Microtornillos. Algunas indicaciones y estudios sobre su estabilidad

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1 Puigdollers A, De la Iglesia F:?? 343 Rev Esp Ortod 2004;34:343-8 Revista de revista Microtornillos. Algunas indicaciones y estudios sobre su estabilidad ANDREU PUIGDOLLERS* FERNANDO DE LA IGLESIA* Las indicaciones para utilizar microtornillos como anclaje de forma rutinaria han quedado suficientemente demostradas a lo largo de este número monográfico sobre implantes y microtornillos. En 2 artículos clínicos se muestran algunas de estas indicaciones. Uno de los autores más prolíficos en este tema, el Dr. Hyo-Sang Park, junto a sus colaboradores, presenta una vertiente menos empleada en el uso de microtornillos como es el tratamiento de problemas de apiñamiento sin extracciones, mientras que Young-Chel Park, et al. demuestran su uso en la intrusión de molares superiores. Los siguientes artículos tratan sobre la estabilidad de estos microtornillos en boca. Miyawaki, et al. Tratamiento sin extracciones con microtornillos Nonextraction treatment with microscrew implants Park HS, Kwon TG, Sung JH Angle Orthod 2004;74: El propósito de este artículo clínico era el de mostrar la eficacia y potencial de los microtornillos en la biomecánica de un tratamiento sin extracciones tanto con ortodoncia vestibular como lingual. Caso 1 Paciente de 28 años que acudió a la clínica de ortodoncia y presentaba como motivo de consulta «que tenía los dientes torcidos». En el análisis facial presentaba un perfil armónico y simétrico. No presentaba problemas temporomandibulares y dentalmente tenía una maloclusión de Clase I de Angle con 2 mm de resalte y 1 mm de sobremordida. La discrepancia oseodentaria superior era de 4 mm y la inferior de 5 mm. No se observó ninguna enfermedad en las radiografías. Correspondencia: Andreu Puigdollers Buenos Aires, 15-17, 1º 3ª Barcelona andreu.puigdollers@permanyer.com comparan la estabilidad de diferentes tornillos y miniplacas, mientras que Liou, et al. cuantifican su movilidad tras la aplicación de fuerzas ortodóncicas. Son 2 artículos en los que es recomendable leer atentamente su ya que en ellas se plantean cuestiones de gran importancia. Los microtornillos se demuestran muy útiles para los movimientos de ortodoncia, son aparentemente fáciles de colocar, y sin embargo existen muchas cuestiones a tener en cuenta para que su uso sea lo más efectivo posible. En esta Revista de Revistas esperamos haber plasmado algunas de estas cuestiones. Tratamiento El tratamiento llevado a cabo fue sin extracciones y con microtornillos. Se extrajeron los terceros molares superior e inferior derechos y se le colocaron los microtornillos (1,2 mm de diámetro y 6 y 8 mm de largo en el maxilar y 6 mm de longitud en la mandíbula). Los microtornillos maxilares se colocaron en el hueso alveolar palatino entre el primer y el segundo molar y los mandibulares por distal del segundo molar. Tras la colocación de las brackets y 2 semanas después de la colocación de los microtornillos se utilizaron cadenetas elastoméricas desde los microtornillos superiores hasta los primeros premolares superiores y desde los inferiores a los segundos premolares inferiores con el objetivo de distalar los dientes uno por uno, solucionando así la discrepancia oseodentaria. Una vez se obtuvo el *Ortodoncista de práctica exclusiva 81

2 344 Rev Esp Ortod 2004:34 espacio suficiente se alinearon los dientes anteriores, obteniendo una relación de Clase I molar y canina en 10 meses de tratamiento. Como retención se empleó una retención fija inferior de 4 a 4 y removible superior. Al realizar las superposiciones observaron una distalización de los molares superiores de 3 mm así como un movimiento posterior de los dientes anteriores del maxilar, y en la arcada inferior observaron un enderezamiento de los molares inferiores. Caso 2 Paciente de 13 años que presentaba como motivo de consulta «apiñamiento dental anterior». Tenía una relación de Clase I molar y canina, 2 mm de sobremordida y 1 mm de resalte. Las discrepancia oseodentaria superior era de 6 mm y la inferior era de 4 mm. No se observó ninguna enfermedad en las radiografías. Tratamiento El tratamiento llevado a cabo fue sin extracciones y con microtornillos. En el maxilar se colocó un microtornillo (1,2 mm diámetro y 8 mm de largo) en cada lado entre el segundo premolar y el primer molar superior. En la mandíbula se colocó un microtornillo (1,2 mm de diámetro y 6 de longitud) en la zona retromolar de cada lado. Dos semanas después de la colocación de los microtornillos se inició la tracción de los caninos tanto superiores como inferiores con muelles de Ni-Ti y cadenetas elastoméricas. Tras la distalización de los sectores posteriores se alinearon los dientes anteriores. El tratamiento duró 17 meses. Los microtornillos fueron colocados en «zonas seguras»: entre las raíces palatinas de primer y segundo molar o entre las raíces de segundos premolares y primeros molares en la arcada maxilar y por distal de los segundos molares en la mandibular (en una investigación de Park 1 con tomografías axiales computarizadas TC se comentan las mejores ubicaciones de los microtornillos para evitar dañar las raíces). Desde estas posiciones podían realizar movimientos distales de los molares rotados e inclinados, e ir creando espacio para distalar uno a uno los dientes hasta generar el espacio que permitiera retruir los dientes anteriores en bloque. Al realizar las superposiciones observaron una distalización de los molares superiores de 2 mm y un enderezamiento de los molares inferiores de 2,5 mm. La biomecánica con microtornillos depende en gran medida de la posición del microtornillo desde el punto de vista vertical. Un microtornillo colocado en una posición excesivamente alta (por encima de los ápices de las raíces dentales posteriores) no tendría el suficiente componente horizontal de la fuerza para la retracción del grupo anterior. Cuanto más alto es el microtornillo mayor es el vector vertical de la fuerza. Por ello, es fundamental que la posición del microtornillo sea lo más oclusogingival posible (y más en los casos sin extracciones), ya que aumentaremos de esta forma el vector horizontal de la fuerza. Cuando aplicamos una fuerza de distalización desde vestibular, los dientes posteriores tienen tendencia a rotar hacia distal e inclinarse hacia lingual. Para evitar este efecto lo ideal es aplicar un torque coronobucal y un offset. Otra de las ventajas de la biomecánica con microtornillos es que no son necesarios los elásticos de Clase II o III, no hay problema con la pérdida de anclaje, canting del plano oclusal o pérdida de control vertical. La utilización de microtornillos permite el anclaje absoluto para la retracción en masa de los dientes posteriores, reduciéndose de esta forma el tiempo de tratamiento tanto con ortodoncia vestibular como lingual. En la del artículo se plantean las cuestiones más interesantes que son las relacionadas con la mecánica que se emplea en estos casos sin extracciones. En definitiva, se trata de colocar los microtornillos, y esto es lo fundamental!, con la idea in mente de qué movimientos deseamos hacer, de qué resultante tendrá la fuerza aplicada en relación con el centro de resistencia del diente o dientes a mover. En los casos sin extracciones de este trabajo los microtornillos han de tener una posición lo suficientemente oclusal para que el vector de fuerza sea lo más horizontal posible. Con todo, como indican los autores, no se debe aplicar la fuerza directamente a los dientes anteriores sin haber creado un espacio previo por distal. En efecto, una fuerza aplicada sobre los dientes anteriores sin espacio para distalarse crearía un contacto de las coronas que impediría su movimiento a distal y, en consecuencia, un momento de las raíces hacia distal excesivo (por supuesto que cada caso es diferente y este efecto puede interesar, por ejemplo, en una Clase II, división 2). Primero se deben mover los sectores intermedios de la arcada hacia distal y a continuación los dientes anteriores. Otras cuestiones de técnica que se mencionan son la necesidad de realizar en los arcos compensaciones vestibulares (offsets) y de torque coronovestibular al nivel de los molares, para evitar la tendencia a la rotación hacia dentro durante los movimientos de distalación. BIBLIOGRAFIA 1. Park H-S. An anatomical study using CT images for the implantation of micro-implants. Korea J Orthod 2002; 2(6):

3 Puigdollers A, De la Iglesia F: Microtornillos. Algunas indicaciones y estudios sobre su estabilidad 345 Intrusión de dientes posteriores utilizando microtornillos Intrusion of posterior teeth using mini-screw implants Park YC, Lee SY, Kim DH, Jee SH Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:690-4 El propósito de este artículo clínico era el de mostrar cómo los microtornillos pueden ayudarnos a intruir molares si se controla la cantidad y dirección de la fuerza. Procedimiento En primer lugar debemos anestesiar el lado en el que se colocará el microtornillo. Posteriormente, una vez hemos observado la disposición y forma de las raíces dentales con radiografías, marcaremos en la encía el lugar en que deseamos posicionar el microtornillo. En este momento colocaremos el microtornillo con un contraángulo y destornillador, y a ser posible siempre sobre encía queratinizada. Cuando el microtornillo se vaya a colocar en el paladar, se debe tener en cuenta el grosor de la mucosa queratinizada palatina midiéndola y utilizando microtornillos de 2 mm de diámetro para evitar la fractura del mismo. Comenzar la carga del microtornillo 2 semanas después de la colocación. Se recomiendan fuerzas leves (10-20 g) para la intrusión de los dientes anteriores y fuerzas de g para la intrusión de los dientes posteriores. Realizar radiografías posteriores para el control del microtornillo y la posibilidad de reabsorción radicular. Consideraciones anatómicas Los mejores lugares para la viabilidad de los microtornillos son aquellos con una cortical ósea densa y gruesa. Por ello los mejores lugares para los microtornillos en la mandíbula serán en la zona retromolar y la zona vestibular de la región posterior. En el maxilar el mejor lugar será la sutura palatina media y se debe medir el grosor de la mucosa queratinizada para determinar la longitud del microtornillo que se deberá utilizar. Siempre que sea posible se deberá colocar el microtornillo en encía queratinizada, ya que disminuiremos las probabilidades de que el microtornillo sea cubierto por mucosa posteriormente. Es también muy importante determinar el número, posición y paralelismo de las raíces dentales antes de la colocación del microtornillo con radiografías. Se deben también evitar nervios o vasos sanguíneos. Complicaciones después de la implantación Los fracasos de los microtornillos aparecen normalmente con la inflamación del tejido circundante y que en ocasiones cubren la cabeza del microtornillo sin poder aplicar la fuerza deseada. Otro de los problemas es el daño que se puede causar a estructuras anatómicas como nervios, vasos sanguíneos o raíces dentales. En algunas ocasiones se puede producir la fractura del microtornillo, pero esto se evita utilizando diámetros mayores de 2 mm. En el artículo del Dr. Young-Chel Park, et al. se presentan casos clínicos de intrusión de molares superiores para recuperar el espacio protético suficiente y poder rehabilitar la zona mandibular edéntula. Caso 1 Una mujer de 49 años acudió referida por el prostodoncista y su motivo de consulta era el de intruir el segundo molar superior izquierdo para así conseguir un espacio protésico suficiente para poder restaurar la pérdida del molar inferior antagonista. Antes de iniciar el tratamiento se realizó tratamiento periodontal de los molares superiores. Se colocaron 2 microtornillos por palatino y una miniplaca sujeta con 2 microtornillos por vestibular. Se cementaron botones al molar y se inició la intrusión con hilo y cadenetas elásticas. El tratamiento duró 8 meses y la retención la realizó la prótesis del diente antagonista Caso 2 Una mujer de 52 años acudió referida por el prostodoncista y su motivo de consulta era el de intruir el primer y el segundo molar superior izquierdo para así conseguir un espacio protésico suficiente para poder restaurar la pérdida de los molares inferiores antagonistas. Debido a que se había reducido el espacio para la intrusión del primer molar, en primer lugar se amplió el espacio mesiodistal con un muelle entre el segundo premolar y el segundo molar. Una vez obtenido el espacio se colocaron 2 microtornillos por palatino y una miniplaca sujeta con 2 microtornillos por vestibular. Se cementaron botones al molar y se inició la intrusión con hilo y cadenetas elásticas. El tratamiento duró 12 meses. Antes de decidir si se intruirá un diente extruido posterior se debe realizar un correcto diagnóstico periodontal y valorar el nivel de hueso marginal del diente extruido y de los adyacentes. Los molares con pérdida grave de hueso alveolar no son tributarios de ser intruidos y aquellos con un problema periodontal leve son siempre valorados por el periodoncista antes de su intrusión. La intrusión sólo se iniciará si la inflamación está bajo control y existe una buena higiene oral. Los microtornillos resuelven los problemas asociados a los anteriores sistemas ortodóncicos de intrusión además de tener una serie de ventajas. Su simple diseño hace que sea cómodo para el paciente y se evitan efectos indeseables como la extrusión de dientes adyacentes. Otra de las ventajas es la sencilla colocación de los microtornillos así como el adecuado control de la cantidad y dirección de la fuerza. En los casos presentados se han aplicado fuerzas de 200 a 300 g para intruir molares posteriores, obteniéndose intrusiones de 0,5-1 mm/mes sin reabsorción radicular aparente ni problemas de vitalidad pulpar. Los microtornillos son una gran ayuda para obtener una intrusión de molares posteriores con una fuerza y dirección controladas. La principal consideración mecánica es la de colocar los microtornillos en encía adherida y por encima del centro de resistencia para producir la intrusión de los molares. Siempre se colocan microtornillos por 83

4 346 Rev Esp Ortod 2004:34 vestibular y por palatino para conseguir una intrusión sin inclinación vestibulopalatina. El control de la situación periodontal es el segundo aspecto de importancia que se destaca. Como en un tratamiento convencional no se puede plantear un movimiento dentario, ni por supuesto una intrusión, si la condición del periodonto no está bien controlada. Los autores no consideran la posibilidad de intrusión de molares si existe una importante pérdida de hueso alveolar y sólo la planifican en pacientes con una afectación moderada tras el control periodontal. Sin duda, la posibilidad de intruir molares sin necesidad de aplicar tratamiento de ortodoncia a todos los dientes y evitar la extrusión de los dientes de anclaje en la mecánica convencional, es una de las grandes indicaciones para utilizar microtornillos. Factores asociados a la estabilidad de los microtornillos de titanio en la zona posterior para el anclaje ortodóncico Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T Am J Orthod Dentofac Orthop 2003;124:373-8 El propósito de este estudio era el de evaluar las tasas de éxito y averiguar los factores asociados a la estabilidad de los microtornillos de titanio colocados en la región alveolar posterovestibular. Material y métodos El estudio retrospectivo se llevó a cabo con 51 pacientes (9 hombres, 42 mujeres) con una edad media de 21,8. Se estudiaron durante 1 año las características clínicas y evolución del tratamiento evaluando también una serie de variables como la edad, sexo, tipo de cirugía (con o sin colgajo), dolor e inflamación 1 semana después de la cirugía, localización del microtornillo, número de días desde la cirugía hasta la aplicación de fuerza, ángulo del plano mandibular con sella-nasion (alto, medio, bajo), relación esquelética anteroposterior (Clase I, II o III), discrepancia oseodentaria menor de 6 mm en la arcada maxilar y mandibular, periodontitis controlada con pérdida ósea horizontal, síntomas de disfunción temporomandibular (TMD) como ruidos articulares, dolor y/o dificultad en la apertura. Se utilizaron 3 tipos de microtornillos con diferentes longitudes y diámetros (tipo A: 1 mm de diámetro y 6 mm de longitud; tipo B: 1,5 mm de diámetro y 11 mm de longitud; tipo C: 2,3 mm de diámetro y 14 mm de longitud) y miniplacas fijadas con 2 microtornillos (diámetro 2 mm y longitud 5 mm). Se colocaron un total de 10 microtornillos del tipo A, 101 del tipo B, 23 del tipo C y 17 miniplacas. Se colocaron en la región posterior al segundo premolar tanto en mandíbula como en el maxilar. Se consideró como exitoso aquel microtornillo capaz de soportar fuerzas de 2 N durante 1 año. Resultados La tasa de éxito de los microtornillos del tipo A fue del 0%, del tipo B del 83,9%, del tipo C del 85% y de las miniplacas del 96,4%. Los pacientes a quienes se realizó cirugía con colgajo tuvieron dolor e inflamación durante una semana mientras que aquellos a los cuales no se practicó cirugía raramente tuvieron molestias. Los pacientes con inflamación periimplantaria posquirúrgica y/o con un ángulo del plano mandibular alto tuvieron una tasa de éxito menor que aquellos que no tuvieron inflamación y/o con ángulo del plano mandibular bajo. No se observó ninguna correlación significativa entre la tasa de éxito y la longitud del microtornillo, tipo de cirugía, momento de la carga de fuerza, localización mandibular o maxilar, sexo, edad, discrepancia oseodentaria, relación esquelética anteroposterior (Clase I, II o III), periodontitis controlada o síntomas de disfunción temporomandibular. Los resultados de este artículo muestran cómo existen diversos factores asociados con la estabilidad de los microtornillos de titanio: Inflamación de tejido periimplantario: la prevención de la inflamación tras la colocación de un microtornillo es fundamental para su estabilidad posterior. Por otra parte, la carga inmediata o el número de días de espera para la aplicación de fuerza no influye en la estabilidad del microtornillo. Diámetro del microtornillo: el diámetro sí es importante para la estabilidad del microtornillo por los resultados obtenidos, mientras que la longitud no lo es tanto ya que las miniplacas tienen unos altos porcentajes de éxito con 2 microtornillos de 5 mm de longitud. Ángulo del plano mandibular: el paciente con un ángulo del plano mandibular alto tiene unas tasas de fracaso del microtornillo más altas que aquellos pacientes con un ángulo de plano mandibular bajo, y eso es debido a que los pacientes con una cara larga, ángulo del plano mandibular alto, tienen una cortical ósea vestibular más delgada que no permite una suficiente interdigitación mecánica con el microtornillo. Por ello recomendamos realizar una tomografía computarizada antes de la implantación, especialmente en aquellos con un ángulo del plano mandibular alto. Un diámetro de 1 mm o menos, inflamación del tejido periimplantario, un ángulo del plano mandibular alto (normalmente con una cortical ósea fina) son factores asociados al fracaso de los microtornillos situados en el hueso alveolovestibular de la región posterior de los maxilares como anclaje ortodóncico. 84

5 Puigdollers A, De la Iglesia F: Microtornillos. Algunas indicaciones y estudios sobre su estabilidad 347 Este estudio compara la estabilidad de diferentes tipos de tornillos en una muestra de pacientes. La importancia del calibre del microtornillo se manifiesta claramente. Los más finos, de 1 mm de diámetro, no tenían una buena estabilidad y tendían a fracturarse. Esto es importante porque resulta muy tentador colocar microtornillos lo más finos posibles para minimizar los riesgos de lesionar estructuras anatómicas adyacentes, sobre todo cuando se colocan entre raíces con poco espacio. Sin embargo, se demuestra que diámetros menores de 1 mm no son aconsejables. El tipo de hueso también nos delimita mucho el tipo de tornillo a utilizar. Un microtornillo de un diámetro de entre 1 a 1,5 mm va a tener una estabilidad diferente en maxilar y mandíbula debido al diferente grosor del hueso cortical. Los autores recomiendan tornillos de 1,5 mm de diámetro en la región posterior si el hueso tiene un grosor normal, mientras que se ha de subir a 2 o más mm de diámetro si la cortical del hueso es delgada. Permanecen estacionarios los microtornillos bajo fuerzas ortodóncicas? Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? Liou EJW, Pai BCJ, Lin JCY Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:42-7 El propósito de este estudio clinicocefalométrico era el de evaluar el comportamiento de los microtornillos bajo fuerzas ortodóncicas comprobando si permanecen estacionarios o si, por el contrario, se mueven. Material y métodos El estudio se llevó a cabo en 16 pacientes adultos con edades comprendidas entre los 22 y los 29 años. A todos ellos se les colocó microtornillos (2 mm x 17 mm) en el proceso cigomático del maxilar de cada lado para poder llevar a cabo la retracción en masa de los dientes anteriores del maxilar. Los 32 microtornillos fueron colocados con anestesia local y tras haber realizado una incisión en la unión mucogingival. Posteriormente realizaron un orificio con una fresa para facilitar la inserción del microtornillo con el destornillador. Los microtornillos no se cargaron con fuerzas ortodóncicas hasta 2 semanas después de la cirugía. La longitud de los tornillos sí puede tener influencia a pesar de que los casos que se trataron con miniplaca sujetada por tornillos de 5 mm fuesen los más estables del estudio. Es lógico pensar que varios tornillos de 5 mm van a ser más estables que uno solo más largo, pero la estabilidad de los microtornillos fue suficientemente buena en el estudio. Además, el uso de la miniplaca comportaba 2 tiempos quirúrgicos al tener que abrir y cerrar un colgajo para colocar y retirar, y las molestias que referían los pacientes eran mucho mayores. Otro aspecto que destacan los autores es el de minimizar la inflamación del tejido periimplantario ya que puede condicionar la estabilidad del implante, por esta razón es necesario prevenir esa inflamación. En este sentido existen protocolos de higiene, colutorios, aplicación de gel de clorhexidina alrededor de la cabeza del tornillo y cobertura antibiótica sistémica una vez insertado el microtornillo. No parece que el momento de aplicación de la fuerza, carga inmediata o diferida unos días, tenga influencia en la estabilidad en función de los resultados del estudio. Sin embargo, en los protocolos de aplicación de la fuerza ortodóncica de otras investigaciones los microimplantes se empezaban a cargar a partir de las 2 semanas. Los autores no ven inconveniente en realizar carga inmediata si la fuerza no es muy intensa, de menos de 2N (unos 200 g). Por esta razón parece sensato tener una precaución especial (p. ej. empezar con poca fuerza y/o esperar 2 semanas) en las intrusiones de sectores posteriores en las que se emplea una fuerza más importante. La retracción en masa de los dientes anteriores se realizó con 4 muelles de Ni-Ti de 150 y 250 g. Los 2 muelles de 150 g se colocaron en cada lado desde el microtornillo hasta el canino y los de 250 g desde el microtornillo hasta el gancho soldado en el arco de acero que estaba situado entre el incisivo lateral y el canino. Se realizaron radiografías 2 semanas después de la colocación de los microtornillos (T1) y 9 meses después de la retracción del grupo anterior (T2). Se hizo una media de las imágenes del lado derecho e izquierdo de los microtornillos para eliminar errores derivados de la postura de la cabeza en el momento de la radiografía. Posteriormente se llevaron a cabo las superposiciones entre T1 y T2 y se analizaron estadísticamente. Se seleccionaron 8 casos de forma aleatoria y se realizaron las superposiciones y mediciones 2 meses después para valorar algún error en el análisis. Los microtornillos también se valoraron clínicamente midiendo su movilidad en T1 y T2 aplicando una fuerza de 400 g. La escala 85

6 348 Rev Esp Ortod 2004:34 para el movimiento horizontal fue de 0: no existe movimiento; 1: movimiento menor de 0,5 mm; 2: movimiento de 0,5-1 mm; 3: más de 1 mm de desplazamiento. Resultados Todos los 32 microtornillos permanecieron clínicamente estables entre T1 y T2. En 9 de los 16 pacientes, los microtornillos no se desplazaron en ninguna dirección (0 mm). En los 7 pacientes restantes los microtornillos se desplazaron durante el tratamiento. La punta del microtornillo se extruyó y se inclinó desde 1 mm hacia delante hasta 1 mm hacia atrás. El cuerpo del tornillo se extruyó y se inclinó hacia delante desde 0 mm a 1 mm. La cabeza del microtornillo fue la que más se desplazó, extruyéndose e inclinándose hacia delante desde 0,5 a 1,5 mm. Los microtornillos no son absolutamente estables como un implante endoóseo. El desplazamiento se puede atribuir a varias causas como tamaño del microtornillo, magnitud de la fuerza ortodóncica, Los microtornillos no permanecen estables como los implantes. A los efectos clínicos esto no tiene excesiva importancia, ya que tienen una buena estabilidad y son una fuente fiable de anclaje. Pero, cuidado, que en este estudio se emplearon tornillos de 17 mm de longitud y de 2 mm de diámetro insertados en el arbotante cigomático. Las diferentes casas comerciales están vendiendo microtornillos de menor longitud y diámetro, con lo que se ha de prever una posible mayor movilidad de los tornillos, aunque la experiencia clínica demuestre unos muy buenos resultados. La movilidad del microtornillo puede tener consecuencias si al desplazarse afecta a alguna estructura vascular o nerviosa. Por lo tanto, puede parecer obvio decir que se debe respetar el protocolo de radiografías periapicales y férula antes de la inserción profundidad del microtornillo dentro del orificio realizado, calidad y cantidad ósea en el lugar del microtornillo y período de tiempo antes de la aplicación de fuerzas ortodóncicas. A pesar de que no hay evidencias histológicas en el estudio, los autores especulan que no existe osteointegración con los microtornillos sino un tejido fibroso interpuesto entre el microtornillo y el hueso adyacente. Este tejido fibroso se comprime y permite que el microtornillo se extruya y se desplace en dirección de las fuerzas ortodóncicas sin dar movilidad clínica, ya que las espiras del microtornillo se encargan de la retención mecánica anclándose en el hueso circundante. Debido al desplazamiento del microtornillo durante la aplicación de fuerzas ortodóncicas es aconsejable colocar los microtornillos con unos 2 mm de margen con respecto a estructuras adyacentes como raíces dentales, nervios o trayectos vasculares. Los microtornillos son un anclaje estable para el movimiento ortodóncico pero no permanecen absolutamente estacionarios como un implante endoóseo bajo fuerzas de tracción ortodóncica. del tornillo, pero resulta fundamental respetar unos márgenes de seguridad con respecto a las estructuras adyacentes por si se desplaza el microtornillo. En la investigación se demuestra un cierto desplazamiento de los microtornillos. Esta movilidad se puede atribuir a varias causas: tamaño del microtornillo, magnitud de la fuerza ortodóncica, profundidad del microtornillo dentro del orificio realizado, calidad y cantidad ósea en el lugar del microtornillo y período de tiempo antes de la aplicación de la fuerza de ortodoncia. En definitiva, se trata de condiciones parecidas a las tratadas en el artículo anterior de Miyawaki, et al., en las que se hace mucho hincapié en decidir el tipo de tornillo en función de la cantidad y calidad de hueso disponible y también en la fuerza y momento de aplicación de la misma. 86