DEFINICION DEL TRABAJO DE PARTO; Conjunto de fenómenos mecánicos y fisiológicos que tienen

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1 MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO EN VERTICE Dr. Orlando Borré Arrieta Prof. Titular Departamento de Ginecología y Obstetricia DEFINICION DEL TRABAJO DE PARTO; Conjunto de fenómenos mecánicos y fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable a través de los genitales maternos. Consta de tres períodos 1) Dilatación y borramiento, 2) Expulsión del feto, y 3) Placentario o de alumbramiento. Hay que considerar los a:)fenómenos activos del trabajo de parto dados por las contracciones uterinas, y los pujos. b) Los fenómenos pasivos o efectos de los fenómenos activos sobre el canal del parto y el feto: Desarrollo del segmento inferior, dilatación y borramiento del cuello uterino, dilatación de la inserción de la vagina, expulsión de los limos, formación de la bolsa de las aguas, ampliación del canal del parto, mecanismo del parto en general, fenómenos plásticos ( modelaje, caput). MECANISMO DEL PARTO: Conjunto de movimientos fetales durante su progresión en el canal del parto. Consta de cuatro tiempos:1) Acomodación al estrecho superior 2) Descenso o encajamiento 3) Acomodación al estrecho inferior 4) Desprendimiento. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO Para poder comprender el mecanismo del trabajo de parto es indispensable conocer algunos conceptos básicos: Presentación: Es la primera parte de ovoide fetal que se pone en contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que puede efectuar un mecanismo de trabajo de parto. Actitud fetal; Es la relación que tienen las diferentes partes fetales entre sí. La actitud fetal normal es la de semi-flexión.

2 Variedad o modalidad de presentación: Depende de la actitud fetal: 1) Modalidad vértice: Flexión. 2) Modalidad bregma: Intermedia o indiferente. 3) Modalidad frente y cara: Deflexión. Para determinar la modalidad de presentación se hace necesario definir PUNTO DE REPARO. PUNTO DE REPARO; Reparar significa diagnosticar, es un punto de cada modalidad de presentación que una vez identificado nos hace el diagnostico categórico de esa modalidad de presentación. El punto de reparo en la modalidad vértice es el OCCIPITAL, en la modalidad bregma es la FONTANELA BREGMA, en la modalidad frente el HUESO FRONTAL y en la modalidad cara EL MENTON. Figura 1. BRGMA ANGULO ANTERIOR FONTANELA POSTERIOR FRONTAL OCCIPITAL NARIZ MENTON POSICION Y VARIEDAD DE POSICION: Para poder describirlos se hace necesario definir: a) PUNTO DE REFERENCIA : Punto elegido convencionalmente como guía y que una vez identificado nos sirve para determinar la posición y variedad de posición. En la Modalidad Vértice el punto de referencia es LA FONTANELA POSTERIOR, en la Modalidad Bregma es el ANGULO ANTERIOR de la fontanela bregma, y en la Modalidad Frente y Cara el punto de referencia es la PIRAMIDE NASAL. POSICION: Es la relación que tiene el punto de referencia con la mitad derecha o izquierda de la pelvis materna. Las posiciones son dos izquierda o derecha. VARIEDAD DE POSICION; Es la relación del punto de referencia con cada uno de los ejes de la pelvis materna. Estos ejes son: Pubico, Sacro, Anterior, Transverso, Posterior, (Derechos o Izquierdos). Figura 2

3 Otro concepto importante para comprender el mecanismo del trabajo de parto es saber cuales son los diámetros de la cabeza fetal, de los hombros fetales, los diámetros pélvicos y la relación de éstos entre sí, ya que en teoría cada uno de ellos debe cumplir un mecanismo de trabajo de parto. Figura 3. FIGURA 2 p Izquierda A Derecha T P S FIGURA 3 Occipito-frontal Biparietal Biacromial Cabeza Hombro Nalgas Bitrocanterico El diámetro occipitofrontal esta en diferente plano a los diámetros biacromial y bitrocanterico. Corta perpendicularmente en ángulo recto a estos últimos. La distancia entre el occipitofrontal es de unos 5cms menor que la distancia entre el biacromial y el bitrocanterico de unos 15 cm. Esta disposición nos servirá para comprender los mecanismos de acomodación de cabeza, hombros y nalgas en el estrecho superior e inferior y el por qué de los tiempos de las presentaciones en cefálica y en podálica. Es importante tener en cuenta los diámetros pélvicos del estrecho superior e inferior y cefalicos ya que el buen pronostico para el parto vaginal, depende de diámetros cefalicos adecuados para los diferentes estrechos. Figura 5. FIGURA 5 ESTRECHO SUPERIOR

4 AP = 11 cm OBLICUOS = 12 cm TRANSVERSO = 13 cm ESTRECHO INFERIOR AP= 9.5 cm cm TRANSVERSO = 10 cm DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL SMB=9.5 cm SOB=9.5cms SOF=10.5 cm OF=12 cm OSN= 13 cm OM= 13.5 cm Con la flexión de la cabeza el feto cambia sus diámetros de OF a SOF, de este a SOB y de esta forma reduce el diámetro anteroposterir de la cabeza. Con la extensión el feto cambia sus diámetros de OF a OSN y de éste a OM aumentándolos para luego disminuirlos bruscamente al cambiar de OM al SMB. Otro mecanismo para la acomodación del feto (Orientación de diámetros), en el estrecho superior e inferior es el hacer coincidir el eje mayor de la presentación, con el eje mayor del estrecho pélvico en que se encuentre, rotando de un eje pélvico a otro.

5 El canal del parto es en forma de embudo curvo, con el estrecho superior más amplio que el estrecho inferior y gracias a los puntos de facillimun o de flexión, el feto puede tomar esta curva, de no hacerlo se convertiría como un cilindro rígido (Teoría de Sellheim). Un ejemplo practico seria intentar pasar un dedo por un codo; tenemos que poner a coincidir la flexión de la articulación con la curvatura de lo contrario el dedo se convertiría en un cilindro rígido y no podría tomar la curvatura de codo. Figura: 6 FIGURA 6. Teoría de Sellhenin: Si a un cilindro movible y de flexibilidad distinta se le impone doblar un codo dentro de un tubo (pelvis), deberá girar todo lo necesario hasta que la dirección de su facillimun de flexión coincida con aquella que se ha de verificar la flexión Otro concepto importante es el de la ley de las palancas ya la cabeza con la columna cervical forman una palanca de primera clase, en donde el punto de apoyo esta en el centro y uno de los brazos es más largo que otro; al someter a ambos brazos a igual fuerza (fricción), el más largo predominará sobre el más corto. Figura 7 Figura 7 A A A

6 Durante el descenso la cabeza es sometida a fricción contra las paredes del canal del parto y esta será mayor a medida que se reducen los diámetros pélvicos. Esto obliga a la cabeza a flexionarse y a cambiar de diámetros mayores a menores; de Occipitofrontal a Suboccipitofrontal y de Subocipitofrontal a Suboccipitobregmatico; es así como puede pasar de un diámetro de 12 cm a 9,5 cm. En teoría el feto tendría tres obstáculos a pasar por el canal del parto: Cabeza, Hombros y Nalga o Pelvis; cada uno de los cuales tendría que cumplir los cuatro tiempos del mecanismo de parto: 1- acomodación al estrecho superior, 2- descenso, 3- acomodación a estrecho inferior, 4- desprendimiento. Por lo anterior en teoría el parto tendría 12 tiempos: 4 de la cabeza, 4 de los hombros y 4 de la pelvis. Debido a que la distancia entre la cabeza y los hombros es corta, los dos primeros tiempos del parto de los hombros se funden o se producen al mismo tiempo que los dos últimos de la cabeza y es así que después del parto de la cabeza solo restan los dos últimos tiempos del parto de los hombros; el parto de las cadera debido sus diámetros menores(9.5 cm), con respecto a los hombros (12cm), y a que encuentra un canal de parto ampliado, sale rápidamente sin un mecanismo determinado ; por eso se dice que se escamotea. Por esta razón el parto en vértice como todos los partos en cefálica se estudian en seis tiempos. 1 er TIEMPO: ACOMODACION DE LA CABEZA AL ESTRECHO SUPERIOR La cabeza fetal se acomoda al estrecho superior mediante dos mecanismos: 1. Orientación de diámetros. La cabeza pone a coincidir sus diámetros mayores (OF), con los diámetros mayores de la pelvis materna (OIA), en teoría debería hacerlo al diámetro transverso pero el promontorio y la lordosis de la columna lumbar impiden la acomodación de los hombros el diámetro anteroposterior; además, el rectosigmoide acorta el diámetro oblicuo derecho razón por la cual esto unido a la destrorotación del útero hace más adecuado el diámetro occipito izquierdo anterior.

7 2. Reducción de diámetros. La cabeza reduce sus diámetros por tres mecanismos:a) Flexión, b) Acabalgamiento y c) Modelaje. Flexión. La cabeza a medida que avanza en el embudo de la pelvis encuentra que los diámetros del estrecho superior se reducen en el estrecho inferior. En el momento que un diámetro se reduce por la ley de las palancas la cabeza es obligada a flexionarse. (Figura 7), y cambia según la exigencia los diámetros de OF a SOF y de SOF a SOB (Figura 5), y de ésta forma cambia de un diámetro mayor a otro menor. Figura 8. Reducción de diámetros por acabalgamiento. Acabalgamient Diámetro normal Diámetro reducido Acabalgamiento. Es debido a deslizamiento de un hueso sobre otro y de esta forma la cabeza se deja reducir en sus diámetros. Figura 8. Modelaje. Los huesos de la cabeza fetal son maleables y cuando son sometidos a compresión por pelvis estrechas estos se dejan moldear; de ésta forma la cabeza deja reducir sus diámetros. Figura 9. Figura 9. Reducción de diámetros por modelaje. Diámetro normal Diametro reducido

8 El modelaje y el acabalgamiento se producen como último recurso en pelvis límites o inadecuadas en trabajos de partos prolongados. No debe insistirse en el parto vaginal cuando se sospecha una desproporción cefalopélvica o en presencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En base a los recursos anteriores la cabeza se acomoda al estrecho superior orientando su diámetro anteroposterior (OF o SOF), al diámetro OIA de la pelvis materna. El diámetro anteroposterior esta dado por la flexión de acuerdo a la ley de las palancas. 2 TIEMPO: Descenso La cabeza fetal progresa hacia el estrecho inferior en el diámetro OIA y podrá reducir su diámetro anteroposterior por la ley de las palancas si los diámetros pélvicos se lo exigen. 3 TIEMPO: Acomodación de la cabeza al estrecho inferior Al llegar la cabeza al estrecho inferir encuentra que el diámetro anteroposterior con la retropulsión del sacro se hace mayor que el OIA. La cabeza se acomoda al estrecho inferior por los siguientes mecanismos: Orientación de diámetros: Mediante una rotación interna, la cabeza gira del diámetro OIA al anteroposterior o sea que cambia de la modalidad de posición OIA a la Occipitopubica. Figura 9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. Rotación interna de la cabeza

9 La cabeza ya sea que se oriente a un diámetro anterior (OIA) o posterior (ODP) casi siempre rotará a occipitopubica y esto se podría explicar por la ley de Pajot: La cabeza se acomoda siempre, en casos normales, a la forma que mejor y con menos trabajo se adapte. Otra teoría de los planos inclinados de Baudelocque, explica que la rotación estaría dada por los planos inclinados de la pelvis y los músculos elevador del ano, el obturador y el piramidal; estaría influida por la tonicidad y la elasticidad de estos músculos. Según la teoría de Olshausen la cabeza y el tronco se moverían como una sola pieza después de cierto grado de flexión; la incurvación del tronco fetal obliga a adaptar su porción ventral a la incurvación de la columna materna lo cual lleva el dorso fetal hacia adelante y solidarización lo haría también el occipucio. Figura 10. Figura 10. Rotación de la cabeza a occipitopúbica. Teoría de Olshausen. Dorso Columna Vientre fetal Rotación a Occipitopúbica Pubis La teoría de Tarnier explica la rotación anterior por el mismo modo de la ley de las palancas en la que el brazo frontal sería llevado hacia atrás y hacia arriba por la acción de los músculos elevadores del ano. La teoría de Sellheim, explica que cuando la cabeza llega al estrecho inferior, es forzada por la rodilla del canal del parto en donde el eje cambia su la dirección umbilicocoxigea a una dirección anterior. Cada segmento tiene una dirección de movimiento más fácil (facillimum de flexión) y otra más difícil. Ejemplo figura 6. Al tercer tiempo se le suma el primer tiempo del parto de los hombros: Acomodación de los hombros al estrecho superior. Esta se hace por dos mecanismos:

10 1. Orientación de diámetros: Los hombros se acomodan al oblicuo opuesto al oblicuo en que se acomodo la cabeza. Si la cabeza lo hace en el izquierdo los hombros lo harían en el derecho. Esto se podría explicar teniendo en cuenta que el diámetro mayor de la cabeza (OF), corta perpendicularmente al diámetro anterior de los hombros (Biacromial). Este último se encuentra en a unos 5cms por encima del de la cabeza. Figura Reducción de diámetros. Los hombros pueden aminorar sus diámetros por simple compresión o apelotonamiento de sus partes blandas. Un último recurso natural en fetos grandes o yatrogenico estaría dado por la fractura de las clavículas. CUARTO TIEMPO: Desprendimiento de la cabeza A este tiempo se le suma el segundo tiempo del parto de los hombros: Descenso, por simple progresión en el diámetro oblicuo. El desprendimiento de la cabeza depende del tipo de acomodación: Anterior (occipitopúbica), o posterior (occipitosacra). El desprendimiento en la variedad OP, se produce en dos fases o movimientos. En la primera fase (flexión), la cabeza es flexionada al máximo hasta el diámetro suboccipitobregmatico y progresa en una lucha contra el periné y el sacro que es retropulsado, el ano se entreabre. La cabeza continua su descenso el occipucio se coloca por debajo de la sínfisis del pubis y la frente por detrás, resbala doblando la punta del cóccix permitiendo que este se apoye en la gabela. En este momento el anillo vulvar se encuentra dilatado y el sincipucio y los parietales asoman a través de él. La segunda fase (Deflexión), del desprendimiento se efectúa la expulsión progresiva por Deflexión o movimiento de cornada. La Deflexión esta dada por la fuerza de las contracciones y el pujo, la presión que ejerce el subpubis sobre el occipucio, la presión del cóccix y la comisura posterior de la vulva. Con esto progresa el desprendimiento de la frente y cara y se exteriorizan la nariz y el mentón. Este tipo de desprendimiento ocurre en el 88.5% de los partos.

11 Los desprendimientos en modalidad OS, se producen en el 1.5% de los casos. Estos casos exigen una mayor dilatación del periné y el peligro de desgarros del mismo es mayor. Se efectúa en dos fases o movimientos: 1- Flexión sobre un hipomiclon o punto de apoyo fijado bajo la sínfisis, que puede ser la región bregmatica ( en las primíparas) o la gabela ( en multíparas); esto estaría relacionado con la potencia del periné. La cabeza progresa en flexión máxima, se dilata el anillo vulvar y se exteriorizan atrás la gran fontanela, el vértice y el occipital. 2- Deflexión: el occipucio se fija en la comisura posterior de la vulva y la cabeza realiza una Deflexión apareciendo debajo de la sínfisis la frente, nariz, maxilar superior y el mentón. Figura 11 Figura 11. Desprendimiento de la cabeza QUINTO TIEMPO: Acomodación de los hombros al estrecho inferior. Los hombros se acomodan al estrecho inferior por dos mecanismos: 1- Orientación de diámetros, 2- reducción de diámetros. Figura 12. Acomodación de los hombros al estrecho inferior. P P ODA T Rotación interna de Rotación externa de la cabeza

12 Orientación de diámetros. Los hombros llegan al estrecho inferior en el oblicuo opuesto al que lo hizo la cabeza y encuentran que el diámetro anteroposterior con la retropulsión del sacro más grande por lo que efectúa una rotación interna a éste diámetro y que se manifiesta externamente por la rotación externa de la cabeza hacia el muslo del lado de su posición; a ésta rotación se le ha llamado movimiento de restitución de la cabeza. Figura 12. Reducción de diámetros. Los hombros pueden reducir sus diámetros mediante dos mecanismos: 1- Por simple compresión de partes blandas o apelotonamiento. 2- Fractura de clavículas. Un ultimo recurso natural en fetos grandes o yatrogenico estaría dado por la fractura de las clavículas. La fractura yatrogenica esta dada cuando el obstetra inexperto obliga a los hombros a atravesar el estrecho inferior sin la rotación interna de estos. SEXTO TIEMPO: Desprendimiento de los hombros. Por el peso de la cabeza hacia atrás o por tracción posterior de la misma de parte del obstetra aparece por detrás de la sínfisis púbica el hombro anterior y, poco después, por tracción hacia arriba, se desprende el hombro posterior. El resto del cuerpo sale rápidamente sin un mecanismo determinado; por eso se dice que se escamotea. Lecturas recomendadas: Bibliografía: Benson R.C., Pernoll M.L. Manual de Obstetricia y Ginecología; 9ª edición: México; Editorial Interamericana. Mc Graw Hill: Pritchard J.A.,Macdonald P.C.,Gant N.F. Williams OBSTETRICIA; 3ª Edición: Barcelona; Salvat Editores: Náñez H., Ruiz A.I. y Cols. Texto de Obstetricia y perinatología. 1ª Edción: Bogotá; Editorial Lito Camargo: 1999.

13 Schwarcz R.L., Duverges C.A., y Cols. Obstetricia ; 4ª Edición : Buenos Aires; Editorial : El Ateneo; 1998.