Estudio de cuatro sistemas de blanqueamiento dental, en clínica y ambulatorio.

Transcripción

1 Estudio de cuatro sistemas de blanqueamiento dental, en clínica y ambulatorio. Luis Jané Noblom

2 Los principios del color CAPITULO 1 INTRODUCCIÓN Las necesidades odontológicas de nuestros pacientes, han ido modificándose a lo largo del tiempo. Hoy en día la demanda de estética es cada vez mayor. Unos modelos sociales con bocas bonitas y blancas han hecho que la necesidad de dientes blancos sea cada vez mayor entre nuestros pacientes. Esta misma demanda, ha hecho que en los últimos años, se hayan desarrollado múltiples sistemas para blanquear los dientes, y que la industria viese en el blanqueamiento dental una fuente importante de negocio, proponiendo múltiples materiales con múltiples formas de aplicación. Actualmente, parece que el peróxido de hidrógeno es el material de elección como producto blanqueante y como ya veremos más adelante -Historia del blanqueamiento- el camino fue largo, pero poco a poco se vio que era un material que utilizado correctamente era seguro para el blanqueamiento y se fueron definiendo sobretodo a partir de los años 80- las formas de aplicación clínica del mismo. En este trabajo, hemos hecho un estudio de revisión sobre el estado actual del blanqueamiento dental, materiales y formas de aplicación, para después hacer un estudio clínico sobre cuatro sistemas de blanqueamiento diferentes, todos ellos en base a peróxido de hidrógeno pero con diferentes concentraciones y formas de aplicación. El estudio clínico ha abarcado diferentes aspectos: 1º. Hemos buscado una forma objetiva de definir el grado de blanqueamiento, para así poder cuantificar objetivamente cuanto han blanqueado los dientes. A esto lo hemos denominado Éxito de blanqueamiento. 2º. El principal efecto secundario del blanqueamiento mediante peróxido de hidrógeno es la sensibilidad dentaria: Hemos pretendido saber si la adición de nitrato potásico al peróxido disminuye esta sensibilidad. 3º. Hemos estudiado si el peróxido de hidrógeno y el peróxido de carbamida, a concentraciones equivalentes, tienen el mismo efecto blanqueante, 4º. Hemos estudiado si la adición de una luz láser al tratamiento intensivo - 3 -

3 Los principios del color en clínica mejora el resultado final. 5º Y por fin, hemos estudiado si es comparable un tratamiento solo en clínica con un tratamiento ambulatorio en casa mediante cubetas individuales. Estos puntos (desarrollados posteriormente en los objetivos del estudio) pretenden responder a las preguntas habituales de los profesionales: Se nos presentan diferentes opciones de tratamiento: blanqueamiento solo en clínica, solo en casa, tratamiento combinado, y la adición de láser al tratamiento. Y encima todos ellos con diferentes materiales y concentraciones. La decisión de uno u otro no es baladí, hay unas repercusiones importantes en tiempo de trabajo, comodidad del paciente, coste del tratamiento... Es por esto que la pregunta es importante: todos los sistemas son equivalentes?, puedo utilizarlos indistintamente?, cuándo elijo uno u otro? El estudio ha pretendido responder a algunas de estas preguntas, evidentemente no a todas y queda mucho por investigar. Esperamos haber conseguido nuestro objetivo y ser útiles al clínico en su decisión

4 Los principios del color 1.1 EL COLOR DENTARIO: LOS PRINCIPIOS DEL COLOR El fenómeno de la visualización de un color, va mucho más allá de "ver" el color. Ver es un arte en si mismo, y las experiencias visuales se pueden convertir en emociones según nuestro estado de animo. 4, 5 Para "ver" los colores dentarios en su amplitud, debemos comprender las leyes físicas, fisiológicas y psicológicas que gobiernan la percepción de las formas y colores de los dientes naturales. Siguiendo a B.Touati, 5 vamos a intentar explicar las consideraciones a tener en cuenta en la toma de color. En 1666, el físico Isaac Newton observó mediante un experimento que cuando la luz blanca pasa por un prisma, se divide en un patrón específico de colores llamado espectro. También descubrió que los colores producen la luz blanca cuando pasan por el prisma de nuevo. Esto marco el inicio de las investigaciones de las propiedades de la luz. Figura 1 Refracción de la luz PROPIEDADES DE LA LUZ Reflexión, refracción y transmisión de la luz Cuando un rayo de luz que se origina en un medio con un índice de refracción 1 incide contra una superficie de índice de refracción 2, el resultado es un rayo que se refleja en el medio 1 y un rayo que es sometido a refracción en el medio 2. Los ángulos de incidencia y reflexión serán siempre idénticos. Sin embargo, el ángulo de refracción será proporcional a los índices de refracción de los - 5 -

5 Los principios del color materiales atravesados. Cuando una superficie refleja toda la luz dispersa, tendrá lugar la reflexión total. Esto explica por qué aparecen en los dientes áreas blancas; éstas no son más que los resultados de la reflexión completa de la luz. Lo mismo sucede en los bordes incisales, donde a veces aparece un reborde blanco (efecto halo ), que rompe la apariencia azulada del borde incisal (esto también depende de los ángulos del borde incisal). Así pues, puede haber reflexión total o nula, es decir, refracción, dependiendo del ángulo de incidencia. Todas las sustancias tienen índices de refracción distinta y, por tanto, propiedades distintas de reflexión. Una superficie reflejará tanto menos luz cuanto más bajo sea su índice de refracción. (i.r) Por tanto, cuando se ven bajo la misma luz, el diente (i.r. 1,65) aparece siempre más luminoso que la cerámica (i.r. 1,5) sea la variedad que sea y cualquiera que sea su forma de construcción. Es importante recordarlo al seleccionar el color. Cuando un diente o material cerámico se recubre con una película de saliva, no se debe tomar en cuenta el índice de refracción real, sino el índice de refracción relativo, que será más bajo. Esto explica la razón por la cual un diente natural o de cerámica recubierto por saliva parece menos luminoso. Cuando la luz choca contra un cuerpo liso, plano y opaco, los rayos reflejados serán todos paralelos. Si el cuerpo es rugoso, los rayos reflejados ya no serán paralelos, sino que tendrá lugar una verdadera dispersión de los rayos de luz. Cuando la luz choca contra un cuerpo liso, plano y transparente, los rayos transmitidos serán todos paralelos. Si el cuerpo es rugoso, los rayos transmitidos se esparcirán en múltiples direcciones. Así, el aspecto visual de la superficie se modifica por la propia geometría de ésta. La textura de los dientes naturales está formada por una serie de fluctuaciones superficiales mayores o menores, con un impacto considerable en la reflexión de la luz y, por tanto, en el color del diente. Cuanto más irregular sea la superficie de un diente, menos translúcida será. Los defectos de la superficie tienen que aumentarse cuando se reproduce en cerámica - 6 -

6 Los principios del color un diente nuevo, no translúcido; para reproducir un diente más viejo, se aplica la norma inversa EL CONCEPTO DE COLOR El color es una impresión puramente subjetiva. La luz está formada por varias longitudes de onda, que se pueden separar mediante un prisma (Figura 1). Cada longitud de onda, es percibida por el ojo como un color diferente; las longitudes más corta y más larga visibles por el ojo son el violeta y el rojo, respectivamente. Una superficie aparece roja según refleje o absorba las diferentes longitudes de onda: un tomate es rojo porque refleja las ondas largas y absorbe las longitudes media y corta. Cuando se reflejan todas las longitudes, el objeto aparece blanco, y cuando se absorben todas las longitudes, el objeto aparece negro. La percepción del color Actualmente se acepta que hay tres tipos de células en el ojo que son fotosensibles a la longitud de ondas cortas, medias y largas, que corresponden a tres colores primarios. La luz que entra al ojo estimula los fotorreceptores, bastones y conos, de la retina. La energía es convertida por una reacción fotoquímica a impulsos nerviosos que son transmitidos por el nervio óptico y llevado al lóbulo occipital del cerebro. Los bastones son los responsables de interpretar las diferencias de luminosidad y tonalidad; mientras que los conos son los responsables de la interpretación del color y del cromatismo. Aspectos de la medición del color. La dificultad de determinar un color dentario viene dada según Sproull 6 porque esta percepción sensorial comprende tres fenómenos por separado: Un fenómeno físico externo al cuerpo, la luz. Un fenómeno psicofísico: la respuesta del ojo al estimulo de la luz. Un fenómeno psicosensorial, respuesta cerebral a los mensajes codificados transmitidas por las células receptoras retinianas

7 Los principios del color Por lo tanto el color puede definirse desde tres puntos de vista. a) Desde el punto de vista de la física, lo definimos según la intensidad de la energía emitida, la longitud de onda y la composición espectral. Es decir se refiere sólo a la energía radiante. b) Desde un punto de vista psicofísico, lo definimos por: luminosidad, longitud de onda dominante y valor colorimétrico. Este aspecto se relaciona solo con la energía luminosa captada por el ojo. c) Desde el punto de vista psicosensorial, el color se define por; tonalidad, luminosidad y cromatismo. Esto se relaciona con el modo como el cerebro interpreta el color y es lo que más nos afecta en nuestra práctica clínica diaria. En los objetos opacos, el ojo humano discrimina los colores según su tonalidad, luminosidad y cromatismo. En los dientes, debe añadirse un cuarto parámetro, la translucidez PROPIEDADES DEL COLOR DENTARIO Las tres dimensiones de tonalidad, luminosidad y cromatismo, son las que se utilizan en la clasificación espacial del color. El sistema Munsel (1961) 7, es la guía más útil para clasificar el color de los dientes ya que marca las diferencias entre colores vecinos como intervalos regulares. Esta guía se creó para evaluar superficies opacas, por lo cual debemos tener cuidado al escoger el color, y tener en cuenta que el diente también tiene superficies translucidas. En la comunicación del color, utilizaremos estos conceptos, y para ello podremos ayudarnos de la espectrofotometría, de la colorimetría y de la fotografía. Aunque hoy en día el sistema más utilizado sigue siendo las guías de color. Guías de color Todavía no se ha creado una guía de color ideal, aunque algunas son bastante completas, como la de Hayashi (1967) 8 o la de Clark (1933) 9. Aunque las más usadas sólo incluyen 15 tonos y por lo tanto, no cubren todo el rango de colores naturales de los dientes

8 Los principios del color Vamos a desarrollar esta clasificación espacial de los colores: Tonalidad (Hue) La tonalidad es la escala más fácil de definir. Según Munsel 7 es la cualidad que distingue entre familias de color. Al describir un objeto como verde, azul o rojo, estamos definiendo su tonalidad. (O lo que es lo mismo la longitud de onda de la luz reflejada por los dientes.) En la guía VITA existen 4 tonalidades: A (marrón rojizo), B (naranja amarillento), C (gris verdoso), y D (gris rosado) Figura 2. Guía Vita ordenada según tonalidad y cromatismo Cromatismo (Chroma) Define la porción de un color que está pigmentada. También puede definirse como la cantidad de un pigmento contenida por un matiz de una determinada tonalidad. En la guía VITA hay cuatro niveles de cromatismo para cada tonalidad (1, 2, 3, 4), por ejemplo, A1, A2, A3, A4, donde A1 está menos saturada que A4. Aquí la luminosidad y el cromatismo están relacionados pero no mezclados. Luminosidad (Value) Es el factor que distingue los colores entre oscuros y claros. Cada guía de color tiene una graduación de luminosidad distinta. La luminosidad es el factor más importante en la determinación del color y es el factor más difícil de distinguir. Los colores de alta luminosidad se ven claros y los de baja luminosidad se ven oscuros. Un símil sería sacarle el color a la TV. Distinguimos los objetos según su luminosidad

9 Los principios del color Debe de ser estudiado bajo luz suave (indirecta) ya que la intensidad de la luz afecta directamente la luminosidad de color aparente del diente. Otra forma de estudiarlo es mediante fotos en blanco y negro de los dientes y de la guía de color. Este método puede identificar diferencias de luminosidad entre dientes con igual tonalidad. Del mismo modo, dos dientes con distinta tonalidad, pueden tener la misma luminosidad. Figura 3. Guía Vita ordenada según valor Figura 4. La misma imagen en blanco y negro facilita su visualización. Translucidez La translucidez desempeña un papel decisivo en la transmisión de la luz. Es la más difícil de explicar y también más complicado de cuantificar. Debemos distinguirlo de la transparencia. (los cuerpos transparentes permiten el paso de luz a través de ellos. Los cuerpos translúcidos permiten que la luz los atraviese y la dispersan.) Las guías de color ofrecen una translucidez estándar, normalmente de un nivel inferior al de los dientes naturales, esto nos dificulta su utilización para

10 Los principios del color determinarlo. A parte de esta consideración, una guía nunca nos podrá dar información correcta sobre la translucidez de un diente, que depende básicamente del esmalte y en menor grado de la dentina. La translucidez de los dientes varía de un individuo a otro, también es muy susceptible de cambios con la edad, ya que se producen cambios en el esmalte y dentina. El diente joven tiene el esmalte menos traslúcido y la dentina es más opaca. A medida que se envejece, el esmalte se vuelve cada vez más translúcido y más fino, incluso transparente y la dentina se vuelve menos opaca pero más saturada. Sékine y cols en definen a fin de podernos comunicar con el laboratorio tres tipos de translucidez: Figura 5 Traslucidez tipo a Tipo a: poca translucidez. No da la impresión de transparencia. (Figura 5) Tipo b: translucidez sólo en región incisal en forma de líneas. (Figura 6) Tipo c: translucidez en región incisal y bordes interproximales. (Figura 7)

11 Los principios del color Figura 6 Traslucidez tipo b Figura 7 Traslucidez tipo c Evidentemente los tipos b y c (con translucidez) deberán ir acompañadas de un esquema o fotografía a fin de detallar su forma. A su vez se debe recoger datos no sólo de la extensión de la translucidez, sino también de su tonalidad, que puede ir desde el blanco-azulado al azul, gris, naranja, marrón... Para simplificar, Touati 5 utiliza una escala del 1 al 5, donde 1 es un bajo grado

12 Los principios del color de translucidez y 5 es un esmalte muy transparente. En la selección del color también deberemos tener en cuenta otros factores que influyen en el mimetismo final: Fotoluminiscencia Las sustancias que dan un cierto tipo de luz cuando se reciben los rayos ultravioleta invisibles se llaman sustancias fotoluminiscentes, y se dividen en fosforescentes (continúan emitiendo luz visible después de haber recibido los rayos ultravioleta) y en fluorescentes (sólo emiten luz visible mientras reciben los rayos ultravioleta). Este fenómeno puede explicarse por el hecho de que estas sustancias son capaces de transformar los rayos invisibles ultravioleta de onda corta, en ondas más largas y visibles. Los dientes, sobre todo el esmalte, son fluorescentes. Fluorescencia. Como se ha explicado anteriormente los dientes (el esmalte) tiene capacidad fluorescente, por lo cual tal como nos explica Lorenzo Vanini 11 deberemos utilizar en su restauración materiales con esta propiedad. (Enamel plus HFO, Micerium, Avegno Italia). Opacificadores, opalescencia y efecto opalescente Un material es opaco cuando no deja pasar la luz. Los opacificadores son partículas finas contenidas en todos los materiales translúcidos, sobre todo en las cerámicas dentales y los dientes naturales. La translucidez creada por estos polvos dependerá de: Cantidad: menor en esmalte y polvos de cerámica incisal, mayor en dentina. Grano Composición Estas partículas producen un efecto de dispersión de la luz de grado variable, según su índice de refracción y tamaño y cantidad de las partículas. Cuanto mayor sea la dispersión, más opaco se verá el material. En las cerámicas transparentes casi no hay partículas opacificadoras y poca difracción, así que casi todos los rayos de luz atraviesan el material cerámico. Existen diversas sustancias opacificadoras, con distintos índices de refracción,

13 Los principios del color para crear pastas transparentes, esmalte, dentina u opaca: Óxido de titanio Óxido de circonio Óxido de estaño Se debe tener en cuenta que a medida que el grado de cromatismo de un polvo aumenta con la adición de pigmentos de color, la translucidez del material disminuye, ya que el índice de refracción de las partículas de pigmento, que son diferentes que la matriz cerámica, ejercerá también un efecto opacificador. En los dientes aumenta el cromatismo con la edad, por la saturación de los tejidos, pero también el esmalte se vuelve más translúcido. Cuantos menores y menos numerosas sean las partículas, mayor es la frecuencia de difusión, que es responsable de la opacidad de los materiales. Sin embargo, si las partículas opacificadoras son especialmente pequeñas, menores que la longitud de onda de la luz, con una densidad no muy elevada y una buena distribución, lo que se consigue es un efecto opalescente, en vez de opacificador 12. Efecto opalescente Se debe a un tipo de refracción de la luz relacionada con partículas muy finas y perfectamente homogéneas. Una superficie dental reflejará a través de partículas finas, los rayos de longitud de onda cortos. Las otras longitudes de onda del espectro luminoso se absorben. Por lo tanto el diente tendrá algunas zonas azuladas. Por otra parte, la luz transmitida dará al diente una apariencia rojo anaranjada, ya que las longitudes de onda cortas han sido reflejadas y el observador sólo verá la luz a la longitud de onda mayor. Si la composición del tejido se altera, como en las coloraciones importantes de los dientes, esta opalescencia puede disminuir mucho o incluso desaparecer, dando a los dientes un cierto grado de opacidad. Contraopalescencia Es un fenómeno que se observa en puentes de metal cerámica. El borde incisal aparece azulado mientras que los bordes proximales se ven oscuros y de color amarillo naranja, a pesar de que se a usado cerámica opalina en ambas zonas

14 Los principios del color Se explica porque la opacidad refleja la luz, y la luz transmitida da al diente un tono anaranjado. Podemos evitar este efecto contraopalescente: Evitando una profundidad demasiado reducida de la cerámica Usando dentinas opacas y técnica de construcción en capas progresivas (estratificación), con dentinas de saturación gradualmente decrecientes, para disminuir los efectos de reflexión interna de la luz. Utilizando materiales opacos más oscuros para aumentar la absorción con un efecto irregular que es más importante para romper la reflexión de la luz y promover un efecto de dispersión al contactar la superficie. Evitando exceso de cocción que vuelve lisos y brillantes los materiales opacos. Se debe optar por una apariencia mate e irregular que se obtiene con temperaturas de cocción más bajas. Metamerismo Se dice que dos superficies o colores son metaméricos cuando tienen curvas de análisis espectral que no coinciden, pero parecen tener idéntico color bajo ciertas condiciones de iluminación. Un diente artificial y uno natural pueden por ello parecer del mismo color en unas condiciones de luz, pero tener un color distinto en condiciones lumínicas diferentes ANÁLISIS COLORIMÉTRICO La intensidad de una fuente de luz puede medirse según la energía que desprende. La reflectividad es la medida de la capacidad de una superficie determinada para reflejar la luz. Una superficie blanca tiene una reflectividad del 100%, mientras que una superficie negra tiene una reflectividad del 0%. Los niveles de energía se igualan a niveles fotométricos mesurables mediante fotómetros, según estándares de la CIE (Commission Internationale d'eclaraige). La colorimetría es una técnica precisa cuyo objetivo es especificar el color tomando posiciones precisas que se expresan cuantitativa o gráficamente. La luz y el color pueden medirse mediante el análisis espectral. En nuestra área, esta técnica nos permite analizar el color del diente natural y comprobar el efecto

15 Los principios del color real de los agentes blanqueadores. Para ello utilizamos el espectrofotómetro. (O colorímetro) La Commission Internationale d'eclaraige (CIE) ha desarrollado el sistema de color LAB para unificar el sistema de comunicación de colores. En el sistema digital LAB, cada color esta definido por las tres coordenadas en L*, a*, y b*. La coordenada de claridad (lightness) L va desde 0 (negro) hasta 100 (blanco). La coordenada a* va desde +80 (rojo) hasta -80 (verde). La coordenada b* va desde +80 (amarillo) hasta -80 (azul) (Berger-Schunn 1994). Esta relación se muestra en la siguiente figura: Blanco L* b* + Amarillo Verde - Azul Negro C* h a* + Rojo L* = Claridad a* = Rojo / Verde b* = Amarillo / Azul C* = Cromaticidad h = Hue Figura 8 CIELAB color space En la práctica el componente L* (Claridad) y b* (amarillo) son los que más definen los cambios de color. 13 Mientras que a* (rojo - verde) afecta poco a los cambios de color

16 Los principios del color LA PERCEPCIÓN CLÍNICA DEL COLOR. La percepción del color dentario viene determinada por el color de pulpa, dentina y esmalte. El conjunto de estas capas, nos da el color final del diente. 14 Figura 9, Figura 10, y Figura 11) Mientras que la calidad de una sonrisa es subjetiva, los factores que contribuyen a que el color dentario mejore esta sonrisa, son objetivos 15. La gama de colores dentarios, varían desde el blanco hasta el gris, amarillo, o violeta como se refleja en la tradicional guía Vita. La alteración de cualquiera de estas capas, sea interna (tetraciclinas) o en forma de aposición de tinciones extrínsecas (tabaco), alterará la percepción del color final del diente. Figura 9. Percepción del color dentario. Figura 10. Tinciones extrínsecas

17 Los principios del color Figura 11. Tinciones intrínsecas. Tetraciclinas Obtenidas de Scientific Compendium (Dentsply DeTrey GMBH) Que color desean nuestros pacientes? Según Haywood et cols 113 el color preferido por nuestros pacientes para sus dientes, viene por una serie de factores psicológicos y sociales, incluyendo factores raciales, edad, estatus socioeconómico, profesión y nivel de higiene oral. En otras investigaciones 15 se vio, que los pacientes mayoritariamente, e independiente del lugar del mundo en que se preguntase, prefieren dientes con poca tinción amarilla y más tinción azul. Esto se puede observar en las siguientes imágenes en una simulación informática de un blanqueamiento

18 Los principios del color Figura 12 Boca inicial. Tono amarillo Figura 13 Simulación informática. Se han subido los tonos azules, disminuyendo los amarillos

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20 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento 1.2 TINCIONES DENTARIAS: CAUSA DE TINCIÓN, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO Básicamente se producen dos tipos de tinciones dentarias: Tinciones intrínsecas, que son de origen endógeno y que afectan a esmalte, dentina o ambos, y tinciones extrínsecas, de origen exógeno y que se han adquirido del entorno, afectan al esmalte, y son de mejor pronóstico para el blanqueamiento. Las tinciones intrínsecas, son de blanqueamiento más difícil ya que afectan a dentina, y se pueden producir durante el desarrollo dental o bien una vez finalizado el mismo. Las tinciones más características durante el desarrollo dental y en las cuales nos vamos a detener más por su frecuencia son los dientes tetraciclínicos y la fluorosis. Entre las tinciones intrínsecas que se producen una vez acabado el desarrollo dental, las más importantes por su frecuencia son; el envejecimiento del diente (metamorfosis calcificante), las tinciones por procesos pulpares (necrosis, hemorragia...) y el oscurecimiento del diente debido a procedimientos odontológicos (amalgama de plata, mala reconstrucción tras una endodoncia...). Por su parte las tinciones extrínsecas, son de origen exógeno y se producen por dos motivos principales: La tinción fisiológica del esmalte por productos alimenticios tipo café, tabaco, vino... que tiene un buen pronóstico de blanqueamiento y que es importante que diferenciemos de las manchas del esmalte, producidas por las mismas causas pero que desaparecen con un simple pulido, y la segunda causa de tinción extrínseca es el cambio de color producido por algunos procedimientos odontológicos, y que precisará de tratamiento restaurador (composites viejos...) Vamos a pasar a desarrollar uno por una estas causas deteniéndonos más en las más frecuentes

21 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento TINCIONES EXTRÍNSECAS Tinción por consumo de tabaco, café, té... El esmalte, a lo largo de la vida y por causa de tinciones alimenticias principalmente: Te, café, tabaco, vino tinto se van tiñendo. Es una señal de diente envejecido. Por qué algunas sustancias tiñen el diente? El esmalte es un tejido básicamente inorgánico, de hecho tiene un 96% de materiales inorgánicos, pero tiene un 4% de agua y sustancias orgánicas, situadas en los espacios intercristalinos y en la red de microporos. 16 Son estos microporos los que permiten el paso de iones y substancias de bajo peso molecular. A su vez la dentina tiene un 70% de sustancia inorgánica y un 30% de sustancia orgánica y agua. El hecho de que el esmalte esté en contacto con materia orgánica durante años hace que poco a poco se vaya obscureciendo por la deposición de esta materia en estos intersticios. Estos pigmentos orgánicos del diente, son cadenas insaturadas y contienen dobles enlaces que emiten color y que colorean al diente. R-CH-CH-CH-CH-R A mayor sea la cantidad de sustancia cromógenico que haya ingerido el paciente a lo largo de su vida, mayor será el grado de oscurecimiento de sus dientes. La capacidad de estas sustancias a adherirse al diente depende de diversas fuerzas de unión aunque el mecanismo no está totalmente claro 17 Que sustancias que tiñen los dientes? 1. Taninos alimenticios. La principal causa de tinción extrínseca del diente, son los taninos cromógenos del café, te, vino negro o tabaco, como las de la Figura 14, que se adhieren según el esquema de la Figura 15. (Nathoo et cols 18 )

22 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Figura 14. Tinciones por Té. Esto hace que con el paso del tiempo no sea suficiente un pulido de la superficie dentaria para eliminar las tinciones, sino que necesitemos de la ayuda de materiales oxidantes. Esmalte P O - + O O H 3 OH O - Ca 2+ P R O - Cromógeno Ca 2+ R' Pedículo salival O - O - Cromógeno P OH Ca 2+ C O - Figura 15 Modelo de interacción entre los taninos y el pedículo salival. 2. Agentes antimicrobianos Algunos productos incoloros como los agentes antimicrobianos, al ponerse en contacto con el diente, también pueden dar tinciones extrínsecas. Por ejemplo el fluorato estañoso, que es incoloro, al reducirse el estaño con los grupos sulfhidrilo del pedículo salival, produce tinciones dentarias. Otro ejemplo es la reacción redox producida por la clorhexidina, que produce unas tinciones

23 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento marrones por esta misma causa. La remoción de las coloraciones producidas por estos agentes antimicrobianos necesita de un agente oxidante tipo peróxido de hidrógeno. 16 Tinción por descomposición de materiales restauradores... En el caso de ser por obturaciones antiguas o demás, propiamente no es una causa dentaria y deberá ser restituido el material oscurecido. Figura 16 Obturaciones de composite teñidos. Tinción por envejecimiento del diente. Metamorfosis calcificante En pacientes mayores de edad se observa una combinación de causas diversas que producen el oscurecimiento de los dientes. A través de los años existe una transformación de los tejidos, unida a la agresión mecánica y química. El esmalte se hace más translúcido, la dentina se transforma, y la pulpa se estrecha. Los diferentes parámetros actúan en diversos grados acelerando la coloración, la amarillez y el oscurecimiento de los dientes; entre estos parámetros se incluyen algunos tratamientos dentales, las tinciones externas producidas por alimentos, tabaco, recesión gingival, traumatismos y medicaciones. Visualmente, todos estos factores tendrán un efecto adverso sobre la transmisión de la luz, alterando la tonalidad, la luminosidad y el cromatismo. El envejecimiento (formación de dentina secundaria y atípica, formación de cálculos pulpares...) Se observa un oscurecimiento que varían entre amarillo y marrón

24 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Figura 17 Dientes de aspecto envejecido en una persona adulta. Tratamiento: Las coloraciones debidas al envejecimiento natural del diente responden muy bien a los tratamientos químicos para blanquear. ANTES DESPUÉS Figura 18 Dientes envejecidos la edad, y una vez blanqueados con peróxido de carbamida al 35% tras 20 minutos TINCIÓNES INTRÍNSECAS Tinción por absorción de substancias químicas durante el desarrollo dentario Tinción por tetraciclinas 12 Las tetraciclinas fueron introducidas en 1948 y no fue hasta 1956 en que Schwachman 19 y col. Postularon que las tetraciclinas o al menos algunos de sus constituyentes podían atravesar la barrera placentaria y unirse a los tejidos fetales en el proceso de mineralización: esto incluye los dientes en sus varios estados de desarrollo. No fue hasta 1963, 20 años después del inicio del uso de este antibiótico, que la

25 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento food and drug administración (FDA) de estados unidos publicó un informe advirtiendo que su utilización podría teñir los dientes. Fisiopatología El mecanismo exacto de actuación, no es totalmente conocido. Se cree que se produce la quelación entre la tetraciclina y los iones calcio, formando un complejo ortofosfato cálcico-tetraciclina, que se incorpora al cristal de hidroxyapatita del diente durante su mineralización. Una segunda teoría mantiene que las tetraciclinas se unen a la estructura dentaria mediante los complejos que se firman al unirse al níquel, manganeso, zinc, nitrato y aluminio, y particularmente con el hierro y el calcio. Aunque algunas tetraciclinas se acumulan en el esmalte, estas se depositan mayormente en la dentina porque tiene una mayor superficie de cristales de hidroxyapatita. De todas maneras también se pueden producir zonas hipoplásicas del esmalte. Apariencia de los dientes tetraciclínicos Los dientes tetraciclínicos pueden ser amarillos marronosos, marrones, grises o azules. Variando ampliamente la intensidad de las tinciones. La distribución de las coloraciones suele ser difusa presentando bandas en los casos más graves. Las tinciones son bilaterales y afectan múltiples dientes en ambas arcadas. La severidad del caso depende de cuatro factores: Edad de administración: Los dientes deciduos anteriores son sensibles entre los cuatro meses en útero y nueve meses post-útero. Afortunadamente actualmente ya no se ven. Los dientes anteriores permanentes, son sensibles entre los tres meses postparto y los siete años. Duración de la administración: La severidad de la tinción es directamente proporcional al tiempo de consumo. Dosis: La severidad de la tinción es directamente proporcional a la dosis consumida. Tipo de tetraciclina:

26 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Clortetraciclina (Aureomicina) Dimethylclortetraciclina (Ledermycin) Doxyciclina (Vibramicina) Oxytetraciclina (Terramicina) Tetraciclina (Acromicina) Tinción gris- marronosa Tinción amarilla. No causa tinción. Tinción amarilla. Tinción amarilla. Tinciones tetraciclínicas en adultos Actualmente las tetraciclinas están proscritas antes de los 8 años, pero hemos de tener en cuenta que Golberg y col.(1987) sugirieron que el riesgo de pigmentación es mayor durante la odontogénesis, pero no se puede excluir del todo que aparezcan tinciones en adultos dado el constante proceso de desmineralización y remineralización en la superficie del esmalte. Y que Lambrou y col. (1977) confirmaron que, incluso en el esmalte completamente mineralizado sin contenido inicial de tetraciclina, ésta puede incorporarse durante fases de remineralización. El mecanismo en que se basa esta coloración es incierto, pero parece que otros productos pueden tener parte de responsabilidad en la alteración del diente. Este proceso puede estar asociado con un elevado contenido de hierro en los dientes, nivel de porosidad, defectos superficiales, etc

27 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Clasificación de coloraciones debidas a las tetraciclinas. Primer grado Coloración leve y difusa, amarilla o marrón claro, libre de líneas o estrías. Segundo grado Tratamiento Es el caso de las coloraciones más comunes, que están entre las coloraciones amarillas, marrón claro y levemente grises, hay una mayor saturación, pero el color es homogéneo y libre de estrías Figura 19 Tetraciclinas Grado I Los tratamientos blanqueadores son muy efectivos. Tratamiento Figura 20 Tetraciclinas Grado II Aquí, también, el tratamiento químico resulta efectivo

28 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Tercer grado Se considera cuando la tinción se hace irregular y llega al punto de una saturación aún mayor (ya sea gris, marrón oscuro, azul o índigo) y con estrías o superficies con una saturación alta. Cuarto grado Tratamiento Este grado cubre los casos excepcionales de tinción, e incluye los dientes altamente saturados, con irregularidades o estrías en la distribución de la tinción. Figura 21 Tetraciclinas Grado III En estos casos, el tratamiento blanqueador ya no puede recomendarse como el mejor tratamiento. Independientemente del número de sesiones que se dediquen a eliminar la tinción, sólo se consigue atenuarla, no suprimirla totalmente como en los otros casos. La calidad visual de este tejido fuertemente pigmentado a menudo es deficiente, por lo que incluso dientes blancos tendrán siempre un aspecto opaco y descolorido. Tratamiento Figura 22 Tetraciclinas Grado IV Estos dientes suelen requerir tratamiento protésico, y nunca pueden tratarse con éxito por medios químicos. Diagnóstico. Una correcta anamnesis y exploración, será la mayoría de veces suficiente para llegar a un correcto diagnóstico del diente tetraciclínico, pero para llegar a un diagnóstico de certeza en casos dudosos, necesitaremos realizar un test de fluorescencia, mediante luz ultravioleta, ya que la tinción se caracteriza por sus propiedades fluorerescentes y la absorción del espectro de la luz ultravioleta, que difieren, en gran manera, de las propiedades correspondientes en los dientes normales

29 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Planificación del caso: En la planificación del tratamiento, debe de cuidarse mucho los aspectos psicológicos de nuestro paciente: el paciente tetraciclínico es un paciente de entre 30 y 40 años, que frecuentemente ha tenido el complejo toda su vida de dientes oscuros y que por alguna razón ha decidido que quiere los dientes blancos. Hay que sospesar el caso y saber que los casos de dientes amarillos, amarillosmarronosos y marrones blanquean mejor que los casos de dientes grises. Cuando se produce la combinación de amarillo-marrón y gris o azul, los tonos grises o azulados persistirán tras el tratamiento. Además a mas leves sean las tinciones, mejor es su pronóstico y los dientes uniformes también mejoran más que los dientes con bandas. Opciones terapeuticas Las opciones terapéuticas para los dientes tetraciclínicos son varias, dependiendo como hemos explicado anteriormente del grado de tinción. 1. Blanqueamiento ambulatorio con cubetas individuales con peróxido de baja concentración. En dientes de buen pronóstico, uniformes sin bandas, amarillo marronosos y de tinción clara, empezaremos con este tratamiento, avisando al paciente de su baja predicibilidad. El tratamiento será como mínimo de seis meses 20 durmiendo cada noche con las cubetas, el éxito es limitado, ya que al ser un problema dentinario el material de blanqueamiento no accede hasta la dentina. El problema que aparece es el de la sensibilidad, y podremos darle al paciente un gel en base a nitrato potásico y fluoruro sódico (página 65) que lo utilice durante 15 minutos después del blanqueamiento con sus mismas cubetas

30 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento CASO Figura 23 Paciente con tinción tetraciclínica grado 3. Figura 24 Blanqueamiento tras seis meses de uso de peróxido de carbamida al 10% durante. Obsérvese que ha pesar del evidente blanqueamiento se mantienen las bandas características. Caso cedido por el Dr. S. Costa (Vic. España)

31 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento En casos de tinciones grado 3 ó grado 4, es recomendado el blanqueamiento con cubetas, pero avisando al paciente de la probable necesidad posterior de tener que finalizar con laminados cerámicos. En el caso clínico que se muestra (Figura 23 y Figura 24) el paciente después del blanqueamiento quedo satisfecho y no fue necesario hacerle las carillas. Recidiva del caso. En algunos casos, tras un blanqueamiento importante, se produce una recidiva del caso esto nos puede obligar a hacer un tratamiento de refuerzo periódicamente. La explicación de este hecho es que la exposición a la luz produce un oscurecimiento de algunas tinciones por tetraciclinas, a causa principalmente de dos causas: Fenómeno de la foto-oxidación 12 Cuando se exponen dientes tetraciclínicos deciduos extraídos a la luz solar, estos se oscurecen 22. Se ha postulado que la tetraciclina incorporada en la hidroxyapatita, cuando se oxida por la luz (foto-oxidación) produce una quinona roja 4-α-12-α-anhidro-4-oxo-4-dedimethilaminotetraciclina (AODTC) 23. Si el proceso continúa, se blanquea la quinona. Así también la adición de peróxido de hidrógeno produce un blanqueamiento de la quinona roja. Podemos comprobar este hecho, viendo como las tinciones amarillentas se oscurecen hacia gris-azul cuando se exponen a la luz del sol. Esta es la razón por la que los dientes anteriores de los niños se oscurecen más que los posteriores, debido a su mayor exposición al sol. In Vitro, se ha demostrado que la foto-oxidación es la causa y la solución para las tinciones tetraciclínicas. Algunos estudios sugieren que esta luz es potencialmente una solución para estas coloraciones. In Vitro la irradiación ultravioleta en dentina de dientes de rata, produce la remoción completa de la tinción en 24h de exposición 24. De todas maneras, la luz ultravioleta no atraviesa fácilmente el esmalte. Luces de alta potencia como Láser de ultravioletas, podrían solucionar este problema, pero la alta

32 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento temperatura, o la lesión de partes blandas, potencial carcinogénesis y alteraciones estructurales del esmalte y la dentina hacen que hoy por hoy no sea una opción posible. 32 Acumulación diferida de tetraciclina en la dentina. Las moléculas embebidas en el esqueleto son capaces de migrar a la dentina a través de la sangre. Esta acumulación diferida de tetraciclina en la dentina, tanto como la oxidación fotoquímica intradentinaria de estos nuevos complejos calcio-tetraciclina, es probablemente la explicación de las recaídas posteriores al tratamiento. 2. Tratamiento protésico o combinado (blanqueamiento vital más tratamiento restaurador) En los casos de tetraciclinas grado 3 y grado 4, la indicación de tratamiento es protésica, quedando la opción según el caso y el paciente de intentar un blanqueamiento previo con cubetas a fin de encontrar un diente más blanco en el momento de tallar y poder tallar menos. Figura 25 Paciente con tinciones tetraciclínicas tras seis meses de tratamiento con cubetas individuales. Obsérvese los dientes inferiores que continúan con las bandas aunque el blanco incisal aun manteniendo su tono gris es aceptable. Los dientes superiores fueron tallados y al eliminar el esmalte van apareciendo las tinciones dentinarias, oscureciéndose cada vez más. Figura 26 El caso finalizado con laminados de porcelana

33 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento 3. Blanqueamiento interno tras endodoncia intencional. Otra opción es la endodoncia de los dientes del frente anterior a fin de realizar un blanqueamiento interno en cada una de ellas. Es un procedimiento más agresivo, pero mucho más previsible y que tiene éxito a corto y a largo plazo. (Nos extenderemos en el capitulo sobre blanqueamiento no vital: Pág. 135) Figura 27 Paciente con dientes tetraciclínicos grado 2. Tras seis meses de blanqueamiento externo, no queda satisfecha de los resultados. Figura 28 Acepta un tratamiento mediante endodoncia intencional del frente anterior. Se realiza la endodoncia del 1.1 y 2.1 y blanqueamiento interno durante tres semanas. Figura 29 El resultado satisfactorio para nosotros, pero no para la pacienta, que pide un tratamiento con laminados protésicos. Figura 30 La pacienta esta satisfecha con unos dientes excesivamente opacos para nuestro gusto

34 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Tinción por fluorosis 12 La acción del flúor es básicamente dosis-dependiente (depende de la duración e intensidad de la ingesta). Una dosis baja de flúor protege contra la caries. Una concentración de flúor entre 0.7 y 1.2 ppm en el agua corriente maximiza el efecto de prevención sobre la caries, minimizando el efecto de tinción dentaria, mientras que una dosis demasiado elevada puede producir tinciones marrones, manchas blancas e hipomineralización superficial, hasta el punto de que la superficie del esmalte se vuelve muy porosa y aparece el esmalte moteado, altamente característico de este proceso. Su efecto de tinción es principalmente durante la formación y calcificación del esmalte, es decir, entre el cuarto mes de gestación y la edad de 8 años. Fisiopatología. El fluor ejerce su acción sobre los ameloblastos, produciendo en ellos un efecto metabólico adverso. Se afectan los ameloblastos secretores y postsecretores; también la alteración de la amelogénesis afecta la fase de maduración, más que la de secreción, dando lugar a modificaciones de la matriz de los dientes fluorados. De acuerdo con ello, se ha visto que el esmalte dental afectado por fluorosis contiene de forma reiterada una alta proporción de proteínas matriciales inmaduras. Clínica. Los dientes aparecen teñidos habitualmente de manera bilateral y afectan múltiples dientes en ambas arcadas. Habitualmente afecta los dientes permanentes, con preferencia los molares y premolares. Estas lesiones pueden extenderse a todos los dientes, incluidos los deciduos, dependiendo de la concentración de fluor, la predisposición genética, la etapa de desarrollo y la duración de la exposición. El índice más utilizado para medir esta alteración del esmalte es el índice de Deán (1935) con sucesivas modificaciones hasta 1942, también recomendado por la OMS para encuestas de salud. Vamos a desarrollarlo:

35 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Índice Descripción 0.-Normal Diente de aspecto normal. 1.-Cuestionable El esmalte presenta pequeñas manchas blanquecinas que no justifican el código 0. Figura 31 Dientes con fluorosis grado Muy leve Áreas muy blancas, opacas que no ocupan más del 25 % de la superficie del esmalte. Figura 32 Dientes con fluorosis grado Leve. Opacidades más extensas que no superan el 50 % de la superficie del esmalte. 4.- Moderada. Todo el esmalte aparece afectado, se observan manchas marrones y desgaste en las zonas de atrición. 5.- Severa. Toda la superficie del diente esta afectada, incluso afectando a su forma, aparecen defectos del esmalte. El diente tiene un aspecto general como de estar corroído. Figura 33 Dientes con fluorosis grado

36 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Tratamiento. El tratamiento será el uso de geles ambulatorios en base a peróxido de hidrógeno a baja concentración, seguido en el caso de que persistan manchas superficiales, de sistemas de abrasión ácida de la superficie del esmalte, que explicaremos después 25. Si se acompaña de alteraciones estructurales será necesario el uso de frentes estéticos laminados de porcelana. 26 Tinción por lesiones de mancha blanca 12 Las lesiones de mancha blanca del esmalte pueden producirse durante el desarrollo o bien ser adquiridas o bien una combinación de ambas. Las lesiones durante el desarrollo pueden ocurrir durante la formación de la matriz del esmalte o durante alguna de las fases de la calcificación del diente. La fluorosis o el trauma son dos de las causas más frecuentes que la provocan, aunque existen múltiples procesos como fiebre, o procesos virales... que pueden provocarlas. El termino desmineralización ha sido utilizado para definirlas debido a la dificultad de determinar la causa precisa de esta mineralización anómala. Las manchas blancas adquiridas ocurren después de la erupción del diente, una causa puede ser la desmineralización del diente por acumulación de placa en pacientes que han llevado ortodoncia con poca higiene

37 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Figura 34 Manchas blancas congénitas. Figura 35 Manchas blancas difusas

38 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Tratamiento Dependiendo de que el esmalte normalmente calcificado tenga un color correcto o no, la orientación terapéutica será diferente. Si el esmalte es correcto esta indicado emplear una técnica de microabrasión, si el color del esmalte es incorrecto, primero deberemos blanquearlo con lo que la mancha puede quedar muy diluida y no ser necesario de tratar. Tinción por necrosis pulpar La irritación bacteriana, mecánica o química de la pulpa produce necrosis en los cuales se liberan productos de desintegración del tejido. Estos compuestos pigmentados penetran en los túbulos para teñir la dentina circundante. Un tratamiento precoz como remoción inmediata del material necrótico nos ayudara a evitarlo. De lo contrario, la tinción es cada vez más profunda, empeorándose el pronóstico de blanqueamiento. Figura 36 Diente 1.1 con necrosis pulpar Tratamiento: Se puede blanquear de manera interna, generalmente con éxito a corto y largo plazo. Tinción por hemorragia intrapulpar Generalmente es debida a traumatismos dentales generando una hemorragia intrapulpar producida por la ruptura de los vasos sanguíneos coronales y lisis de los eritrocitos. Los productos de la desintegración sanguínea como sulfuros de hierro, penetran en los túbulos para teñir la dentina circundante. La pigmentación tiende a aumentar con el tiempo. Inmediatamente después de la

39 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento herida, la corona es rosada, con el tiempo se vuelve anaranjado, marrón, azul o negro, indicando la degradación progresiva de la sangre. Si la pulpa muere, por lo regular la pigmentación permanece; si sobrevive es reversible y el diente regresa a su color original. En ocasiones el diente permanece pigmentado aunque la pulpa esté vital. Figura 37 Hemorragia intrapulpar tras tallado protésico con acceso pulpar. Tratamiento: Este tipo de coloración se puede tratar con blanqueamientos químicos, pero son menos efectivos en el caso de coloraciones debidas a óxido o sulfuro de hierro; en los cuales se tienen que corregir mediante tratamientos más agresivos como carillas

40 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Tinción por apertura inadecuada de la cavidad de acceso cameral. Producidas en dientes vitales o necróticos por una limpieza inadecuada de la cámara pulpar con la consiguiente degradación de los restos remanentes de los túbulos dentinarios. Su intensidad es mayor conforme el tiempo transcurre sin removerlos adecuadamente; sucede especialmente en dientes jóvenes. Tratamiento: Es altamente sensible al blanqueamiento químico. Tinción por uso de materiales de obturación intracanal inadecuados Los materiales de obturación son la causa más frecuente y grave de pigmentación en un sólo diente. Siempre la cámara pulpar debe quedar libre de ellos, pues se ha comprobado que incluso el óxido de cinc o la gutapercha tiene posibilidades de tinción o de alterar el color por transparencia. Figura 38 Obturación inadecuada de un 2.1 Tratamiento: El pronóstico del blanqueamiento en estos casos depende de los componentes del sellador; aquellas que tiene compuestos metálicos, a menudo no blanquean bien, y con el tiempo tiende a perderse cualquier efecto blanqueador. (Ver Pág. 135)

41 Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento Tinción por absorción de productos químicas una vez finalizado el desarrollo dentario. Tinción por materiales odontológicos. Los medicamentos y materiales que se emplean en los procedimientos odontológicos, producen frecuentes manchas. Yodo. Aureomicina. Amalgama de cobre. Amalgama de plata. Nitrato de plata. Aceites volátiles. Sellador radicular con plata. Conos de plata. Color castaño, naranja o amarillo. Color amarillo. Color verde o azulado Mancha gris o negra. Negro o azulado. Castaño amarillento. Negro. Azul grisáceo Figura 39. Tinción por obturación con amalgama de plata. Tinciones por emanaciones industriales Este tipo de coloraciones se encuentran en trabajadores expuestos de forma continua a este tipo de agentes, los cuales son nocivos al ser inhalados durante largo tiempo, ya que se encuentran dispersos en el aire. Plomo. Níquel y cromo. Bismuto. Marrón. Verde Gris azul