLECCIÓN DE LAS CÉLULAS MADRES: AFERESIS.25 EFECTOS SECUNDARIOS..26 MAQUINA DE AFERESIS.27 TIPOS DE TRASPLANTES DE CÉLULAS MADRES 28 TRASPLANTE CÉLULAS MADRE AUTÓLOGO..29 TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE SINGÉNICO 30 TRASPLANTE CÉLULAS MADRE ALOGÉNICO.30 ADICIÓN DE ADITIVOS EN EL EXTRAÍDO DE CÉLULAS MADRE..32 FACTORES DE CRECIMIENTO.32 Juan Diego Dávila 5

6 CAPITULO 4: MÉTODOS DE EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE. MÉTODOS DE EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE DE DIVERSAS FUENTES..35 EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE DE EMBRIONES 37 EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE DE PLACENTA...38 EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE DEL CORDÓN UMBILICAL 39 MATERIALES 40 PERSONAL...41 RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA EXTRACCIÓN.. 41 EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE DE LA SANGRE OBTENCIÓN DE CÉLULAS MADRE DE LA MÉDULA ÓSEA.. 43 POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INTERVENCIÓN CAPITULO 5: PREPARACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LAS CÉLULAS MADRE PARA SU CONSERVACIÓN A LARGO PLAZO. PREPARACIÓN IMPORTANTE DE LAS CÉLULAS MADRE PARA LA PRESERVACIÓN.46 CRIOPRESERVACIÓN 47 BANCOS DE CÉLULAS MADRE.49 KIT PARA LA EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE DEL CORDÓN UMBILICAL...51 MATERIALES BÁSICOS DEL KIT CONSERVACIÓN DE CÉLULAS MADRE MEDIANTE NITRÓGENO LÍQUIDO A -196 GRADOS...54 Juan Diego Dávila 6

7 CONCLUSIONES 58 BIBLIOGRAFÍA.. 62 Juan Diego Dávila 7

8 INTRODUCCIÓN Puesto que hoy en día el concepto de Células Madre empieza a estar muy extendido y a veces escuchamos hablar de él sin tener muy claro para qué sirve, en qué consiste y sobre todo cuáles son sus ventajas es por eso que mediante el presente informe lo que deseo resaltar es que las células madre por su cualidad única pueden convertirse en cualquier tipo de tejido: hueso, musculo, grasa, células hepáticas e incluso neuronas, de allí su radical importancia en su extracción y conservación ya que es vital para su posterior uso en diversas enfermedades ya sea en quemaduras, para regenerar la piel con mayor eficacia y rapidez que los injertos de piel, en enfermedades neurodegenerativas, en enfermedades coronarias que se haya destruido parte del tejido, etc. Por esta razón creo que es de suma importancia la investigación sobre la extracción y conservación de células madre tanto por su punto ético ya que sus principales fuentes son embriones, también pueden ser obtenidas de las placentas o cordones umbilicales de los neonatos, es necesario que se obtenga un amplio conocimiento del correcto procedimiento en extracción y conservación, debido a su importancia en la actualidad y en el futuro pudiendo ayudarnos con distintas enfermedades que no pueden ser curadas ni tratadas adecuadamente. A partir de la investigación de la Extracción y Conservación de Células Madre pude determinar cuáles son los métodos más eficaces correctos y los más adecuados sin atentar con problemas de tipo ético y siendo de beneficio así para las distintas enfermedades que pueden ser tratadas con las células madre. Para lograr los objetivos propuestos en esta monografía he consultado varios libros, técnicas, lecturas complementarias y el internet. A través de la lectura científica he podido investigar, cuales son las clases de Células Madre, de donde se obtienen, los métodos, técnicas, procesos de obtención y conservación de las Células Madre y que tipos de trasplantes existen y cuáles son los procesos que estas sufren y los beneficios que brindan a los pacientes. Este informe es de suma importancia ya que se podría afirmar que la utilización de las Células Madre serán la solución de muchas enfermedades que hoy no tienen curación. Juan Diego Dávila 8

9 Y gracias a estas nuevas técnicas la medicina avanzará mucho en pocos años, para con la ayuda de todos podamos lograr un mundo un poco mejor. OBJETIVOS Objetivo general: Establecer las formas de extracción y conservación de las Células Madre. Objetivos Específicos: Determinar la naturaleza y características de la célula madre. Establecer la preparación y condiciones del paciente para la extracción de las células madre. Determinar los cuidados a seguir en el proceso de la extracción de las células madre. Investigar los métodos de extracción de las células madre. Analizar sobre la preparación y mantenimiento de las células madre para la conservación a largo plazo. Juan Diego Dávila 9

10 Capítulo 1 NATURALEZA Y CARACTERISTICAS DE LA CÉLULA MADRE Juan Diego Dávila 10

11 1. NATURALEZA Y CARACTERISTICAS DE LA CÉLULA MADRE 1.1. DEFINICIÓN DE CÉLULAS MADRE: Como su propio nombre lo indica las células Madre son células que pueden dan lugar a otras células. También se la llaman células Troncales 1 Las células madre se caracterizan principalmente por ser células indiferenciadas. Al dividirse dan lugar a células hijas que pueden permanecer como células madre y perpetuarse así durante un período ilimitado, o bien, iniciar el proceso de diferenciación dando lugar a un tipo celular específico con una función también específica. Las células madre poseen dos características sumamente importantes que las distinguen de otros tipos de células. En primer lugar, las mismas son células no especializadas o no específicas y en segundo lugar, bajo ciertas condiciones fisiológicas o experimentales, pueden ser inducidas a convertirse en células que posean funciones especiales. Figura # Diccionario de Medicina Océano Mosby, MMIX Editorial Océano Milanesat, pag. 1181, Andrew Leonard Juan Diego Dávila 11

12 Imagen de Microscopio de barrido de una célula madre de médula ósea. 2 Todas las células madre poseen tres propiedades generales: No son especializadas ni específicas; Pueden crear tipos de células especializadas o específicas; Son capaces de dividirse y de renovarse durante extensos períodos de tiempo. Las células madre pueden duplicarse varias veces mediante un proceso conocido con el nombre de proliferación. Si las células resultantes continúan siendo no especializadas, se dice que las mismas son capaces de autorenovarse por extensos períodos de tiempo. Además, las células madre no poseen ninguna clase de tejido estructural específico, y es por ello que los células madre no especializadas pueden crear células madre especializadas, entre las que se incluyen: células musculares cardíacas, células sanguíneas, o células nerviosas; mediante un proceso conocido con el nombre de diferenciación. Las células madre sanguíneas son uno de los variados tipos de células madre. Las células madre sanguíneas sanas son vitales para reemplazar o crear glóbulos rojos, glóbulos blancos, y plaquetas. Los glóbulos rojos o eritrocitos transportan oxígeno a través del organismo, los glóbulos blancos o leucocitos se encargan de combatir infecciones, y las plaquetas se encargan de la coagulación. Cuando las células sanguíneas se vuelven cancerígenas, la única esperanza para curar esta enfermedad es mediante un trasplante de células madre sanguíneas, el cual se encargará de reemplazar las células enfermas del paciente por células nuevas y saludables. Para que el trasplante sea exitoso, dichas células deben ser lo más compatibles posible con las células del paciente en cuestión. Las células utilizadas para realizar trasplantes de células madre sanguíneas provienen de tres fuentes principales: la médula ósea, la sangre periférica y la sangre contenida en el cordón umbilical de los bebés recién nacidos. En los casos de células madre provenientes de la médula ósea y de la sangre periférica, un adulto puede llegar a donar dichas células. Pero en el caso de las células madre del cordón umbilical, las mismas deberán ser recolectadas en el momento del nacimiento del bebé y almacenadas para usos futuros. Juan Diego Dávila 12

13 1.2. TIPOS DE CÉLULAS MADRE Los principales tipos de potencia de las células madre en las que se han centrado las recientes investigaciones sobre células madre incluyen a los siguientes: Totipotenciales. Pluripotenciales. Multipotenciales. Unipotentes. Éstas, a su vez, pueden dividirse en categorías específicas, dependiendo del tipo de células en las que puedan llegar a convertirse las células madre. Por ejemplo: las células madre estromales pueden diferenciarse para formar huesos, cartílagos, grasa y células de tejido conectivo. Por otra parte, las células madre hematopoyéticas se diferenciarán y formarán glóbulos rojos o eritrocitos y glóbulos blancos o leucocitos, así como también plaquetas a pesar de que las investigaciones llevadas a cabo sobre las células madre también han demostrado que este tipo de células madre (encontradas en la sangre del cordón umbilical) poseen el potencial para convertirse en otros tipos de células CÉLULAS MADRE TOTIPOTENTE: Son capaces de transformarse en cualquiera de los tejidos de un organismo. Puede crecer y formar un organismo completo, tanto los componentes embrionarios (como por ejemplo, las tres capas embrionarias, el linaje germinal y los tejidos que darán lugar al saco vitelino), como los extraembrionarios (placenta). Es decir cualquier célula totipotente colocada en el útero de una mujer tiene la capacidad de originar un feto y un nuevo individuo: El zigoto (óvulo fertilizado) es una célula totipotente, capaz de dar origen a todo el organismo. Juan Diego Dávila 13

14 Durante las primeras divisiones el embrión es una esfera compacta (mórula), en la que todas las células son totipotentes, y de hecho esto se refleja de modo natural en los gemelos monozigóticos. A los pocos días comienza una primera especialización, de modo que se produce un blastocisto, con una capa superficial que dará origen al trofoblasto, del que deriva la placenta, y una cavidad casi hueca (rellena de fluido) en la que está la masa celular interna (m.c.i.). Las células de esta m.c.i. son pluritotentes, porque aunque por sí solas no pueden dar origen al feto completo (necesitan el trofoblasto), son el origen de todos los tejidos y tipos celulares del adulto. Figura # 1.2 Foto de un cigoto, dividido en varias células madre totipotentes Juan Diego Dávila 14

15 Hay que aclarar un punto: aunque las células de la masa celular interna del blastocisto son pluripotentes, no son en sí mismas células madre dentro del embrión, porque no se mantienen indefinidamente como tales in vivo, sino que se diferencian sucesivamente en los diversos tipos celulares durante la fase intrauterina. Lo que ocurre es que cuando se extraen del embrión y se cultivan in vitro bajo ciertas condiciones, se convierten en células inmortales dotadas de esas dos propiedades de las que hablábamos: Autorrenovación Pluripotencia. Figura # 1.3 Juan Diego Dávila 15

16 Las células madre totipotentes tienen la capacidad de desarrollar un embrión completo CÉLULAS MADRE PLURIPOTENTE: Pluripotencia: Las células madre pueden diferenciarse in vivo e in vitro en una gran diversidad de tipos celulares. In vivo dicha multipotencia se manifiesta cuando al incorporar células madre en blastocistos pueden dar origen a cualquier tejido u órgano, In vitro pueden contribuir igualmente, con las señales adecuadas, a diferentes líneas celulares de las tres capas embrionarias (ecto-, meso- y endodermo). Este es el campo donde más se está investigando actualmente, por su relevancia para la clonación terapéutica, como veremos Tienen la propiedad de generar célula maduras especializadas integrantes de diferentes tejidos orgánicos tales como corpúsculos sanguíneos, musculo cardiaco tejido cerebral o hepático. Son las verdaderas células madre, y son capaces de derivar en cualquier célula del cuerpo a excepción de membranas extraembrionarias, a demás puede producir la mayor parte de los tejidos de un organismo. Aunque pueden originar cualquier tipo de célula del organismo, no pueden generar un embrión. a) Células Madre Embrionarias: Las cuales se pueden aislar de la masa celular interna del bastocito (etapa embrionaria del feto). En humanos, se están usando el excedente de embriones que no se han usado para fertilización in vitro. Esto ha causado mucha controversia, pues al querer obtener las células madre embrionarias del blastocito, se destruye el embrión, el cual se podría implantar para dar lugar a un bebé. b) Células Embrionarias Germinales: Estas pueden ser aisladas del precursor de los órganos sexuales en fetos abortados. c) Células Embrionarias Cancerosas: Las cuales se aíslan de teratocarcinomas, es decir, de tumores ocurridos en el feto. Todas estas células se pueden aislar solamente de tejido embrionario o del feto mismo. Se pueden hacer crecer en medio de cultivo y se puede prevenir su diferenciación en células específicas (neuronas, piel, músculos, etc) mediante tratamientos específicos. 4 Juan Diego Dávila 16

17 CÉLULAS MADRE MULTIPOTENTES: Las células madre multipotenciales poseen la capacidad de diferenciarse en un limitado tipo de células que se encuentran en el organismo, ósea son aquellas que sólo pueden generar células de su propia capa o linaje embrionario de origen, y las cuales están estrechamente relacionadas entre sí. Por ejemplo: las células madre hematopoyéticas, que producen diferentes tipos de células sanguíneas, son consideradas células madre multipotenciales. Éstas también llamadas células madre órgano-específicas son capaces de originar las células de un órgano concreto en el embrión y también en el adulto. Las células madre Multipotentes existen en muchos más órganos del cuerpo humano como la piel, grasa subcutánea, músculo cardíaco y esquelético, cerebro, retina y páncreas. Se han logrado cultivar estas células tanto en in-vitro, como in-vivo, utilizándolas para la reparación de tejidos dañados. Sin embargo la aplicación de estas técnicas todavía se encuentra en sus comienzos CÉLULAS MADRE UNIPOTENTES: Pueden formar únicamente 2 tipos de células madres: Laquilosis: Célula madre muy rugosa que contienen ribosomas. Embofilosis: Célula lisa que contiene un líquido especial llamado vasiofelina, que ayuda a que el cuerpo no endurezca en la reproducción de las células madre FUENTES DE CÉLULAS MADRE Existen diferentes tipos de células madres, aunque las más empleadas en biología son las células madres embrionarias y las adultas. Juan Diego Dávila 17

18 Figura # 1.4 Clases de Células Madre 5 5 Andrew Leonard Juan Diego Dávila 18

19 CÉLULAS MADRE EMBRIONARIAS (pluripotentes): Las células madre embrionarias sólo existen en las primeras fases del desarrollo embrionario. Figura # 5: Embrión humano de 8 células, bajo microscopio óptico 6 Bajo las condiciones adecuadas, estas células conservan la capacidad de dividir y hacer copias de sí mismas indefinidamente. Se encuentran en la masa celular interna del blastocisto. Un espermatozoide y un óvulo cada uno tiene la mitad del complemento normal de cromosomas humanos. Cuando el espermatozoide fecunda al óvulo se emparejan sus cromosomas homólogos y comienza la división celular. El zigoto fecundado se convierte a esta célula en dos células, luego cuatro, ocho, 16 y así sucesivamente. El blastocisto está formado por una capa externa denominada trofoblasto, formada por unas 70 células, y una masa celular interna constituida por unas 30 células que son las células madres embrionarias que tienen la capacidad de diferenciarse en todos los tipos celulares que aparecen en el organismo adulto, dando lugar a los tejidos y órganos. Un adulto está formado por cerca de 10 billones de células. 6 Andrew Leonard Juan Diego Dávila 19

20 Figura # 1.6 Espermatozoide fecundando al óvulo 7 La división celular sigue hasta la mórula, donde empiezan a diferenciarse las células para formar el blastocisto. En tres a cinco días después de la fecundación, si el desarrollo embrionario continúa con normalidad, esta colección de células se considera un embrión, aunque no tiene ningún tipo de tejidos diferenciados. Ha asumido una forma esférica hueca, llamada blastocito, y es mucho más pequeño que la cabeza de un alfiler. Dentro de cada blastocito de 4 a 5 días de edad, ha comenzado una sutil diferenciación de las células. Dentro de la pelota, a un lado, se encuentra un grupo de células llamado la "masa celular interna." Estas células, que siguen siendo no-especializada, son las células que pueden ser cultivadas para formar líneas de células madre embrionarias. Figura # 7 Células Embrionarias Juan Diego Dávila 20

21 Los embriones que no se implantan en el útero de una madre son congeladas, y pueden ser utilizadas para generar células madre embrionarias con el consentimiento de los donantes. Cada una de estas células madre embrionarias, si se le da las señales químicas adecuadas, tiene el potencial de convertirse en cualquier tipo de célula en el cuerpo. En la actualidad se utilizan como modelo para estudiar el desarrollo embrionario y para entender cuáles son los mecanismos y las señales que permiten a una célula pluripotente llegar a formar cualquier célula plenamente diferenciada del organismo. Las células embrionarias obtenidas de fetos abortados o de óvulos fertilizados sobrantes de procedimientos de fecundación asistida son especialmente útiles para procedimientos médicos o para investigación porque pueden producir células para casi todos los tejidos del cuerpo. Existen muchas áreas de la medicina en las que la investigación con células madre podrían tener un impacto significativo como, por ejemplo el tratamiento de enfermedades y lesiones en la cuales la células o tejido del paciente se destruye y deben ser remplazado por un trasplante de tejido y de órganos. En estos casos la célula madre pueden generar un nuevo tejido e incluso curar enfermedades para las cuales actualmente no existe una terapia adecuado en las que destaca la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, diversas lesiones neurológicas, enfermedades cardiacas y cáncer. Figura # 1.8. Células Madre Embrionarias Invitro Juan Diego Dávila 21

22 Como la mayor parte de los científicos utilizan las células madre de los embriones obtenidos por fertilización in vitro, se ha intentado obtener células embrionales por clonación. Con esta técnica se toma el núcleo de una célula, por ejemplo de una célula de la piel y se introduce en un cigoto al que se le ha retirado el núcleo. Una vez que se han cumplido tres a cinco días de la clonación, el complejo que contiene alrededor de 40 células se introduce en placas de cultivo con medios adecuados para su desarrollo. Al cabo de meses las células madres originales se han dividido en millones de células saludables sin diferenciarse en células especializadas, obteniendo una línea de células madre embrionarias. Un hecho trascendente es que las células madre embrionarias tienen capacidad para convertirse en cualquier tipo de células, lo que representa un desafío para los investigadores. El reto está en controlar y dirigir la diferenciación celular: complejas combinaciones de factores de crecimiento y señales químicas y genéticas que hoy recién se empiezan a descifrar. Factores de crecimiento, citoquinas, señales químicas y genéticas están involucrados en un proceso que requiere cuantiosos recursos para su evolución y desarrollo. Figura # 1.9 Células Madre Embrionarias 10 Una diferencia clave entre las células madres embrionarias y células madre adultas es que las células madre embrionarias se dividen y crecen de forma indefinida. La mayoría de las células madre adultas tienen una limitada, aunque extensa, capacidad de proliferar Juan Diego Dávila 22

23 CÉLULAS MADRE GERMINALES. Las células germinales son aquellas que se especializan en la producción de gametos o células sexuales que permitirán la formación de un nuevo individuo. Cada célula germinal es diferente genéticamente por la recombinación genética durante la meiosis. Estas células están situadas en las gónadas de los aparatos reproductores femenino y masculino. Los gametos contienen la mitad de la información genética de un individuo: 23 cromosomas. Se dice que son células haploides: 23 cromosomas. Estas células necesitan unirse al gameto complementario (fecundación), para completar así la información para dar lugar a un individuo humano completo. Como sabemos los gametos son dos: espermatozoides, que se forman en el testículo y el óvulo, que se forma en el ovario. El óvulo es la célula sexual femenina o gameto femenino. Los óvulos son sintetizados en los ovarios, desde antes del nacimiento de la mujer. Por tanto cada mujer posee un número concreto de ellos que van madurando cíclicamente desde la menarquía hasta la menopausia. El óvulo con su gran abundancia de citoplasma, es una de las células más grandes del cuerpo y está diseñada únicamente para aportar nutrientes para el rápido desarrollo del embrión hasta su implantación en el útero. Los espermatozoides se encuentran entre las células más pequeñas y más altamente especializadas del cuerpo. Todas las características que un niño heredará de su padre se en la fertilización encuentran en el material nuclear condensado que se encuentra en la cabeza del espermatozoide. Su principal función es llegar al óvulo y ser capaz de fecundarlo rompiendo la barrera exterior del óvulo, de forma que la fusión de ambos gametos de lugar al cigoto, que mediante el proceso de multiplicación celular irá desarrollándose en lo que conocemos como el proceso del embarazo. Las células madre Germinales se tratan de células madres embrionarias pluripotenciales que se derivan de los esbozos gonadales del embrión. Estos esbozos gonadales se encuentran en una zona específica del embrión denominada cresta gonadal, que dará Juan Diego Dávila 23

24 lugar a los óvulos y espermatozoides. Tienen una capacidad de diferenciación similar a las de las células madres embrionarias, pero su aislamiento resulta más difícil CÉLULAS MADRE FETALES. Estas células madre aparecen en tejidos y órganos fetales como sangre, hígado, pulmón y poseen características similares a sus homólogas en tejidos adultos, aunque parecen mostrar mayor capacidad de expansión y diferenciación. Su procedencia no está del todo clara. Podrían tener origen embrionario o bien tratarse de nuevas oleadas de progenitores sin relación con las células madres embrionarias. Figura #1.10 Bebe en gestación 11 Los tejidos fetales son, por tanto, una fuente de células madre cualitativamente mejores que las obtenidas del tejido adulto. Pero son menos multipotentes que las CM embrionarias. Una ventaja significativa de las células fetales sobre las CM embrionarias es que su utilización provoca menos debate ético ya que pueden ser aisladas de fetos cuyo desarrollo ha sido interrumpido por razones médicas, o debido a un aborto natural. Las células madre del cerebro de fetos humanos han sido usadas para tratar pacientes con la enfermedad de Parkinson y en algunos casos se ha conseguido una mejora clínica sostenida. A pesar de este aparente nivel de éxito, las células madre fetales tienen un inconveniente fundamental: el material de origen es extremadamente limitado. Una limitación adicional es que las células fetales no tienen casi ningún uso para terapias de 11 Juan Diego Dávila 24

25 paciente idéntico (a menos que se desarrollen técnicas in útero que permitan que el mismo feto sea tratado). Por estas razones, el uso de células fetales tiene limitaciones tanto en el abanico de enfermedades como en el número de pacientes que pueden tratar. Por ello es improbable que contribuyan de forma significativa a la batería de terapias celulares utilizadas para luchar contra las enfermedades CÉLULAS MADRE ADULTAS. Casi todas las células del cuerpo contienen el conjunto completo de genes necesarios para construir y mantener un ser humano. Pero a medida que las células se vuelven más especializadas, se apagan los genes que ya no necesitan las células. Debido a que algunos de sus genes ya han sido silenciadas, las células madre adultas son menos versátiles que las células madre embrionarias. Pero todavía pueden ser usadas para tratar a los pacientes. Su capacidad es más limitada para generar células especializadas. Son células no diferenciadas que se encuentran en tejidos y órganos adultos y que poseen la capacidad de diferenciarse para dar lugar a células adultas del tejido en el que se encuentran, por lo tanto se consideran células multipotenciales. En un individuo adulto se conocen hasta ahora alrededor de 20 tipos distintos de células madre, que son las encargadas de regenerar tejidos en continuo desgaste (como la piel o la sangre) o dañados (como el hígado). La célula madre por excelencia es el cigoto, formado cuando un óvulo es fecundado por un espermatozoide. El cigoto es totipotente, es decir, puede dar lugar a todas las células del feto y a la parte embrionaria de la placenta. Conforme el embrión se va desarrollando, sus células van perdiendo esta propiedad (totipotencia) de forma progresiva, llegando a la fase de blástula o blastocisto en la que contiene células pluripotentes (células madre embrionarias) capaces de diferenciarse en cualquier célula del organismo salvo las de la parte embrionaria de la placenta. Conforme Juan Diego Dávila 25

26 avanza el desarrollo embrionario se forman diferentes poblaciones de células madre con una potencialidad de regenerar tejidos cada vez más restringida y que en la edad adulta se encuentran en "nichos" en algunos tejidos del organismo. Un tipo de células madre adulta se encuentra en la médula ósea y dan lugar a todas las células de la sangre y las células del sistema inmunológico. Figura # 1.11 Células Madres Adultas obtenidas de la medula ósea 12 Otro tipo de célula madre que se encuentra en la médula ósea puede convertirse en músculo, tendón, cartílago, grasa y hueso. Por ejemplo, cuando los pacientes de cáncer reciben un trasplante de médula ósea, reciben células madre formadoras de la sangre que regeneran la sangre y las células del sistema inmunológico. Las células madre hematopoyéticas de médula ósea (encargadas de la formación de la sangre) son las más conocidas y empleadas en la clínica desde hace tiempo. En la misma médula, aunque también en sangre del cordón umbilical, en sangre periférica y en la grasa corporal se ha encontrado otro tipo de célula madre, denominada mesenquimal que puede diferenciarse en numerosos tipos de células de los tres derivados embrionarios (musculares, vasculares, nerviosas, hematopoyéticas, óseas, etc) Juan Diego Dávila 26

27 Aunque aún no se ha podido determinar su relevancia fisiológica se están realizando abundantes ensayos clínicos para sustituir tejidos dañados (corazón) por derivados de estas células. Figura # 1.12 Estas células pueden especializarse para sólo uno o dos tipos diferentes de tejido, como la médula espinal, el cerebro o los músculos, son más especializadas y más limitadas que las células madre embrionarias 13 Las células Madre Adultas tienen la característica única de auto-renovación y la capacidad de convertirse en distintos tipos de células especializadas maduras que emociona a los científicos acerca de la posibilidad de utilizar todo tipo de células madre para crear células de reemplazo y para desarrollar medicamentos más seguros y eficaces. Recientes investigaciones lograron, mediante partenogénesis, activar óvulos humanos no fecundados, lo cual podría ser en futuro próximo una fuente sin controversias éticas para la consecución de células madre Juan Diego Dávila 27

28 Figura # 1.13 Células Madre embrionarias y adultas 14 Figura # 1.14 Diferenciación entre células Madre Embrionarias y Adultas Juan Diego Dávila 28

29 Capítulo 2 PREPARACIÓN Y CONDICIONES DEL PACIENTE PARA LA EXTRACCIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE Juan Diego Dávila 29

30 2.- PREPARACIÓN Y CONDICIONES DEL PACIENTE PARA LA EXTRACCIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE 2.1.-PRELIMINARES. Para la extracción de células madre es importante las condiciones de salud del paciente que en su situación de donante debe disfrutar de una buena forma física. Se pueden resertar donantes voluntarios tomando en cuenta que ellos deben disfrutar de buena salud y comprender una edad de entre los 18 y 55 años. No puede padecer enfermedades que se transmitan por la sangre (por ejemplo, la hepatitis), ya que se puede afectar gravemente al estado de salud del paciente. Si hubiera varios donantes posibles dentro de su familia, se elegirá al más adecuado en base a los exámenes realizados, sexo, edad y estado de salud de los donantes. Figura # 2.1 Extracción de Células Madres 16 Hay que tomar en cuenta que no todas las madres pueden donar. Como ocurre con la donación común de sangre, una embarazada deberá cumplir con ciertos requisitos específicos para poder donar. Por ejemplo ser mayor de 18 años, con una edad gestacional mayor a 34 semanas en el momento de la colecta y no tener historia médica de enfermedades neoplásicas (cáncer) así como hematológicas (anemias hereditarias por ejemplo), entre otras Juan Diego Dávila 30

31 Se requiere de igual forma hacerle a cada donante una serie de preguntas y tomar eere3muestras para realizar estudios. Todo ello es realizado por el personal capacitado de manera tal que tanto donantes como pacientes reciban la atención que se merecen. Tampoco pueden donar las mujeres con antecedentes personales de alguna enfermedad genética, SIDA, Chagas, Sífilis. Tampoco si está infectada con VIH, Hepatitis B o C ANÁLISIS PREVIO DEL PACIENTE A EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE Y ANTECEDENTES Antes de la donación, el donante debe realizarse un examen clínico para confirmar su buen estado de salud. No hay exigencias con respecto al cambio de hábitos de vida, trabajo o alimentación EXÁMENES DE LABORATORIO PERTINENTES PARA LA EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE. Es indispensable realizar: Prueba de embarazo. Análisis de sangre: se toman varias muestras de sangre para realizar el examen complementario, como son hepatitis, herpes, VIH, ya que ningún donante debe tener ninguna enfermedad infecciosa. Se realizan estudios más detallados de los tejidos, determinación del grupo sanguíneo y el cuadro hematológico general PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD PRUEBA DE HISTOCOMPATIBILIDAD HLA. En la pared de las células de toda persona se encuentran unos marcadores que son únicos de cada individuo. Estos marcadores son una especie de huella dactilar de la célula y se denominan moléculas HLA (abreviatura de Antígeno del Leucocito Humano). La estructura de las moléculas HLA pasa de padres a hijos. La posibilidad de que su HLA sea idéntico al de uno de los hermanos es de un 25%. En el transplante de células Juan Diego Dávila 31

32 madre es de vital importancia que las células madre a transplantar tengan el mismo HLA. De este modo, se reduce al mínimo la posibilidad de rechazo en el paciente de las células donadas. Podrá leer más al respecto en el apartado sobre la enfermedad del injerto contra el huésped. Para saber si su HLA es idéntico al de su hermano o hermana debemos hacerle un análisis de sangre. El que dos personas sean compatibles es posible ser detectado a través del análisis del antígeno leucocitario humano, conocido como HLA. Consistes en identificar una serie de proteínas que exhiben los leucocitos en su superficie, que son específicas de cada persona y se heredan del padre y de la madre. Otros nombres como se conoce a la prueba son: Tipificación tisular; Tipificación de HLA En definitiva la prueba de HLA es aquella que evalúa unas proteínas llamadas antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés), los cuales se encuentran en la superficie de casi toda célula en el cuerpo humano. Estos antígenos se encuentran en grandes cantidades en la superficie de los glóbulos blancos y le ayudan al sistema inmunitario a establecer la diferencia entre los tejidos corporales y las sustancias extrañas. Forma en que se realiza el examen La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio se limpia con un desinfectante (antiséptico). El médico envuelve una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de aplicar presión en el área y hacer que la vena se llene de sangre. Luego, el médico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge la sangre en un frasco hermético o en un tubo adherido a la aguja. La banda elástica se retira del brazo. Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado. En bebés o en niños pequeños, se puede utilizar un instrumento puntiagudo llamado lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La sangre se recoge en un tubo pequeño de Juan Diego Dávila 32

33 vidrio llamado pipeta, en un portaobjetos o en una tira reactiva. Finalmente, se puede colocar un vendaje sobre el área si hay algún sangrado. Figura # 2.2 Placas para pruebas HLA 17 PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN No se requiere de ninguna sugerencia específica para realizar el examen, ni horarios determinado, se puede realzar a cualquier hora y si el paciente ésta o no en ayunas. Lo que se siente durante el examen Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, se puede sentir un dolor moderado o experimentar sólo una sensación de pinchazo o picadura. Después, puede haber algo de sensación pulsátil. PROCEDIMIENTO Se añade la muestra uniéndose durante la incubación los Ac con el Ag fijado. Se añade anti IgG humana conjugada con fosfatasa alcalina a cada pozo. Una segunda incubación permite que el conjugado se una a los Ac. Se añade un sustrato cromogénico PNPP y tras incubación la actividad enzimática presente en el pocillo es proporcional a la intensidad de color desarrollado. Se evalúa fotometricamente Juan Diego Dávila 33

34 VALORES NORMALES Cada persona tiene una pequeña serie de antígenos HLA relativamente únicos que hereda de sus padres. Los niños, en promedio, tendrán la mitad de sus antígenos HLA compatibles con la mitad de los antígenos HLA de su madre y la otra mitad compatible con los de su padre. Es improbable que dos personas sin ningún parentesco presenten la misma estructura de HLA, aunque los gemelos idénticos pueden tener compatibilidad entre sí. Algunos tipos de HLA son más comunes en ciertas enfermedades autoinmunitarias. Por ejemplo, el antígeno HLA-B27 se encuentra en muchas personas (pero no en todas) con espondilitis anquilosante y síndrome de Reiter. POSIBLES RIESGOS Las venas y arterias varían de tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual obtener una muestra de sangre de algunas personas puede resultar más difícil que de otras. Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser: Sangrado excesivo Desmayo o sensación de mareo Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel) Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel) 2.4. PUNCIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA Se trata de una prueba médica mínimamente invasiva que permite estudiar la medula ósea. La medula ósea es un tejido situado en el interior de algunos huesos en los adultos cuya finalidad básica es la fabricación de las células sanguíneas. Habitualmente, se llaman células sanguíneas a los leucocitos (glóbulos blancos), hematíes (glóbulos rojos o eritrocitos) y plaquetas (o trombocitos). Los estudios básicos que se pueden realizar son un estudio citológico (punción-aspirado, medulograma) y un estudio histológico (biopsia de cilindro medular). Juan Diego Dávila 34

35 El material líquido obtenido se puede someter a múltiples estudios según requiera la situación patológica que ha llevado a la realización de la prueba. Hoy en día, estos estudios especiales son prácticamente imprescindibles para la tipificación de muchas enfermedades que afectan a la medula ósea. El inmunofenotipo o estudio mediante citometría de flujo, los estudios citogenéticos (cariotipos, FISH), los cultivos celulares, los estudios moleculares de genes específicos y los cultivos microbiológicos son algunos de estos estudios especiales frecuentemente realizados con el material medular extraído. El estudio citológico se realiza sobre una gota del material obtenido extendida en un portaobjetos y teñido mediante colorantes específicos que nos permitirán identificar observando bajo el microscopio las características y linaje de las células normales y patológicas existentes en la medula ósea. El uso de diferentes tipos de colorantes y técnicas, (Ej: tinciones de Wright, mieloperoxidasas) permite distinguir mejor algunas estirpes de células. La realización de varias tinciones permitirá afinar el diagnóstico. El estudio histológico se realiza sobre un fragmento de hueso una vez descalcificado. Se obtienen mediante cortes múltiples muy finos unas laminillas que se fijan en un portaobjetos y se tiñen de forma similar a las preparaciones anteriores. En el estudio microscópico histológico, se puede identificar la situación de las diferentes poblaciones de células de la medula ósea normales y patológicas respecto a las trabéculas óseas. Figura # 2.3 Trasplante Células Madre Juan Diego Dávila 35

36 La punción de la médula habitualmente se realiza en el mango o cuerpo del esternón en los estudios únicamente citológicos (punción-aspiración). El estudio histológico requiere la punción de la cresta ilíaca habitualmente la posterior, si bien no es infrecuente la punción en cresta ilíaca anterior RECOMENDACIONES A DONANTES DE CÉLULAS MADRE. El procedimiento de donación de médula ósea es totalmente seguro para el donante. El trasplante convencional, cuando hay aspiración en el hueso de las células de la médula ósea, es un procedimiento quirúrgico que necesita anestesia general, siendo retirada del donante la cantidad de células progenitoras en el volumen necesario para el paciente: de 10 a 15 ml/kg. La intervención no deja secuelas. En un intervalo de 4 a 6 semanas, la médula ósea del donante estará completamente recuperada. Un chequeo pré-operatorio detallado evalúa las condiciones clínicas y cardiovasculares del donante, con el objetivo de orientar el equipo involucrado en esta operación. Ya en la coleta de células madres de la sangre periférica del donante, el uso de una medicación denominada factor de crecimiento (G-CSF) puede ocasionar dolor óseo, un poco de fiebre y, en casos raros, aumento del hígado y del bazo. Es posible que sienta dolor en la parte inferior de la espalda durante unos días o más. Muchos donantes regresan a su rutina normal en unos pocos días. La aféresis casi siempre causa muy poca molestia. Durante la aféresis, la persona puede tener mareos, escalofríos, entumecimiento en los labios o calambres en las manos. A diferencia de la donación de médula ósea, la donación no requiere anestesia. El medicamento que se administra para estimular que la médula libere un mayor número de células madre hacia el torrente sanguíneo puede causar dolores musculares y de los huesos, dolores de cabeza, fatiga, nausea, vómitos o dificultad al dormir. Estos efectos secundarios dejan de presentarse 2 o 3 días después de que se administra la última dosis del medicamento Con respecto a la aféresis también pueden ocurrir alteraciones en la presión arterial cuando el donante está en el equipo de leucaféresis. Por eso, durante toda la colecta hay acompañamiento médico. Juan Diego Dávila 36

37 Capítulo 3 CUIDADOS A SEGUIR EN EL PROCESO DE EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE Juan Diego Dávila 37

38 3.- CUIDADOS A SEGUIR EN EL PROCESO DE EXTRACCIÓN DE CÉLULAS MADRE RECOLECCIÓN DE LAS CÉLULAS MADRES: AFERESIS Las células madre se recolectan utilizando una máquina de aféresis. La aféresis es la técnica mediante la cual se separan los componentes de la sangre, siendo seleccionados los necesarios para su aplicación en medicina y devueltos al torrente sanguíneo el resto de componentes. Figura # 3.2 Recolección de Células Madre de la sangre periférica 19 La finalidad de la aféresis es la extracción de un componente sanguíneo destinado a la transfusión o para el tratamiento de algunas enfermedades que precisen la eliminación de un componente patológico de la sangre Juan Diego Dávila 38

39 El procedimiento de la aféresis consiste en conectar por vía venosa a través de uno o dos accesos al donante o al paciente, a una máquina separadora de células (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), mediante un equipo de bolsas y tubos de recolección estériles. La sangre llega al separador celular, donde se procesa y se selecciona el producto a recolectar, el resto de la sangre es devuelta al paciente o al donante. Según el tipo de máquina de recolección y el producto que se pretende obtener, la aféresis puede durar entre 30 minutos y dos horas. Los criterios de selección del donante son los mismos establecidos para la donación de sangre. Este procedimiento se realiza bajo la supervisión de personal médico y de enfermería con experiencia en este tipo de donación. Periódicamente, durante la aféresis, se realizan una serie de controles de la donación como pulso, tensión arterial y estado general del donante o paciente. La finalidad de la aféresis es la extracción de un componente sanguíneo destinado a la transfusión o para el tratamiento de algunas enfermedades que precisen la eliminación de un componente patológico de la sangre EFECTOS SECUNDARIOS El procedimiento de aféresis tiene efectos secundarios similares a aquellos que se presentan cuando las personas donan sangre entera. Los efectos secundarios más comunes incluyen náuseas, desmayos, mareos y hematomas en el lugar en el que se colocó la aguja. El citrato agregado puede provocar efectos colaterales que incluyen calambres, entumecimiento, una sensación de frío, de hormigueo y de ansiedad. A veces se administra calcio, ya sea por boca o por vena, para evitar o tratar estas reacciones. Es posible que después de la aféresis, el recuento de plaquetas y de glóbulos blancos del donante sea más bajo de lo que era antes del procedimiento. Generalmente, esta Juan Diego Dávila 39

40 disminución es baja. Sin embargo, tomar aspirinas cuando el recuento de plaquetas es bajo puede incrementar la posibilidad de sangrado. Se recomienda que los donantes no tomen aspirinas ni medicamentos que contengan aspirinas mientras se les administre G-CSF y durante 2 semanas después de la donación de células madre de sangre periférica sin consultar al médico MAQUINA DE AFERESIS Esta máquina extrae sangre periférica de una vena en el brazo del donante y separa las células madre de otros tipos de células que se encuentran en la sangre del donante. La máquina separa las células madre y regresa los contenidos restantes de sangre a través de la aguja en el otro brazo. Figura #3.3 Conexión de la máquina de Aferesis al brazo del paciente 20 Esta máquina es del mismo tipo que se utiliza para las donaciones de plaquetas. Generalmente, este proceso se administra de forma intravenosa temporal en los brazos. Durante la aféresis, el citrato anticoagulante se administra para evitar que la sangre coagule mientras está fuera del cuerpo Juan Diego Dávila 40

41 Figura #3.4 Máquina de Aferesis 21 El proceso de aféresis requiere que el donante permanezca sentado de 3 a 8 horas por día hasta que se hayan recolectado suficientes células madre para el transplante. Esto generalmente tarda de 1 a 3 días. Figura # 3.5 Transplantes TIPOS DE TRASPLANTES DE CÉLULAS MADRES El éxito de cualquier trasplante radica en que el receptor no rechace las células, el tejido o el órgano trasplantado desde el donante. Por eso hay que conseguir el mayor grado de compatibilidad entre el donante y el receptor. La compatibilidad se relaciona Juan Diego Dávila 41

42 estrechamente con la similitud genética, por ello se pueden distinguir los siguientes tipos de trasplantes: Autólogo Singénico Alogénico TRASPLANTE CÉLULAS MADRE AUTÓLOGO Es el trasplante de células, tejido u órgano del propio Individuo. Dado que no se produce respuesta inmune, nunca hay rechazo. Cuando los pacientes donan sus propias células madre (autólogos), los antígenos de lo propio encuentran antígenos de lo propio y hay la suficiente similaridad para disminuir el riesgo de guerra de parte de las células inmunes. El uso autólogo en un niño con cáncer o un desorden inmune puede no estar recomendado debido a que se supone que esas enfermedades tienen una base genética. Figura # 3.6 Autodonación de Células Madre Juan Diego Dávila 42

43 Los trasplantes autólogos son más comunes en adultos con cáncer, pero en ese caso las células se obtienen generalmente de la sangre del mismo paciente. Una vez colectadas, las células troncales por lo general se infunden inmediatamente al paciente, en donde ellas migran a la médula ósea y se establecen o se injertan. Una vez ahí, las células madre pueden repoblar el torrente sanguíneo con glóbulos rojos normales y células inmunes que rescatan al paciente. Para algunos tipos de cáncer, esta proeza es curativa TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE SINGÉNICO "Relativo a un individuo o tipo de célula que tiene el mismo genotipo que otro". Es el trasplante de células, tejido u órgano de un gemelo idéntico. Entre los gemelos univitelinos tampoco se produce rechazo porque tienen los mismos genes TRASPLANTE CÉLULAS MADRE ALOGÉNICO Es el trasplante de células, tejido u órgano de un miembro de una especie a otro miembro de la misma especie pero genéticamente diferente. El donante puede ser un familiar del receptor (emparentado) o no estar relacionado con él (no emparentado). Debido a las diferencias genéticas, es en este tipo de trasplantes donde es esencial conseguir la máxima compatibilidad entre donante y receptor. Figura # 3.7 Células Madre provenientes del donador Juan Diego Dávila 43

44 El éxito de un trasplante de la sangre depende de las interacciones de los marcadores en la superficie de todas las células del cuerpo, incluyendo las células inmunes tanto del paciente como del donador. Normalmente, todas las células del cuerpo del paciente coexisten pacíficamente en un estado conocido como autotolerancia debido a que todas ellas portan las mismas proteínas automarcadoras. Estas proteínas también se conocen como antígenos debido a que, si ellas se introducen a un nuevo ambiente, son capaces de estimular una reacción inmune poderosa. Esto es lo que ocurre cuando una preparación de células madre de la sangre con antígenos extraños es trasplantada en un paciente cuyos antígenos de lo propio son muy diferentes. La sangre donadas traen consigo sus propios antígenos. El sistema inmunológico del paciente, el cual es conocido como huésped, detecta que estos antígenos no hacen juego o son extraños. Esto provoca que las células inmunes del paciente ataquen a las células donadas, las cuales se conocen como un injerto y este asalto puede conducir al rechazo del trasplante por parte del paciente. Sin embargo, más frecuentemente, algunas células inmunes donadoras maduras que se mezclan entre las células madre de la sangre trasplantada reconocen a los antígenos en las células del cuerpo del paciente como extraños. Esto causa que el trasplante ataque a los tejidos y órganos del paciente. El éxito en el trasplante depende de encontrar un apareamiento compatible de los antígenos en las células y tejidos del donador con aquéllos del paciente. En la mayoría de los casos, esto significa encontrar juegos que sean levemente diferentes, pero no demasiado diferentes. Los donadores no necesitan estar relacionados con el paciente, pero ellos deben tener una cantidad razonable de compatibilidad. Una prueba de la sangre conocida como tipificación de tejido se utiliza para encontrar buenas combinaciones. Cuando se realizan los trasplantes alogénicos, surge a veces la enfermedad injerto contra huésped (GVHD). La GVHD ocurre cuando los glóbulos blancos del donante (injerto) identifican las células en el cuerpo del paciente (el huésped) como foráneas y las atacan. Los órganos más afectados incluyen la piel, el hígado y el intestino. Esta complicación puede surgir en las primeras semanas tras el trasplante (GVHD aguda) o mucho más Juan Diego Dávila 44