COMUNICAR ES PREVENIR

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1 COMUNICAR ES PREVENIR Enfermedad por el Virus del Ébola: Información para profesionales En agosto de este año la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la emergencia pública sanitaria internacional atenta a la evolución del brote de Ébola que afecta al África occidental. El virus, que se detectó por primera vez en 1976, causa en el ser humano la enfermedad homónima (antes conocida como fiebre hemorrágica del Ébola). Se transmite por contacto directo con sangre, líquidos orgánicos o tejidos de las personas infectadas. El riesgo de importación de la infección a la Argentina es considerado muy bajo. La potencial vía de introducción del virus del Ébola en el territorio argentino es el ingreso de viajeros afectados desde zonas con transmisión activa, aunque el país no dispone de vuelos directos con los países donde se registra el brote, razón por la cual el movimiento de personas entre Argentina y estos países no es frecuente. Pese a ello, y en función de los primeros casos de contagio en Europa y Estados Unidos, desde el Ministerio de Salud también se han preparado las medidas de contingencia ante la posibilidad de que esto ocurra. El brote actual El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo). La aldea en que se produjo el segundo de ellos está situada cerca del río Ébola, que da nombre al virus, después de las importantes epidemias que sufrieron Nzara, en el sur del Sudán, y Yambuku, en el norte del Zaire. Si bien se ha establecido que el brote actual comenzó en diciembre de 2013, fue en marzo de 2014 que el primer caso en Guinea cobro notoriedad pública. Posteriormente el virus se propagó a Sierra Leona y Liberia. En Nigeria y Senegal se registraron casos importados de las regiones afectadas. En Nigeria 20 casos y 8 muertes y en Senegal solo un caso que sigue bajo atención. Luego de 42 días del último contagio, ambos países fueron declarados libres de Ébola el 20 y 17 de octubre, respectivamente. Hasta el 17 de octubre de 2014 se registraban casos confirmados y sospechosos de Ébola y muertes. Ha habido un número inusual de trabajadores de la salud afectados (123 infectados, 70 fallecidos hasta el 1 de agosto), lo cual aumenta la complejidad para luchar contra la epidemia. La tasa de letalidad en esta epidemia es de alrededor del 50%. Tabla 1. Número de casos al 17 de octubre de País Casos Defunciones Tasa de letalidad (%) Guinea % Sierra Leona % Liberia % Total % Infectados fuera de África

2 A fines de septiembre de 2014 se produjo el primer caso de un paciente diagnosticado de Enfermedad por el Virus de Ébola (EVE)) en EE.UU., que falleció. El paciente había tenido contacto cercano en Liberia, con una persona infectada, desde donde viajo a EEUU. Dos enfermeras que participaron en su atención fueron los primeros casos de contagio en el continente americano. Ambas continúan bajo tratamiento. Por otra parte en España se produjo el primer caso de contagio de Ébola fuera de África, en una Auxiliar de enfermería que ayudo a tratar a uno de los 2 misioneros que murieron de Ébola. Fue declarada libre de infección aunque permanece internada. Información básica sobre la Enfermedad por el Virus del Ébola Agente infeccioso: El género Ebolavirus es, junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus, uno de los tres miembros de la familia Filoviridae (filovirus). El género Ebolavirus comprende cinco especies distintas: Bundibugyo ebolavirus (EBOV-B); Zaire ebolavirus (EBOV-Z); Reston ebolavirus (EBOV-R); Sudan ebolavirus (EBOV-S); Tai Forest ebolavirus (EBOV-TF). Las especies EBOV-B y EBOV-S se han asociado a grandes brotes de EVE en África, que han causado la muerte de un 25%-90% de todos los casos clínicos, al contrario de las especies EBOV-R y EBOV-TF. La especie EBOV-R, encontrada en Filipinas y China, puede infectar al ser humano, pero hasta ahora sólo se han registrado casos de infección asintomática Transmisión: El virus del Ébola se introduce en la población humana a través de la transmisión humanoanimal por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados. Posteriormente, se propaga en la comunidad mediante la transmisión por contacto directo de persona a persona por contacto directo con fluidos y/o secreciones corporales, a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel, o por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos. La infección del personal sanitario al tratar a pacientes con EVE se observó ante el contacto estrecho y no se han observado estrictamente las precauciones para el control de la infección. Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de transmisión. Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica. Reservorio: Existe participación de los primates no humanos (gorilas, chimpancés, monos) y murciélagos en la cadena de transmisión a los humanos, a través del contacto estrecho o manipulación de los mismos. Se considera que los murciélagos frugívoros, en particular Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata, son posiblemente los huéspedes naturales del virus del Ébola en África. Por ello, la distribución geográfica de los Ebolavirus puede coincidir con la de dichos murciélagos. En África se involucraron también antílopes selváticos y puercos espines. Período de incubación: Oscila entre 2 y 21 días, con un promedio de 8 a 10 días. Teniendo en cuenta esto, y para que la OMS declare el fin de la epidemia debe haber cero notificaciones de casos durante 42 días. No existe riesgo de transmisión durante el período de incubación. Período de transmisibilidad: Comienza con la fase febril. La transmisibilidad aumenta con las etapas del cuadro, en tanto el virus esté presente en sangre y secreciones. Se ha aislado el virus de Ébola en líquido seminal 7 semanas posteriores al restablecimiento clínico del paciente. Susceptibilidad: son susceptibles personas de cualquier edad. Manifestaciones clínicas: La EVE es una enfermedad aguda grave que se caracteriza por la súbita aparición de fiebre, debilidad general, mialgias y cefalea, seguida de faringitis, vómito, diarrea y erupción maculopapulosa. En las formas graves, la diátesis hemorrágica suele acompañarse de insuficiencia hepática y renal, hasta disfunción de órganos múltiples. Los hallazgos de laboratorio incluyen linfocitopenia, trombocitopenia, elevación de las enzimas hepáticas, y de los niveles de urea y creatinina en fase de insuficiencia renal. Diagnóstico diferencial: Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que descartar paludismo, Fiebre

3 tifoidea, shigelosis, cólera, leptospirosis, peste, rickettsiosis, fiebre recurrente, meningitis, hepatitis y otras fiebres hemorrágicas virales. Diagnóstico de laboratorio: El diagnóstico definitivo de infección por virus del Ébola se realizará por distintas pruebas: Prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA), detección de antígenos, pruebas de seroneutralización, Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), o por aislamiento del virus mediante cultivo celular. Las muestras de los pacientes suponen un peligro biológico, por lo que deben realizarse en condiciones de máxima contención biológica. Tratamiento: No hay vacuna contra la EVE ni existen tratamientos aprobados para EVE. El manejo clínico debe centrarse en la atención de apoyo de complicaciones, tales como hipovolemia, alteraciones electrolíticas, alteraciones hematológicas, shock refractario, hipoxia, hemorragia, shock séptico, insuficiencia multiorgánica, y CID. La atención recomendada incluye la reposición de volumen, el mantenimiento de la presión arterial (con vasopresores si es necesario), y el mantenimiento de la oxigenación, control del dolor, apoyo nutricional, así como el tratamiento de las infecciones bacterianas secundarias y comorbilidades preexistentes. Entre los pacientes médicamente evacuados de África occidental con EVE, a menudo se les ha administrado grandes volúmenes de líquidos intravenosos para corregir la deshidratación debido a la diarrea y los vómitos. Prevención: Precauciones estándares y en el contacto directo con el paciente, limpieza del ambiente con pacientes sintomáticos con EVE, manejo de residuos en el ámbito hospitalario, disposición segura de cadáveres. Definición de Caso sospechoso y plan de acción propuesto para Argentina En función de la declaración de la OMS, la cartera sanitaria nacional instó a las autoridades de Salud de las provincias a fortalecer la vigilancia epidemiológica y a adoptar las medidas necesarias en el nivel local y provincial para enfrentar la eventual presentación de casos en su jurisdicción. Definiciones y clasificaciones de caso: Caso sospechoso Todo paciente que haya presentado fiebre (mayor a 38 C) y alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: Contacto con caso confirmado de EVE en los 21 días anteriores a la aparición de síntomas; Antecedente de viaje a regiones con circulación confirmada de virus del Ébola durante los 21 días previos a la aparición de síntomas; Contacto directo con muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de Enfermedad por virus del Ébola durante los 21 días previos a la aparición de los síntomas. Caso confirmado Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso y presente resultados de laboratorio positivos para virus del Ébola, sea por detección de virus ARN por Reacción en Cadena de la Polimerasa por Transcriptasa Reversa (RT-PCR) o por detección de anticuerpos IgM contra virus del Ébola. Caso descartado Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso y presente resultados de laboratorio negativos para virus del Ébola, sea por detección de virus ARN por Reacción en Cadena de la Polimerasa por Transcriptasa Reversa (RT-PCR), o por detección de anticuerpos IgM contra virus del Ébola. Vigilancia epidemiológica de enfermedad por el virus del Ébola (EVE) El objetivo general es captar y notificar oportunamente los casos sospechosos de EVE, minimizar los efectos de la posible introducción del Virus del Ébola en el territorio argentino y disminuir el riesgo de diseminación posterior del virus.

4 Respuesta a la emergencia: planificación de los servicios de salud Los pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso pueden ser detectados en diferentes niveles de atención del sistema de salud o en puntos de entrada, en los que deberán ser manejados aplicando las precauciones estándares para el control de infecciones. El paciente debe ser transferido y manejado en los establecimientos de salud designados a tal fin. Los mismos deben cumplir con las condiciones de aislamiento por contacto, provisión adecuada de equipos de protección personal, y personal de salud capacitado en prevención y control de infecciones. Ante el arribo de casos sospechosos al país, el Ministerio de Salud de la Nación ha dispuesto las siguientes medidas: Serán aislados y evaluados según el plan de contingencia del punto de entrada. Serán trasladados, cumpliendo con las medidas de protección adecuadas, a alguno de establecimientos nacionales designados a la fecha: Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich, Hospital El Cruce Néstor Carlos Kirchner y Hospital de Pediatría Juan Garrahan. Argentina, a través del Instituto Malbrán, desarrolló un método de diagnóstico de biología molecular necesario para confirmar en menos de 24 horas un caso de Ébola si se llegara a presentar en el país. Con el código genético del virus, se diseñó un "primer" o cebador que permite multiplicar el genoma del virus de Ébola si se encuentra en una muestra de sangre u otros fluidos y así confirmar o descartar un caso. La técnica fue validada a través de un centro de referencia de la OMS. Se solicitó a las provincias a identificar y definir los establecimientos de salud que cumplan con las condiciones para el manejo adecuado de casos y que informen dicha decisión al Ministerio de Salud de la Nación (Dirección de Epidemiología). Se sugiere considerar eventualmente aquellos establecimientos que ya fueron identificados para aislamiento de pacientes durante la pandemia por influenza y/o utilizados para aislamiento de pacientes con tuberculosis mutirresistente. El laboratorio nacional de referencia que se ocupará de analizar las muestras y confirmar los casos, en caso de ser necesario, es el INEI-ANLIS "Carlos Malbrán". Prevención La vía principal de transmisión persona a persona se produce a través del contacto directo o indirecto con fluidos corporales y hemáticos. La transmisión se produce en tanto y en cuanto no se implementan medidas de prevención y control de infecciones. No está demostrada la transmisión aérea. Deberán considerarse: Precauciones estándares habituales con todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico. Limpieza del ambiente hospitalario y del hogar con pacientes sintomáticos compatible con EVE. Manejo de residuos en el ambiente hospitalario. Control de infecciones en aeronaves. Disposición segura de cadáveres. Prevención en viajeros y turistas por África Control de la infección en centros de atención médica Es importante que los profesionales sanitarios observen en todo momento y todos los centros las precauciones habituales en todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico. Entre ellas se encuentran la higiene básica de las manos, la higiene respiratoria, el uso de equipos de protección personal (en función del riesgo de salpicaduras u otras formas de contacto con materiales infectados) y prácticas de inyección e inhumación seguras.

5 Los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con infección presunta o confirmada por el virus del Ébola deben aplicar, además de las precauciones generales, otras medidas de control de las infecciones para evitar cualquier exposición a la sangre o líquidos corporales del paciente y el contacto directo sin protección con el entorno posiblemente contaminado. Cuando tengan contacto estrecho (menos de 1 metro) con pacientes con EVE, los profesionales sanitarios deben protegerse la cara (con máscara o mascarilla médica y gafas) y usar bata limpia, aunque no estéril, de mangas largas y guantes (estériles para algunos procedimientos). Quienes trabajan en el laboratorio también corren riesgo. Las muestras tomadas a efectos de diagnóstico de personas o animales con infección presunta o confirmada por el virus del Ébola deben ser manipuladas por personal especializado y procesarse en laboratorios adecuadamente equipados. Estas precauciones representan el nivel básico de control de las infecciones e incluyen la higiene de las manos, el uso de equipo de protección personal para evitar el contacto directo con sangre y líquidos corporales, la prevención de los pinchazos de aguja y las lesiones con otros instrumentos cortopunzantes, y un conjunto de medidas de control ambiental. Viajeros y personal sanitario en zonas afectadas El riesgo de que los turistas o viajeros que por motivos de trabajo visiten áreas afectadas, se infecten con el virus del Ébola, y desarrollen la enfermedad después de regresar, es extremadamente bajo, incluso si la visita incluyó localidades en las que se han notificado casos. La transmisión de este virus requiere el contacto directo con sangre, secreciones, órganos u otros fluidos corporales de personas o de animales infectados o muertos, todas ellas exposiciones bastante improbables para el viajero medio. El riesgo para los viajeros que visitan a amigos y familiares en los países afectados es igualmente bajo, a menos que el viajero tenga contacto físico directo con una persona o animal enfermo o muerto infectado con el virus del Ébola. En tal caso, la localización del contacto debe confirmar su exposición y evitar una propagación ulterior de la enfermedad a través del seguimiento y el control del viajero expuesto. En el hipotético caso de que una persona expuesta al virus del Ébola, desarrollara síntomas y pudiera abordar un vuelo comercial o utilizar otro medio de transporte de regreso a su país de origen, se realizaría su evaluación médica y asistencia médica inmediata a su llegada, así como su aislamiento, -para evitar una transmisión adicional-, si así se considerara oportuno. Aunque el riesgo entre compañeros de viaje es muy bajo en esta situación, en tales circunstancias se recomendaría el seguimiento de contactos. Para aquellos viajeros o residentes que se dirigen a las zonas afectadas, el riesgo de infección se reduce al mínimo, cuando se advierten las siguientes medidas de precaución: Evitar el contacto con sangre o fluidos corporales de una persona o un cadáver infectado con el virus del Ébola. Evitar el contacto con animales silvestres/salvajes, vivos o muertos o de su carne cruda o poco cocinada. Evitar tener relaciones sexuales con una persona enferma o una persona que se ha recuperado de la EVE durante al menos 7 semanas. Tener contacto con cualquier objeto, como agujas, que se hayan contaminados con sangre o fluidos corporales. Los viajeros que retornan de áreas afectadas deben saber que si presentan síntomas de enfermedad infecciosa (por ejemplo, fiebre, debilidad, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta, vómitos, diarrea, sarpullido, o hemorragia) durante las tres semanas posteriores al regreso o si sospechan que han estado expuestos al virus de Ébola (por ejemplo, los voluntarios que trabajan en centros de salud) en las zonas afectadas, deben buscar inmediata atención médica e informar de su reciente viaje y procedencia. La OMS informa de dos vacunas en estudio Se cuenta con dos vacunas experimentales en frasquitos para uso clínico que se pueden usar en ensayos clínicos de la fase 1. La cad3-zebov, obtenida por GlaxoSmithKline, usa como vector un adenovirus obtenido del chimpancé al

6 que se la ha insertado un gen del virus del Ébola. La vacuna rvsv-zebov obtenida por el Organismo de Salud Pública del Canadá en Winnipeg, cuya licencia es propiedad de NewLink Genetics. Utiliza un virus atenuado de la estomatitis vesicular, una enfermedad del ganado, uno de cuyos genes ha sido remplazado por un gen del virus del Ébola. Dos ensayos de la fase 1 de la vacuna cad3-zebov comenzaron en septiembre de 2014 en los Estados Unidos y el Reino Unido, y el primer ensayo de la fase 1 de la vacuna VSV-ZEBOV debió empezar los primeros días de octubre en los Estados Unidos. Ambas empresas están tratando de mejorar su capacidad de producción, con miras a lograr un aumento considerable para el primer semestre de Plan de acción de los ensayos con vacunas Octubre de 2014 Octubre y noviembre de 2014 Octubre y noviembre de 2014 Se habrán preparado y convenido los mecanismos para evaluar y compartir los datos al instante y habrán empezado los ensayos clínicos de la fase 1 que aún están pendientes. Se habrán acordado unos protocolos comunes (con inclusión de estudios de la fase 2) en los diferentes centros de investigación. Deberá empezar lo antes posible la preparación de los centros de investigación en los países para los estudios de la fase 2. Noviembre y diciembre de 2014 Se habrán obtenido los datos iniciarles sobre seguridad de los ensayos de la fase 1 Enero de 2015 Enero y febrero de 2015 En cuanto se tengan los datos sobre la eficacia Se dispondrá lo antes posible de dosis de vacunas elaboradas de conformidad con las buenas prácticas de fabricación para los estudios de la fase 2. Se habrán aprobado e iniciado los estudios de la fase 2 en países afectados y en otros países (según corresponda). Planificación de la vacunación a gran escala, incluidos los sistemas de financiación, asignación y uso. Sobre los tratamientos en investigación Los enfoques de tratamiento que involucran ARN modulador (pequeñas moléculas de ARN de interferencia que bloquean la expresión de proteínas esenciales para el virus) y anticuerpos monoclonales anti-ébola recombinantes. El tratamiento con anticuerpos, que se ha mostrado eficaz en macacos, aun administrados más de 72 horas después de la infección, es la principal esperanza. También se han probado otras estrategias en roedores y en monos, como el fármaco BCX-4430, un análogo nucleósido que bloquea la síntesis de ARN por el virus. El ZMapp, un anticuerpo de investigación, de combinación monoclonal desarrollado por Mapp biofarmacéutica, fue identificado como candidato en enero de En total se han tratado 6 pacientes, 4 han mejorado y 2 fallecieron. Otras moléculas candidatas incluyen a TKM-Ebola y Brincidofovir. En España se está tratando a la enfermera con suero sanguíneo con anticuerpos obtenido de supervivientes a la infección. Existe un debate sobre si es ético administrar medicamentos experimentales y vacunas que no han sido aprobados formalmente aún para tratar a las personas con la enfermedad por el virus en el actual brote de Ébola en África occidental. Un panel asesor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente una declaración indicando que es ético usar medicamentos En la Web de la Fundación Femeba podrá ampliar la información sobre el manejo de los pacientes y otros procedimientos oficiales Prevención y control de infecciones para casos sospechosos de enfermedad por el virus del Ébola (EVE) Actualización 9 de octubre de Procedimiento de actuación frente a la necesidad de investigación por laboratorio de casos sospechosos de enfermedad por virus de Ébola (EVE) 25 de setiembre de 2014 Protocolo para el manejo y notificación de casos sospechosos y contactos de Enfermedad por Virus del Ébola. Septiembre Más documentos disponibles en

7 Bibliografía 1. WHO: Ebola Response Roadmap Situation Report. 17 October Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: Baize S, Pannetier D, Oestereich L, et al. Emergence of Zaire ebola virus disease in Guinea preliminary report. N Engl J Med OPS Enfermedad por el virus del Ebola. Impl icaciones de su introducción en las Américas 5. Alerta epidemiológico: Enfermedad por virus del Ébola. Preparación Argentina ante la potencial recepción de casos. 7 de agosto Ministerio de Salud de la Nación 6. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina desarrolló un método para diagnosticar casos de Ébola. 9 de Octubre de CDC Interim guidance for specimen collection, Transport, testing, and submission for Persons Under investigation for Ebola Virus Disease in the United States CDC Infection prevention and control recommendations for hospitalized patients 9. Feldmann, H. Ebola A Growing Threat?.N Engl J Med 2014, October 9; 371: Hampton T. Largest-Ever Outbreak of Ebola Virus Disease Thrusts Experimental Therapies, Vaccines Into Spotlight. JAMA. 2014;312(10): Hantel A, Olopade CO. Drug and Vaccine Access in the Ebola Epidemic: Advising Caution in Compassionate Use. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 14 October 2014] doi: /m World Health Organization. Ethical considerations for use of unregistered interventions for Ebola viral disease: report of an advisory panel to WHO. Geneva: World Health Organization;