N 37. Documentos FCE - CID. Documento Escuela de Economía

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1 Documentos FCE - CID Documento Escuela de Economía N 37 ISSN Junio 2012 Costo efectividad de diferentes estrategias diagnósticas para detección de toxoplasmosis congénita en el recién nacido Cost Effectiveness of Diagnostic Strategies for Detecting Congenital Toxoplasmosis in Newborns Liliana Chicaíza Becerra, Mario García Molina, Sandra Oviedo, Jorge Gómez Marín, Pio Gómez

2 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. COSTO EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS PARA DETECCIÓN DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA EN EL RECIÉN NACIDO Por: Liliana Chicaíza Becerra 1 a, Mario García Molina a, Sandra Oviedo a, Jorge Gómez Marín b, Pio Gómez c afacultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. b Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío. c Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Resumen Objetivo Estimar la razón de costo-efectividad de diferentes esquemas diagnósticos en recién nacidos de madres con historia clínica de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo, para aumentar los casos detectados de toxoplasmosis congénita. Métodos Se construyó un árbol de decisión en TreeAge con desenlace casos correctamente identificados de toxoplasmosis congénita en el que se consideraron tres estrategias diagnósticas: i) IgG, IgM e IgA conjuntamente, ante resultados negativos en el IgA y el IgM confirmación por Western Blot, y ante resultados negativos de las tres pruebas pero IgG positiva seguimiento del recién nacido mensualmente durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año con IgG para descartar seroconversión; ii) IgM e IgA conjuntamente, ante resultados negativos confirmación por Western Blot; y iii) Western Blot. Los costos se incluyeron desde la perspectiva del sistema de salud de Colombia, expresados en pesos colombianos de El valor de las pruebas diagnósticas se calculó ajustando los valores del Manual de Tarifas ISS % (1), dichos valores fueron contrastados con información de costos suministrada por tres EPS. La tasa de descuento fue de 0%. Se realizaron análisis de sensibilidad univariados y probabilístico para costos y efectividad. Esta evaluación económica se desarrolló en el marco del proyecto para la elaboración de la Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación COLCIENCIAS (Convocatoria 500 de 2009), mediante Contrato No. 161 de 2010 suscrito con la Universidad Nacional de Colombia. 1 Contacto: Liliana Chicaíza Becerra, PhD Economía y Gestión de la Salud, Profesora Titular, Escuela de Administración y Contaduría Pública, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. lachicaizab@unal.edu.co

3 Página3 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 Resultados La estrategia más efectiva y más costosa es la i) (basada en IgG, IgM e IgA), seguida de la ii) (basada en IgM e IgA) y de la iii) (basada en Western Blot). La razón de costo efectividad incremental (RCEI) de la estrategia ii) frente a la iii) es de $6,189,871. La RCEI es sensible al costo de la prueba de Western Blot y su sensibilidad, así como a la prevalencia de la toxoplasmosis congénita. Mientras que la RCEI de la estrategia i) frente a la ii) es de $65,529,979, resultado que es sensible a la prevalencia de la toxoplasmosis congénita, la sensibilidad de la prueba conjunta de IgM e IgA y la sensibilidad del Western Blot. Según el análisis de sensibilidad probabilístico, si la disponibilidad a pagar (DAP) por caso detectado es inferior a $6.5 millones de pesos es más probable que la estrategia costo-efectiva sea la iii); entre $6.5 millones de pesos y $74 millones de pesos la ii); por encima de $74 millones de pesos la i). Conclusiones La alternativa costo-efectiva para Colombia depende de DAP por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita. Por debajo de $6.5 millones de pesos, la alternativa costo efectiva es la iii); entre $6,5 millones de pesos y $74 millones de pesos lo es la ii); y por encima de $74 millones de pesos lo es la i). La DAP debería tomar en cuenta el costo para la sociedad de los casos de lesiones neurológicas y ceguera causados por la infección. Dado que los resultados son sensibles a la prevalencia de la infección, es importante avanzar en el conocimiento de estos valores para diferentes regiones del país. Palabras Clave: análisis costo beneficio, costo efectividad, Economía de la Salud, recién nacidos, infección. Clasificación JEL: D61, I10, I12, I19 Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

4 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. COST EFFECTIVENESS OF DIAGNOSTIC STRATEGIES FOR DETECTING CONGENITAL TOXOPLASMOSIS IN NEWBORNS Abstract Objective To estimate the incremental cost-effectiveness ratio of different diagnostic schemes in newborns of mothers with a clinical history of infection with Toxoplasma gondii during the pregnancy, in order to increase the detected cases of congenital toxoplasmosis. Methods We built a decision tree in TreeAge, with identified infection cases as an outcome, in which three diagnostic strategies were considered: i) IgG, IgM and IgA together, in the face of negative results in IgA and IgM, Western Blot confirmation, and in the face of negative results in the all three tests but IgG positive, monthly monitoring of the newborn for six months and then every three months until the first year with with IgG; ii) IgM and IgA together, with Western -Blot confirmation for negatives; and iii) Western Blot. The costs were included from the perspective of the Colombian health system, expressed in Colombian pesos of The information of medicines costs was obtained from 2008 SISMED, and the value of the procedures was calculated by adjusting the values of the Manual of Rates ISS % (1), these values were compared with information of the costs supplied by three EPS. The discount rate was 0%. Sensitivity analyzes were performed univariate and probabilistic costeffectiveness. Univariate and probabilistic sensitivity analyzes were performed for costs and effectiveness. Results The most effective and expensive strategy is i) (based on IgG, IgM and IgA), followed by ii) (based on IgM and IgA and iii) (Western Blot). The incremental cost effectiveness ratio (ICER) of strategy ii) against iii) is $ 6,189,871. This ICER is sensitive to the cost and the sensitivity of Western Blot, and the prevalence of congenital toxoplasmosis. The ICER of strategy i) against ii) is $ 65,529,979, a result that is sensitive to the prevalence of congenital toxoplasmosis, the sensitivity of the joint test of IgM and IgA and the sensitivity of Western Blot. The probabilistic sensitivity analysis shows that, for a willingness to pay (WTP) per correctly identified case below $6,5 million pesos, the strategy with higher probability of being cost effective is iii); between $6,5 million and $74 million pesos, is strategy ii); for a WTP above $74 million pesos, is strategy i). Conclusions The cost-effective alternative for Colombia depends on the WTP for additional case of congenital toxoplasmosis detected. Below $6,5 million pesos, strategy iii) is more likely to be

5 Página5 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 cost effective; between $6,5 million and $74 million pesos, strategy ii); and above $74 million pesos, strategy i). The WTP should take into account the cost for the society of neurological lesions and blindness caused by the infection. As the results are sensitive to the prevalence of the infection, it is important to advance in the knowledge of this value for different regions in the country. Keywords: Cost-benefit analysis, cost effectiveness, health economics, newborns, infection. JEL Classification: D61, I10, I12, I19 Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

6 Documentos FCE - CID La serie Documentos FCE considera para publicación manuscritos originales de estudiantes de maestría o doctorado, de docentes y de investigadores de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Colombia; resultado del trabajo colectivo o individual y que hayan sido propuestos, programados, producidos y evaluados en una asignatura, en un grupo de investigación o en otra instancia académica Documentos FCE Escuela de Economía ISSN La serie Documentos FCE puede ser consultada en el portal virtual: Director Centro Editorial-FCE (E) Jorge Armando Rodríguez Equipo Centro Editorial-FCE Sergio Pérez Juan Carlos García Sáenz Diego Felipe Gutiérrez Bedoya Maria del Pilar Ducuara López Karol Sorangie Vargas Herrera Contacto: Centro Editorial FCE Correo electrónico: publicac_fcebog@unal.edu.co Este documento puede ser reproducido citando la fuente. El contenido y la forma del presente material es responsabilidad exclusiva de sus autores y no compromete de ninguna manera a la Escuela de Economía, ni a la Facultad de Ciencias Económicas, ni a la Universidad Nacional de Colombia. Rector Ignacio Mantilla Prada Vicerrector General Jorge Iván Bula Escobar Facultad de Ciencias Económicas Decano José Guillermo García Isaza Vicedecano Juan Abel Lara Dorado Escuela de Economía Director Leonardo Duarte Vergara Coordinador Programa Curricular de Economía Héctor William Cárdenas Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID Director Jorge Armando Rodríguez Subdirector Vilma Narváez FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS CENTRO DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO - CID

7 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. Tabla de contenido INTRODUCCIÓN PREGUNTA DE EVALUACIÓN ECONÓMICA OBJETIVO REVISIÓN DE LA LITERATURA ECONÓMICA Bases de datos utilizadas en la búsqueda Estrategias de búsqueda METODOLOGÍA Tipo de evaluación económica Ámbito de comparación Población objetivo Perspectiva para la evaluación económica Horizonte temporal Alternativas clínicas relevantes y sus referentes de comparación Alternativas clínicas relevantes Referente de comparación Desenlaces relevantes en salud Uso de recursos y costos Fuentes de consumo de recursos y costos Identificación Consumo de recursos Valoración del consumo de recursos Tasa de descuento Modelamiento Supuestos del modelo ANÁLISIS Y RESULTADOS Análisis de costo-efectividad Análisis de incertidumbre Análisis de sensibilidad probabilístico DISCUSIÓN Resumen de resultados Limitaciones del estudio CONCLUSIONES REFERENCIAS Anexo 1. Resultados de búsquedas de literatura de evaluaciones económicas Anexo 2. Resumen de estudios evaluados e incluidos para identificación de evidencia de efectividad... 34

8 Página7 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 Lista de abreviaturas C/E CUPS EE EPS DAP GM PECOT+R RCEI Tarifas ISS Razón de costo-efectividad Clasificación Única de Procedimientos en Salud Evaluación económica Entidades Promotoras de Salud Disponibilidad a pagar Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano Participante, Exposición, Comparación, Desenlace, Tiempo y Recursos Razón de costo-efectividad incremental Manual de Tarifas de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

9 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. COSTO EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS PARA DETECCIÓN DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA EN EL RECIÉN NACIDO 1. Introducción La Guía de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente para el diagnóstico de infección congénita por Toxoplasma gondii en el recién nacido; ante resultados negativos en el IgA y el IgM, se indica la confirmación por Western Blot para infección por Toxoplasma gondii; y finalmente ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en las tres pruebas (IgM, IgA y Western Blot), se recomienda el seguimiento mensual al recién nacido durante seis meses y luego cada tres meses hasta el primer año de vida con IgG. Debido a que la recomendación implica el seguimiento diagnóstico de todos los recién nacidos de madre con historia de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo, se consideró necesario hacer una evaluación económica (EE) para establecer la costo-efectividad para el país de la estrategia diagnóstica recomendada comparada con otras dos estrategias, para aumentar los casos de toxoplasmosis congénita detectados. El presente documento se ajusta a lo establecido por la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano GM (2). 1. Pregunta de evaluación económica En recién nacidos de madre con historia clínica de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo cuál es la razón de costo-efectividad del diagnóstico de toxoplasmosis congénita con i) IgG, IgM e IgA conjuntamente, ante resultados negativos en el IgA y el IgM confirmación por Western Blot para infección por Toxoplasma gondii, ante resultados negativos de las tres pruebas pero IgG positiva seguimiento mensual al recién nacido durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año con IgG para descartar seroconversión; ii) IgM e IgA conjuntamente, ante resultados negativos confirmación por Western Blot; y, iii) Western Blot?

10 Página9 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 Tal como lo indica la GM en el cuadro 1 se presenta el PECOT + R (Participante, Exposición, Comparación, Desenlace, Tiempo y Recursos), asociado con la pregunta de EE. Cuadro 1. PECOT + R Participante Exposición Comparación Desenlace Tiempo Recursos Recién nacidos de madre con historia de infección por toxoplasmosis durante el embarazo IgG, IgA e IgM; si IgA e IgM negativas confirmación con Western Blot; si tres pruebas negativas e IgG positiva seguimiento mensual con IgG hasta el sexto mes y luego trimestral hasta el año IgG, IgA e IgM; si IgA e IgM negativas confirmación con Western Blot Western Blot Casos detectados de toxoplasmosis congénita Un año Costo pruebas diagnósticas IgG, IgA, IgM y Western Blot 2. Objetivo Estimar la razón de costo efectividad incremental de diferentes esquemas diagnósticos en recién nacidos de madre con historia clínica de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo, para detección de toxoplasmosis congénita. 3. Revisión de la literatura económica Para la definición de la realización de una EE de novo o para su adaptación, la GM recomienda la realización de una revisión sistemática de EE en la literatura científica (Paso 19). A diferencia de la revisión sistemática de literatura biomédica cuyo objetivo es buscar, seleccionar y evaluar críticamente la información obtenida para emitir recomendaciones a partir de evidencia de alta calidad (ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis), la revisión de EE busca identificar las características de las EE similares (en caso de que existan): métodos utilizados, modelos de decisión, supuestos empleados, posibles dificultades y resultados obtenidos. La costo efectividad de una tecnología en un país no implica su costo-efectividad en otros países, ni que constituya evidencia desde el punto de vista económico. Los resultados de una EE no son extrapolables, porque están sujetos a la diferencia en precios relativos entre países y al umbral de disponibilidad a pagar. Por esta razón, la palabra evidencia en la expresión evidencia económica no tiene el mismo significado que en la expresión evidencia clínica, como lo propone la GM. Para la definición de la realización de una EE de novo o su adaptación no se requiere que la revisión de literatura de EE sea sistemática. De hecho, no tiene sentido la adaptación de EE para Colombia, excepto en el raro caso en que ya se hubiera realizado una EE para la misma población en el país, con fecha reciente. Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

11 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. La revisión de literatura de EE que se presenta tiene los propósitos arriba mencionados: identificación de métodos, modelos y supuestos usados en otros casos, así como conocer posibles dificultades. Las fórmulas de búsqueda usadas en la revisión sistemática de literatura clínica se modificaron, de manera que se ajustaran a las características de las preguntas económicas preliminares objeto de evaluación. En este sentido, se eliminaron términos que restringieran la posibilidad de encontrar EE útiles para el modelo a desarrollar. 3.1 Bases de datos utilizadas en la búsqueda Acorde con la GM, se realizaron búsquedas de EE en las siguientes bases de datos: Econlit, MEDLINE a través de la interfaz de PUBMED, Center for Reviews and Dissemination (CRD), que agrupa tres bases de datos -Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) y Health Technology Assessment (HTA) database. Adicionalmente, se consultó EMBASE. La GM sugiere que la búsqueda también se efectúe en Health Business Full Text Elite, pero esta base de datos se centra en temas de gestión de hospitales desde el punto de vista de mercadeo, los recursos humanos y la gestión más que en EE, adicionalmente el acceso a esta base de datos es restringido. 3.2 Estrategias de búsqueda Se diseñó y realizó una búsqueda electrónica altamente sensible, empleando términos MeSH, términos amplios de texto libre, solos o combinados acorde con su definición y posibles variaciones lingüísticas como sinónimos y variables gramaticales, ajustados acorde con los requerimientos específicos de cada base de datos. Para la realización de las búsquedas no se utilizaron límites de fecha o idioma. Dos asistentes de investigación de forma independiente seleccionaron los estudios relevantes acorde con los criterios de inclusión y exclusión. La calificación de los estudios se realizó con la Herramienta 19, Plantilla de Lectura Critica de Evaluaciones Económicas, de la GM. En caso de divergencia un tercero resolvió las diferencias; en los anexos de este reporte se presenta la información de consenso. Para cada una de las búsquedas realizadas en las bases de datos, se utilizaron cuatro diferentes componentes correspondientes a un filtro para gestantes y neonatos, el segundo a la patología, otro a las intervenciones de interés y el último de ellos para delimitar los resultados de la literatura económica:

12 Página11 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 Econlit: ((Pregnancy OR Prenatal Care OR Neonatal) AND (Toxoplasmosis OR Toxoplasmosis, congenital) AND (Serologic OR Screening) AND (cost-benefit analysis OR cost effectiveness OR economic analysis)) : ("Pregnancy"[Mesh] OR "Pregnancy"[tw] OR "Prenatal Care"[Mesh] OR "Prenatal Care"[tw] OR "Infant, Newborn"[Mesh] OR "Neonatal"[tw]) AND ("Toxoplasmosis"[Mesh] OR "Toxoplasmosis, congenital"[mesh] OR "Toxoplasmosis, congenital"[tw]) AND ("Serologic Tests"[Mesh] OR "Serologic Tests"[tw] OR "Mass screening"[mesh] OR "Mass screening"[tw]) AND ("Cost-benefit analysis"[mesh Terms] OR "Cost-effectiveness"[tw] OR "Cost benefit"[tw] OR "Cost utility"[tw] OR "Cost minimization"[tw] OR "Economics"[tw] OR "Cost"[tw]) CRD Database (DARE, NHSEED, HTA): (Pregnancy OR Prenatal, Care OR Infant, Newborn OR Neonatal) AND (Toxoplasmosis OR Toxoplasmosis, congenital) AND (Serologic OR Screening) AND (cost-benefit analysis OR cost-effectiveness OR cost benefit OR cost utility OR cost minimization OR economics OR cost) IN DARE, NHSEED, HTA Embase: ('pregnancy'/exp OR 'prenatal care'/exp OR 'infant newborn'/exp) AND ('toxoplasmosis, congenital'/exp OR 'toxoplasmosis'/exp) AND 'screening'/exp AND ('cost benefit'/exp OR 'cost effectiveness'/exp OR 'cost utility'/exp OR 'cost minimization'/exp) AND [embase]/lim De acuerdo con el objetivo de la EE, los artículos a considerar debían cumplir con los siguientes criterios de inclusión: Recién nacidos de madre con historia previa de infección de toxoplasmosis congénita durante el embarazo. Diferentes esquemas diagnósticos con las siguientes pruebas de tamización IgG, IgA, IgM y Western Blot para Toxoplasma. Artículos de EE de tipo costo-beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad o minimización de cotos Criterios de exclusión: Tamización en población exclusivamente gestante. Tamización en neonatos del Síndrome de Torch. La última actualización de la búsqueda de la literatura económica en las bases contempladas fue realizada en Marzo de 2012, se obtuvieron 70 títulos para la revisión pareada, de ellos 6 títulos Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

13 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. fueron seleccionados para lectura de resumen, de los cuales ninguno cumplió con los criterios de inclusión para ser analizado bajo la Herramienta 19 propuesta en la GM. En el Anexo 1 se discriminan los artículos arrojados en las diferentes búsquedas. A continuación en la Figura 1 se sintetiza la selección de la literatura económica. Figura 1. Selección de estudios relevantes para la revisión de literatura económica 70 títulos identificados en las búsquedas 64 títulos excluidos 6 resúmenes potencialmente relevantes identificados y verificados 6 resúmenes excluidos 0 artículos incluidos en la revisión Fuente: Adaptación de los autores de CRD - Systematic Reviews (3) Debido a que en la revisión de la literatura económica no se encontró ninguna EE que considerara diferentes alternativas de tamización en recién nacidos de madre con historia de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo para diagnóstico de toxoplamosis congénita, se decidió realizar la EE de novo. 4. Metodología 4.1 Tipo de evaluación económica Dado que los resultados de la EE se encuentran en términos de unidades clínicas naturales, casos detectados de toxoplasmosis congénita, la EE es de tipo costo-efectividad. 4.2 Ámbito de comparación El ámbito de comparación de la EE fue intrapatología.

14 Página Población objetivo Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 Recién nacidos de madre con historia de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo. 4.4 Perspectiva para la evaluación económica La EE se realizará desde la perspectiva del sistema de salud. 4.5 Horizonte temporal El horizonte temporal para la EE se asumió igual a un año, equivalente al periodo de seguimiento con IgG de los recién nacidos con resultados negativos de las pruebas IgA, IgM y Western Blot, pero IgG positiva. 4.6 Alternativas clínicas relevantes y sus referentes de comparación Alternativas clínicas relevantes IgG, IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos en el IgA y el IgM, confirmación por Western Blot; ante resultados negativos de las tres pruebas pero IgG positiva seguimiento del recién nacido mensualmente durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año con IgG. IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos confirmación por Western Blot Referente de comparación Western Blot para Toxoplasma gondii 4.7 Desenlaces relevantes en salud Casos detectados de toxoplasmosis congénita. Información características operativas de las pruebas La siguiente información de las características operativas de las pruebas fue extraída de las búsquedas sistemáticas de la evidencia clínica realizadas por el grupo de expertos temático, en Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

15 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. el Anexo 2 se presenta la evaluación de las fuentes de la evidencia del rendimiento diagnóstico de las pruebas. IgM + IgA Según un estudio sobre pruebas diagnósticas en el que se analiza las pruebas serológicas para Toxoplasma gondii de forma individual y conjunta, se encuentra que cuando se combinan las pruebas de IgM e IgA por EIA, en los primeros 10 días de vida del recién nacido, la sensibilidad de la prueba conjunta es 80,9% y su especificidad de 77,7%. Mientras que entre los 15 y 45 días de nacidos, la sensibilidad de la prueba conjunta pasa a 79,3% y la especificidad a 96,8% (4) (Cuadro 2). Western Blot El Western-blot ha sido evaluado como método diagnóstico para toxoplasmosis congénita. Ha sido usado para comparar anticuerpos maternos y determinar si estos anticuerpos son transmitidos por la madre o sintetizados por el feto, evaluando el patrón de bandas observadas en la muestra materna y la muestra neonatal. En un estudio realizado en Francia de 48 recién nacidos, de los cuales 27 tenían toxoplasmosis congénita y 21 eran sospechosos pero no la presentaron, la sensibilidad y especificidad en Inmunoblot para IgG fueron respectivamente 92,6% y 89,1% (5)(Cuadro 2). IgG Otra forma de identificar los pacientes con toxoplasmosis congénita es el seguimiento de los títulos de IgG. En los niños no infectados, los títulos de IgG maternos deben desaparecer entre los 6 y los 10 meses de edad. Por tanto, la sensibilidad de la prueba de IgG es baja en los recién nacidos, según la evidencia en recién nacidos menores a diez días, es de 40% mientras que la especificidad es del 96,3% (4) (Cuadro 2). Cuadro 2. Características operativas de las pruebas Nota: Rangos mínimo y máximo determinado según intervalo al 95% de confianza. Escenario base Mínimo Rango Máximo Fuente Sensibilidad* IgM e IgA 0,810 0,717 0,902 4 Western Blot 0,926 0,891 0,961 5 IgG 0,400 0,283 0,517 4 Especificidad* IgM e IgA 0,778 0,680 0,876 4 Western Blot 0,891 0,849 0,933 5 IgG 0,963 0,918 1,000 4

16 Página Uso de recursos y costos Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 Siguiendo el Paso 22, Medición, valoración y estimación de los costos y modelamiento, perteneciente a la Etapa 5, Adaptación de desarrollo de novo de la GM, para la estimación de costos de la EE primero se realizó la identificación de los eventos generadores de costos, posteriormente se cuantificaron y valoraron Fuentes de consumo de recursos y costos La Alianza CINETS adoptó como fuente de costos de los procedimientos los precios del Manual de Tarifas ISS 2001 (1) con un incremento de 30%, cifra que en los análisis de sensibilidad tomó valores de 25% a 48%. El incremento porcentual y los valores para el análisis de sensibilidad, fueron calculados a través de un consenso informal realizado por el GDG de la Pontificia Universidad Javeriana con prestadores de servicios de salud. Adicionalmente, el GDG de la Universidad Nacional de Colombia recurrió a información de tres EPS suministrada bajo acuerdos de confidencialidad, para corroborar que los valores guardan coherencia con la metodología de costos adoptada por la Alianza CINETS. En los casos en que el percentil 25 y 75 de los datos suministrados por las EPS no se encontrarán dentro del rango del análisis de sensibilidad propuesto por la Alianza CINETS, se amplió el rango con los valores de las EPS. Los costos fueron comparados con la base de datos del Estudio de Suficiencia POS-UPC del Ministerio de Salud y Protección Social de Después de realizado el análisis estadístico pertinente, se encontró que los costos reportados no guardan coherencia con los valores de mercado, situación que puede obedecer a que en las bases se registra el costo total contratado por procedimiento en un único registro de prestación de servicios y no siempre se discrimina por registro de atención. Razón por la que no se incluyeron los costos de la mencionada base en la EE Identificación Los eventos generadores de costos identificados fueron las diferentes pruebas diagnósticas incluidas en las estrategias de tamización: Toxoplasma gondii, anticuerpos IgG por IFI (CUPS ), Toxoplasma gondii, anticuerpos IgM por EIA (CUPS ), Toxoplasma gondii, anticuerpos IgA (CUPS ), y Prueba confirmatoria por Western Blot para Toxoplasma gondii (Sin código CUPS). Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

17 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P Consumo de recursos Para estimar el consumo de recursos, con la ayuda de los expertos temáticos, se calcularon el número de pruebas correspondientes a cada una de las estrategias diagnósticas (Cuadro 3). Cuadro 3. Estrategias diagnósticas en recién nacidos para detección de toxoplasmosis congénita Alternativa CUPS Intervención o procedimiento Alternativa 1 Alternativa 2 Alternativa 3 Cantidad total Toxoplasma gondii, anticuerpos IgG por IFI Toxoplasma gondii, anticuerpos IgA Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgM por EIA 1 No disponible Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western Blotting Toxoplasma gondii, anticuerpos IgA Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgM por EIA 1 No Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western disponible Blotting 1 No disponible Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western Blotting Valoración del consumo de recursos En el Cuadro 4 se presentan los valores monetarios expresados en pesos colombianos de 2010, según Tarifa ISS 2001 más 25%, 30% y 48%, y los percentiles 25, 50 y 75 de la información suministrada por las tres EPS. Adicionalmente, en el Cuadro 5 se presenta el costo monetario por prueba utilizado en el caso base, equivalente a las Tarifas ISS % y los valores extremos del análisis de sensibilidad, correspondientes a los valores mínimos y máximos por prueba diagnóstica registrados en el Cuadro 4. Vale la pena anotar que, debido a que la prueba confirmatoria por Western Blot para toxoplasma no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud (POS) el costo en el escenario base se asumió igual al de la prueba confirmatoria para VIH con dicha metodología y se asumió un rango para el análisis de sensibilidad de $50,000 a $400,000 por prueba.

18 CUPS Intervención o procedimiento Tarifa ISS 2001 ISS + 25% ISS + 30% ISS + 48% Percentil 25 EPS Percentil 50 Percentil Toxoplasma gondii, anticuerpos IgG por IFI $ 26,631 $ 27,697 $ 31,531 $ 14,179 $ 16,639 $ 23, Toxoplasma gondii, anticuerpos IgA $ 40,869 $ 42,504 $ 48,389 $ 29,240 $ 47,123 $ 49, Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgM por EIA $ 34,069 $ 35,432 $ 40,337 $ 14,317 $ 26,951 $ 32,503 No disponible** Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western Blotting $ 163,215 Cuadro 4. Costos pruebas diagnósticas, 2010 Nota: *Para obtener los valores a 2010 de las intervenciones o procedimientos la Tarifa ISS 2001 se multiplicó por 1,3. ** El costo de Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western Blotting se asumió igual al costo de VIH, Prueba confirmatoria por Western Blotting o equivalente (CUPS ). Fuente: Cuadro 3, Tarifas ISS 2001 (1) y cálculos de los autores con información suministrada por tres EPS bajo acuerdo de confidencialidad. CUPS Intervención o procedimiento Caso Base ISS + 30% Mínimo Máximo Toxoplasma gondii, anticuerpos IgG por IFI $ 27,697 $ 14,179 $ 31, Toxoplasma gondii, anticuerpos IgA $ 42,504 $ 29,240 $ 49, Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgM por EIA $ 35,432 $ 14,317 $ 40,337 No disponible Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western Blotting $ 163,215 $ 50,000 $ 400,000 Cuadro 5. Costos pruebas diagnósticas caso base y análisis de sensibilidad, 2010 Fuente: Cuadro 4.

19 4.9 Tasa de descuento Debido a que el horizonte temporal de los costos y del desenlace en salud es igual a un año, la tasa de descuento se asumió igual a 0 % Modelamiento Se construyó un árbol de decisión en el que se consideraron tres alternativas diagnósticas en recién nacidos de madre con historia clínica de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo: i) IgG, IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos en el IgA y el IgM, confirmación por Western Blot; ante resultados negativos de las tres pruebas pero IgG positiva seguimiento mensual del recién nacido durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año con IgG (en adelante IgG, IgM e IgA); ii) IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos confirmación por Western Blot (en adelante IgM e IgA); y, iii) únicamente Western Blot (Figura 2). Para cada alternativa se consideró la sensibilidad y la especificidad de cada una de las pruebas diagnósticas que se presentó en la sección de efectividad (Cuadro 2). Figura 2. Árbol de decisión Nota: WB - Western Blot para Toxoplasma; Prob. -Probabilidad

20 Página19 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio Supuestos del modelo Según un reciente estudio realizado en Colombia en el que se reportó el seguimiento de 56 recién nacidos de madres con antecedente diagnóstico o tratamiento por toxoplasmosis durante el embarazo, cinco fueron confirmados con toxoplasmosis congénita (8,9%), valor que se asumió en el modelo equivalente a la prevalencia en la población de interés (6). Adicionalmente, en el caso del seguimiento con IgG se supone que la tamización mensual durante los primeros seis meses de vida y luego trimestral hasta el primer año de edad, presenta una sensibilidad y especificidad del 100%. 5. Análisis y resultados 5.1 Análisis de costo efectividad Los resultados del modelo indican que el diagnóstico únicamente con Western Blot presenta un costo promedio por paciente de $163,215 y detecta casos de toxoplasmosis congénita. Mientras que la tamización con IgM e IgA cuesta $196,322 por paciente y permite la detección de recién nacidos con toxoplasmosis congénita, lo que arrojan una RCEI de $6,189,871 frente al Western Blot (Figura 3 y Cuadro 6). En contraste, la estrategia diagnóstica IgG, IgM e IgA tiene un costo por paciente de $229,310 y permite la detección de casos de toxoplasmosis congénita, esta estrategia tiene una RCEI de $ 65,529,979 por caso adicional detectado frente a la tamización con IgM e IgA (Figura 3 y Cuadro 6). La selección de la alternativa costo-efectiva para Colombia dependerá de la DAP por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita. Para un total de 1,000 recién nacidos de madres con infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo, el costo promedio para el sistema de salud con Western Blot es de 163 millones de pesos, frente a 196 millones de pesos si la estrategia diagnóstica es IgM e IgA y de 230 millones de pesos con IgG, IgM e IgA. El Western Blot permitiría la detección de 82,7 casos de toxoplasmosis congénita por recién nacidos de madre con historia de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo, frente a 88 casos por con IgM e IgA y 88,5 casos por con IgG, IgM e IgA (Cuadro 6). Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

21 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. Figura 3. Frontera de eficiencia Cuadro 6. Análisis de costo-efectividad Alternativa Por cada recién nacido Costo Costo incremental Efectividad Efectividad incremental Western Blot $ 163, $ 1,974,091 IgM e IgA $ 196,322 $ 33, $ 2,230,247 $ 6,189,871 IgG, IgM e IgA $ 229,310 $ 32, $ 2,590,181 $ 65,529,979 C/E RCEI recién nacidos Western Blot $163,215, $ 1,974,091 IgM e IgA $196,322,390 $ 33,107, $ 2,230,247 $ 6,189,871 IgG, IgM e IgA $229,310,271 $ 32,987, $ 2,590,181 $ 65,529,979 Notas: C/E razón de costo-efectividad y RCEI razón de costo-efectividad incremental. 5.2 Análisis de incertidumbre Los diagramas de tornado permite identificar que en el caso del diagnóstico con IgM e IgA versus Western Blot, la RCEI por caso detectado aumenta ante variaciones en el costo de la prueba de Western Blot y su sensibilidad, así como a la prevalencia de la toxoplasmosis congénita de recién nacidos de madre con historia de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo, la especificidad y la sensibilidad de la prueba conjunta de IgM e IgA, el costo de las pruebas de IgA e IgM. Dentro de los rangos considerados para las variables involucradas en el diagrama de tornado, la RCEI varía entre -$ y $ por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita (Figura 4).

22 Página21 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 Figura 4. Analisis de sensibilidad. Diagrama de tornado IgM e IgA vs. Western Blot En el caso de la estrategia diagnóstica IgG, IgM e IgA frente a IgM e IgA, la RCEI es robusta al costo de las pruebas de Western Blot, IgA e IgM y la especificidad de la prueba de Western Blot; y es sensible a la sensibilidad conjunta de las pruebas de IgM e IgA, la sensibilidad del Western Blot, la prevalencia de la toxoplasmosis congénita, y la sensibilidad, especificidad y costo de la prueba de IgG. La RCEI puede variar entre $ y $ por caso adicional detectado (Figura 5). Figura 5. Análisis de sensibilidad. Diagrama de tornado IgG, IgM e IgA vs. IgM e IgA Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

23 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. Con el análisis de sensibilidad de una vía se observa que tamizar con el Western Blot pasa a ser una estrategia dominada, si el costo de dicha prueba es superior a $ (Figura 6). Figura 6. Análisis de sensibilidad - Costo prueba Western Blot 5.3 Análisis de sensibilidad probabilístico El análisis de sensibilidad probabilístico se efectuó permitiendo la variación de la especificidad, sensibilidad y costo de las pruebas diagnosticas, y la prevalencia de la toxoplasmosis congénita de recién nacidos de madres con infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo. En el cuadro 7 se describen los parámetros de la distribución que se asumió para cada variable. Cuadro 7. Parámetros de las distribuciones Distribución Variable Parámetro 1 Parámetro 2 Beta Especificidad IgG Beta Especificidad IgM e IgA Beta Especificidad Western Blot Beta Sensibilidad IgG Beta Sensibilidad IgM e IgA Beta Sensibilidad Western Blot Gamma Costo IgA Gamma Costo IgG Gamma Costo IgM Gamma Costo Western Blot Beta Prevalencia toxoplasmosis congénita Nota: Para las variables con distribución Beta el parámetro 1 es alfa y el 2 beta; y para las variables con distribución Gamma los parámetros son alfa y lambda.

24 Página23 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 En la Figura 6 se muestran los resultados de la simulación con iteraciones. En el eje horizontal de la gráfica se presenta la efectividad incremental en casos detectados de toxoplasmosis congénita entre IgM e IgA y únicamente el Western Blot, y en el eje vertical el costo incremental entre las alternativas. Se observa que cuando la DAP por caso adicional detectado es de $5 millones de pesos, la tamización con IgM e IgA es una alternativa costoefectiva en Colombia, en el 34.1% de las simulaciones; mientras que si la disponibilidad aumenta a $10 millones por caso adicional detectado dicha alternativa es costo-efectiva en el 72.7% de las simulaciones; y con una DAP de $20 millones de pesos es costo efectiva en el 94.4% de las simulaciones (Figura 7). Figura 7. Analisis de sensibilidad probabilístico. Diagrama de dispersión IgM e IgA vs. Western Blot En el caso de la estrategia diagnóstica IgM, IgA e IgG frente a IgM e IgA se encuentra que si la DAP por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita es de $20 millones de pesos, tan solo en el 1% de las simulaciones la tamización con IgG, IgM e IgA es costo-efectiva; mientras que con una disponibilidad de $45 millones de pesos lo es en el 19.4% de las simulaciones; con $70 millones de pesos en el 46% y con $100 millones de pesos en el 68.4% de los casos (Figura 8). Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

25 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. Figura 8. Análisis de sensibilidad probabilístico. Diagrama de dispersión IgG, IgM e IgA vs. IgM e IgA Según la curva de aceptabilidad que muestra en el eje vertical el porcentaje de las simulaciones en las que cada alternativa resultó costo efectiva y en el eje horizontal la respectiva DAP por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita, se encuentra que si la DAP es inferior a $6,5 millones de pesos, el Western Blot es la alternativa que tiene un mayor porcentaje de simulaciones costo-efectivas. A su vez, si la disponibilidad es mayor a $6,5 millones de pesos y menor a $74 millones de pesos la tamización con IgM e IgA tiene mayor probabilidad de ser costo-efectiva, y si la DAP es mayor a $74 millones de pesos lo es la tamización con IgG, IgM e IgA (Figura 9). Figura 9. Curva de aceptabilidad

26 Página25 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio Discusión 6.1 Resumen de resultados Según las estimaciones realizadas, con un costo para las pruebas diagnosticas de IgG, IgM, IgA y Western Blot en su orden de $27,697, $35,432, $42,504 y $16,215, si la tamización al recién nacido de madre con infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo se,realiza con Western Blot el costo promedio por paciente es de $ y la efectividad en términos de casos detectados de toxoplasmosis congénita de Mientras que con IgM e IgA el costo promedio por paciente es de $196,322 con una efectividad de ; y si la estrategia es IgG, IgM e IgA el costo promedio por paciente es de $229,310, con una efectividad de El impacto sobre el sistema se puede apreciar en las cifras por 1,000 recién nacidos. Tamizar por Western Blot, supondría un costo de $163,215,000 para detectar 82 casos, mientras tamizar con IgM e IgA supone un costo adicional de $33,107,390 para detectar 5 casos más; y tamizar con IgG, IgM e IgA supone un costo adicional de $32,987,881 para identificar 0,5 casos adicionales. En términos del costo de detectar correctamente un caso adicional de toxoplasmosis congénita con IgM e IgA frente a Western Blot es de $6,2 millones de pesos (RCEI); en éste caso la RCEI es sensible al costo de la prueba de Western Blot y su sensibilidad, así como a la prevalencia de la toxoplasmosis congénita. Cuando se compara IgG, IgM e IgA frente a IgM e IgA el costo de un caso detectado adicional es de $65.5 millones de pesos (RCEI). La RCEI es sensible a la prevalencia de la toxoplasmosis congénita, la sensibilidad de la prueba conjunta de IgM e IgA y la sensibilidad del Western Blot. La alternativa costo-efectiva para Colombia dependerá de la DAP por caso detectado de toxoplasmosis congénita. Si la disponibilidad es inferior a $6,5 millones de pesos el Western Blot es una alternativa costo-efectiva; mientras que si es mayor a 6,5 millones de pesos y menor a 74 millones de pesos lo es la tamización con IgM e IgA; si es superior a 74 millones de pesos la estrategia diagnostica IgG, IgM e IgA es costo-efectiva. Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

27 Chicaíza-Becerra, L.; García-Molina, M.; Oviedo, S.; Gómez-Marín, J.; Gómez, P. 6.2 Limitaciones del estudio La EE presenta diferentes limitaciones que hacen que se deban tomar con prudencia los resultados de la EE. Por un lado, no existen estimaciones para el total nacional del riesgo de toxoplasmosis congénita de recién nacidos de madres con infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo. De otro lado, no se incluyeron desenlaces fuertes en salud tales como la ceguera, las calcificaciones intracraneales y los costos asociados al tratamiento y efectividad de la toxoplasmosis congénita. Por tal motivo se sugiere tener en cuenta dichos desenlaces y la efectividad del tratamiento al momento de fijar la DAP por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita. 7. Conclusiones La alternativa costo-efectiva para Colombia dependerá de la DAP por caso detectado de toxoplasmosis congénita. Según el análisis de sensibilidad probabilístico, si la DAP por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita es inferior a $6.5 millones de pesos el Western Blot es una alternativa costo-efectiva, mientras que si se encuentra entre $6.5 y $74 millones lo es la tamización con IgM e IgA, y si es superior a $74 millones de pesos la estrategia diagnostica IgG, IgM e IgA es costo-efectiva. 8. Referencias [1] Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se aprueba el "Manual de tarifas" de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social EPS- ISS Dic. [Consultado enero 2012]. Disponible en: [2] Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, [3] Centre for Reviews and Dissemination, CRD. Systematic Reviews - CRD s guidance for undertaking reviews in Health Care. University of York, [Consultado enero 2012]. Disponible en: [4] Pinon JM, Dumon H, Chemla C, Franck J, Petersen E, Lebech M, et al. Strategy for diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of methods comparing mothers and newborns and standard methods for postnatal detection of immunoglobulin G, M, and A antibodies. J Clin Microbiol Jun;39(6):

28 Página27 Documentos FCE Escuela de Economía N 37 Junio 2012 [5] Chumpitazi BF, Boussaid A, Pelloux H, Racinet C, Bost M, Goullier-Fleuret A. Diagnosis of congenital toxoplasmosis by immunoblotting and relationship with other methods. J Clin Microbiol Jun;33(6): [6] Gómez-Marin JE, de-la-torre A, Angel-Muller E, Rubio J, Arenas J, Osorio E, et al. First Colombian multicentric newborn screening for congenital toxoplasmosis. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(5):1195. [7] Gómez-Marin JE. Evaluacion del tratamiento de la toxoplasmosis gestacional en una cohorte colombiana. Asociación Colombiana de Infectología. 2005;9(1): Contribuciones de los autores Concepción y Diseño: Chicaiza-Becerra Liliana A, García-Molina Mario, Oviedo Sandra, Recolección de datos: Oviedo Sandra. Análisis e interpretación de resultados: Chicaiza-Becerra Liliana A, García-Molina Mario, Oviedo Sandra, Gómez-Marín Jorge E, Gómez Pio I. Escritura y aprobación del documento: Chicaiza-Becerra Liliana A, García-Molina Mario, Oviedo Sandra, Gómez-Marín Jorge E, Gómez Pio I. Liliana Chicaiza Becerra, PhD Economía y Gestión de la Salud, Profesora Titular, Escuela de Administración y Contaduría Pública, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. lachicaizab@unal.edu.co Mario García Molina, PhD Economía, Profesor Titular, Escuela de Economía, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Sandra Oviedo, Economista, Estudiante de Maestría en Ciencias Económicas, Grupo de Investigación GITIACE, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Jorge E Gómez-Marín, PhD, Profesor Titular, Facultad de Ciencias de la Salud, Grupo de Parasitología Molecular, Universidad del Quindío. Pio Iván Gómez, MD, Especialización Obstetricia y Ginecología, Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

29 Anexo 1. Resultados de búsquedas de literatura de evaluaciones económicas Base Ítem Seleccionado para lectura de resumen 1 NO 2 NO 3 NO Evaluado con Herramienta 19 4 SI NO 5 NO 6 SI NO 7 NO 8 NO 9 NO 10 SI NO 11 NO Titulo Autores Revista Fecha Volumen Numero Paginas Maternal serologic screening to prevent congenital toxoplasmosis: a decisionanalytic economic model. [How can the cost of screening for toxoplasmosis during pregnancy be reduced?]. Congenital toxoplasmosis: the state of the art. Congenital toxoplasmosis: late pregnancy infections detected by neonatal screening and maternal serological testing at delivery. Cord blood screening for congenital toxoplasmosis in northwestern Switzerland, Clinical validation of a western blot assay for congenital toxoplasmosis and newborn screening in a hospital in Armenia (Quindío) Colombia. Prevention of congenital toxoplasmosis in Norway. Current situation regarding toxoplasmosis in Finland. [Avidity of IgG anti-toxoplasma gondii. Study to establish a new decision tree for screening]. [Evaluation of prevention strategies for congenital toxoplasmosis: a critical review of medico-economic studies]. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: to screen or not to screen? Stillwaggon E, Carrier CS, Sautter M, McLeod R. Ancelle T, Yera H, Talabani H, Lebuisson A, Thulliez P, Dupouy-Camet J. Buffolano W. Lago EG, Neto EC, Melamed J, Rucks AP, Presotto C, Coelho JC, Parise C, et al. Signorell LM, Seitz D, Merkel S, Berger R, Rudin C. Gallego-Marín C, Henao AC, Gómez-Marín JE. Stray-Pedersen B. Lappalainen M. Pfister P, Dromigny JA. Binquet C, Wallon M, Quantin C, Gadreau M, Peyron F. PLoS Negl Trop Dis Rev Epidemiol Sante Publique Parassitologia Paediatr Perinat Epidemiol Pediatr Infect Dis J J Trop Pediatr Arch Pediatr Arch Pediatr Arch Inst Pasteur Madagascar Rev Epidemiol Sante Publique 2011 Sep 2009 Dec 2008 Jun 2007 Nov 2006 Feb 2006 Apr 2003 Feb 2003 Feb 5 9 e Suppl Suppl Oct Gilbert RE, Peckham CS. J Med Screen