CAPITULO # 3 TEMAS OBSTETRICOS SELECTOS

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1 CAPITULO # 3 TEMAS OBSTETRICOS SELECTOS

2 CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DEL PARTO El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obstétrico ideal. La unidad de medida correcta, desde el punto de vista clínico, es semanas de gestación. POR INTERROGATORIO: Según la federación internacional de ginecología y obstetricia (FIGO), para calcular la edad de la gestación debe contarse en semanas, a partir del primar día de la ultima menstruación, señalando su termino (F.P.P.) al final de la cuadragésima semana. (280 días). REGLA DE PINARD: Al día que termino la menstruación se le agregan diez días y se retroceden tres meses. REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 días al primer día de la última menstruación y restar tres meses. Se considera normal una variación de +/- 10 días. (Primer día de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses REGLA DE WAHL: Al primer día de la última menstruación se le agregan diez y se retroceden tres meses. SEGÚN EL DIA DE LA CONCEPCION: Solo se necesita descontar tres meses del calendario de la fecha indicada de la concepción para llegar aproximadamente a la fecha del parto. Ejemplo: meses de calendario = POR EXAMEN FISICO: ALTURA DEL FONDO UTERINO.- Se puede calcular la edad del embarazo de acuerdo a la altura del fondo uterino en la pared abdominal. Figura # 1

3 Corresponde a 8 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la sínfisis del pubis semanas, cuando esta en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides. 36 semanas: por debajo del borde costal. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente. REGLA DE MC DONALD: Con este método se puede calcular las semanas de edad gestacional, determinando en centímetros el espacio comprendido entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino. El valor en centímetros del espacio, se multiplica por 8 y se divide para 7. Ejemplo: 20 cms x 8 = 160./. 7 = 22.8 semanas Con una mano se fija el extremo inicial de la cinta en el borde superior del pubis y con la otra mano se desliza la cinta entre los dedos índice y mayor hasta delimitar el fondo uterino con el borde cubital de esta mano. Figura # 2

4 TABLA OBSTETRICA: ES OTRO METODO PARA CALCULAR LA FECHA PROBABLE DE PARTO Tabla # 1

5 USO DE DISCOS GESTACIONALES Y/O GESTOGRAMAS DE BOLSILLO: Especialmente diseñados, para la vigilancia del embarazo, en los que, tras fijar la fecha de la ultima menstruación, se marca la fecha probable de parto. Existen diversos modelos: a los cuales se les agregan otros parámetros. Figura # 3 CINTA OBSTETRICA: Figura # 4 Presentación Cinta métrica para medir la altura uterina durante el embarazo. Contenido: Permite controlar el crecimiento fetal y recordar los patrones para la vigilancia de la salud materno fetal y el seguimiento de la restricción del crecimiento fetal durante el embarazo. Consta de dos lados: anverso (color blanco) y reverso (color amarillo) Anverso: Cinta métrica de 50 cm. con divisiones de medio de medio cm. Contiene técnica de medida de la altura uterina, los valores normales de altura uterina al término y los patrones de presión arterial sistólica y diastólica normal durante la gestación. Reverso: Contiene patrones de altura uterina, ganancia de peso materno, peso fetal estimado, contracciones uterinas por hora, según edad gestacional.

6 ECOSONOGRAFIA: Si hay disponibilidad y el cuadro así lo requiere. Se determina cefalometria biparietal, longitud del fémur y circunferencia abdominal. Ejemplo: SEMANAS DE GESTACION MEDIDAS DEL D.B.P.(mm) 97.5% LONGITUD DEL FEMUR (mm) 95% PERIMETRO CEFALICO (PC) + 2 DE (cm.) PERIMETRO ABDOMINAL (PA) + 2 DE (cm.) 12 S.G S.G S.G S.G Tabla # 2 Foto # 1

7 SITUACION, PRESENTACION, ACTITUD Y POSICION DEL FETO Figura # 5

8 MANIOBRAS DE LEOPOLD Para obtener resultados satisfactorios el examen debe ser efectuado en forma sistemática empleando las cuatro maniobras sugeridas por leopold y spodin (1894). Figura # 6

9 EVALUACION CLINICA DE LA PELVIS Los mecanismos del trabajo de parto son esencialmente procesos de acomodación del feto al pasaje óseo que debe atravesar; por lo tanto, la forma y el tamaño de la pelvis son extremadamente importantes en obstetricia. Figura # 7 Esta constituida por cuatro huesos: sacro, cóccix y dos huesos innominados (coxales). A su vez cada coxal resulta de la fusión del ilion, el isquion y el pubis. En la pelvis verdadera encontramos el estrecho superior medio e inferior. ESTRECHO SUPERIOR 1) DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: Conjugado anatómico verdadero o promontosuprapubico: mide 11 cm. o más. Promontopubiano mínimo o conjugado obstétrico mide: 10,5 cm. Promontosubpubiano o conjugado diagonal mide: 11,5 cm. 2) DIAMETRO TRANSVERSAL: Transverso útil mínimo: 12,5 cm. Transverso anatómico o máximo (no útil): mayor a 13 cm. 3) DIÁMETRO OBLICUO: (# 2) derecho e izquierdo Menor de 13 cm.

10 Figura # 8 figura # 9 ESTRECHO MEDIO 1) DIAMETRO INTERESPINOSO O BICIATICO: 10,5 cm. o mas Más pequeño de la pelvis. 2) DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: Mide 11,5 cm. 3) DIAMETRO SAGITAL POSTERIOR: Menor 4,5 cm. 1) DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: Figura # 10 ESTRECHO INFERIOR Subcoccisubpubiano: 9cm. Subsacrosubpubiano: 11 cm. Generalmente el diámetro antero posterior mide: 9,5 a 11,5 cm.

11 2) DIAMETRO TRANSVERSO: Biisquiatico transverso del estrecho inferior: mayor de 8 cm. Generalmente 11 cm. 3) DIAMETRO SAGITAL POSTERIOR: Excede los 7,5 cm. Figura # 11

12 Tabla # 3

13 PERIODOS DEL PARTO El diagnostico de trabajo de parto se hará a base de la evaluación clínica de las contracciones uterinas y de la determinación de la madurez del cervix. Se valorara si la gestante presenta un trabajo de parto falso o verdadero. FALSO TRABAJO DE PARTO: Contracciones uterinas irregulares y breves Dolor dorsal abdominal leve sin progreso de la presentación No hay modificaciones cervicales El feto no desciende VERDADERO TRABAJO DE PARTO: Contracciones uterinas regulares, frecuentes, intensas (de una a tres en 10 minutos) y de mayor duración a medida que transcurre el tiempo, estas se mantendrán por aproximadamente 2 horas seguidas y percibidas por la madre, o el examinador/a al valorarla. Cambios cervicales (dilatación y borramiento) Expulsión de tapón mucoso (aunque no necesariamente puede suceder esto) Descenso fetal. EL PARTO COMPRENDE TRES PERIODOS: PERIODO DE DILATACION PERIODO EXPULSIVO PERIODO DE ALUMBRAMIENTO Las actividades que se realizan para valorar los diferentes periodos del parto se registraran en el formulario correspondiente de control de labor y parto.

14 Grafico # 4

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16 Grafico # 5

17 Grafico # 6 PERIODO DE DILATACION.- Comienza con el inicio de la dilatación del cuello hasta 10 cm. Tabla # 4 Velocidad de dilatación Velocidad de descenso Duración del periodo De dilatación Duración del periodo expulsivo Alumbramiento PRIMIPARAS MULTIPARAS 1,2 cm. / h. 2 cm. / h. 1 cm. / h 2 cm. / h 8 12 horas 6 8 horas Máximo 2 horas Máximo: 1 hora Promedio 50 minutos Promedio 30 minutos. Máximo 30 minutos Evaluación de las contracciones uterinas: Intervalo duración intensidad Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal: Normal entre 120 y 160 latidos por minuto. Si se encuentran valores por encima o debajo de esta cifra habrá que realizar un monitoreo fetal. Tacto vaginal: Pelvis: arcada pubica (si es alta o baja) Ramas isquipubianas (divergentes o convergentes) Espinas ciáticas (prominentes o no) Promontorio (alcanzable o no). Membranas: si están integras o rotas, procidentes o Planas (si están rotas determinar el tiempo Transcurrido). Si las membranas están rotas, ver las Características del liquido amniótico (cantidad, Color y olor) Posibles patologías (procidencia de cordón).

18 Tabla # 5 PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICION: PRESENTACION PUNTO DE ABREVIATURA REFERENCIA CEFALICA: DE VERTICE OCCIPITAL (O) DE CARA MENTON (M) DE BREGMA FONT. BREGMA (B) DE FRENTE NARIZ (N) DE NALGAS SACRO (S) (PODALICA) DE HOMBROS ACROMION (A) Variedad de posición: tomamos como ejemplo el tipo de Presentación más frecuente. Cefálica de vértice Punto de referencia es el occipital (fontanela Posterior) Occipito iliaca izquierda anterior (OIIA) Occipito iliaca izquierda transversa (OIIT) Occipito iliaca izquierda posterior (OIIP) Occipito iliaca derecha anterior (OIDA) Occipito iliaca derecha transversa (OIDT) Occipito iliaca derecha posterior (OIDP) Occipito iliaca anterior u occipito pubica (OP) Occipito iliaca posterior u occipito sacra (OS) Cuello uterino: Se determinaran la posición del cuello respecto al eje de la pelvis, si es posterior, central o anterior, el borramiento, la dilatación y la consistencia. Tabla # 6 PUNTUACION DE BISHOP FACTOR DILATACION (cm.) 0 1 a 2 3 a 4 5 a 6 BORRAMIENTO 0 a a a ALTURA DE LA PRESENTACION a CONSISTENCIA Firme intermedia Blanda POSICION posterior intermedia anterior Finalmente desde la primera valoración se determinara el riesgo y pronóstico del parto con la evaluación de la proporción pélvico-fetal.

19 PERIODO EXPULSIVO.- Empieza cuando el cuello uterino ha completado la dilatación y termina con la salida del feto. Grafico # 7 Procedimientos maniobras en el periodo expulsivo: o Cumplir con las medidas de asepsia y antisepsia o Buscar la posición del parto mas adecuada para la parturienta o Proteger el perine o Recepción del / la recién nacido /a.

20 PERIODO DEL ALUMBRAMIENTO El tercer periodo del parto se inicia con la salida del feto y termina con la expulsión de los anexos ovulares. Vigilar constantemente: Coloración de piel y mucosas Pulso Presión arterial Temperatura Examinar: Características del útero: altura, fondo y consistencia. Condiciones de la región vulvoperineal La placenta y anexos ovulares En la placenta examinar el tamaño, grosor e integridad de los Cotiledones así como las zonas de sangrado. En el cordón: longitud, grosor, número de vasos. Realizar examen del canal del parto: Revisar cuello uterino Fondo de saco vaginal Vagina Vulva y perine. Revisar el canal del parto y la cavidad uterina en los siguientes casos: Hemorragia anormal Parto instrumentado Sospecha de retención de restos placentarios Parto post cesárea Placenta incompleta PUERPERIO INMEDIATO Transcurre desde la expulsión placentaria hasta 24 horas después del parto. Se debe establecer una vigilancia estricta durante las dos primeras horas. Evaluar: Signos vitales cada 15 minutos (presión arterial, y pulso), durante las primeras dos horas, luego en la forma rutinaria programada. Retracción y / o altura uterina Hemorragia Genitales externos Mamas Iniciar el alojamiento conjunto (madre niño), si no existe riesgo materno neonatal: Iniciar la lactancia materna lo mas rápido posible. Identificar precozmente las patologías: Hemorragia post parto Pacientes con Pre-eclampsia Infección.

21 CONTROLES POSTERIORES. Control de enfermería: control de signos vitales cada 4 horas. Ducha vulvar 06:00 a.m. y 18:00 p.m. Control de la herida de la episiotomía y/o desgarros. Control medico cada 12 horas en pacientes estabilizadas Control de diuresis Incentivar la lactancia materna Deambulacion precoz en las primeras 12 horas si el parto fue normal. Indicar la alimentación post parto: Dieta general inmediatamente después del parto sin complicaciones, si la mujer lo desea. Dieta blanda a partir de doce horas a mujeres con cesárea si no hay contraindicaciones. Control sanguíneo de hemoglobina y hematocrito Admistrar medicación prescrita por médicos y/u obstetriz. ALTA OBSTETRICA Debe ser precoz, efectuándose al segundo día del puerperio, salvo que exista alguna complicación. Informar sobre higiene del puerperio (mamas, genitales, estado de suturas, etc.) Instruir a la puérpera sobre la lactancia. Sobre cuidado de mamas Beneficios de lactancia materna Horario de lactancia Orientarla sobre las formas correctas de amamantamiento Sobre cuidados del/la recién nacido /a (baño diario, alimentación, vacunación, Cuidados del cordón, estimulación psicológica, fortalecimiento del lazo afectivo. Toma de medicación ambulatoria según prescripción medica Consejo dietetico: alimentación apropiada en calidad y cantidad, con alimentos propios de la zona y frutas de temporada. Tomar abundantes líquidos, sobre todo coladas, avena, quinua, Cebada, que favorecen la producción de leche materna y que son Nutritivos para la madre. En lo posible no consumir: alcohol, tabaco, café ni te. Recomendar buenos hábitos y estilos de vida: Como dormir el tiempo necesario para su recuperación Evitar tensiones y preocupaciones Mantenerse aseada y con ropa limpia Desarrolle su vida normal, pero vite esfuerzos exagerados No tenga relaciones sexuales durante cuatro a seis semanas, para evitar sangrados, Infecciones o molestias que le causen dolor. Instruir a la madre a que asista a su control puerperal a los 42 días y para que lleve a su hijo a control de niño sano.

22 Solicite información y orientación sobre planificación familiar y salud reproductiva: Beneficios de la planificación familiar para espaciar el periodo Intergenesico Citar para orientación / consejeria de la pareja en planificación Familiar Apoyar trámites legales de ligadura post parto en casos solicitados Informar sobre como puede detectarse el cáncer ginecológico, factores de riesgo y síntomas de ETS. (Enfermedades de transmisión sexual). Recomendar que asista al centro de salud en caso de presentar. Mareos al levantarse Visión de lucecitas o puntos negros Fuerte dolor de cabeza Sangrado vaginal de mal olor Sangrado abundante con coágulos Fiebre Dolor fuerte en bajo vientre Dolor y enrojecimiento de la herida Si tiene dudas sobre cualquier aspecto en lo referente a su estado de salud.

23 LACTANCIA MATERNA La lactancia materna eleva los requerimientos del organismo materno en mayor grado que lo hace durante el embarazo. Después del parto, el niño se alimenta todavía del organismo materno, pero el alimento lo producen las glándulas mamarias y no a través de la circulación placentaria como en la vida prenatal. A medida que el niño crece, gana peso y tiene una mayor actividad, debe aumentarse el aporte alimentario materno. Un lactante normal consume aproximadamente de 130 a 150 ml. por cada kilogramo peso, que equivale a cinco onzas por cada lactada. La leche humana tiene un valor calórico de 20 Kcal. por onza. CONSEJOS PARA LA MADRE LACTANTE ASEGURESE QUE SU BEBE TENGA UNA POSICION CORRECTA MANTENGA SU SENO CON EL PULGAR ARRIBA Y EL RESTO DE SUS DEDOS DEBAJO COLOQUE LOS DEDOS LO SUFICIENTEMENTE LEJOS DETRÁS DE LA AREOLA PARA QUE NO TOQUEN LA BOCA DE TU BEBE CUANDO SU BEBE ABRA LA BOCA ACERQUELE RAPIDAMENTE DESPUES DE QUE EL BEBE SE HA AMAMANTADO POR CORTO TIEMPO, CAMBIELO AL SEGUNDO SENO, ASI TOMARA LA CANTIDAD DE LECHE QUE NECESITA. ANTES DE ACOSTARLO, ASEGURESE DE SACARLE LOS GASES. LA LECHE MATERNA ESTABLECE FUERTES LAZOS DE AMOR ENTRE LA MADRE Y EL HIJO; ADEMAS LO PROTEGE A TU BEBE DE ALGUNAS ENFERMEDADES.

24 Figura # 12 ANTICONCEPCION HORMONAL EN MADRES LACTANTES (SOLO PROGESTAGENOS). MICROLUT Contiene: 35 grageas Levonorgestrel Cada tableta: 0,03 mg. Foto # 2 EXLUTON Contiene: 28 tabletas Linestrenol Cada tableta: 0,5 mg. Foto # 3 CERAZETTE Contiene: 28 tabletas Desogestrel Cada tableta: 0,075 MG. Foto # 4

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