Prevención de la exposición ocupacional a los antineoplásticos y otras medicinas peligrosas en centros de atención médica

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1 Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional Publicación de NIOSH No : Prevención de la exposición ocupacional a los antineoplásticos y otras medicinas peligrosas en centros de atención médica Septiembre de 2004 APÉNDICE A MEDICINAS CONSIDERADAS PELIGROSAS Enfoque general sobre el manejo de medicinas peligrosas En esta Alerta, NIOSH presenta un enfoque de precauciones estándares o precauciones universales en cuanto al manejo seguro de medicinas peligrosas; es decir, NIOSH recomienda que todas las medicinas peligrosas se manejen según se describe en esta Alerta. Por consiguiente, no se ha hecho ningún intento de realizar evaluaciones de riesgos de medicinas ni de proponer límites de exposición a las mismas. El área de producción de nuevas medicinas está evolucionando rápidamente a la vez que se están adoptando enfoques excepcionales para tratar el cáncer y otras enfermedades graves. Definición de medicinas peligrosas Entre las medicinas peligrosas están las que se usan en la quimioterapia del cáncer, las medicinas antivirales, las hormonas, algunos fármacos biotecnológicos y diversas otras medicinas. La definición de medicinas peligrosas usada en esta Alerta se basa en una definición que se inventó originalmente en 1990 [ASHP 1990]. Por consiguiente, la definición puede no reflejar exactamente los criterios de toxicidad asociados con la generación más nueva de fármacos que están entrando al entorno de cuidados médicos. Por ejemplo, los fármacos biotecnológicos tratan sitios específicos en el cuerpo; y aunque pueden ser tóxicos para el paciente, algunos pueden no constituir un riesgo para los trabajadores de cuidados de la salud. NIOSH y otras organizaciones todavía están recogiendo datos sobre la toxicidad potencial y los efectos sobre la salud en relación con medicinas muy potentes y fármacos biotecnológicos. Por lo tanto, cuando se trabaja con medicinas peligrosas, los trabajadores de cuidados de la salud deben seguir las precauciones estándares junto con cualquier recomendación dada en las hojas de datos de seguridad (MSDS, por sus siglas en inglés) del fabricante. Definición ASHP de medicinas peligrosas El término ASHP define las medicinas peligrosas en su revisión de 1990 del boletín Technical Assistance Bulletin on Handling Hazardous Drugs [ASHP 1990]. El boletín proporciona criterios para identificar las medicinas potencialmente peligrosas que deben ser manejadas según un programa de seguridad establecido [McDiarmid et al. 1991; Arrington and McDiarmid 1993]. Se han priorizado los criterios a fin de reflejar la jerarquía de toxicidad potencial que se describe a continuación. Puesto que las medicinas peligrosas a las cuales hace referencia esta Alerta fueron diseñadas como agentes terapéuticos para seres humanos, los perfiles humanos de toxicidad deben ser considerados superiores a cualesquier datos originados en modelos animales o sistemas in vitro. En las siguientes menciones se podrá encontrar orientación adicional para definir las medicinas peligrosas: carcinogenicidad [61 Fed. Reg (1996b); IARC 2004]; teratogenicidad [56 Fed. Reg (1991)]; toxicidad del desarrollo [56 Fed. Reg (1991)] y toxicidad reproductiva [61 Fed. Reg (1996a)]. Las características físicas de los agentes (como por ejemplo líquidos en oposición a sólidos, o agua en oposición a solubilidad de lípidos) también necesitan ser consideradas para determinar si puede darse una exposición ocupacional. Revisión de NIOSH de la definición ASHP Para esta Alerta, los funcionarios que integran el Grupo de Trabajo de NIOSH sobre Medicinas Peligrosas (en inglés, NIOSH Working Group on Hazardous Drugs) revisaron la definición ASHP de 1990 de medicinas peligrosas **. Se consideran medicinas peligrosas las que presentan una o más de las siguientes seis características en seres humanos o animales: 1. Carcinogenicidad 2. Teratogenicidad u otra toxicidad del desarrollo 3. Toxicidad reproductiva 4. Toxicidad de órganos en dosis bajas ** Definición de medicinas peligrosas de ASHP [1990]: 1. Genotoxicidad (es decir, mutagenicidad y clastogenicidad en sistemas de pruebas a corto plazo) 2. Carcinogenicidad en modelos animales, en pacientes humanos, o en ambos, según lo informó la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, (IARC, por sus siglas en inglés) 3. Teratogenicidad o problemas de fertilidad en estudios de animales o en pacientes tratados (1 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

2 4. Evidencia de toxicidad grave en órganos u otra toxicidad en dosis bajas en modelos animales o en pacientes tratados Todas las medicinas tienen efectos secundarios, pero algunas presentan alguna toxicidad en dosis bajas. El nivel de toxicidad refleja una continuidad de efectos relativamente no tóxicos a la producción de efectos tóxicos en pacientes en dosis bajas (por ejemplo, unos pocos miligramos o menos). Por ejemplo, la industria farmacéutica ha utilizado una dosis terapéutica diaria de 10 mg al día o una dosis de 1 mg/kg al día en animales de laboratorio que produce toxicidad grave en órganos, toxicidad del desarrollo o toxicidad reproductiva para establecer límites de exposición ocupacionales (en inglés, occupational exposure limits, OELs) de menos de 10 µg/m 3 después de aplicar los factores de incertidumbre correspondientes [Sargent and Kirk 1988; Naumann and Sargent 1997; Sargent et al. 2002]. En la industria farmacéutica es típico establecer OELs en este margen para fármacos potentes o tóxicos. En todas las circunstancias se debe realizar una evaluación de todos los datos disponibles con el fin de proteger a los trabajadores de cuidados de la salud. 5. Genotoxicidad 6. Estructura y perfiles de toxicidad de las nuevas medicinas que imitan las medicinas que se han determinado como peligrosas según los criterios anteriores. Para evaluar la mutagenicidad de las medicinas potencialmente peligrosas, se necesitan respuestas de múltiples sistemas de comprobación antes de que se puedan requerir precauciones para manejar tales agentes. Las evaluaciones de la EPA incluyen el tipo de células afectadas y pruebas in vitro en oposición a las pruebas in vivo [51 Fed. Reg (1986)]. Consideraciones para determinar si una medicina es peligrosa Muchas medicinas peligrosas utilizadas para tratar el cáncer comprometen o destruyen el ADN (por ejemplo, los agentes alquilantes). Otras drogas antineoplásticas, algunos antivirales, antibióticos y fármacos biotecnológicos interfieren con el crecimiento o proliferación de las células, o con la síntesis del ADN. En algunos casos, las acciones no selectivas de estas medicinas interrumpen el crecimiento y función tanto de las células sanas como de las enfermas, lo cual produce efectos secundarios tóxicos en los pacientes bajo tratamiento. Estas acciones no selectivas también pueden causar consecuencias adversas en los trabajadores de cuidados de la salud que, sin darse cuenta, están expuestos a medicinas peligrosas. Fue en la década de 1970 cuando por primera vez la exposición ocupacional a las drogas antineoplásticas fue motivo de preocupación. Aunque las drogas antineoplásticas continúan siendo el principal objetivo de esta Alerta, otras medicinas también pueden ser consideradas peligrosas por su potente efecto (pequeñas cantidades producen un efecto fisiológico) o por causar efectos irreversibles. En la medida en que aumenta el uso y número de estos fármacos potentes, también aumentan las posibilidades de exposición a medicinas peligrosas entre los trabajadores de cuidados de la salud. Por ejemplo, las drogas antineoplásticas como la ciclofosfamida tienen efectos inmunosupresores que han demostrado ser beneficiosos para el tratamiento de enfermedades no malignas como la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple [Baker et al. 1987; Moody et al. 1987; Chabner et al. 1996; Abel 2000]. Este apéndice presenta criterios y fuentes de información para determinar si una medicina es peligrosa. Cuando se ha determinado que una medicina es peligrosa, se deben aplicar las diversas precauciones descritas en esta Alerta al manejar esa medicina. También se incluye una lista de medicinas que se deben manejar como medicinas peligrosas. Esta lista se basa en una recopilación de listas de cuatro instalaciones de cuidados de la salud y una organización de fabricantes de medicinas. Además de utilizar la lista de medicinas peligrosas que se presenta en este documento, cada organización debe crear su propia lista de medicinas consideradas como peligrosas. Este apéndice da orientación sobre cómo crear tal lista específica para cada instalación (ver sección titulada Cómo crear su propia lista de medicinas peligrosas). Una vez que se ha elaborado esta lista, se deben evaluar las medicinas adquiridas recientemente a la luz de los criterios de medicinas peligrosas de la organización y se deben agregar a la lista si se consideran peligrosas. Es posible que algunas organizaciones tengan recursos insuficientes para determinar su propia lista de medicinas peligrosas. De ser así, la lista de ejemplos de medicinas peligrosas que aparece en este apéndice (actualizada únicamente hasta la fecha de impresión de este documento) ayudará a los empleadores y trabajadores a determinar cuando son necesarias las precauciones. Sin embargo, depender de tal lista publicada causa preocupación debido a que se desactualiza rápidamente en la medida en que entran al mercado continuamente nuevas medicinas o las medicinas incluidas en la lista se retiran cuando se encuentra disponible nueva información. Para responder a esta necesidad, NIOSH actualizará cada año una lista disponible en Internet, añadirá las nuevas medicinas que se consideren peligrosas y retirará las que necesiten ser reclasificadas. Se colocará esta lista de medicinas peligrosas en el sitio web de NIOSH en Cómo crear su propia lista de medicinas peligrosas La norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA [29 CFR ] requiere que los empleadores establezcan un programa de comunicaciones sobre peligros que se adapte a las condiciones exclusivas del sitio de trabajo. Una parte esencial del programa es la identificación de todas las medicinas peligrosas que los trabajadores pueden encontrar en las instalaciones de trabajo. El cumplimiento con la norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA supone (1) evaluar si estas medicinas cumplen con uno o más de los criterios para definirlas como medicinas peligrosas y (2) colocar una lista de las medicinas peligrosas en un lugar visible para contribuir a la seguridad de los trabajadores. Es posible que las instituciones deseen comparar sus listas con la lista de ejemplos que aparece en este documento o en el sitio web de NIOSH. No es probable que cada una de las instalaciones o de los proveedores de cuidados de la salud utilicen todos los fármacos que han recibido aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, y la norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA no exige la evaluación de cada uno de los fármacos disponibles en el mercado. Por el contrario, la conformidad con dicha norma exige evaluaciones específicas a la práctica para los fármacos utilizados en un momento dado por una instalación. Sin embargo, la evaluación de las medicinas peligrosas es un proceso continuo. Los programas locales de comunicaciones sobre peligros deben contar con mecanismos de evaluación de nuevos fármacos a medida que ésto entren al mercado y, cuando sea adecuado, reevaluar su presencia en las listas de medicinas peligrosas a medida que se pongan a disposición datos toxicológicos que apoyen dicha recategorización. Sucede con (2 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

3 frecuencia que los datos toxicológicos están incompletos o no se encuentran disponibles para los productos en fase de investigación clínica. Sin embargo, si el mecanismo de acción parece indicar que pudiera existir una preocupación, es prudente manejarlos como medicinas peligrosas hasta que se publique la información adecuada para excluirlos. Algunas medicinas definidas como peligrosas pueden no crear un riesgo significativo de exposición ocupacional debido a la formulación de la dosis (por ejemplo, tabletas o cápsulas recubiertas, es decir, medicamentos sólidos e intactos que se administran a los pacientes sin modificar la formulación). Sin embargo, pueden convertirse en un riesgo si las formulaciones de medicinas sólidas se alteran, como por ejemplo al triturar las tabletas o al preparar soluciones con las mismas fuera de gabinetes ventilados. Dónde encontrar información relacionada con la toxicidad de las medicinas Las listas de medicinas peligrosas específicas a la práctica (generalmente creadas por las farmacias o departamentos de enfermería) deben ser completas, y deben incluir todas las medicinas peligrosas utilizadas habitualmente o que muy probablemente se utilicen en la práctica local. Algunos de los recursos a los que los empleadores pueden recurrir para evaluar el peligro potencial de una medicina incluyen, pero no se limitan a, los siguientes: Hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS, por sus siglas en inglés) Marcación de productos por medio de etiquetas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos (la información contenida en el paquete) Avisos especiales sobre la salud emitidos por los fabricantes de medicinas, la FDA y otros grupos y organizaciones de profesionales Informes y estudios de casos divulgados en publicaciones médicas y de otras profesiones dedicadas al cuidado de la salud Recomendaciones basadas en la evidencia proveniente de otras instalaciones que cumplen con los criterios de definición de medicinas peligrosas Ejemplos de medicinas peligrosas La siguiente lista contiene una muestra de las principales medicinas peligrosas. La lista se recopiló a partir de la información proporcionada por (1) cuatro instituciones que han generado listas de medicinas peligrosas para sus respectivas instalaciones, (2) las monografías de la American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS DI) [ASHP/AHFS DI 2003], y (3) diversas otras fuentes. La norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA requiere que se tomen precauciones especiales al manejar las medicinas peligrosas. La disposición rige no solo para los profesionales de cuidados de la salud que proporcionan atención directa a los pacientes sino también para otros que brindan apoyo en el cuidado de los pacientes al participar en la adquisición, almacenamiento, transporte, limpieza habitual y desecho de desperdicios de productos. Es posible que las instituciones deseen adoptar esta lista o comparar la suya con la lista que NIOSH ha colocado en su sitio web. Precaución: Puede ser que las medicinas adquiridas y utilizadas por una instalación hayan entrado al mercado después de haberse recopilado la lista que aparece a continuación. Por consiguiente, es posible que esta lista no incluya todas las medicinas peligrosas. Si se está utilizando una medicina que no está incluida en la lista de ejemplos, verifique la información disponible para ver si se debe tratar la medicina que no aparece en la lista como medicina peligrosa. Verifique las hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS) o la sección correspondiente al manejo en los materiales de información contenidos en el paquete; o consulte a otras instituciones que puedan estar usando la misma medicina. Si cualquiera de los documentos menciona los términos carcinogenicidad, genotoxicidad, teratogenicidad o toxicidad reproductiva o del desarrollo, utilice las precauciones estipuladas en esta Alerta. Si una medicina cumple uno o más de los criterios establecidos para las medicinas peligrosas enumerados en esta Alerta, manéjela como medicina peligrosa. La lista que aparece a continuación es una muestra de lo que estará a disposición en el sitio web de NIOSH [ esta lista se actualizará anualmente. Lista con ejemplos de medicinas que deben ser manejadas como medicinas peligrosas * Medicina Fuente Clasificación fármaco-terapéutica de la AHFS Aldesleukina 4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Alemtuzumab 1,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Alitretinoina 3,4,5 84:36 Agentes misceláneos de la piel y de la membrana mucosa (Retinoide) Altretamina 1,2,3,4,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Amsacrina 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Anastrozol 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Trióxido de arsénico 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Asparaginasa 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Azacitidina 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Azatioprina 2,3,5 (inmunosupresores) Bacilo de Calmette-Guerin 1,2,4 80:12 Vacunas Bexaroteno 2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos (3 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

4 Bicalutamida 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Bleomicina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Busulfan 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Capecitabina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Carboplatina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Carmustina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Acetato de cetrorelix 5 (antagonista de GnRH) Clorambucilo 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Cloranfenicol 1,5 8:12 Antibióticos Coriogonadotropina alfa 5 68:18 Gonadotropinas Cidofovir 3,5 8:18 Antivirales Cisplatino 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Cladribina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Colquicina 5 (inhibidor mitótico) Ciclofosfamida 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Citarabina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Ciclosporina 1 92:00 Agentes inmunosupresores Dacarbazina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Dactinomicina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Daunorubicina HCL 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Denileukina 3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Dienestrol 5 68:16.04 Estrógenos Dietilstilbestrol 5 No está entre las AHFS (estrógeno sintético no esteroide) Dinoprostona 5 76:00 Oxitócicos Docetaxel 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Doxorubicina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Dutasterida 5 (inhibidor de la 5-alfa reductasa) Epirubicina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Ergonovina/metilergonovina 5 76:00 Oxitócicos Estradiol 1,5 68:16.04 Estrógenos Fosfato sódico de estramustina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Combinaciones de estrógenoprogestina 5 68:12 Contraceptivos Estrógenos, conjugados 5 68:16.04 Estrógenos Estrógenos, esterificados 5 68:16.04 Estrógenos Estrona 5 68:16.04 Estrógenos Estropipato 5 68:16.04 Estrógenos Etopósido 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Exemestano 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Finasterida 1,3,5 (inhibidor de la 5-alfa reductasa) Floxuridina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Fludarabina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Fluorouracilo 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Fluoximesterona 5 68:08 Andrógenos Flutamida 1,2,5 10:00 Agentes antineoplásticos Fulvestrant 5 10:00 Agentes antineoplásticos Gancicloviro 1,2,3,4,5 8:18 Antivirales Acetato de ganirelix 5 (antagonista de GnRH) Gemcitabina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Gemtuzumab ozogamicina 1,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos (4 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

5 Gonadotropina, coriónica 5 68:18 Gonadotropinas Goserelina 1,2,5 10:00 Agentes antineoplásticos Hidroxiurea 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Ibritumomab tiuxetan 3 10:00 Agentes antineoplásticos Idarubicina 1,2,3,4,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Ifosfamida 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Mesilato de imatinib 1,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Interferón alfa-2a 1,2,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Interferón alfa-2b 1,2,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Interferón alfa-n1 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Interferón alfa-n3 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Irinotecan HCl 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Leflunomida 3,5 (agentes antineoplásticos) Letrozol 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Acetato de leuprolida 1,2,5 10:00 Agentes antineoplásticos Lomustina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Mecloretamina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Megestrol 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Melfalán 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Menotropinas 5 68:18 Gonadotropinas Mercaptopurina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Metotrexato 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Metiltestosterona 5 68:08 Andrógenos Mifepristona 5 76:00 Oxitócicos Mitomicina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Mitotane 1,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Mitoxantrona HCl 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Micofenolato mofetil 1,3,5 92:00 Agentes inmunosupresores Nafarelina 5 68:18 Gonadotropinas Nilutamida 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Oxaliplatina 1,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Oxitocina 5 76:00 Oxitócicos Paclitaxel 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Pegaspargasa 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Isetionato de pentamidina 1,2,3,5 8:40 Antiinfecciosos misceláneos Pentostatina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Perfosfamide 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Pipobromán 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Isetionato de piritrexim 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Plicamicina 1,2,3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Podofilox 5 84:36 Agentes misceláneos de la piel y de la membrana mucosa (inhibidor mitótico) Resina de podofilum 5 84:36 Agentes misceláneos de la piel y de la membrana mucosa (inhibidor mitótico) Prednimustina 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Procarbazina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Progesterona 5 68:32 Progestinas Progestinas 5 68:12 Contraceptivos Raloxifena 5 68:16.12 Agonistas-antagonistas estrogénicos Raltitrexed 5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Ribavirina 1,2,5 8:18 Antivirales Streptozocina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Tacrolimús 1,5 (inmunosupresores) Tamoxifen 1,2,5 10:00 Agentes antineoplásticos (5 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

6 Temozolomida 3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Teniposido 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Testolactona 5 10:00 Agentes antineoplásticos Testosterona 5 68:08 Andrógenos Talidomida 1,3,5 (inmunomoduladores) Tioguanina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Tiotepa 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Topotecan 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Citrato de toremifeno 1,5 10:00 Agentes antineoplásticos Tositumomab 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Tretinoina 1,2,3,5 84:16 Estimulantes y proliferantes de células (retinoides) Trifluridina 1,2,5 52:04.06 antivirales Glucuronato de trimetrexato 5 8:40 Antiinfecciosos misceláneos (antagonistas del folato) Triptorelina 5 10:00 Agentes antineoplásticos Mostaza de uracilo 3,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Valganciclovir 1,3,5 8:18 Antivirales Valrubicina 1,2,3,5 10:00 Agentes antineoplásticos Vidarabina 1,2,5 52:04.06 antivirales Sulfato de vinblastina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Sulfato de vincristina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Vindesina 1,5 No aparece en la AHFS (agente antineoplástico) Tartrato de vinorelbina 1,2,3,4,5 10:00 Agentes antineoplásticos Zidovudina 1,2,5 8:18:08 Agentes antiretrovirales * Estas listas de medicinas peligrosas se usan con el permiso de las instituciones que las proporcionaron y se adaptaron para ser usadas por NIOSH. El propósito de las listas de ejemplos es ofrecer una guía a los proveedores de atención médica en diversos ambientes de la práctica y no se deben interpretar como representaciones completas de todas las medicinas peligrosas usadas en las instituciones referenciadas. Es posible que algunas medicinas definidas como peligrosas no representen un riesgo significativo de exposición ocupacional directa debido a la formulación de la dosis (por ejemplo, medicinas intactas como tabletas o cápsulas recubiertas que se administran a los pacientes sin modificar la formulación). Sin embargo, puede suceder que las formulaciones sólidas se conviertan en un riesgo si se alteran en un lugar que no sea un gabinete ventilado (por ejemplo, si las tabletas se trituran o se disuelven o si las cápsulas se perforan o se abren). 1 The NIH Clinical Center, Bethesda, MD (Revisada el 8/2002). La Lista de Medicinas Peligrosas del NIH Health Clinical Center forma parte del programa de comunicaciones sobre peligros del NIH Clinical Center. Se estableció para cumplir con la norma de comunicaciones sobre peligros de OSHA [29 CFR ] en la medida en que rige para las medicinas peligrosas utilizadas en el lugar de trabajo. La lista se revisa constantemente y representa la diversidad de la práctica médica en el NIH Clinical Center; sin embargo, su contenido no refleja una revisión exhaustiva de todos los fármacos aprobados por la FDA que pueden ser considerados peligrosos y el propósito de la misma no es para usarla fuera del NIH. 2 The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD (Revisada el 9/2002). 3 The Northside Hospital, Atlanta, GA (Revisada el 8/2002). 4 The University of Michigan Hospitals and Health Centers, Ann Arbor, MI (Revisada el 2/2003). 5 Esta lista de ejemplos de medicinas peligrosas fue recopilada por la organización Research and Manufacturers of America (PhRMA) con información proveniente de las monografías de la American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS DI) publicadas por ASHP en categorías seleccionadas de clasificación farmacoterapeútica de la AHFS [ASHP/AHFS DI 2003] y utiliza la definición de medicinas peligrosas. La lista también incluye medicinas de otras fuentes que cumplen con la definición de medicinas peligrosas [PDR 2004; Sweetman 2002; Shepard 2001; Schardein 2000; REPROTOX 2003]. Se deben incluir también las medicinas aprobadas recientemente que tienen estructuras o perfiles toxicológicos que imitan las medicinas en esta lista. Esta lista fue actualizada en junio de APÉNDICE B ABREVIATURAS Y GLOSARIO Abreviaturas ACGIH Conferencia Americana de Higienistas Industriales del Gobierno (6 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

7 ACOEM American College of Occupational and Environmental Medicine AHFS American Hospital Formulary Service AHFS DI American Hospital Formulary Service Drug Information AGS American Glovebox Society ANSI ASHP BSC CDC FDA ft HEPA VIH HVAC IARC IV kg LPN m 3 mg min MSDS NIH NIOSH Instituto de Normas Nacionales de los Estados Unidos American Society of Health-System Pharmacists (antes de 1995, American Society of Hospital Pharmacists) Gabinete de seguridad biológica Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos pie (pies) filtro de partículas de gran eficiencia virus de inmunodeficiencia humana calefacción, ventilación y aire acondicionado Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer intravenoso kilogramo o kilogramos auxiliar de enfermería metro o metros cúbicos miligramo o miligramos minuto o minutos hoja de datos de seguridad de materiales Institutos Nacionales de Salud Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional NSF National Sanitation Foundation OEL(s) límite o límites de exposición ocupacional (OEL) ONS Oncology Nursing Society OSHA Administración de Seguridad y Salud Ocupacional PDA PDA (conocida anteriormente como Parenteral Drug Association) PEL(s) límite o límites de exposición permisibles PPE RCRA REL(s) RN SCE(s) equipo de protección personal Ley de Recuperación y Conservación de Recursos límite o límites de exposición recomendados (REL) enfermera registrada intercambio o intercambios de cromátides hermanas TLVs valores límite de umbral del ACGIH µg microgramo WEEL límite de exposición ambiental en el sitio de trabajo Glosario Medicina antineoplástica: Un agente quimioterapéutico que controla o mata las células cancerosas. Las medicinas usadas en el tratamiento del cáncer son citotóxicas, pero por lo general son más nocivas para las células que se dividen que para las células inactivas. Aséptico: Libre de organismos patogénicos vivientes o de materiales infectados. Sistema de barreras: Un sistema abierto que puede intercambiar aire y contaminantes no filtrados con el ambiente circundante. Aislador de barrera: Este término tiene varias interpretaciones, especialmente en lo que se refiere a la contención de peligros y procesamiento aséptico. Por este motivo, se ha omitido de esta Alerta. Peligro biológico: Un agente infeccioso o material biológico peligroso que presenta un riesgo para la salud de los seres humanos o del medio ambiente. Entre los peligros biológicos se cuentan los tejidos, la sangre o los fluidos corporales y materiales como agujas u otros equipos contaminados con estos agentes infecciosos o materiales biológicos peligrosos. (7 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

8 Biomarcador: Un cambio biológico, bioquímico o estructural que sirve como indicador de un daño potencial a los componentes celulares, células enteras, tejidos u órganos. Gabinete de seguridad biológica (BSC, por sus siglas en inglés): Un BSC puede ser uno de varios tipos, según se describe aquí [CDC/NIH 1999; NSF/ANSI 2002]: BSC de clase I: Un BSC que protege al personal y el entorno de trabajo, pero no protege el producto. Es un gabinete ventilado, de presión negativa, operado por lo general con un frente abierto y una velocidad de cara mínima en la abertura de trabajo de al menos 75 pies/min. El BSC de clase I es similar en diseño a una campana de ventilación de productos químicos, excepto que todo el aire del gabinete se hace pasar por un filtro HEPA (ya sea de entrada al laboratorio o de salida al exterior). BSC de clase II: Un BSC ventilado que protege al personal, el producto y el entorno de trabajo. El BSC II cuenta con un frente abierto con circulación del aire hacia adentro para proteger al personal, circulación de flujo laminar hacia abajo con filtro de aire HEPA para proteger el producto, y aire aspirado que pasa por un filtro HEPA para protección ambiental. Tipo A1 (anteriormente, Tipo A): Estos BSCs de clase II mantienen una velocidad mínima de flujo hacia dentro de 75 pies/min, tienen circulación hacia abajo con filtro de aire HEPA que es una porción de la circulación mixta de flujo de aire hacia abajo y hacia adentro desde un recinto común, pueden expulsar el aire pasado por un filtro de aire HEPA de regreso al laboratorio o al medio ambiente a través de un dosel de escape, y pueden tener conductos y recintos contaminados de presión positiva y recintos que no están rodeados por recintos de presión negativa. No son adecuados para uso con productos químicos tóxicos volátiles y radionucleótidos volátiles. Tipo A2 (anteriormente, Tipo B3): Estos BSCs de clase II mantienen una velocidad mínima de flujo hacia dentro de 100 pies/min, tienen circulación hacia abajo con filtro de aire HEPA que es una porción de la circulación mixta de flujo de aire hacia abajo y hacia adentro desde un recinto de expulsión común, pueden expulsar el aire pasado por un filtro de aire HEPA de regreso al laboratorio o al medio ambiente a través de un dosel de escape, y tienen todos los conductos y recintos contaminados bajo presión negativa o rodeados por conductos y recintos de presión negativa. Si se usan estos gabinetes para cantidades diminutas de productos químicos tóxicos volátiles y trazas de radionucleótidos, se debe hacer que expulsen el aire a través de doseles de escape que funcionen adecuadamente. Tipo B1: Estos BSCs de clase II mantienen una velocidad mínima de flujo hacia dentro de 100 pies/min, tienen circulación hacia abajo con filtro de aire HEPA compuesta principalmente por un flujo de aire hacia abajo no contaminado y recirculado, escape de la mayor parte del flujo de aire contaminado hacia abajo a través de un conducto dedicado de escape a la atmósfera después de pasar por un filtro de aire HEPA, y tienen todos los conductos y recintos contaminados bajo presión negativa o rodeados por conductos y recintos de presión negativa. Si estos gabinetes se usan para trabajos que involucran cantidades diminutas de productos químicos tóxicos volátiles y trazas de radionucleótidos, se debe realizar el trabajo en la porción del gabinete directamente en el escape. Tipo B2 (escape total): Estos BSCs de clase II mantienen una velocidad mínima de flujo hacia dentro de 100 pies/min, tienen circulación hacia abajo con filtro de aire HEPA y toman el aire del laboratorio o del exterior, con escape a la atmósfera de todo el flujo de aire hacia abajo y hacia adentro después de pasar por un filtro de aire HEPA sin recirculación del aire dentro del gabinete ni reintegro al laboratorio, y tienen todos los conductos y recintos contaminados bajo presión negativa o rodeados por conductos y recintos de presión negativa con escape directo. Estos gabinetes pueden ser usados con productos químicos tóxicos volátiles y radionucleótidos. BSC de clase III: Es un BSC con un gabinete totalmente cerrado, ventilado y construido contra escape de gases, en el que las operaciones se realizan por medio de guantes de goma incorporados y se pueden observar a través de una ventana sellada. Este BSC se mantiene bajo presión negativa de al menos mm (0.50 pulg.) de hidrómetro, y el aire se hace pasar por filtros HEPA antes de entrar al gabinete. Se hace pasar el aire de escape por doble filtración HEPA o filtración / incineración HEPA sencilla. El pasaje de materiales al introducirlos o extraerlos del gabinete se realiza por lo general a través de un tanque de inmersión (accesible a través del piso del gabinete) o de una caja de paso con puerta doble (como una autoclave) que puede ser descontaminada entre usos. Para una descripción más detallada, refiérase a la publicación de CDC/NIH [2000], Primary Containment for Biohazards: Selection, Installation and Use of Biological Safety Cabinets, 2da edición. [ od/ohs/biosfty/bsc/bsc.htm]. Fármaco de quimioterapia: Un agente químico usado para tratar enfermedades. Por lo general, el término se refiere a un fármaco usado en el tratamiento del cáncer. Guante de quimioterapia: Un guante médico que ha sido aprobado por la FDA para ser usado cuando se manejan medicinas antineoplásticas. Desechos de quimioterapia: Materiales descartados como batas, guantes, máscaras, equipos de venoclisis, bolsas vacías, viales de medicinas vacíos, agujas y jeringas, y otros materiales generados mientras se preparan y administran agentes antineoplásticos. Sistema cerrado: Un dispositivo que no intercambia aire no filtrado o contaminantes con el entorno adyacente. Dispositivo de transferencia de medicinas de sistema cerrado: Un dispositivo de transferencia de medicinas que impide por medios mecánicos la transferencia de contaminantes ambientales al sistema y el escape de medicinas peligrosas o concentraciones de vapores fuera del sistema. (8 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

9 Citotóxico: Un compuesto farmacológico que es perjudicial o destructor para las células del organismo. Desactivación: Tratamiento de un agente químico (como por ejemplo una medicina peligrosa) con otro agente químico, por calor, luz ultravioleta u otro agente para crear un agente menos peligroso. Descontaminación: Desactivación, neutralización o remoción de agentes tóxicos, generalmente por medios químicos. Controles técnicos: Dispositivos diseñados para eliminar o reducir las exposiciones de los trabajadores a peligros químicos, biológicos, radiológicos, ergonómicos o físicos. Como ejemplos se pueden citar las campanas de ventilación en los laboratorios, bolsas con guantes, jeringas con agujas retráctiles, materiales sonoamortiguadores para reducir los niveles de ruido, bloqueos de seguridad y protectores contra irradiaciones. Genotóxico: Capaz de dañar el ADN y generar mutaciones. Caja sellada con guantes: Un recinto de trabajo de ambiente controlado que provee una barrera principal del área de trabajo. Las operaciones se realizan a través de aberturas selladas que disponen de guantes para proteger al trabajador, el medio ambiente y el producto. Bolsa con guantes: Una caja con guantes hecha de material plástico flexible. Las operaciones se realizan a través de aberturas selladas que disponen de guantes para proteger al trabajador, como también el ambiente de trabajo y el producto. Medicina peligrosa: Cualquier medicina identificada al menos por uno de los siguientes seis criterios: carcinogenicidad, teratogenicidad o toxicidad del desarrollo, toxicidad reproductiva en los humanos, toxicidad de órganos al ser administrada en dosis pequeñas en seres humanos o animales, genotoxicidad o nuevos fármacos que imitan las medicinas peligrosas existentes en estructura o toxicidad. Desecho peligroso: Cualquier desecho que sea un desecho peligroso nombrado en la ley sobre conservación y recuperación de resursos RCRA (siglas en inglés de Resource Conservation and Recovery Act) o que cumpla con una característica de la RCRA de inflamabilidad, corrosividad, reactividad o toxicidad según se define en 40 CFR Centros de atención médica: Todos los hospitales, clínicas, instalaciones para pacientes ambulatorios, oficinas de médicos, farmacias de ventas al por menor e instalaciones similares dedicadas al cuidado de los pacientes. Proveedor de atención médica: Todos los trabajadores que tienen que ver con el cuidado de los pacientes. Entre ellos están los boticarios, técnicos farmacéuticos, enfermeras (enfermeras registradas [RNs], auxiliares de enfermería [LPNs], ayudantes de enfermería (personal de limpieza habitual, lavandería y eliminación de desperdicios). Filtro HEPA: Filtro de aire de materiales particulados de gran eficiencia con índice de eficiencia del 99.97% para capturar partículas de 0.3 micrones de diámetro. Campana de flujo laminar horizontal (también conocida en inglés como horizontal laminar flow clean bench): Un dispositivo que protege el producto de trabajo y el área de trabajo al suministrar aire pasado por un filtro HEPA a la parte posterior del gabinete y producir un flujo horizontal a lo largo del área de trabajo y hacia el trabajador. Aislador: Un dispositivo que está sellado o al que se suministra aire a través de un sistema de filtración que retiene microbios (mínimo HEPA) y cuya descontaminación es reproducible. Cuando se cierra, el aislador utiliza únicamente interfaces descontaminadas (cuando sean necesarias) o puertos de transferencia rápida (RTPs, por sus siglas en inglés) para la transferencia de materiales. Cuando está abierto, permite el ingreso o la salida de materiales por medio de aberturas definidas que han sido diseñadas y validadas para excluir la transferencia de contaminantes o aire no filtrado a los ambientes adyacentes. Se puede usar un aislador para el procesamiento aséptico, para la contención de compuestos fuertes o para la asepsia y contención simultáneas. Algunos diseños de aisladores permiten la realización de operaciones dentro del aislador a través de guantes de goma adheridos sin comprometer la asepsia o la contención. Aislador aséptico: Un aislador ventilado diseñado para impedir que la contaminación externa entre a la zona crítica dentro del aislador. Aislador aséptico de contención: Un aislador ventilado diseñado para cumplir con los requisitos tanto de aislador aséptico como de aislador de contención. Aislador de contención: Un aislador ventilado diseñado para prevenir que los materiales tóxicos procesados dentro del mismo escapen al medio ambiente circundante. Bata de laboratorio: Una bata desechable o reusable, abierta por delante, hecha por lo general de tela u otro material permeable. MSDS: Hoja de datos de seguridad de materiales. Estas hojas contienen resúmenes proporcionados por el fabricante en los que se describen las propiedades químicas y peligros de productos químicos específicos junto con las maneras en que los trabajadores pueden protegerse a sí mismos de la exposición a estos productos químicos. Mutagénico: Capaz de aumentar la tasa de mutación espontánea al causar cambios en el ADN. OEL: Límite de exposición ocupacional. Un límite de exposición en la industria o en otras organizaciones no gubernamentales basado por lo general en cálculos científicos de concentraciones suspendidas en el aire de una sustancia y que se consideran aceptables para trabajadores (9 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

10 sanos. PDA: Una asociación comercial internacional que provee ciencia y tecnología farmacéuticas. Conocida anteriormente como Parenteral Drug Association. PEL: Límite de exposición permisible de OSHA: La concentración de tiempo ponderado promedio de una sustancia a la que casi todos los trabajadores pueden estar expuestos hasta 8 horas al día, 40 horas a la semana por 30 años sin consecuencias adversas. Un PEL también puede incluir una designación de la piel. PPE: Equipo de protección personal. Artículos como guantes, batas, respiradores, gafas protectoras, caretas y otros artículos que protegen a los trabajadores individuales de exposiciones peligrosas físicas o químicas. REL: Límite de exposición recomendada por NIOSH: Un límite de exposición ocupacional recomendado por NIOSH que protege la salud y seguridad de los trabajadores durante la vida laboral. El REL se expresa con frecuencia como una exposición promedio de tiempo ponderado a una sustancia en jornadas de trabajo hasta de 10 horas al día durante una semana de 40 horas. Respirador: Un tipo de PPE que evita que materiales peligrosos entren al sistema respiratorio, por lo general mediante la filtración de agentes peligrosos presentes en el aire del sitio de trabajo. Un cubreboca no ofrece protección respiratoria. Evaluación del riesgo: Caracterización de consecuencias potencialmente adversas para la salud debidas a la exposición de seres humanos a peligros ambientales u ocupacionales. La evaluación del riesgo puede dividirse en cinco pasos principales: identificación del peligro, evaluación de dosis-respuesta, evaluación de la exposición, caracterización del riesgo y comunicación del riesgo. Intercambio de cromátides hermanas: El intercambio de segmentos de ADN entre cromátides hermanas. Precauciones estándares (conocidas anteriormente como precauciones universales): La práctica en el cuidado de la salud de tratar a todos los pacientes como si estuvieran infectados con VIH u otras enfermedades similares al usar barreras para evitar los medios conocidos de transmisión de enfermedades infecciosas [CDC 1987, 1988]. Como ejemplos de estas barreras se pueden mencionar los guantes no porosos, las gafas protectoras y las caretas. El manejo cuidadoso y la eliminación de materiales filosos o el uso de sistemas sin agujas también son importantes. TLVs : Valor límite umbral. Estos valores son límites de exposición establecidos por la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH, por sus siglas en inglés). Hacen referencia a concentraciones suspendidas en el aire de sustancias químicas y representan condiciones a las cuales se cree que casi todos los trabajadores pueden estar expuestos repetidamente, día tras día, durante la vida laboral, sin que tengan consecuencias adversas para la salud. Gabinete ventilado: Un tipo de control técnico diseñado para fines de protección del trabajador (según se usa en este documento). Estos dispositivos están diseñados para reducir al mínimo las exposiciones de los trabajadores al controlar las emisiones de contaminantes suspendidos en el aire por medio de los siguientes: La contención total o parcial de una posible fuente contaminante El uso de velocidades de captura de la corriente de aire para capturar y retirar contaminantes transportados por el aire cerca de su punto de generación El uso de relaciones de presión del aire que definen la dirección de la corriente de aire dentro del gabinete Como ejemplos de los gabinetes ventilados se pueden citar los BSCs, los aisladores de contaminantes y las campanas de ventilación de productos químicos usadas en los laboratorios. WEEL (nivel de exposición ambiental en el sitio de trabajo): Límites de exposición ocupacional establecidos por la organización American Industrial Hygiene Association como una concentración de sustancias químicas a las que casi todos los trabajadores pueden estar expuestos repetidamente durante la vida activa de trabajo sin sufrir consecuencias adversas para la salud. APÉNDICE C GRUPO DE TRABAJO DE NIOSH PARA LA SEGURIDAD EN EL MANEJO DE MEDICINAS PELIGROSAS Los siguientes integrantes del Grupo de Trabajo de NIOSH para la Seguridad en el manejo de Medicinas Peligrosas (en inglés, NIOSH Hazardous Drug Safety Working Group) proporcionaron liderazgo, información y recomendaciones en la preparación de este documento: Tito Aldape, Microflex Corporation Roger W. Anderson, Dr.P.H., University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Britton Berek, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Stephen Brightwell, NIOSH G. Edward Burroughs, Ph.D., C.I.H., NIOSH (10 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

11 Thomas H. Connor, Ph.D., NIOSH Barbara D. Coyle, B.S.N., R.N. C.O.H.N.-S., State of Wisconsin Gayle DeBord, Ph.D., NIOSH Robert DeChristoforo, M.S., National Institutes of Health Phillup C. Dugger, U.S. Oncology, Inc. Barbara A. Grajewski, Ph.D., NIOSH Dori Greene, U.S. Oncology, Inc. Duane R. Hammond, B.S.M.E., NIOSH Bruce R. Harrison, M.S., R.Ph., B.C.O.P., Department of Veterans Affairs Hye-Joo Kim, U.S. Food and Drug Administration L.D. King, International Academy of Compounding Pharmacists Nancy Kramer, R.N., B.S.N., Coram Healthcare R. David Lauper, Pharm.D., SuperGen, Inc. Melissa M. Leone, R.N., B.S.N., Apria Healthcare Chiu S. Lin, Ph.D., U.S. Food and Drug Administration Barbara A. MacKenzie, NIOSH Charlene Maloney, NIOSH Melissa A. McDiarmid, M.D., M.P.H., University of Maryland Kenneth M. Mead, M.S., P.E., NIOSH Martha T. O Lone, U.S. Food and Drug Administration Jerry Phillips, U.S. Food and Drug Administration Marty Polovich, M.N., R.N., A.O.C.N., Oncology Nursing Society Luci Power, M.S., R.Ph., University of California Medical Center Angela C. Presson, M.D., M.P.H.,OSHA Hank Rahe, Containment Technologies Group, Inc Laurence D. Reed, M.S., NIOSH Anita L. Schill, Ph.D., M.P.H., NIOSH Teresa Schnorr, Ph.D., NIOSH Douglas Sharpnack, D.V.M., NIOSH (11 de 12)04/03/ :47:16 p.m.

12 Charlotte A. Smith, M.S., R.Ph., PharmEcology Associates, LLC Sandi Yurichuk, American Federation of State, County and Municipal Employees American Nurses Association American Society of Health-System Pharmacists Oncology Nursing Society Pharmaceutical Research and Manufacturers of America Service Employees International Union U.S. Environmental Protection Agency Baxa Corporation Nuaire, Inc The Baker Company, Inc. (12 de 12)04/03/ :47:16 p.m.