Trastornos de la médula espinal

Transcripción

1 Trastornos de la médula espinal La médula espinal, la principal vía de comunicación entre el cerebro y el resto del organismo, es una estructura cilíndrica de nervios que se extiende desde la base del cerebro en dirección descendente para terminar en las primeras vértebras lumbares. La médula está protegida por las vértebras de la columna vertebral. Los tractos ascendentes y descendentes de las fibras nerviosas de la médula espinal pasan a través de las aberturas entre cada vértebra. La médula espinal está muy organizada; los nervios están ordenados en fascículos y no al azar. La parte anterior de la médula espinal contiene los nervios motores, que transmiten información a los músculos y estimulan el movimiento. La parte posterior y lateral de la médula espinal contiene los nervios sensitivos, que llevan la información sensorial al cerebro acerca del tacto, la posición, el dolor, el calor y el frío. La médula espinal puede resultar lesionada de muchas maneras, produciendo diversos patrones de síntomas; estos patrones permiten que el médico pueda determinar la localización (nivel) del daño espinal. Las lesiones de la médula espinal pueden ser consecuencia de una sección de la misma ocurrida durante un accidente, una compresión o una infección. Puede sufrir daños cuando se interrumpe el flujo sanguíneo o por enfermedades que alteran la función nerviosa (como quistes de médula espinal, espondilosis cervical o esclerosis múltiple). Cuando la médula espinal resulta afectada por un accidente, la pérdida de la función neurológica puede ser parcial o total y producirse en cualquier parte del organismo en el nivel por debajo de la lesión. Por ejemplo, un trauma medular grave en medio de la espalda puede paralizar las piernas, pero se preservará el funcionamiento normal de los brazos. Además, puede experimentarse dolor en el nivel de la lesión o por encima de ésta, especialmente cuando se han afectado las vértebras. Pueden permanecer intactos algunos movimientos reflejos que no estén controlados por el cerebro o incluso puede producirse un aumento de los reflejos por debajo del nivel de la lesión. Por ejemplo, se mantiene, e incluso puede exagerarse, el reflejo rotuliano (la parte inferior de la pierna se flexiona cuando el tendón situado debajo de la rótula se golpea suavemente con un martillo de goma). La exageración de los reflejos produce espasmos en las piernas. Los reflejos que se preservan son los responsables de que se desarrolle una rigidez muscular que conduce a un tipo de parálisis espástica. Los músculos espásticos se notan rígidos y duros, con sensación de pinchazos esporádicos y sacudidas espasmódicas en las piernas. La recuperación del movimiento o de la sensibilidad durante la semana siguiente al traumatismo suele anunciar una recuperación favorable, pero cualquier disfunción que persista después de 6 meses es probable que sea permanente. Una vez que se han destruido los nervios espinales, la disfunción será permanente. Normalmente la médula espinal está protegida por la columna vertebral, pero ciertas enfermedades pueden comprimirla y alterar su función normal. La compresión medular puede ser de origen traumático (por rotura de una vértebra u otro hueso de la columna, o por rotura de uno o más de los discos cartilaginosos intervertebrales), infeccioso (absceso medular) o tumoral vertebral (un tumor en la médula espinal o en la columna). La causa de la compresión medular repentina se debe generalmente a un traumatismo o a una hemorragia, pero también puede ser consecuencia de una infección o de un tumor. También puede producirse una compresión a causa de un vaso sanguíneo anormal (malformación arteriovenosa). Si la compresión es muy intensa, pueden quedar completamente bloqueadas las señales de los tractos nerviosos ascendentes y descendentes. Si la compresión es menos grave, puede producir la disfunción de sólo algunas de estas señales. La función neurológica puede restablecerse por completo si la lesión se detecta pronto y se trata antes de que los nervios se destruyan. El área medular lesionada determinará las funciones sensitivas y motoras afectadas. Lo más probable es que por debajo del nivel de la lesión se desarrolle debilidad o parálisis, y una disminución o una pérdida completa de la sensibilidad. Un tumor o una infección dentro de la médula espinal o alrededor de la misma ejercerá una presión creciente en ella, produciendo dolor y sensibilidad en el lugar de la compresión, así como debilidad y cambios sensitivos A

2 medida que la compresión empeora, el dolor y la debilidad evolucionan hacia la parálisis y la pérdida de sensibilidad, todo ello en el transcurso de días o semanas. Sin embargo, si se interrumpe el flujo sanguíneo a la médula puede producirse parálisis y pérdida de sensibilidad en cuestión de minutos. La compresión medular que se produce más lentamente a menudo se debe a anomalías en los huesos a causa de una artrosis o de tumores de muy lento crecimiento; la persona afectada puede que no tenga dolor, y a lo largo de los meses aparecen trastornos sensitivos (por ejemplo, hormigueo) y debilidad progresiva. Diagnóstico Gracias a la organización específica de los nervios de la médula espinal, los médicos pueden determinar cuál es la zona afectada mediante la evaluación de los síntomas y la exploración física. Por ejemplo, una afectación medular hacia la mitad del tórax puede producir debilidad motora y entumecimientos en una pierna pero no en el brazo y, además, puede afectar a la función de la vejiga urinaria y de los intestinos. La persona puede tener una sensación de malestar en forma de cinturón a la altura de la lesión medular. La tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) suelen poner de manifiesto la localización de la compresión e incluso pueden indicar su causa. También se puede realizar una mielografía para determinar, mediante la inyección de un material de contraste y posterior estudio radiológico, dónde se encuentra la parte comprimida, puesto que el contraste se ve comprimido o pellizcado. Esta prueba es algo más compleja que la TC o la RM y también más incómoda, pero es la de mayor precisión cuando todavía existen dudas después de los resultados de estas exploraciones. La TC y la RM pueden poner de manifiesto cualquier fractura, colapso o dislocación de una vértebra, una rotura del disco intervertebral, un crecimiento óseo, una hemorragia, un absceso o un tumor. En ocasiones, es necesario realizar más pruebas. Por ejemplo, si se detecta un crecimiento óseo anormal, será necesaria una biopsia para determinar si se trata de un cáncer. Tratamiento El primer objetivo es prevenir daños adicionales. El personal de urgencias tiene sumo cuidado al mover cualquier accidentado en el que se sospeche la existencia de una lesión medular. Se debe mover a la persona en bloque y transportarla sobre una tabla plana, utilizando almohadillas para estabilizar su posición. Cuando existe una lesión medular, cualquier presión, por leve que sea, que condiciona una alineación inadecuada de la columna, puede aumentar la posibilidad de una parálisis permanente. Los médicos suelen administrar de inmediato corticosteroides como la prednisona para prevenir la hinchazón alrededor de la lesión. Los relajantes musculares y los analgésicos pueden ser eficaces para reducir los espasmos. En caso de una fractura de la columna vertebral u otro tipo de lesión, un cirujano puede implantar piezas metálicas para estabilizar la zona ósea dañada y evitar que se produzcan daños adicionales. El neurocirujano extrae cualquier acumulación de sangre en la médula espinal. El tratamiento de la compresión medular depende de su causa, pero siempre que sea posible debe descomprimirse la médula de inmediato, porque de lo contrario puede sufrir un daño permanente. A menudo debe efectuarse una descompresión quirúrgica, aunque la radioterapia puede también ser eficaz para tratar la compresión causada por tumores. Con frecuencia se administran corticosteroides como la dexametasona para ayudar a reducir la hinchazón de dentro o de alrededor de la médula que pueda contribuir a la compresión. La compresión medular causada por una infección se trata inmediatamente con antibióticos. El médico, habitualmente un neurocirujano, procede a vaciar (drenar) la parte infectada llena de pus (absceso) con una jeringa. Enfermería en las lesiones medulares En un primer momento, en la atención del accidentado, debe colocarse el paciente en una superficie plana, que puede ser una puerta desprendida de sus goznes, sin flexionar el dorso el cuello. Se le moverá sólo cuando se disponga de asistencia médica, y se le cambiará a un medio de transporte firme y plano. Se evitará que los curiosos levanten al paciente descuidadamente y flexionen la columna, y que lo coloquen con precipitación en el asiento trasero de un automóvil. Los movimientos descuidados

3 pueden lesionar más la médula. Los primeros auxilios hechos adecuadamente pueden significar la diferencia entre la recuperación completa de la marcha de un sujeto, y la permanencia en una silla de ruedas durante el resto de su vida. Las medidas de primeros auxilios pueden incluir tratamiento del choque o la hemorragia Observar la alineación corporal. Toma de ctes. Vitales (pulso, temperatura, tensión arterial). Controlar el estado respiratorio y buscar signos y síntomas de inflamación ( aumento de la frecuencia respiratoria, tos productiva, cianosis, fiebre, escalofríos, dolor pleural etc.). Buscar signos y síntomas de Shock séptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonía si se retrasa el tratamiento) Tª corporal inferior a la normal, Hipotensión, disminución del nivel de conciencia,pulso débil y rápido, respiraciones superficiales y rápidas, piel fría ypegajosa, oliguria etc. Nivel de conciencia, orientación y alerta. Tamaño de las pupilas, presencia de anisocoria o hiporeactividad de las mismas. Administración de medicación por prescripción facultativa. Administración de Oxígeno según pauta. Posteriormente el cuidado por parte del personal de enfermería mientras se restablece la médula espinal es de suma importancia a fin de prevenir las complicaciones que puedan aparecer a causa de la debilidad o la parálisis. En enfermos encamados o en estado de inmovilidad o parálisis puede haber posibilidad de úlceras de decúbito relacionadas con incapacidad de movimientos. Objetivo: El paciente no presentará alteraciones en la piel, ni úlceras por decúbito. Actividades de Enfermería: Hay que valorar el riesgo de úlceras con una Escala adecuada de valoración como la Escala de Norton, proporcionar cuidados de la piel, reducir la presión en las zonas más expuestas y llevar a cabo una educación sanitaria con el enfermo y/o sus familiares. - Colocación del paciente en cama de almohadas. - Realizar cambios posturales cada 3-4 horas. - Mantener la piel limpia e hidratada. - Mantener protegidas las zonas susceptibles de presión (codos, rodillas, tobillos, trocánteres, etc.). Espondilosis cervical La espondilosis cervical es una enfermedad que afecta a los adultos de mediana y avanzada edad que presentan una degeneración de las vértebras y de los discos intervertebrales del cuello. La espondilosis cervical produce un estrechamiento del canal espinal del cuello (el canal que contiene la médula espinal) y comprime la médula espinal o las raíces nerviosas espinales, ocasionando su disfunción. Los síntomas pueden ser consecuencia tanto de una compresión medular como del daño en las raíces nerviosas. El primer síntoma de la compresión de la médula espinal suele ser un cambio en la marcha. Los movimientos de las piernas pueden llegar a ser sacudidas (espásticos) y la deambulación se vuelve inestable. Puede doler el cuello, especialmente si las raíces nerviosas están afectadas. Antes o después de los síntomas de compresión medular puede desarrollarse debilidad y atrofia muscular (adelgazamiento de los músculos) en uno o ambos brazos. Diagnóstico y tratamiento Cuando el médico sospecha una espondilosis cervical, la resonancia magnética (RM) es útil para mostrar dónde se produce el estrechamiento del canal espinal, el grado de compresión y la distribución de las raíces nerviosas

4 afectadas. La disfunción de la médula espinal producida por la espondilosis cervical puede mejorar o estabilizarse sin tratamiento, pero también puede empeorar. Inicialmente el médico podrá abordar el tratamiento con un collarín blando, tracción cervical, antiinflamatorios, analgesia y relajantes musculares. La cirugía estará indicada para evitar que los síntomas evolucionen cuando el trastorno se agudice o en caso de que la RM muestre una compresión grave. Como norma, la cirugía no mejora las alteraciones irreversibles porque ya están permanentemente afectados algunos de los nervios espinales. Quistes de la médula espinal y del cerebro Un quiste (siringe) es un saco lleno de líquido en el interior del cerebro (siringobulbia) o de la médula espinal (siringomielia). Los quistes de la médula espinal y del cerebro son raros. Aproximadamente el 50 por ciento de las lesiones son congénitas pero, por razones desconocidas, no crecen hasta la adolescencia o los primeros años de la edad adulta. Los niños con quistes de nacimiento a menudo manifiestan también otras anomalías. En las etapas más tardías de la vida, los quistes suelen ser secundarios a tumores o a traumatismos. Los quistes que crecen dentro de la médula espinal originan un efecto de presión sobre la misma. Con frecuencia se inician en el área cervical, pero pueden producirse prácticamente en cualquier punto de la médula espinal y a menudo crecen hasta implicar un largo segmento de ésta. Habitualmente los nervios más afectados son los que detectan el dolor y la temperatura. Las quemaduras y los cortes en los dedos son frecuentes en las personas con este tipo de afectación nerviosa porque puede que no sientan el dolor ni el calor. A medida que los quistes se hacen más grandes, pueden provocar espasmos y debilidad que suele empezar por las piernas. Finalmente, los músculos que dependen de los nervios afectados pueden empezar a adelgazar hasta atrofiarse. Diagnóstico y tratamiento El médico puede sospechar un quiste medular cuando un niño o un adolescente manifiestan los síntomas descritos anteriormente. La imagen observada en la resonancia magnética (RM) puede poner de manifiesto el quiste (o la existencia de un tumor). Si no se dispone de la RM, el médico podrá establecer el diagnóstico a partir de una mielografía, seguido de una tomografía computadorizada (TC). Para prevenir un deterioro mayor, un neurocirujano puede hacer un drenaje quirúrgico de los quistes, aunque la cirugía no siempre soluciona el problema. Si el deterioro neurológico es grave, puede que no se resuelva, a pesar del éxito de la cirugía. Trastornos de las raíces nerviosas Las raíces nerviosas se originan en la médula espinal y son las estructuras que reciben y emiten los impulsos de casi todo el cuerpo. Estas raíces nerviosas salen de la médula espinal a través de los orificios intervertebrales y cada una de ellas lleva la información o la sensibilidad a un área en particular del organismo. Las raíces nerviosas están organizadas en pares: los nervios motores, que salen de la cara anterior de la médula espinal y estimulan los músculos, y los nervios sensitivos, que salen de la cara posterior de la médula espinal y llevan la información de las sensibilidades al cerebro. Causas Una de las causas más frecuentes de lesiones de las raíces nerviosas es una hernia del disco intervertebral. Las raíces nerviosas pueden sufrir lesiones como consecuencia del aplastamiento (colapso) de una vértebra que suele producirse cuando los huesos se debilitan debido al cáncer, a la osteoporosis o a una lesión grave. Otra de las causas frecuentes es la artrosis (afección articular de naturaleza degenerativa), un trastorno que produce crecimientos irregulares del hueso (espolones u osteofitos) que comprimen las raíces nerviosas. Como

5 consecuencia de ello, las personas de edad avanzada pueden presentar un estrechamiento del canal vertebral que reduce el espacio disponible para la médula espinal (estenosis vertebral). Aunque con menor frecuencia, los tumores medulares o ciertas infecciones (como la meningitis o el herpes zoster) también pueden afectar a las raíces nerviosas. Una lesión de una vértebra o de los discos intervertebrales suele presionar las raíces nerviosas. La presión ocasiona dolor, que generalmente empeora cuando la persona mueve la espalda, y puede aumentar con algunas maniobras como la tos, los estornudos o el esfuerzo (por ejemplo, al defecar). Si están comprimidas las raíces lumbares (parte baja de la espalda), el dolor puede producirse sólo en la zona lumbar o bien puede desplazarse a través del nervio ciático a las nalgas, al muslo, la pantorrilla y los pies. Este dolor se conoce como ciática. Si la presión es grave, los nervios no pueden transmitir ni recibir señales a o de los músculos inervados, y con el tiempo se producirá debilidad y trastornos sensitivos. A veces se altera la capacidad de orinar y el control de las deposiciones. Cuando las raíces del cuello están afectadas, el dolor puede llegar hasta el hombro, el brazo, la mano o la nuca. Diagnóstico Debe pensarse en la posibilidad de una lesión de las raíces cuando la persona experimenta dolor, pérdida de sensibilidad o debilidad en un segmento específico del cuerpo inervado por una sola raíz nerviosa. El médico puede deducir cuál es la raíz afectada según el nivel de dolor o de insensibilidad. Durante la exploración física el médico toma nota de cualquier dolorimiento que experimente el afectado en el área de la columna vertebral. Las radiografías pueden mostrar si las vértebras han sufrido adelgazamiento, lesiones o si están mal alineadas. La tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) definen con más detalle qué es lo que ocurre dentro y alrededor de la médula espinal. Si no se dispone de RM, puede realizarse una mielografía para delimitar las anomalías. Pueden ser necesarias otras pruebas complementarias, especialmente las que miden la actividad eléctrica en los nervios y en los músculos. Tratamiento El tratamiento de los trastornos de las raíces nerviosas depende de la causa y gravedad de los mismos. Cuando se trata de un colapso de una vértebra como consecuencia de la osteoporosis se puede hacer bien poco, excepto sujetar la espalda con un corsé para limitar el movimiento. En cambio, cuando la causa se debe a una hernia del disco intervertebral se dispone de un tratamiento específico. Las infecciones se tratan inmediatamente con antibióticos y, en caso de abscesos, es habitual que se proceda al drenaje inmediato. Para los tumores medulares están indicadas la cirugía, la radioterapia o ambas. Los analgésicos son útiles para controlar el dolor, cualquiera que sea la causa. También se utilizan los relajantes musculares, aunque no se haya demostrado su eficacia. Sus efectos secundarios pueden superar a los beneficios, especialmente en las personas de edad avanzada. Hernia discal Las vértebras están separadas por unos discos cartilaginosos y cada disco está formado por un anillo fibroso externo y una parte interna blanda (núcleo pulposo) que actúa como amortiguador durante el movimiento de las vértebras. Si un disco degenera (por ejemplo a raíz de un traumatismo o por el envejecimiento) su parte interna puede protruir o romperse y salir a través del anillo fibroso (hernia discal). La parte interna del disco puede comprimir o irritar la raíz nerviosa e incluso puede lesionarla. La localización de la hernia discal determinará la zona en que la persona sentirá dolor, trastornos sensitivos o debilidad. La gravedad de la compresión o de la lesión de la raíz determina la intensidad del dolor o de los otros síntomas.

6 En general las hernias discales se producen en la zona baja de la espalda (columna lumbar) y suelen afectar tan sólo a una pierna. Tales hernias pueden producir no sólo dolor lumbar sino también a lo largo del nervio ciático, cuyo trayecto va de la columna a las nalgas, piernas y talón (dolor ciático). Las hernias discales en la zona lumbar suelen causar también debilidad en las piernas y por ello la persona puede experimentar mucha dificultad en levantar la parte anterior del pie (tienen el llamado pie caído). Una hernia discal de gran tamaño localizada en el centro de la columna suele afectar a los nervios que controlan la función intestinal y de la vejiga urinaria, alterando la capacidad de defecar u orinar. Estos trastornos ponen de manifiesto una situación que requiere una asistencia médica urgente. El dolor de una hernia discal suele empeorar con el movimiento y puede exacerbarse con la tos, la risa, la micción o el esfuerzo de defecación. Puede aparecer entumecimiento y hormigueo en las piernas y pies y en los dedos de los pies. Los síntomas pueden iniciarse de modo súbito, desaparecer de forma espontánea y reaparecer a intervalos, o bien pueden ser constantes y de larga duración. El cuello (columna cervical) es el segundo punto de mayor incidencia de las hernias discales. Los síntomas suelen afectar tan sólo a un brazo. Cuando se produce una hernia de un disco cervical, la persona suele experimentar dolores que a menudo se localizan en el omóplato y la axila o en la eminencia del trapecio y el extremo del hombro, irradiando por el brazo hacia uno o dos dedos. Los músculos del brazo pueden debilitarse; con menos frecuencia, se afecta al movimiento de los dedos. Diagnóstico Los síntomas ayudan al médico a establecer el diagnóstico. Durante la exploración física, el médico busca áreas de dolorimiento y de alteraciones de la sensibilidad en la columna, y analiza la coordinación, el tono muscular y los reflejos (por ejemplo, el rotuliano). Utilizando un procedimiento que consiste en hacer que el paciente levante la pierna manteniéndola estirada sin flexionar la rodilla, el médico determinará en qué posición empeora el dolor. También valorará el tono muscular del recto introduciendo un dedo en él. La debilidad de los músculos de alrededor del ano junto a retención o incontinencia urinarias constituyen síntomas particularmente graves que requieren un tratamiento urgente. Las radiografías de la columna vertebral pueden mostrar la reducción del espacio del disco, pero la tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las pruebas que mejor identifican el problema. La mielografía puede resultar eficaz, pero en general ha sido sustituida por la RM. Tratamiento Salvo que la pérdida de la función nerviosa sea progresiva y grave, la mayoría de personas con una hernia discal en la zona lumbar se recupera sin necesidad de cirugía. El dolor suele remitir cuando la persona afectada se encuentra relajada en su hogar; en algunos casos raros, deben guardar cama durante algunos días. En general deben evitarse las actividades que requieran un esfuerzo de la columna y que causen dolor (por ejemplo, levantar objetos pesados, agacharse o hacer esfuerzos). La tracción no tiene efectos beneficiosos para la mayoría de la gente. Para dormir es útil un colchón consistente sobre un soporte rígido. Muchas personas encuentran alivio modificando ciertas costumbres para dormir (por ejemplo, utilizar una almohada bajo la cintura y otra bajo el hombro puede beneficiar a las personas que duermen de lado; para las que lo hacen de espaldas, puede ser útil una almohada bajo las rodillas). La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos suelen calmar el dolor y los analgésicos opiáceos se usan en caso de dolor muy intenso. Algunas personas confían en los relajantes musculares, aunque su eficacia no ha sido demostrada. Las personas de edad avanzada son especialmente propensas a los efectos secundarios de los relajantes musculares. Para reducir la espasticidad muscular y el dolor y también para lograr la recuperación con mayor rapidez, a menudo se recomienda realizar ejercicios. La columna vertebral normal presenta una curvatura hacia delante en el cuello y otra en la parte baja de la espalda. El aplanamiento de estas curvaturas, o incluso su inversión arqueando la espalda, puede aumentar el espacio para los nervios espinales y aliviar la presión del disco herniado. Los ejercicios que suelen ayudar son los que consisten en mantener la espalda recta contra una pared o el suelo, extraer y flexionar las rodillas alternativamente o ambas a la vez hasta tocar el pecho y hacer abdominales y flexiones profundas. Estos ejercicios pueden practicarse en series de 10 entre 2 a 3 veces al día. Es probable que el médico disponga de un folleto explicativo. Además, el fisioterapeuta puede hacer una

7 demostración de los ejercicios y aconsejar un programa a medida de las necesidades de cada persona. Las medidas posturales pueden promover cambios beneficiosos para la curvatura de la espalda, Por ejemplo, cuando una persona está sentada, puede mover la silla hacia delante con el fin de mantener la espalda recta, o puede utilizar un taburete para mantener las rodillas dobladas y la columna recta. Si los síntomas neurológicos se agudizan, por ejemplo, si la persona experimenta debilidad y pérdida de sensibilidad o dolor grave y persistente, puede considerarse la cirugía. En general, los casos de incontinencia urinaria e intestinal requieren una intervención quirúrgica inmediata. Lo más habitual es que se extirpe el disco herniado. Ello se realiza, cada vez más, a través de una pequeña incisión, utilizando técnicas de microcirugía. Disolver la hernia discal mediante inyecciones locales de sustancias químicas parece resultar menos eficaz que los demás procedimientos e incluso puede ser peligroso. Si la hernia se produce en la columna cervical, pueden ser útiles la tracción y la utilización de un collarín cervical. La tracción es un procedimiento que tira de la columna vertebral para aumentar el espacio intervertebral y reducir la presión. Por lo general se aplica en el domicilio del paciente utilizando un mecanismo que estira hacia arriba el cuello y la mandíbula. Para asegurar el uso correcto del equipo correspondiente solamente el médico o el fisioterapeuta deberían prescribir la tracción. La mayoría de los síntomas se controla con este sencillo procedimiento. Sin embargo, la cirugía puede estar indicada cuando el dolor y los síntomas apuntan que puede tratarse de una lesión nerviosa grave y progresiva.