ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Pediatras - Neonatólogos Unidad de Recién Nacidos

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1 PÁGINA 1 DE 6 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dr. Miguel Andrés Otálora B. Pediatra Neonatólogo Fecha y Firma Pediatras - Neonatólogos Unidad de Recién Nacidos Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PROCEDIMIENTOS El propósito de esta guía es definir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma. PROCEDIMIENTO: COLOCACION DE TUBO DE TORAX CÓDIGO DEPARTAMENTO (S) Pediatría Unidad de Recién Nacidos AUTOR Miguel Andrés Otálora Baquero. Pediatra - Neonatólogo DEFINICIÓN Es la colocación de un tubo en la cavidad torácica, para drenar aire o líquido. INDICACIONES / CONTRAINDICACIONES - Neumotórax a tensión con compromiso respiratorio y/o hemodinámico por disminución del retorno venoso al corazón. - Neumotórax que compromete la ventilación y causa aumento del trabajo respiratorio, hipoxia y aumento de la PaCO2. - Drenaje de un derrame pleural u obtención de líquido con fines diagnósticos. PERSONAL EQUIPOS E INSUMOS NECESARIOS - Pediatra o Neonatólogo entrenado. - Enfermera - Campos estériles - Compresas estériles - Gasas estériles - Equipo de pequeña cirugía - Sutura de seda Bisturí - Tubo de tórax preferiblemente 10 F para recién nacidos con peso < 2000 gr y de 12 F para recién nacidos con peso > 2000 gr

2 PÁGINA 2 DE 6 - Soluciones antisépticas - Xilocaina al 1% - Jeringa de 3 ml - Guantes, Tapabocas, Bata estéril. - Sistema de drenaje: Pleurovac TÉCNICA El aire normalmente se acumula en las zonas superiores del tórax y el líquido en las áreas declive. Esto puede ser útil para la ubicación del tubo de tórax. Para extraer aire se puede ubicar el tubo en el plano anterior y para extraer líquido se coloca en el plano postero-lateral, sin embargo un punto medio antero-lateral (4-5 espacio intercostal con línea axilar anterior) también puede ser útil para cualquiera de los dos casos. A menos de que se trate un deterioro súbito y progresivo, se requiere siempre tomar una radiografía de tórax previa a la colocación del tubo para confirmar la presencia de neumotórax. 1. Ubicar al paciente en decúbito dorsal, con el miembro superior del lado afectado en un ángulo de 90 grados. 2. Seleccionar el sitio apropiado (ver Figura 1) Si se va a colocar anterior el sitio es el segundo o tercer espacio intercostal con línea medioclavicular. Para la colocación posterior se puede utilizar el 4º, 5º ó 6º espacio intercostal con la línea axilar anterior. El pezón sirve como reparo para el 4º espacio intercostal. 3. Con técnica estéril limpiar el área de introducción con solución de yodo-povidona y colocar el campo. Figura Infiltrar la zona con Xilocaina al 0.5 1% primero superficialmente y después hasta la costilla. 5. Hacer una pequeña incisión, (aproximadamente del ancho del tubo, por lo general no mayor de 0.7 cm) en la piel sobre la costilla inmediatamente por debajo del espacio intercostal por el que va a ser introducido el tubo (ver Figura 2).

3 PÁGINA 3 DE 6 Figura Introducir una pinza mosquito cerrado en la incisión y separar los tejidos hasta la costilla. Utilizando la punta de la pinza punzar la pleura inmediatamente por arriba de la costilla y separarla con suavidad. Recordar que el paquete vasculonervioso pasa por el borde inferior de las costillas. Cuando se pasa un tubo de tórax que viene con introductor con punta en su interior (trocar guía) puede no ser necesaria la disección exhaustiva ya que este entra a presión quedando más ajustado y con menos riesgo de fugas. Una vez se penetra en la pleura se escucha un golpe de aire fuerte y repentino. 7. Introducir el tubo a través de la pinza abierta (Si es un tubo con trocar guía, este se introduce directamente haciendo presión y atornillándolo hasta la cavidad de ser posible en un solo tiempo). Constatar que los orificios laterales queden adentro. Se introduce 2-3 cm en un recién nacido pretérmino pequeño y 3-4 cm en un recién nacido a término. Se puede medir antes de introducir el tubo colocándolo sobre el tórax del paciente en dirección cefálica desde el sitio de introducción hasta el vértice del pulmón para calcular aproximadamente la profundidad ya que puede ser variable de acuerdo al tamaño del tórax de cada paciente. Se puede atar una sutura de seda en el nivel medido para saber hasta dónde se introduce, dejando la sutura inmediatamente por fuera de la piel. 8. Se sostiene firme el tubo en posición y un asistente lo conecta al sistema de drenaje. Por lo general se aplica una presión de aspiración de 5 10 cm. Empezando de menor a mayor aumentándolo si el neumotórax o el derrame no resuelven. Los sistemas como el Pleurovac brindan aspiración continua y cierre hidráulico, el cual impide que el aire vuelva al espacio pleural. 9. Asegurar el tubo con seda 000 y cintas adhesivas (esparadrapo, microporo, cinta adhesiva elástica hipoalergénica etc.). si es necesario suturar la incisión de piel. 10. Tomar radiografía de tórax para verificar la posición del tubo y la resolución del escape de aire o el derrame Se recomienda siempre que se disponga de él, preferir los tubos de tórax específicos para recién nacidos, con trocar guía ya que la incisión es menor, queda con mejor sello. Sin embargo se requiere experiencia en su colocación ya que se debe conocer con precisión la fuerza necesaria para introducirlos para evitar complicaciones como mayor lesión pulmonar, vascular o costal e intentos reiterados infructuosos que generan más trauma al recién nacido.

4 PÁGINA 4 DE 6 Además de la anestesia local se puede utilizar sedo-analgesia endovenosa previo al procedimiento escogiendo cuidadosamente el medicamento teniendo en cuenta su dosis, efectos secundarios, tiempo de inicio de acción y duración del efecto (v.g. Morfina o Fentanil son los más comúnmente utilizados). COMPLICACIONES - Infección, se minimiza utilizando técnica estéril. - Hemorragia: por lesión vascular (vasos intercostales, axilares, pulmonares o mamarios), lesión pulmonar. Por lo que se deben identificar adecuadamente los reparos anatómicos. En caso de hemorragia severa se debe llamar al cirujano inmediatamente. - Lesión nerviosa. - Traumatismo pulmonar, se previene no forzando el tubo hasta su posición. BIBLIOGRAFÍA - Gomella, Cunningham. Neonatología. 3ª Edición.

5 PÁGINA 5 DE 6 ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PROCEDIMIENTO COLOCACION DE TUBO DE TORAX BOGOTA, D.C., 26 DE MARZO DE 2010 La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de su autor Dr. Miguel Andrés Otálorta Baquero, Neonatólogo. Así mismo se dio a conocer al personal de Enfermería y en este momento es la Guía oficial implementada. NOMBRES FIRMAS Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar Dra. Myriam Yaneth Correa Báez Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez Dra. Ana María Bertolotto Cepeda _

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