División de Enfermería Febrero de 2021

Transcripción

1 INSERCIÓN Y EXTRACCIÓN DE UNA SONDA Elaborado por Revisado por Aprobado José Fulgencio González Martínez Supervisor 7ª Izquierda Milagros de Castro Díaz Enfermera Unidad de Medicina Interna Gloria Muñoz Pérez Supervisora de Área de Gestión de Cuidados y Docencia Ramón López Alegría Supervisor de Área de Gestión de Cuidados y Formación Ángeles del Rosario Sáez Soto Subdirectora de Enfermería Grupo de Trabajo de Gestión de Procedimientos Comisión de Dirección Comisión de Cuidados Responsable del procedimiento Difusión/Despliegue Fecha máxima de revisión División de Enfermería Febrero de 2021 Fecha de aprobación: Página 1 de 10

2 ÍNDICE Pág. 1.- TÍTULO JUSTIFICACIÓN / DEFINICIÓN OBJETIVOS POBLACIÓN DIANA / EXCEPCIONES RECURSOS NECESARIOS ACTIVIDADES A REALIZAR DIAGRAMA DE FLUJO SISTEMAS DE REGISTRO INDICADORES DE EVALUACIÓN MÉTODO DE IDENTIFICACIÓN Y REVISIÓN DE LAS EVIDENCIAS BIBLIOGRAFÍA REVISIÓN HISTÓRICO DE EDICIONES 10 Fecha de aprobación: Página 2 de 10

3 1.- TÍTULO Inserción y extracción de una sonda nasogástrica. 2.- JUSTIFICACIÓN / DEFINICIÓN Este procedimiento describe la actuación de enfermería en la introducción de una sonda flexible en la cavidad gástrica a través de la nasofaringe con fines alimenticios, diagnósticos o terapéuticos, retirándose una vez haya cumplido sus objetivos. Las sondas pueden ser de distinto material como el polivinilo (más gruesas y algo más rígidas) recomendables para descompresión gástrica, y la silicona o el poliuretano (finas y flexibles) más indicadas para sondaje de larga duración (alimentación). El calibre de la sonda se mide en French y su longitud en cm. Existen distintos tipos siendo la más utilizada la tipo Levin (con una sola luz y varias perforaciones cerca del extremo distal). Las principales indicaciones para la colocación de una sonda nasogástrica son: Administración de nutrición enteral en pacientes que conservan el peristaltismo intestinal que no son capaces de ingerir alimentos por vía oral. Lavado gástrico en caso de intoxicaciones por sustancias tóxicas o fármacos, sospecha de hemorragia digestiva alta, descompresión abdominal, etc. Durante la inserción de una sonda nasogástrica las posibles complicaciones que pueden surgir son la colocación en árbol traqueobronquial, broncoaspiración, lesión de fosas nasales, faringe y/o esófago, rotura de varices esofágicas, etc. 3.- OBJETIVOS Vaciar el contenido gástrico con fines diagnósticos o terapéuticos. Realizar lavado gástrico con fines terapéuticos. Administrar alimentación y/o medicación. Obtener contenido gástrico para su análisis en laboratorio. 4.- POBLACIÓN DIANA / EXCEPCIONES Paciente hospitalizado. Excepciones: Existe contraindicación absoluta en pacientes con: Obstrucción nasofaríngea o esofágica. Traumatismo maxilofacial severo (fractura de huesos faciales) y/o sospecha de fractura huesos de la base del cráneo. Sospecha o evidencia de rotura esofágica. Coagulopatía severa no controlada. Fecha de aprobación: Página 3 de 10

4 Ingestión de ácidos, álcalis, sustancias cáusticas o derivados del petróleo, por el riesgo de perforación esófago-gástrica con estos tóxicos. Existe contraindicación relativa en pacientes con: Varices esofágicas, o esofagitis, exige valorar su indicación y extremar las precauciones. Disminución del nivel de conciencia, pues incrementa el riesgo de aspiración. 5.- RECURSOS NECESARIOS Recursos humanos: Enfermera y auxiliar de enfermería Materiales Colocación: Retirada: Sonda nasogástrica del tipo y del calibre adecuado. Lubricante hidrosoluble. Jeringa de 50 ml. Fijador de sonda nasogástrica. Guantes. Gasas estériles. Fonendoscopio. Bolsa colectora (si es para colocar a sifón). Pinza para clampar o tapón. Empapador. Bolsa para material desechable. Jeringa de 50 ml. Guantes. Gasas. Pinza para clampar o tapón. Empapador. Bolsa para material desechable. 6.- ACTIVIDADES A REALIZAR Aplicar el procedimiento de identificación del paciente. Comprobar la indicación de la colocación de la sonda y la identidad del paciente. Aplicar procedimiento de higiene de manos en todos los pasos necesarios. Verificar tipo de sonda. Preservar la intimidad del paciente. Fecha de aprobación: Página 4 de 10

5 Explicar el procedimiento a realizar y el objetivo del mismo y solicitar su colaboración. INSERCIÓN DE LA SONDA: Ayudar al paciente a colocarse en posición de Fowler o Semifowler o en caso de no poder incorporarse en decúbito lateral. Colocar guantes. Examinar mucosa bucal y orificios nasales. Retirar prótesis dental, si existe, y asear la boca y la nariz si es necesario. Comprobar que la sonda no presenta defectos y es permeable. Medir la longitud de la sonda, para ello colocar la punta de la sonda a nivel del pabellón auricular, extender después hasta la nariz y posteriormente hasta el apéndice xifoides; marcar la sonda a ese nivel. Cubrir el tórax del paciente con un empapador, por si se estimulara el vómito. Lubricar la sonda en su extremo distal unos 15 ó 20 cm con una gasa y lubricante hidrosoluble, para disminuir el roce y facilitar la inserción. Introducir la sonda suavemente por la fosa nasal hacia la nasofaringe. Mantener el cuello del paciente en hiperextensión para facilitar la caída hacia la nasofaringe. Puede necesitar una discreta rotación de la sonda para desplazarla desde la nariz hacia el área de la faringe. Realizar la inserción de la sonda con un movimiento progresivo, firme y constante. Nunca forzar si se encuentra con una obstrucción, en ese caso extraer y volver a insertar en la otra fosa nasal. Al alcanzar el área faríngea, tras haber pasado los cornetes, colocar al paciente con el cuello flexionado e indicar que degluta, aprovechar los movimientos de deglución para hacer progresar la sonda. Si durante la inserción el paciente tiene nauseas o no avanza la sonda puede haber un acodamiento o que la sonda esté doblada en la boca o garganta, inspeccionar la misma y retirar si es preciso. Introducir la sonda hasta alcanzar la longitud calculada. Si se presenta alguna resistencia, el paciente tiene tos persistente, dificultad respiratoria, cianosis, etc., retirar la sonda inmediatamente, ya que indica que la sonda se encuentra en las vías respiratorias. Realizar una primera comprobación de la localización en el estómago mediante aspirado con la jeringa del contenido gástrico o mediante auscultación con fonendoscopio sobre el epigastrio a medida que se introduce unos ml de aire a través de la sonda, la ausencia de ruido indica mala colocación. La comprobación de la sonda para alimentación se efectuará mediante imagen radiológica. Si la sonda utilizada tiene guía retirarla tras confirmar su ubicación. Fecha de aprobación: Página 5 de 10

6 Fijar la sonda nasogástrica con fijador nasal y en su defecto con esparadrapo de tela, enroscar las tiras del esparadrapo en la sonda. Conectar la sonda al dispositivo adecuado: a sifón o bolsa, pinzada o con tapón o conectada a sistema de alimentación tras verificar la localización correcta. Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda. Valorar la respuesta del paciente a la inserción de la sonda. Recoger el material. Retirar guantes. Anotar en la historia clínica la inserción de la sonda. EXTRACCIÓN DE LA SONDA: Colocar al paciente en posición Fowler o Semifowler. Colocar guantes. Retirar el sistema de fijación de la sonda. Colocar un empapador sobre el tórax del paciente. Desconectar la sonda del sistema de aspiración o de nutrición si lo hubiera. Pinzar la sonda para evitar que al pasar por la nasofaringe, caiga contenido gástrico en la tráquea. Indicar al paciente que debe contener la respiración para así cerrar la epiglotis. Retirar suavemente y de forma continua, para evitar reflejo nauseoso. Si ofrece resistencia no emplear la fuerza. Desechar la sonda en la bolsa de residuos. Limpiar los residuos adheridos a la nariz. Ofrecer material al paciente para el aseo de la nariz y boca. Mantener en posición Semifowler unos 30 minutos por si se origina vómito. Recoger el material, desechar los guantes y realizar higiene de manos. Anotar la retirada de la sonda en la historia clínica. Fecha de aprobación: Página 6 de 10

7 7.- DIAGRAMA DE FLUJO INDICACIÓN DE INSERCIÓN DE SNG INDICACIÓN DE EXTRACCIÓN DE SNG IDENTIFICAR AL PACIENTE IDENTIFICAR AL PACIENTE COLOCAR AL PACIENTE EN POSCIÓN FOWLER O SEMI- FOWLER COLOCAR AL PACIENTE EN POSCIÓN FOWLER O SEMI- FOWLER RELIZAR HIGIENE DE MANOS Y COLOCAR LOS GUANTES RELIZAR HIGIENE DE MANOS Y COLOCAR LOS GUANTES COMPROBAR PERMEABILIDAD Y MEDIR LONGITUD CALCULADA RETIRAR FIJACIÓN DE LA SNG COMPROBAR LOCALIZACIÓN EN ESTÓMAGO Y FIJAR SNG DESCONECTAR LA SNG DEL DISPOSITIVO Y PINZAR PINZAR, TAPONAR O CONECTAR SNG AL DISPOSITIVO ADECUADO RETIRAR LA SNG COLOCAR AL PACIENTE EN POSICIÓN CÓMODA RETIRAR GUANTES Y REALIZAR HIGIENE DE MANOS REGISTRAR EN HISTORIA CLÍNICA MANTENER AL PACIENTE EN POSICIÓN SEMI-FLOWLER 30 min RETIRAR GUANTES Y REALIZAR HIGIENE DE MANOS REGISTRAR EN HISTORIA CLÍNICA PACIENTE CON SNG PACIENTE SIN SNG 8.- SISTEMAS DE REGISTRO Historia clínica. Fecha de aprobación: Página 7 de 10

8 9.- INDICADORES DE EVALUACIÓN Nº de pacientes con registro de la inserción de la sonda nasogástrica/nº de pacientes con sonda nasogástrica x MÉTODO DE IDENTIFICACIÓN Y REVISIÓN DE LAS EVIDENCIAS Fuentes bibliográficas consultadas: - Bases de datos de estudios: Lilacs, Pubmed/Medline, CUIDENplus, - Revisiones sistemáticas: The Cochrane Library, Centro Colaborador Instituto Joanna Briggs. - Sumarios de evidencia: IME, Epistemonikos. - Metabuscadores: Tripdatabase - Pábinas web: Google Académico. Estrategias de búsqueda: - Palabras claves: Sonda nasogástrica, procedimientos de enfermería, inserción, nasogastric tube insertion, nursing procedures. - Años: Idioma: Español, inglés BIBLIOGRAFÍA - Alcudia Corredor CM, Alonso Araujo I, Álvarez Torralba MJ, Álvarez Velarde S, Aparcero Vaz C, Aponte Tomillo I et al. Manual de procedimientos generales de enfermería del Hospital Universitario Virgen del Rocío [Internet]. Sevilla: Hospital Universitario Virgen del Rocio; 2012 [acceso 2 de febrero de 2016]. Disponible en: adpaciente/gestor/sites/portalobservatorio/es/galerias/descargas/recursos_co mpartidos/procedimientos_generales_enfermeria_huvr.pdf - Arcos López L, Arcos Von Haartman C, Arenas González FM, Ávila Sánchez D, Avilés Avilés JM, Bénitez Guerrero A. Actualización en cuidados de enfermería Hospital Regional Universitario Carlos Haya [Internet]. Málaga: Hospital Regional Universitario Carlos Haya; 2010 [acceso 2 de febrero de 2016]. Disponible en: o%3d&tabid=583 - Ballesta López FJ, Blanes Compañ FV, Castells Molina M, Domingo Pozo M, Fernández Molina MA, Gómez Robles FJ. Guía de actuación de enfermería. Manual de procedimientos generales [Internet]. 2ª ed. Valencia: Generalitat. Consellería de Sanitat; 2007 [acceso 2 de febrero de 2016]. Disponible en: lenciana.pdf Fecha de aprobación: Página 8 de 10

9 - Cobo Rodríguez F, Frades de la Viuda M, Martín Sánchez R, Guisado Morán I, Vázquez Gómez I, García Fernández C. Manual de intervenciones enfermeras. Protocolo de procedimientos enfermeros [Internet]. Huelva: Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez; 2009 [acceso 2 de febrero de 2016]. Disponible en : nfermeras.pdf - Cole E. Improving the documentation of nasogastric tube insertion and adherence to local enteral nutrition guidelines. BMJ Qual Impro Rep [revista en Internet] [acceso 5 de febrero de 2016]; 4(1). Disponible en: w1513.pdf - Chaer-Yemlahi Serroukh S. Complicaciones de la inserción de la sonda nasogástrica en pacientes no colaboradores: Presentación de un caso y revisión bibliográfica. AgInf. 2014; 18(1): Florez Almonacid CI, Romero Bravo A. Sonda nasogástrica y gastrostomía: inserción, mantenimiento y retirada. En: Manual y protocolos generales de enfermería del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba [Internet]. Córdoba: Hospital General Universitario Reina Sofía; 2011 [acceso 5 de febrero de 2016]. Disponible en: pload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h8_in sercion_sondas_nasogastrica.pdf - Irving SY, Lyman B, Northington L, Bartlett JA, Kemper C, NOVEL Proyect Work Group. Nasogastric tube placement and verification in children: review of the current literature. Crit Care Nurse [revista en Internet] [acceso 6 de febrerod de 2016]; 29(3): Disponible en: - Li W, Sun XM. Effectiveness of intranasal lidocaine spray before nasogastric tube insertion: A meta-analysis. Chinese J Evid Based Med. 2015; 15(3): Luján Rebollo MD. Colocación y retirada de una sonda nasogástrica. En: Manzano González M, editor. Manual de procedimientos de enfermería del Hospital General Universitario de Murcia. Tomo 1. Murcia: Universidad; p Métodos para determinar la colocación correcta de una sonda nasogástrica tras su inserción en pacientes adultos. Best Practice [revista en Internet] 2010.[acceso 5 de febrero de 2016]; 14(1): 1-4. Disponible en: 01.pdf Fecha de aprobación: Página 9 de 10

10 - Precautions in handling of nasogastric tubes [Internet]. Tokio: Medical Safety Information Pharmaceuticals and Medical Devices Agency; 2014 [acceso 5 de febrero de 2016]. Disponible en: - Simons SR, Abdallah LM. Bedside assessment of enteral tube placement: aligning practice with evidence. Am J Nurs 2012; 112(2): REVISIÓN Febrero HISTÓRICO DE EDICIONES Nº Ed. Resumen de cambios Responsable 0 Edición inicial (26/02/2016) Comisión de Cuidados Detalle de cambios desde la última edición Fecha de aprobación: Página 10 de 10